REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11046869
Jaiana Saraiva Do Nascimento1
Diogo Rogério Carlos2
Diego Henrique Barbosa Da Silva3
José Leandro Aleixo4
Karoline Raquel Pontes De Souza Do Amaral5
Ingrid Santana De Andrade6
Maria Da Conceição Carvalho Maciel7
Ana Carla Pereira Chaves Da Silva8
Efigenia Vaz De Medeiros Fonseca9
RESUMO
O presente trabalho de conclusão de curso objetiva analisar estratégias de elaboração do luto perinatal sob a ótica da psicologia enquanto ciência fundamentadora. Neste ínterim, é possível perceber que a temática se sustenta na necessidade de abordar qual o lugar que a psicologia ocupa dentro dos processos que envolvem a temática pontuada e como ela pode ser assertiva nos processos de ressignificação. Para isso foi realizado um estudo de revisão narrativa, que trouxe uma investigação ampla sobre a questão na tentativa de alicerçar o conhecimento e dialogar com diversos autores na construção de uma escrita autoral. Ademais, também foram subdivididos três tópicos de fundamentação teórica para auxiliar nas discussões pertinentes, além de trazer as visões de diversos autores na intenção de que o trabalho possa ser configurado dentro de uma perspectiva científica relevante. Por fim, são apresentadas as discussões e considerações finais como maneira de encerrar e debater os escritos agrupados e escolhidos para compor o corpo do trabalho.
Palavras-chave: Luto; Óbito fetal; Gravidez; Perinatal; Psicologia.
ABSTRACT
This course conclusion work aims to analyze strategies for elaborating perinatal grief from the perspective of psychology as a foundational science. In the meantime, it is possible to see that the theme is based on the need to address the place that psychology occupies within the processes that involve the highlighted theme and how it can be assertive in the reframing processes. To this end, a narrative review study was carried out, which brought a broad investigation into the issue in an attempt to base knowledge and dialogue with different authors in the construction of authorial writing. Furthermore, three topics of theoretical foundation were also subdivided to assist in the relevant discussions, in addition to bringing the views of different authors with the intention that the work can be configured within a relevant scientific perspective. Finally, discussions and final considerations are presented to conclude and debate the writings grouped and chosen to compose the body of the work.
Keywords: Mourning; Fetal death; Pregnancy; Perinatal; Psychology.
Dizem que laço é nó que corre e logo se desfaz,
Mas no sobe e desce da fita, ela amarra, ela vira, ela se move tão bonita…
É como a vida que vai e vem, mas num momento para, toda transformada por ter ido mais além.
Mas tem laço que se embola e vira nó.
Nó na garganta do choro preso pelo adeus não autorizado!
Mas laço também é abraço, mesmo que sem braço e sem nada, só mesmo através da alma, que legitima esse lugar velado.
Laços também sobem e descem, enrolam e puxam, e permeiam as lágrimas de um triste passado.
Laços no fim se enchem de cor e enfeitam a vida onde passam,
Se encontram em novos regaços e se amarram dia a dia em novos traços, cheios de abraços, de afeto e de calor, mas que não apagam a dor de ter-se desfeito o elo anterior.(Jaiana Saraiva)
1 INTRODUÇÃO
[1]Quando eu te vi
O sonho aconteceu
Quando eu te vi
Meu mundo amanheceu
Mas você partiu sem mim
E sei que estás em algum jardim
Entre as flores
Anjo, meu tão amado anjo
Bem sei que estás
E eu, do brando o sono, hei de acordar
Para os teus olhos ver uma vez mais
O verdadeiro amor espera uma vez mais.[2]
A vida humana é permeada de laços que se formam, fabricam nós, se esticam e, de tanto alongar, por vezes podem se romper (Pereira, 2020). São estes elos, porém, que permitem ao indivíduo vivenciar relações, transformar pensamentos e alterar conceitos. Sendo visíveis ou não, eles constituem os seres humanos através da complexidade e subjetividade.
O primeiro vínculo que é formado na vida de um indivíduo é aquele que se estabelece com a pessoa que o gerou (Pereira, 2020). Invisível pelo afeto e pela conexão, mas visível através do cordão umbilical. Simbolicamente este também é o primeiro a ser desfeito, logo nos minutos iniciais fora do útero. O elo invisível permanece lá, independentemente da ruptura visível.
Esses laços que permeiam a vida humana ajudam a constituir a subjetividade individual e não dependem de tempo, peso, tamanho ou sequer da vida em si do indivíduo para se tornarem concretos. Isso ocorre com as pessoas que sofrem perda gestacional.
O ministério da saúde define o óbito fetal como uma situação em que, após a separação da gestante, o feto não respirar ou dar algum outro tipo de sinal vital como batimentos cardíacos, pulsação do cordão umbilical ou movimentos musculares de contração voluntária (Brasil, 2009). No entanto, apesar de existir uma explicação precisa do que seria a morte fetal, não há diretrizes definidas sobre o tratamento para aqueles que passaram por essa perda. Não existem leis que dignifiquem o luto, nem que separem ambientes específicos para a recuperação, ou mesmo para uma despedida particular.
