DIAGNOSTIC JUSTICE AND FORENSIC NURSING: CAUSAL NEXUS IN THE ASSESSMENT OF HOSPITALIZED BLACK PATIENTS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/dt10202601201401
Shirley Rangel Gomes1; Ângela Carlos do Amaral2; Thiago Aliprandi Lima3; Maximiliano do Espírito Santo Pessanha4; Rafaela Carlos do Amaral Braga Mesquita5; Natalie dos Santos Poppolino6; Franciane Braga Ribeiro7; Amara Neuza dos Santos Amaral8
RESUMO
Objetivo: Analisar a interface entre a falha na detecção precoce da lesão por pressão (LP) em pacientes de fototipos altos e a configuração do nexo causal para fins de responsabilização ética e jurídica na enfermagem forense. Materiais e Métodos: Revisão integrada da literatura, fundamentada no protocolo PRISMA, abrangendo o período de 2017 a 2025. A análise incluiu documentos normativos do Conselho Federal de Enfermagem, diretrizes da NPIAP e simulações de cenários periciais para avaliação de risco assistencial. Resultados e Discussão: A semiologia tradicional, centrada no eritema branqueável, é ineficaz para peles escuras, produzindo um hiato diagnóstico que a auditoria interpreta como negligência institucional. A adoção da Escala de Monk (MST) associada à iluminação LED e avaliação tátil (induração e calor) permite a identificação da LP em Estágio 1, interrompendo o nexo causal de imperícia técnica. O registro estruturado de discromias violáceas ou acinzentadas constitui prova de zelo profissional, protegendo o enfermeiro de sanções éticas e a instituição de glosas financeiras. A falha diagnóstica é caracterizada como evento sentinela decorrente de protocolos eurocêntricos, configurando racismo institucional. Considerações: A implementação da justiça diagnóstica é um imperativo de segurança do paciente e equidade racial. A utilização de métodos multimodais de avaliação é a única salvaguarda forense capaz de mitigar o viés racial na assistência e garantir o cumprimento das metas internacionais de segurança em populações diversas.
Palavras-chave: Enfermagem Forense; Lesão por Pressão; Grupos Étnicos; Segurança do Paciente; Auditoria em Saúde.
ABSTRACT
Objective: To analyze the interface between the failure in early detection of pressure injuries (PI) in patients with dark skin tones and the configuration of the causal nexus for ethical and legal accountability in forensic nursing. Materials and Methods: An integrative literature review based on the PRISMA protocol, covering the period from 2017 to 2025. The analysis included regulatory documents from the Federal Council of Nursing (COFEN), NPIAP guidelines, and simulations of forensic scenarios for care risk assessment. Results and Discussion: Traditional semiology, centered on blanchable erythema, is ineffective for dark skin, producing a diagnostic gap that health auditing interprets as institutional negligence. The adoption of the Monk Skin Tone (MST) Scale, associated with LED lighting and tactile assessment (induration and heat), allows for the identification of Stage 1 PI, interrupting the causal nexus of technical malpractice. The structured recording of violaceous or grayish dyschromia constitutes evidence of professional diligence, protecting the nurse from ethical sanctions and the institution from financial denials (medical billing glosas). Diagnostic failure is characterized as a sentinel event resulting from Eurocentric protocols, configuring institutional racism. Final Considerations: The implementation of diagnostic justice is an imperative for patient safety and health equity. The use of multimodal assessment methods is the only forensic safeguard capable of mitigating racial bias in care and ensuring compliance with international safety goals in diverse populations.
Keywords: Forensic Nursing; Pressure Ulcer; Ethnic Groups; Patient Safety; Health Care Audit.
1. INTRODUÇÃO
A Enfermagem Forense ultrapassa o campo das violências intencionais ao incorporar a análise técnica de danos assistenciais decorrentes de falhas sistêmicas. No ambiente hospitalar, sua atuação é estratégica para identificar omissões que podem caracterizar negligência ou imperícia (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2021).
A semiologia tradicional, contudo, ancora-se no eritema branqueável como critério definidor do Estágio 1 da Lesão por Pressão (LP). Em pacientes de fototipos altos (MST 7–10), a elevada concentração de melanina funciona como um filtro óptico que dificulta a visualização da vermelhidão sob iluminação convencional (NPIAP, 2024). O resultado é um “falso negativo diagnóstico”: a lesão existe fisiologicamente, mas torna-se invisível à inspeção ocular, produzindo vulnerabilidade jurídica para o profissional e risco clínico para o paciente.
