INTESTINAL INTUSSUSCEPTION: ETIOPATHOGENESIS, CLINICAL CONDITION, DIAGNOSIS AND THERAPEUTIC CONDUCT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7971222
Pedro Marcos Alves Medeiros1
Camilla Souza de Oliveira2
Jonatas Nathan Justino Gomes3
Lucas Viana Beltrão de Araújo4
Camila Tonon Broetto5
Ruan Santana Vaz6
Mayara Almeida Santos7
Everton Oliveira Carneiro Ribeiro8
Ana Carolina Viana Vasconcelos Dias9
Letícia Torres Moura10
Rosa de Lourdes Beltrão Firmino Neta11
Lucas Clayton Nunes da Silva12
RESUMO
DEFINIÇÃO: prolapso de uma parte do intestino para dentro do lúmen de uma parte adjacente distal. OBJETIVO: descrever os aspectos etiológicos, fisiopatológicos, diagnósticos e conduta adequada da intussuscepção intestinal. METODOLOGIA: revisão narrativa de literatura científica na qual foi realizado levantamento bibliográfico no Portal Regional BVS (plataforma LILACS), sendo utilizados os seguintes descritores: (intussuscepção) AND (intestinal) AND (diagnóstico) OR (tratamento) OR (cirurgia).
CONCLUSÃO: o estudo evidenciou a importância da percepção precoce do quadro clínico sugestivo de intussuscepção intestinal, principalmente atrelada ao controle e intervenção terapêutica, a fim de controlar a evolução da doença, impedindo que se atinja as complicações que guiam o paciente ao mau prognóstico, como, por exemplo: isquemia, perfuração e necrose intestinal. O tratamento depende das condições clínicas iniciais do paciente; se estável, realiza-se enema com ar; se instável, é indicada a redução cirúrgica.
PALAVRA-CHAVE: intussuscepção intestinal, diagnóstico precoce, tratamento clínico, tratamento cirúrgico.
SUMMARY
DEFINITION: Prolapse of one part of the bowel into the lumen of an adjacent distal part. OBJECTIVE: to describe the etiological, pathophysiological, diagnostic and appropriate management aspects of intestinal intussusception. METHODOLOGY: narrative review of the scientific literature in which a bibliographic survey was carried out on the VHL Regional Portal (LILACS platform), using the following descriptors: (intussusception) AND (intestinal) AND (diagnosis) OR (treatment) OR (surgery). CONCLUSION: the study showed the importance of early perception of the clinical picture suggestive of intestinal intussusception, mainly linked to the control and therapeutic intervention in order to control the evolution of the disease, preventing the complications that lead the patient to a poor prognosis, such as, for example: ischemia, perforation and intestinal necrosis. Treatment depends on the patient’s initial clinical conditions; if stable, an air enema is performed; if satisfactorily, sanitary reduction is indicated.
KEYWORDS: intestinal intussusception, early diagnosis, clinical treatment, medical treatment.
1.0 INTRODUÇÃO
A intussuscepção intestinal define-se como o prolapso de uma parte do intestino para dentro do lúmen de uma parte adjacente distal. Pode afetar neonatos, crianças jovens e adultos, porém a maior incidência ocorre nos menores de um ano, principalmente em torno do 6º mês de vida.
Mesmo sendo uma patologia com baixo potencial de mortalidade, pode provocar muita morbidade, dentre elas: edema da mucosa, refluxo, isquemia e necrose. Quando o quadro evolui de forma grave a esse ponto, pode ser necessária a correção cirúrgica, que não é a principal escolha nos casos leves a moderados, quando é utilizada a redução por enema de ar.
Devido a incidência/prevalência em neonatos e o possível risco de evolução para casos graves e correlacionados a morbidade, esse tema deve ser de suma importância a conduta dos profissionais de saúde que trabalham em setores de emergência e urgência, assim como pediatras, cirurgiões gerais, cirurgiões do aparelho digestivo e coloproctologistas.
Dessa forma, identifica-se o objetivo primordial desse estudo científico como a elucidação e explicação dos fatores de risco, quadro clínico e exames complementares que são a base para o diagnóstico; além da conduta que é essencial para estabilização do quadro e prevenção de lesões que evoluem com quadro comórbidos suscetíveis a mal prognóstico.
2.0 METODOLOGIA
O presente estudo consiste numa revisão narrativa de literatura científica que aborda aspectos sobre a intussuscepção intestinal, dentre eles: fisiopatogenia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento. Sendo a metodologia baseada em estudos e fontes literárias pregressas. O levantamento bibliográfico foi realizado no Portal Regional BVS (plataforma LILACS), sendo utilizados os seguintes descritores: (intussuscepção) AND (intestinal) AND (diagnóstico) OR (tratamento) OR (cirurgia). Inicialmente foram encontrados 861 artigos.