A situação é ainda mais precária quando se refere ao aborto espontâneo, que é “aquele definido pela interrupção não intencional de uma gestação antes das 20 semanas e é o tipo mais comum de perda gestacional” (Kersting; Wagner, 2022). Nestes casos, a família não tem direito à documentação referente ao óbito, já que, de acordo com o Ministério da Saúde (2009), essa perda não é considerada morte fetal, o que pode gerar um maior sentimento de invalidação da dor desses familiares.
O luto está sendo visto sob novas óticas e teorias que patologizam pessoas enlutadas estão sendo repensadas. Portanto, não se considera mais que as pessoas passem por diversas etapas sequenciais como forma de compreender esse processo (Lima; Kovács, 2011). Deste modo, ele é vivido de formas diferentes a depender do modelo cultural vigente e da subjetividade de cada ser, já que sua expressão é influenciada por diversos fatores, dentre os quais os mais importantes são os sociais, culturais e econômicos (Bhugra; Becker, 2005). Mesmo assim e apesar dessas nuances e formas distintas de vivenciar as dores advindas da perda, alguns lutos ainda são desprivilegiados e não autorizados (Doka, 1989), o que faz com que a experiência seja ainda mais dolorosa e demonstre a total falta de empatia da sociedade para com o processo particular de cada um (Casellato, 2020).
Nesse sentido, a aflição psicológica causada pela morte fetal é tripla, enfrenta-se o luto pela perda do filho, pela impossibilidade de gerá-lo e pela falta de validação social de sua dor, uma perda que não é reconhecida (Freire, 2012). Por consequência disso, as afetações nas gravidezes que se iniciam após esse processo podem se relacionar, de maneira direta ou indireta, com a forma como o luto foi vivenciado e ressignificado (caso tenha havido um processo de ressignificação).
Encarar a perda é confrontar uma parte de si mesma(o) que se despede ao mesmo tempo em que se ancora de uma maneira mais sutil, nas lembranças e na saudade, que permanece enquanto constante no processo e após a vivência dele. Essa mudança repentina é causa de aflição naquele que se encontra enlutado (Ribeiro et al., 2022). Destarte, ao passar por esse tipo de experiência, as pessoas que sofreram perdas gestacionais (PG) podem demorar para conseguir ressignificar o luto vivido, já que a dor é sentida e muitas vezes não demonstrada, o que pode influenciar em novas tentativas de gravidez e também na vivência desse luto durante um novo período gestacional. Nesse sentido não é incomum que se apresente a essas pessoas num modelo biomédico de intervenções baseados com vieses curativistas (Raimundo; Da Silva, 2020) e restritas ao uso de medicamentos, que anestesiam o momento vivido e aliviam de maneira imediata, no entanto, causam enorme prejuízo à longo prazo durante a elaboração do processo (Casellato, 2020).
Dito isto, a elaboração de trabalhos que se atentem para essas questões e validem os sentimentos gerados nos momentos de perda são essenciais para compreender como lidar com esses processos, contribuir para a construção dessa temática como uma questão de saúde pública, além de embasar a atuação do psicólogo com estudos concretos acerca desta temática.
Isso posto, o presenta trabalho visa discutir os métodos de elaboração do luto perinatal sob a ótica da psicologia enquanto ciência fundamentadora do estudo, tendo em vista que tais discussões trazem consigo a percepção da elaboração do luto como parte preponderante de um novo processo gravídico, uma vez que a vivência desse período configura-se em mudanças intensas no que cerne a alterações corporais, hormonais e psicológicas (Fonsêca, 2021). O que, por conseguinte, podem se apresentar de formas mais complexas em consonância com luto. Além do fato de que um novo processo gestacional pode resultar em um maior nível de ansiedade e hesitação devido ao resultado anterior (Duarte; Turato, 2009).
Não obstante ao que foi dito, este trabalho ainda incorpora em sua escrita, dentre outros pontos pertinentes e que possibilitarão tratar as questões supracitadas como demandas de saúde pública, uma necessidade social de contemplar qualquer identidade de gênero, visto que não são somente mulheres que engravidam, mas também os homens trans que estão sujeitos ao processo gravídico (Pederzoli, 2017) e, por consequência, propícios a viverem episódios de luto em decorrência de uma PG. Portanto, visando referenciar todas as formas de gestação, a expressão “luto materno” não será citada e serão priorizados termos neutros ao falar sobre processos de gravidez e o luto decorrente destes.
Logo, é importante salientar que este material está em conformidade com os ideais fundamentais da função da(o) psicóloga(o), na tentativa de compreender como as pessoas vivenciaram o luto, como acontece a ressignificação (quando ela ocorre), além de buscar evidenciar como a psicologia enxerga esses processos e quais as atuais possibilidades de atuação profissional em situações como essa.
2 METODOLOGIA
Na intenção de alicerçar a teoria do projeto exposto e embasar seus escritos, o presente trabalho se caracteriza como uma revisão narrativa de literatura que é um instrumento valioso na construção de novos conhecimentos. Esse estilo de revisão preza por uma investigação ampla sobre uma temática específica, com o intuito de descrever e discutir as implicações e indagações desta sob um ponto de vista teórico e contextual, evidenciando a interpretação crítica e reflexiva do autor sobre o tema (Rother, 2007). Dessa maneira é possível estabelecer relações entre as produções científicas e evidenciar temáticas importantes que apontem novas perspectivas para a consolidação de uma área de conhecimento
No entanto, mesmo não sendo exigido por esse método um planejamento de pesquisa literária bem delimitado e rigoroso (Rother, 2007), optou-se, nesse trabalho, por assegurar alguns critérios mínimos para essa investigação. Essa decisão surge a fim de dar maior robustez ao trabalho, bem como, também, uma maior transparência metodológica. A partir dessas escolhas e definições é possível obter um trabalho com o melhor enquadramento metodológico possível dentro do que se propõe este tipo de literatura.