A relevância desta investigação pauta-se na urgência de proteger o exercício profissional e garantir a segurança do paciente negro por meio da Justiça Diagnóstica. A ausência de protocolos específicos para peles escuras induz ao erro técnico, tornando registros genéricos como “pele íntegra” frágeis sob análise pericial, sobretudo quando a evolução da lesão demonstra sinais prévios negligenciados (BRASIL, 2017). A ausência de protocolos específicos para peles escuras induz ao erro técnico, tornando registros genéricos como “pele íntegra” frágeis sob análise pericial. Recentemente, estudos têm reforçado que a avaliação clínica e a manutenção da integridade cutânea em fototipos altos devem ser compreendidas sob a ótica da equidade em saúde (GOMES; AMARAL; LIMA, 2026).
Diante deste cenário, este estudo tem como objetivo analisar a interface entre a falha na detecção precoce da LP em pacientes de fototipos altos e a configuração do nexo causal para fins de responsabilização ética e jurídica na Enfermagem Forense. Para tal, busca-se identificar os pontos críticos da semiologia tradicional que produzem falsos negativos em peles negras, demonstrar a importância da Escala de Monk (MST) e de métodos multimodais (LED, palpação e termossensibilidade) como instrumentos de prova pericial, avaliando o impacto do registro estruturado na interrupção do nexo causal e propondo, por fim, um fluxograma de auditoria forense que relacione a condição cutânea de admissão ao desfecho clínico.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo caracteriza-se como uma revisão integrada da literatura, de natureza exploratória e abordagem qualitativa, fundamentada na interface entre Etnodermatologia, Enfermagem Forense e Segurança do Paciente. A estrutura metodológica foi orientada pelas recomendações do protocolo PRISMA 2020, estratégia validada em estudos recentes de revisão integrativa sobre equidade diagnóstica e pele negra (GOMES; AMARAL; LIMA, 2026; MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2021).
2.1 Estratégia de busca e bases de dados
A coleta de dados foi realizada entre janeiro e dezembro de 2025, abrangendo publicações científicas e documentos oficiais no intervalo temporal de 2017 a 2025. As buscas ocorreram nas seguintes bases: PubMed/MEDLINE, SciELO, Web of Science, Scopus e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Foram utilizados descritores controlados (DeCS/MeSH) e termos livres, combinados pelos operadores booleanos AND/OR: “forensic nursing”, “skin of color”, “pressure injury”, “diagnostic bias”, “Monk Skin Tone Scale” e “patient safety”.
2.2 Critérios de elegibilidade e seleção
Os critérios de inclusão compreenderam: artigos originais, revisões e diretrizes clínicas publicados no idioma português, inglês ou espanhol entre 2017 e 2025. Documentos normativos e resoluções vigentes (COFEN e Ministério da Saúde). Estudos que abordassem a acurácia diagnóstica em fototipos altos e a responsabilidade profissional na documentação de danos.
Foram excluídos estudos com foco exclusivamente estético, artigos sem texto completo disponível e duplicatas. A seleção seguiu o fluxo de identificação, triagem, elegibilidade e inclusão final, totalizando 37 documentos que compuseram o corpus analítico.
2.3 Simulação de cenários de risco forense e ética
Para fundamentar a análise do nexo causal, utilizou-se a técnica de Simulação de Cenários Hipotéticos de Risco Assistencial. Esta técnica permite a aplicação prática de conceitos periciais a situações clínicas teóricas, sem o envolvimento de dados sensíveis ou pacientes reais. Por tratar-se de uma pesquisa bibliográfica e documental, o estudo está em conformidade com as diretrizes éticas brasileiras, dispensando aprovação em Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, conforme a Resolução CNS 466/2012.
2.4 Fluxo de seleção de evidências (PRISMA)
O percurso de seleção do corpus analítico, desde a identificação inicial até a inclusão final dos estudos, está sistematizado no Quadro 1, seguindo as etapas do protocolo PRISMA 2020.
Quadro 1: Percurso metodológico de seleção das fontes conforme protocolo PRISMA 2020.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
3.1 O ponto cego assistencial e o impacto na auditoria clínica
A Lesão por Pressão (LP) é classificada mundialmente como um “Evento Nunca Aceitável” (Never Event). Sob a ótica da auditoria em saúde, o desenvolvimento de uma lesão intra-hospitalar sem o devido registro de medidas preventivas robustas indica falha na barreira de segurança, o que autoriza glosas técnicas pelas fontes pagadoras (LOPES et al., 2021).