A partir disso, foi efetuada a análise e triagem dos estudos encontrados, de acordo com os seguintes critérios de inclusão: 1) pelo menos duas respostas “sim” em relação a coerência com o título e resumo dos artigos com o tema proposto; 2) publicados a partir de 2018 (últimos 5 anos); 3) no idioma português, espanhol e inglês; 4) intussuscepção em humanos. Por consequência, foram descartados os estudos com os seguintes critérios de exclusão: 1) estudos não condizentes com o tema; 2) com publicação anterior ao ano 2019; 3) demais línguas que não sejam português, espanhol e inglês; 4) intussuscepção em outros animais que não sejam humanos.
Após a triagem, na qual foram eleitos treze estudos, foi realizada a leitura integral dos artigos selecionados e, consequentemente, utilização como base teórica para construção do presente estudo. Além dos artigos, foram utilizadas demais fontes essenciais e norteadoras sobre o tema: “BMJ Best Practice (Intussuscepção)” e “SABISTON – Tratado de Cirurgia”.
3.0 DISCUSSÃO
3.1 Definição e dados epidemiológicos
A intussuscepção intestinal consiste no prolapso de uma parte do intestino para dentro do lúmen de uma parte adjacente distal. A incidência média é de 74 por 100 mil crianças entre menores de 1 ano (75% dos casos ocorrem antes dos 12 meses de vida, sendo o pico entre o 5º e 7º mês). Brancos são os menos afetados em comparação a crianças de outras raças. O sexo também é fator influente: os homens são mais afetados que mulheres numa proporção de 2:1 a 3:1. Quando a localização anatômica ocorre com maior frequência na região ileocecal.
Historicamente, a intussuscepção foi diagnosticada com frequência elevada em crianças que receberam a vacina contra rotavírus da primeira geração (vale lembrar que a vacina contra rotavírus tetravalente não é mais comercializada). Uma vacina contra rotavírus monovalente (RV1) subsequente está associada a um risco muito mais baixo de intussuscepção, de forma que os benefícios de saúde atribuíveis à vacinação excedem e muito o risco de intussuscepção. Mesmo assim, a vacina contra rotavírus é contraindicada em pacientes com história de intussuscepção.
3.2 Etiologia
A intussuscepção intestinal pode ser idiopática (afeta principalmente menores de 1 ano) ou desencadeada por ponto inicial patológico (afeta crianças mais velhas e adultos).
A etiologia da intussuscepção idiopática ainda é incerta, mas dentre as teorias mais aceitas atualmente na literatura destaca-se uma possível correlação à hiperplasia das placas de Peyer e do tecido linfoide na parede intestinal (proveniente de infecção viral prévia). Os linfonodos aumentados podem agir como o ponto inicial da intussuscepção idiopática (associada principalmente aos menores de 1 ano).
São fatores de risco para a intussuscepção idiopática: tecido linfoide bem desenvolvido, parede intestinal fina, lúmen intestinal estreito, fixação inadequada da região ileocecal, infecção bacteriana ou viral e cirurgia abdominal recente. Tais fatores resultam em hiperplasia linfoide mesentérica ou da placa de Peyer, peristaltismo anormal e edema da parede intestinal.
A intussuscepção desencadeada por um ponto inicial patológico é rara e ocorre principalmente em crianças mais velhas e adultos. O ponto inicial é uma anormalidade anatômica do intestino (um “ponto inicial patológico”). Doenças que resultam em pontos iniciais patológicos incluem: pólipos luminais, tumores malignos (como linfoma) e lesões em massa benignas, como lipoma, divertículo de Meckel, púrpura de Henoch-Schönlein e cistos de duplicação entérica.
3.3 Fisiopatogenia e desfecho
Inicialmente, seja por hiperplasia de linfonodo (idiopática) ou por um ponto patológico inicial, ocorre a invaginação do intestino para seu próprio lúmen. O mesentério então é arrastado ao longo da parede intestinal proximal para dentro do lúmen distal, o que predispõe uma obstrução do retorno venoso, resultando em edema, sangramento da mucosa e aumento da pressão intraluminal. Se o fluxo arterial ficar comprometido, poderá haver isquemia, necrose e perfuração do trato gastrointestinal. Raramente a intussuscepção resulta em óbito, mas o potencial para comorbidades é elevado.