Em seguida, para viabilizar a pesquisa dos artigos nas plataformas eletrônicas foi elaborada uma questão norteadora e uma hipótese do estudo que se constituiu na ideia da importância da atuação e do olhar sensível da(o) psicóloga(o) frente à temática de luto perinatal e todas as facetas associadas a ele, além de procurar compreender os mais diversos modos de tentar ressignificar tais perdas.
A busca ativa sobre a temática proposta foi realizada em quatro grandes bancos de dados, sendo eles: PubMed, SciELO, LILACS e MEDLINE. Os descritores utilizados foram: luto, óbito fetal, gravidez, perinatal, psicologia (mourning, fetal death, pregnancy, perinatal, psychology), e operador booleano AND[3], que indica uma restrição maior para evitar fuga do tema proposto. Além disso, foram aplicados um filtro de tempo mediano de 3 anos e outro referente aos textos completos.
No total, foram encontrados 61 artigos, nas bases de dados pré-estabelecidas, sendo: 31 na plataforma Pubmed, 2 na plataforma Lilacs, 28 no Medline e nenhum na SciELO. Destes, ano de 2020 foram encontrados 3 artigos em duplicidade; em 2021, 5 estavam duplicados; em 2022, 4 passavam pelo mesmo processo e em 2023 apenas 2.
Após essa coleta geral, realizou-se a leitura dos títulos e resumos dos artigos encontrados, para que dessa maneira fossem identificados àqueles pertinentes à discussão proposta como temática central. Foi atribuído como critério de exclusão, a partir dessa leitura prévia, palavras ou expressões que não tivessem ligação direta com o conteúdo determinado. Aqueles que causaram dúvida quanto ao conteúdo (três artigos entraram neste critério) foram selecionados para posterior leitura dos resumos e constatado sua inadequação para esse trabalho, foram descartados.
Finalizadas as etapas de busca nas bases e exclusão de alguns trabalhos, foram selecionados 45 artigos (n=45) aptos a integrar os tópicos de discussões e fundamentações teóricas deste trabalho como pode ser visto no fluxograma abaixo (figura 1):
Figura 1 – Fluxograma do Processo de triagem dos artigos.
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O luto envolvendo a PG ainda é pouco falado e muitas vezes entendido como algo insólito, o que pode gerar um estranhamento tão intenso que concretizar-se-á com o silenciamento das pessoas enlutadas (Iaconelli, 2007). A compreensão social da relevância da maternidade afeta a maneira como a pessoa gestante vivencia a morte do filho. Sendo assim, o que se segue é o aprofundamento da discussão sobre o luto perinatal e as possibilidades de atuação da(o) psicóloga(o) frente a casos como estes.
3.1 RUIDOSO SILÊNCIO DO LUTO
Tua palavra, tua história
Tua verdade fazendo escola
E a tua ausência fazendo silêncio em todo lugar
Metade de mim agora é assim
De um lado a poesia, o verbo, a saudade
Do outro, a luta
Força e coragem pra chegar no fim.[4]
O evento relacionado à perda de um filho é considerado um dos momentos mais traumáticos experimentados por um ser humano (Doherty; Scannelldesch, 2021 apud Ryninks et al., 2022) trazendo diversas reações comumente acompanhadas de grande pesar e vivenciadas em todos os âmbitos: pessoal, conjugal, familiar e social (Santana, 2021). Entretanto, apesar disso, esse tipo de perda é constantemente desconsiderada pela sociedade que se recusa a reconhecer o luto perinatal como uma dor legítima (Ávila et al., 2020).
A desconsideração desse processo diz respeito a uma cultura que escolhe quais dores sancionar (Worden, 2013). Na temática em questão, apenas as perdas relacionadas àqueles que nasceram vivos são consideradas, ao passo que não há reconhecimento da dor ocasionada da perda de um ser que não teve a chance de experimentar momentos de vida extrauterina, mas que viveu no imaginário da pessoa que o gerou, da família que o aguardou e no afeto que foi desenvolvido no período em que foi gestado. Dito isto, o luto é considerado um processo social (Santana; Brito, 2022), o qual é influenciado pelos fatores biopsicossicais de cada sujeito.