Em pacientes de fototipos altos, a falha em identificar o Estágio 1 — devido à busca equivocada pelo eritema — cria um hiato documental. Para o auditor e para o perito, se a lesão “aparece” repentinamente no Estágio 2 ou superior, presume-se que houve negligência na vigilância prévia. A Justiça Diagnóstica, portanto, é o único mecanismo capaz de validar o faturamento e proteger a instituição de indicadores de qualidade desfavoráveis (CRUZ et al., 2023).
3.2 Registro comum versus registro pericial: a prova técnica
A análise comparativa dos registros de enfermagem demonstra que a terminologia utilizada define o desfecho de um processo ético-disciplinar. O registro convencional (“pele íntegra”) em um paciente negro que já apresenta sinais sutis de discromia é considerado uma prova de imperícia, pois ignora a fisiologia melanodérmica (SANTOS et al., 2023).
Em contrapartida, o uso de descritores específicos (Quadro 2) demonstra zelo e interrompe o nexo causal.
Quadro 2: Diferenciação entre registro frágil e registro forense auditável.
3.3 Nexo causal e veredito pericial na enfermagem forense
O nexo causal da negligência institucional estabelece-se quando a lesão progride silenciosamente sob a epiderme, manifestando sinais de induração e alteração térmica que não são valorizados, até romper-se como uma LP grave (ZHAO et al., 2023).
A análise do perito enfermeiro forense identifica que a falha diagnóstica é frequentemente causada por omissão de exame físico multimodal. Ao buscar apenas o sinal sentinela das peles claras (eritema), a equipe incorre em negligência diagnóstica. Por outro lado, o enfermeiro que utiliza a Escala de Monk e a luz LED produz uma prova documental robusta de que utilizou todos os meios científicos disponíveis. Mesmo que a lesão evolua por fatores sistêmicos (como envelhecimento ou doenças crônicas), a responsabilidade profissional é afastada pela comprovação de acurácia técnica (GARCIA et al., 2024; BARBOSA; ALEXIS, 2024).
3.4 Racismo estrutural e protocolos eurocêntricos
A dependência institucional de parâmetros semiológicos desenvolvidos exclusivamente para peles claras configura uma forma de violência estrutural (ALMEIDA, 2019). Protocolos que ignoram a diversidade fenotípica não são neutros; eles produzem inequidade diagnóstica ao estabelecer um padrão de “normalidade” que exclui as características fisiológicas de pacientes negros, resultando em um aumento desproporcional de eventos sentinela nessa população (DA SILVA et al., 2022).
Conforme a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN), é dever ético e legal do Estado e das instituições de saúde combater as desigualdades étnico-raciais na assistência, garantindo o acesso a tecnologias de cuidado equânimes (BRASIL, 2017). No âmbito pericial, a manutenção de uma diretriz eurocêntrica pode ser interpretada juridicamente como uma omissão do dever de vigilância. Conforme demonstrado por Gomes, Amaral e Lima (2026), a avaliação clínica da pele negra não é apenas um procedimento técnico, mas um imperativo de justiça social que visa mitigar o viés racial arraigado na semiologia tradicional.
Essa falha sistêmica desloca a responsabilidade da “biologia da pele” para a “gestão do cuidado”. Quando a instituição não oferece luz LED branca ou escalas de cor representativas, ela retira do enfermeiro a capacidade de exercer a perícia, tornando o diagnóstico tardio um desfecho previsível e, portanto, passível de responsabilização administrativa e civil (CHICHESTER et al., 2024; SOUSA, 2025).
3.5 Protocolo multimodal
A técnica de Semiologia Comparativa (usar o abdome como tom basal) e a substituição da luz amarela por LED branca são os pilares para neutralizar o viés racial do exame físico (WILLIAMS; MOHAMMED, 2020).
3.6 A falha como Evento Sentinela (ES)
A análise do Perito Enfermeiro Forense deve focar no “Falso Negativo do Estágio 1”. O vácuo documental entre o Dia 1 e o Dia 3 de internação prova que a equipe buscou pelo sinal errado (eritema), configurando erro de técnica e tecnologia (GOMES; AMARAL; LIMA, 2026).
3.7 Bioética e justiça diagnóstica
A equidade é o centro. Tratar peles diferentes da mesma forma (igualdade) gera injustiça. O primordial é o argumento de que a Justiça Diagnóstica é o instrumento prático para mitigar o racismo estrutural na saúde (ALMEIDA, 2019; KWAME; PETRUCKA, 2022).