Apesar de existirem lutos mais privilegiados que outros, de maneira geral, as pessoas evitam experimentar esses processos para não ter que lidar com a angústia que eles provocam (Santana; Brito, 2022), ou seja, mesmo em situações consideradas socialmente aceitas o luto é inviabilizado e reprimido. Todavia, a medida que esse sentimento é contido, ele se torna mais evidente devido à globalização e ao uso de tecnologias que aproximam sentimentos, pessoas e experiências que antes se encontravam distantes (Kóvacs, 2005). Mediante essas atitudes de silenciamento, a tristeza não desaparece, mas tende a perdurar e pode acarretar em sintomas de depressão, ansiedade, transtorno do estresse pós-traumático ou luto patológico, contudo a atuação da psicologia é essencial nesse contexto para facilitar os processos de ressignificação dos indivíduos (Santos et al., 2020). Dentro dos diversos cenários de luto, a PG se encaixa como uma dor constantemente questionada pela sociedade, que se recusa a entender esse processo de maneira legítima (Ávila et al., 2020), todavia o vínculo formado entre a pessoa genitora e a criança não perpassa tais questionamentos e não necessita de muito tempo para se estabelecer como laço potente e forte a partir da subjetividade de quem gerou e aguardou pelo nascimento daquela criança.
Portanto, o processo de luto perinatal não se diferencia grandemente de outros processos de luto, mas se iguala no que cerne à dificuldade de aceitação em decorrência da experiência dolorosa que é a perda de um ente querido e isso causa, em qualquer circunstância, em maior ou menor grau, a depender do sujeito, uma demanda psicológica (Da Silva et al., 2017).
O processo de luto, em qualquer circunstância causa uma demanda psicológica evidente, pois é inerente ao ser humano as dificuldades com perdas, principalmente de pessoas significativas, dessa forma a perda é considerada uma das experiências mais dolorosas para o indivíduo. Nesta perspectiva, a morte tem significados diferentes para cada pessoa, pois é algo constrangedor e muitas vezes ameaçador, sendo um assunto longe das pautas de conversações de muitas pessoas que respiram e aspiram à vida. Seguindo esta perspectiva, há também o indivíduo que não consegue realizar a elaboração da perda, desenvolvendo assim o luto patológico, necessitando de intervenções psicológicas, no intuito de se adaptar em uma nova forma de viver sem a pessoa que não mais vive. (Da Silva et al., 2017, p. 149).
Com efeito, independentemente da validação externa, o processo de luto vai ser sentido, apesar de muitas vezes não ser externalizado pelo receio da repressão exercida pela sociedade de maneira geral e pela intensa fragilidade que o indivíduo apresenta no momento da perda. Entretanto, ainda que não seja possível exteriorizar o sofrimento, isso não o extingue. Por essa razão, essas pessoas podem estar mais suscetíveis a um luto patológico, já que a elaboração pressupõe um sentimento latente e este é constantemente sufocado e impedido de ser vivenciado em sua totalidade.
Se este processo já se apresenta como um momento de crise (Da Silva et al., 2017) para as mulheres cis que o experimentam, para os homens trans que passaram por perdas gestacionais essa experiência pode se apresentar de maneira ainda mais dolorosa tomando por base o tratamento ofertado a eles durante o período gestacional, que difere daqueles ofertados às mulheres já que elas se enquadram num padrão cisheteronormativo de privilégio social (Pinho et al., 2020). Ao se tornarem grávidas, essas pessoas desafiam as normas de gênero que definem o corpo gestante com expressões e funções atribuídas somente aos corpos cis femininos (Pinho et al., 2020) e por isso muitas vezes não são consideradas por pesquisas acadêmicas.
Ante o exposto, é possível compreender que apesar do motivo do sofrimento ser o mesmo, o luto perinatal apresenta diferentes facetas a depender da classe social, identidade de gênero e orientação sexual de quem sofre, sendo necessário, portanto, uma contextualização do sujeito enlutado, para que, preservando os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), este possa ser percebido de maneira universal, integral e equânime (Brasil, 1988), ou seja, que o indivíduo seja assistido em todas as suas necessidades e que elas sejam compreendidas de modo individual e considerando toda a sua dimensão biopsicossocial.
Neste ínterim, a atuação do psicólogo é imprescindível para auxiliar nos momentos de luto, tendo em vista a sensibilidade dos familiares e até mesmo da equipe médica frente à morte precoce (Muza et al., 2013). Além de necessária, essa atuação faz parte dos princípios fundamentais do psicólogo, postulado no código de ética profissional, que menciona a indispensabilidade da promoção de dignidade independentemente do contexto social ou situação vivenciada pelo indivíduo.
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS
I. O psicólogo baseará o seu trabalho no respeito e na promoção da liberdade, da dignidade, da igualdade e da integridade do ser humano, apoiado nos valores que embasam a Declaração Universal dos Direitos Humanos.
II. O psicólogo trabalhará visando promover a saúde e a qualidade de vida das pessoas e das coletividades e contribuirá para a eliminação de quaisquer formas de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão.
III. O psicólogo atuará com responsabilidade social, analisando crítica e historicamente a realidade política, econômica, social e cultural. (Conselho Federal De Psicologia, 2005, p.7)
Tomando por base a ética e a moral postas e reiteradas pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP) dentro do manual do código de ética profissional, o qual se mostra incisivo no que cerne a atitudes de violências, negligências e omissões, a conduta do psicólogo deve se embasar na promoção de saúde, escuta qualificada e posicionamento crítico frente a situações que não estejam em consonância com a postura ético profissional.
Logo, entendendo o processo de luto como um momento de sensibilidade e vulnerabilidade (Franco, 2008), as pessoas que estão passando por esse processo devem receber apoio emocional digno e qualificado para evitar que esse momento tenha desdobramentos referentes a quaisquer tipos de patologia.
3.2 MORRE UM BEBÊ, NASCE UMA CULPA
É tão estranho, os bons morrem jovens
Assim parece ser quando me lembro de você
Que acabou indo embora, cedo demais.[5]
A partir do momento de luto, também é possível, e até mesmo previsível, que se inicie um processo de culpa por parte da pessoa que outrora esteve gestante, ocasionado pela momentânea sensação de impotência e até mesmo de insuficiência frente ao fim precoce e inesperado do ciclo gravídico. Esse tipo de experiência pode fazer com que aconteçam eventos relacionados a uma autoflagelação, que seria, em suma, pensamentos e atitudes fortalecedoras de uma responsabilização pela perda, fazendo com que os sentimentos de raiva e injustiça se entrelacem com a culpa, o que prolonga ainda mais o luto e o sofrimento decorrente dele (Ignacio, Medeiros, 2023).
Utilizando esse ponto, é possível compreender que o conceito de culpa perpassa a autodepreciação e o arrependimento em relação aos próprios atos e pensamentos, além de interferir até mesmo no modo de sentir o mundo ao seu redor (Vizinha, 2020). Esse componente psicológico interfere diretamente na maneira como o ser humano enfrenta o luto, além de ser um dos fatores responsáveis também pelo tempo de duração deste e de uma possível ressignificação.
Todavia, algumas expressões linguísticas podem reforçar esse sentimento incômodo, já que muitas vezes elas possuem um teor capacitista e machista, que atribuem à mulher uma responsabilidade que não cabe a ela. Frases como “perdeu o bebê”, “não levou a gravidez adiante”, “não sustentou a gestação”, entre outras, podem causar um efeito potencialmente prejudicial, tendo em vista que o puerpério já é um período de maiores oscilações hormonais, psicológicas e de humor quando há um parto de um bebê saudável, (Werner; Badaró, 2022) e isso tende a se intensificar ainda mais no caso de IEG (interrupção espontânea da gravidez), pois concomitantemente a essas alterações existe o luto.
Neste sentido, a culpa é internalizada e, quando não é transferida para si, é procurado um alvo a quem se possa atribuí-la, na tentativa de materializar a revolta pelo momento que está sendo vivenciado, além de ser também decorrente de uma frustração relacionada ao sentimento de perda e pela morte tanto dos desejos, da possibilidade da existência de uma parentalidade, quanto de um filho idealizado durante o processo gestacional (Simões et al., 2023).
Tomando por base as emoções geradas durante esse período, algumas medidas preventivas são essenciais na tentativa de mitigar essa sintomatologia negativa. Essas estratégias ocorrem desde o primeiro contato com a família, na presença enquanto equipe no momento da comunicação do óbito ou do processo abortivo até o momento de despedida, para que ele ocorra de maneira humanizada e em consonância com a cultura da família, pois entende-se esta como uma situação passível de moldar a maneira como o luto será vivenciado (Souza; Souza, 2019).
O atendimento a pessoas enlutadas desvelou a necessidade de considerarmos o ritual fúnebre como uma categoria importante de análise nas condições de luto e na elaboração de uma perda por morte, visto que as reações humanas diante da morte abrangem cuidados dispensados ao cadáver e outros procedimentos muitas vezes longos e minuciosos realizados nos rituais fúnebres, chamando a atenção para o que poderiam significar esses cuidados, visto que são dispensados ao corpo já sem vida. Portanto, a partir da compreensão de que ao longo do ciclo de vida vivenciamos perdas por morte de entes queridos e de que é importante marcar estes acontecimentos, dando a eles a consideração necessária (Souza; Souza, 2019 p. 2)
Logo, essa necessidade deve ser algo atendida pela equipe hospitalar e perpassar o atendimento psicológico ainda nesse espaço, para que não existam lacunas referentes à ausência de despedida do bebê que padeceu.
3.3 ALÉM DO ARCO-ÍRIS UM LUGAR: O DE RESSIGNIFICAÇÃO
Um dia a estrela vai brilhar
E o sonho vai virar realidade
E leve o tempo que levar
Eu sei que eu encontrarei a felicidade
A luz do arco-íris
Me fez ver
Que o amor dos meus sonhos
Tinha que ser você.[6]
Tomando por base a angústia das pessoas que sofreram PG, uma das maneiras de ressignificação desse processo é a escolha de engravidar novamente. Nesse caso, a criança que nasce após uma gestação anteriormente interrompida é denominada de bebê arco-íris[7]. Há, porém, o fator luto, que pode influenciar nessas novas tentativas. Ele irá ditar, em maior ou menor grau, o nível de ansiedade da gestação subsequente, além de mecanismos como a proteção emocional pelo medo da experiência anterior e a hipervigilância pelo receio de que algo ocorra novamente (Dyer et al., 2019). Esse fator também é determinante no que cerne ao tempo de espera entre a PG e uma nova tentativa de gravidez, já que a literatura aponta que a maior parte das pessoas que sofrem situações como essa, espera o luto ser minimamente ressignificado para se sentirem prontas para um novo ciclo gravídico (Dyer et al., 2019).