3.8 Proposta de fluxograma: auditoria forense e justiça diagnóstica
Para materializar a interrupção do nexo causal de negligência, propõe-se um fluxo de decisão pericial baseado na acurácia diagnóstica para fototipos altos. Este modelo serve tanto para a assistência à beira do leito quanto para a auditoria de prontuários, disponível no Apêndice A.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A invisibilidade clínica da Lesão por Pressão em pessoas de pele negra não é uma fatalidade da biologia melanodérmica, mas uma evidência crítica da insuficiência dos protocolos semiológicos eurocêntricos. Este estudo demonstrou que a dependência exclusiva do eritema branqueável como marcador de Estágio 1 produz um vácuo diagnóstico que fragiliza a segurança do paciente e expõe o enfermeiro a riscos ético-jurídicos evitáveis.
Sob a ótica da Enfermagem Forense, a implementação da Justiça Diagnóstica, por meio da Escala de Monk (MST) e de métodos multimodais de avaliação, atua como o principal instrumento de interrupção do nexo causal de negligência. Ao materializar o “invisível” através de registros estruturados e tecnologia de iluminação adequada (LED), o profissional não apenas garante a equidade na assistência, mas também constitui uma prova técnica robusta de zelo e perícia, essencial para a defesa institucional e o combate ao racismo estrutural na saúde.
Conclui-se que a adoção do Checklist de Auditoria Forense (Apêndice A) é uma recomendação estratégica para as instituições que buscam excelência em segurança do paciente e conformidade legal. A transição de uma enfermagem reativa para uma prática forense proativa é o caminho para mitigar eventos sentinela e assegurar que a integridade cutânea seja mantida com o mesmo rigor técnico para todos os fototipos, consolidando a saúde como um direito humano fundamental e equânime.
REFERÊNCIAS
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1Mestre em Enfermagem Profissional Assistencial – UFF. Enfermeira – UFF. Doutoranda em Saúde Coletiva – Integralize. Fundação Municipal de Saúde de Campos dos Goytacazes, RJ. Hospital Geral de Guarus Fundação de Apoio à Escola Técnica – ETEJBM RJ. mail: gomeshira@gmail.com
Orcid: https://orcid.org/0000-0002-5727-0285
2Especialista em enfermagem e estética UGF/FMC. Especialização em Podiatria Clínica UERJ. Capacitação Pedagógica FGV. Fundação Municipal de Saúde Campos dos Goytacazes, RJ. Hospital Ferreira Machado e Hospital São José E-mail: aca_1964@hotmail.com
Orcid: https://orcid.org/0009-0005-0982-5169
3UFES. Enfermeiro Especialista em Podiatria clínica – UERJ. Fundação Municipal de Saúde Campos dos Goytacazes, RJ. Hospital São José E-mail: thiagoaliprandi@hotmail.com
Orcid: https://orcid.org/0009-0001-5903-7647
4Especialista em Dermatologia Enfermeiro. Coordenador da UBS da Localidade de Mutum
E-mail: max.pessanha@yahoo.com.br
Orcid: https://orcid.org/0009-0004-2766-5878
5Médica UNIG. Universidade Iguaçu campus Itaperuna. E-mail: rafac amaral01@gmail.com
Orcid: https://orcid.org/0009-0000-0803-5660
6Especialista em Auditoria em Enfermagem – Faceminas. Especialista em Enfermagem do Trabalho – Faceminas. Faculdade Libano. Email: npoppolino@gmail.com
Orcid: https://orcid.org/0009-0008-1804-8527
7Especialista MBA em Gestão em Centro de Material e Esterelização. Fundação Municipal de Saúde de Campos dos Goytacazes, RJ. Hospital Geral de Guarus. Coordenaroda do Centro de Material e Esterilização do Hospital Geral de Guarus. E-mail: franduda2010@hotmail.com
Orcid: https://orcid.org/0009-0004-1839-4359
8Especialista em Enfermagem em Saúde Pública com ênfase em PSF. UNIVERSO. Especialista em CME e Centro Cirúrgico – FAVENI. Fundação Municipal de Saúde de Campos dos Goytacazes, RJ. Enfermeira do Centro de Material e Esterilização do Hospital Geral de Guarus. Email: amaransamaral@gmail.com
Orcid https://orcid.org/0009-0005-0833-2549