Essa ressignificação, todavia, exige um tempo não cronológico e deveras subjetivo, tendo em vista que além da individualidade de cada pessoa, fatores externos como a causa da morte podem influenciar essa questão. Segundo Iaconelli (2007) a chegada de um bebê é diretamente ligada a uma espera, pois “é na antecipação de sua chegada, tecida a partir de identificações e fantasias, que algo da ordem da ambiência psíquica pode ser construído para recebê-lo” (ibdem, p. 616).
Tomando por base esse contexto, a PG apresenta um fator de risco para a dificuldade na transformação do sentimento de luto, posto que a gestação denota esperança por uma nova vida e as pessoas gestantes são surpreendidas quando recebem um diagnóstico de morte fetal, ou seja, onde deveria haver alegria e expectativa, há a morte (Kóvacs, 2014; Souza, 2022).
Destaca-se, ainda, que esse tipo de experiência é agravada pela maneira fria e pelo tratamento indiferente oferecido pelos hospitais, que não permitem uma despedida digna para as famílias, em discrepância a outros tipos de perdas, que permitem rituais de despedida como velórios, homenagens e despedidas públicas, práticas, estas, muitas vezes negadas às famílias de natimortos:
No luto perinatal, nem sempre é escutado o desejo dos pais de realizarem procedimentos ritualísticos que fazem parte das demais perdas por morte e, quando são realizados, não deixam de criar certo constrangimento. Estas diferenças no tratamento destes casos revelam uma impossibilidade de atribuir à morte de um bebê (pré ou pós-termo) o status de morte de filho. (Iaconelli, 2007, p. 616)
Ou seja, além da dor da família enlutada, há uma dificuldade da sociedade em enxergar essas pessoas dentro de seus sentimentos de perda, que são constantemente violadas em seu lugar de sofrimento. Esse tipo de atitude além de dificultar os processos de ressignificação e aceitação da perda, ainda é um objeto passível de causar uma dor extra, gerada pela inviabilidade da demonstração dos sentimentos familiares frente à perda de alguém que não teve tempo de vida extrauterina mas viveu no imaginário de quem o gestou e nasceu de maneira efetiva no desejo enquanto estava sendo gerada.
A existência desse elo é real, já que a construção do vínculo precede o nascimento do bebê e é nisso que o luto perinatal se difere de outros de sofrimento. As recordações são evocadas de maneira distintas de outros lutos e, apesar da existência de uma conexão concreta, as lembranças são turvas devido à ausência da criança através de um caráter físico, além da privação no que cerne aos ritos de passagens adotados como costumes culturais de despedida e que, muitas vezes, são inviabilizados na perda neonatal. Toda essa conjunção de fatores pode trazer à família a sensação de que a criança foi alguém que nunca existiu e isso é outro conflito a ser observado como fator de risco para um luto patológico. (Duarte, Turato, 2009)
Isso posto, a conduta de profissionais, principalmente aqueles inseridos na atenção secundária e terciária à saúde[8] , pode contribuir tanto para a validação e consequente ressignificação do sentimento de dor e luto, quanto para a negação deste pesar por meio da observação do fenômeno através de um prisma biomédico curativista, que não se prende aos momentos singulares de cada indivíduo, mas se resumem a medicamentos prescritos na intenção de suprimir os sentimentos de luto, que são lidos como indesejados. Esse tipo de intervenção anestesia de maneira imediata, mas é passível de causar inúmeros prejuízos a longo prazo, pois não permitem que o indivíduo assimile os acontecimentos ou mesmo que entenda o luto como uma parte do ciclo da vida (Casellato, 2020).
4 DISCUSSÃO
De acordo com o exposto anterior, é possível perceber que apesar de existir uma quantidade de artigos razoável envolvendo a temática, ainda há escassez dessas produções tomando por base a relevância do assunto, principalmente no tocante à população transexual, visto que não foi encontrada nenhuma produção específica sobre luto perinatal com esse recorte de identidade de gênero.
Dito isto, é observada uma cultura que tenta se esquivar dos sentimentos de luto por interferência direta dos fatores biopsicossociais, que influenciam a maneira como ocorre tanto o contato com essa dinâmica como também o quanto isso pode se desenvolver ao longo do tempo (Santana; Brito, 2022). Todavia, ocorre um mecanismo de inversão já que quanto mais há uma tentativa de ocultar esses sentimentos, mais eles podem se apresentar devido a cultura pós moderna que, ligada ao avanço da tecnologia, aproxima e coletiviza certas demandas sem o devido cuidado a respeito do modo como isso é realizado (Kóvacs, 2005).
Quando se faz um recorte do tipo de luto para a PG ou neonatal, essas questões são ainda mais visualizadas, já que existe um entendimento próprio do senso comum de que esse luto inexiste devido ao pouco tempo dos responsáveis com o bebê. Isso parte de uma cultura que seleciona quais dores serão ou não sancionadas (Worden, 2013) e também de um ideário da inexistência total do luto gestacional e perinatal (Ávilla et al., 2020).
Para além disso, é importante pontuar a individualidade do sofrimento, já que esta é uma experiência muito particular e necessita ser ouvida enquanto única, sem a percepção e atravessamentos de teorias ou técnicas que universalizem esse luto enquanto sentimento comum e coletivo. Logo, é importante um olhar atento para compreender o fenômeno que se desvela no sujeito, que deve ser observado através dos prismas de integralidade postulados pelo Ministério da Saúde (1988) e receba intervenções com base nesse mesmo documento.
Nesse sentido, essa prática é construída e embasada em uma psicologia equânime, ou seja, ela é aquela que oferta apoio ao sujeito na medida em que é necessário, oferecendo condições justas e um ambiente de acolhimento, ressignificação e escuta (CFP, 2022). Além disso, é importante e necessário basear esse contato no código de ética profissional, que por si só já direciona a(o) psicóloga(o) para uma atuação firme quanto aos princípios básicos, que zelam pela conduta baseada em rompimento dos ciclos de perpetuação de violência independentemente de qual ordem (CFP, 2005), pois é compreendido que esse momento de perda já proporciona uma maior sensibilidade (Franco, 2008) e que pode estar permeado pelo sentimento de culpa, componente importante na observação do desenrolar do histórico de luto (Ignacio; Medeiros, 2013).
Observando essa temática, é possível traçar algumas pontuações quanto à conduta do psicólogo nos mais variados contextos da saúde. No que concerne ao atendimento no contexto hospitalar, é fundamental a importância deste logo no início dos processos envolvendo a ressignificação do luto, já que, a depender da conduta do profissional é possível existir mesmo nesse momento de tristeza um ambiente que propicie o acolhimento, a escuta, o apoio e, principalmente, um processo digno de despedida (Machado, 2015). Deste modo, é propícia uma atuação também enquanto facilitador, seja através dos devidos encaminhamentos para a Rede de Atenção à Saúde (RAS) ou na articulação com a Rede Intersetorial e Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), já que estas conseguem abranger os mais diversos serviços da atenção básica e secundária (Rios; Marques, 2021).
Neste sentido, são possíveis articulações para (Ambulatórios Multidisciplinares Especializados) AMEs ou CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) dentro dos movimentos de saúde e para os Centros de Referência de Assistência Social (CRAS) ou Centros Referência Especializado de Assistência Social (CREAS) dentro dos movimentos sócio-assistenciais. Logo, é importante perceber os desdobramentos do caso para que esses encaminhamentos sejam realizados dentro das necessidades do indivíduo e também compreendendo sua realidade social e os equipamentos existentes no território para que o SUS e o SUAS (Sistema Único de Assistência Social) consigam cobrir esse usuário da maneira que for possível.
Destarte, dentro desses equipamentos é possível trabalhar com a pessoa enlutada a longo prazo, o que muitas vezes não é possível dentro dos hospitais, já que esse contexto apenas recebe a emergência, ou seja, a maior parte desse processo ocorre na volta desse sujeito ao seu território de origem, situando o hospital enquanto início desse cuidado (Cerqueira, 2022).
Seguindo por esse raciocínio, a atenção secundária na modalidade de AME e CAPS estariam respaldadas pelo encaminhamento realizado e pelo processo de referência do SUS para dar seguimento a esse acompanhamento. Na medida que a demanda for sendo sanada, faz-se necessário também um contato com a atenção básica, já que, como esse setor envolve menor complexidade, poderia dar suporte a essas questões tanto na modalidade de atendimento individual, quanto no que cerne aos grupos operativos e promoção de saúde através da psicoeducação e Práticas Integrativas e Complementares (PICs), condutas estas regulamentadas enquanto atuação profissional inserido na atenção básica ou primária (CFP, 2022).
Dentro desse modelo de ação em rede, é necessário, também, que exista um movimento de encaminhamento com contrarreferência, que seria um processo de facilitação do direcionamento e fluxos tanto do SUS quanto do SUAS (Ferreira et. al, 2021), devolvendo para os setores iniciais um breve histórico do usuário do sistema para eventuais necessidades de retomada a esse tipo de serviço.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ante o exposto, é possível delimitar que o presente trabalho buscou compreender, de forma crítica e reflexiva, os mecanismos de elaboração do luto perinatal à luz da psicologia. Ou seja, como a psicologia enxerga esses processos e quais as atuais possibilidades de atuação profissional em situações como essa. Neste sentido, é percebida a relevância do trabalho em questão, já que através de uma revisão como esta, é possível construir novas narrativas e conhecimentos sobre a temática, evidenciando elementos que, embora pouco discutidos, são necessários.
Sendo assim, foi possível constatar que é indispensável presença do psicólogo nos mais diversos campos referentes à saúde ou assistência, tendo em vista que a emergência em relação ao luto muitas vezes ocorre no hospital enquanto atenção especializada, mas o indivíduo irá necessitar de um acompanhamento sistemático em outro ambiente; já que, sem a atuação de um profissional que consiga conduzir esse luto sem o viés do senso comum, há uma maior probabilidade de que este luto não se ressignifique e possa se tornar algo patológico para quem o vivencia.
Logo, é evidente que a atuação do psicólogo inserido no contexto hospitalar é crucial para começar uma jornada de despedida, que ironicamente tem seu início com um desfecho: o último adeus. Nesses momentos a presença e as intervenções do profissional de psicologia são primordiais para o modo como o indivíduo vai dar segmento a situação e o que é desvelado nesse momento de dor e perda. A partir disso, é essencial o acompanhamento do paciente em outros setores, o que pode amenizar possíveis patologias associadas ao luto como a depressão ou quadros ansiosos.
Neste movimento, além de um atendimento individual específico, de acordo com as diretrizes do SUS, é possível coletivizar esse tipo de demanda de maneira ética e saudável através de grupos operativos com a presença do psicólogo, que podem atuar como mecanismos de entreajuda, ou seja, quando o profissional atua como facilitador de um processo de ajuda mútua dos participantes, que assumem a autonomia e protagonismo do momento vivido por eles (Rebelo, 2005).
Em síntese, conclui-se que trabalhos como este que se preocupam em verificar e revisar a literatura em busca de reafirmações acerca da práxis psicológica são de extrema importância, uma vez que produções com este teor respaldam a ação do profissional e reforçam a atuação ética deste, que, para além de uma ciência fria, deve ter como base o estudo sensível do ser humano e de suas dores e angústias, tendo como apoio basilar o código de ética profissional para este fim.
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[1] O presente trabalho tem por intenção trazer a temática de uma maneira mais leve e poética dentro das possibilidades existentes, por isso, foi inserida a proposta de iniciar os tópicos com trechos de músicas ou poesias que trabalhem dentro do tema proposto como central.
[2] (IVO PESSOA. Uma vez mais. Rio de Janeiro: Som livre: 2005. 3min)
[3] Operadores booleanos são conectores utilizados para ligar os termos de interesse da pergunta de pesquisa (Latorraca et al, 2019, p.62).
[4] (O TEATRO MÁGICO. O anjo mais velho. São Paulo: Zaluzejo Comercial: 2012. 5min)
[5] (LEGIÃO URBANA. Love in the afternoon Rio de Janeiro:EMI-Odeon:1993. 4min).
[6] (LUIZA POSSI. Além do arco-íris. Rio de Janeiro: Som livre: 2003. 4min)
[7] O termo bebê arco-íris não tem um autor conhecido. É bastante utilizado em redes sociais (Instagram, Facebook, Twitter, Tik Tok, etc) e grupos que trazem a perda gestacional como temática central.
[8] A atenção especializada é dividida em secundária e terciária, que são, respectivamente, média e alta complexidade (ambulatorial e especializada hospitalar). A média complexidade é composta por serviços especializados encontrados em hospitais e ambulatórios e envolve atendimento direcionado para áreas (no caso do presente texto, contemplaria a obstetrícia e neonatal) enquanto a terciária é composta de hospitais de grande porte, que contemplem leitos de UTI, centros cirúrgicos e aparelhagens eletrônicas mais modernas e especializadas. Os especialistas da atenção terciária estão aptos para tratar casos que não puderam ser atendidos na atenção primária ou na média complexidade da atenção especializada, por serem mais singulares ou complexos.
1 Discente em Psicologia, Centro Universitário Maurício de Nassau – Caruaru, PE (2024). Discente em Psicologia puerperal, Faculdade Faveni, Espírito Santo, Brasil (2024). Discente em Psicologia Hospitalar, Faculdade Faculeste, Minas Gerais, Brasil (2024).
2 Professor do Centro Universitário Maurício de Nassau – Caruaru PE, Mestrando em Psicologia Social – UFLO, Buenos Aires – ARG, Especialista em Análise Existencial e Logoterapia FACEAT – UNILIPE (2021). Graduação em Psicologia pela Unifavip (2012).
3Psicólogo e Mestre em psicologia pela UFPE; Especialização clínica (lato sensu) em Psicologia Humanista na Abordagem Centrada na Pessoa, pela FAFIRE; Especialista (lato sensu) em Saúde Pública, Saúde Mental e Dependência Química pela ESUDA. Professor do Centro Universitário Maurício de Nassau – Caruaru PE.
4 Graduação em psicologia UPE 2010, Especialista em Atenção Básica e Saúde da Família, Práticas Integrativas e Complementares em Saúde.
5 Professora do Centro Universitário Maurício de Nassau – Caruaru PE, Especialista em Psicologia Clínica na perspectiva fenomenológica existencial pela UNICAP (2020), Psicóloga Clínica pela Faculdade de Ciências Humanas ESUDA (2018).
6 Professora do Centro Universitário Maurício de Nassau – Caruaru-PE, graduada em Bacharelado em Psicologia pela UPE, especialista em Psicologia Hospitalar pela FAVIP.
7 Doutora em Educação Contemporânea (2022) pela UFPE; Mestre em Saúde Coletiva e Gestão Hospitalar (2015); Especialista em Saúde Pública. Graduação em Serviço Social pela Universidade Católica de Pernambuco (1995). Professora do Centro Universitário Maurício de Nassau, Caruaru.
8 Formação em Recursos Humanos, Faculdade Metropolitana de São Paulo, FAMESP, São Paulo, Brasil (2022). Discente em Especialização em Intervenção ABA Aplicada ao Transtorno do Espectro Autista, Faculdades Metropolitanas de São Paulo, FAMESP, São Paulo, Brasil (2024). Discente em Psicologia, Centro universitário Maurício de Nassau – Caruaru PE, UNINASSAU, (2024).
9 Psicóloga clínica pelo Centro Universitário Maurício de Nassau (2024), Caruaru – PE