3.4 Diagnóstico
Inicialmente deve-se colher a história clínica, que será condizente a um quadro com presença de fatores de risco (homem, menor que um ano, doença viral prévia, vacina contra rotavírus) e realização de exame físico que pode evidenciar alterações cardiovasculares: instabilidade hemodinâmica, identificada pela presença de sinais de choque hipovolêmico (confusão mental, tempo de enchimento capilar maior que dois segundos, cianose), as quais sugerem isquemia ou necrose intestinal.
As alterações abdominais cursam com: massa palpável em quadrante superior direito ou epigástrio, associada a distensão abdominal ou até peritonismo. Enquanto as alterações retais cursam com: sangramento que acompanha fezes (o sangramento retal pode ser oculto ou evidente e, se contiver uma mistura de sangue e muco, pode ser descrito como uma geleia de morango).
O sangramento retal, juntamente com a alteração hemodinâmica, podem indicar uma doença mais grave com sintomas mais prolongados e, por definição, a presença de edema/ulceração na mucosa.
Dentre os sinais inespecíficos notam-se: cólica abdominal com duração de um a três minutos (lactente age normalmente entre os episódios de dor – letargia e/ou irritabilidade entre os episódios de dor), vômito, palidez e baixa aceitação alimentar.
Os exames complementares mais importantes são os exames de imagem. A ultrassonografia abdominal é o método de escolha inicial se o paciente estiver clinicamente estável e não houver suspeita de perfuração. A USG apresenta 100% de valor preditivo negativo. Dentre os achados sugestivos, estão: (1) Sinal do Alvo, evidenciado por um anel hipoecoico único com um centro hiperecoico, indicando que uma parte do intestino entrou no lúmen de uma parte adjacente; (2) Sinal do Pseudorrim (ou sanduíche), evidenciado por camadas hipoecoicas e hiperecoicas empilhadas que representam a parede intestinal edematosa alternada com a camada de mucosa comprimida. Vale destacar que a ausência de fluxo é preditiva de necrose da parede intestinal e irredutibilidade.
Outro exame que pode ser utilizado é a radiografia abdominal, escolhido inicialmente se o paciente tiver suspeita de perfuração ou obstrução. Esse teste tem especificidade e sensibilidade muito baixas (45% a 50%). Os achados sugestivos cursam com: aparência aparentemente normal; massa abdominal visível; padrão de ar anormal; níveis hidroaéreos; alças intestinais dilatadas; quadrante inferior direito vazio; sinal do alvo; ar livre intra-abdominal (pode ser indicativo de perfuração intestinal como uma complicação da intussuscepção).
O enema com contraste é o teste diagnóstico mais específico e sensível de longa data. É contraindicado no caso de peritonite, choque, perfuração ou uma condição clínica instável (em caso de perfuração, o uso de bário causaria peritonite por bário; portanto, seria problemático). Os achados sugestivos de intussuscepção intestinal são: (1) Sinal de menisco, evidenciado por um ápice arredondado de intussuscepção que se projeta para dentro de uma coluna de material de contraste; (2) Sinal da mola espiralada, o qual aparenta dobras de mucosa edematosa do intussuscepto delineada pelo material de contraste.
A tomografia computadorizada abdominal normalmente não indicada. Pode ser usada para avaliar a presença e a identificação de um ponto inicial patológico. Os achados sugestivos são: Sinal do Alvo e alças intestinais dilatadas.
3.5 Conduta terapêutica
O tratamento da intussuscepção pediátrica deve ser iniciado no momento do diagnóstico. O objetivo é a correção da hipovolemia e das anormalidades eletrolíticas e, em seguida, a redução urgente. Essa redução pode ser obtida com enema com contraste (ar ou líquido de contraste) ou por métodos cirúrgicos.
O tratamento varia de acordo com o estado clínico do paciente; porém a conduta primária se escolha geralmente é o enema com contraste (gás ou líquido), a menos que haja sinais de peritonite indicando a necessidade de cirurgia imediata (a ressecção reduz a chance de recorrência).
Quando o paciente encontra-se num quadro agudo, clinicamente estável e sem contraindicações para a redução por enema com contraste é realizada a ressuscitação fluídica, associada a redução por enema com contraste e antibioticoterapia de amplo espectro.
O enema com contraste (ar ou líquido de contraste) deve ser realizado somente em pacientes clinicamente estáveis. Suas contraindicações absolutas são: peritonite, perfuração e choque hipovolêmico; enquanto as contraindicações relativas são: sintomas prolongados, achados de ultrassonografia de isquemia intestinal ou coleção de fluidos e evidências acentuadas de obstrução intestinal (distensão abdominal, sinais no estudo de imagem).
A redução por enema deve ser inicialmente realizada por enema com contraste (ar ou líquido de contraste), mas a redução pneumática é considerada o método de escolha para o tratamento da intussuscepção em pacientes estáveis. O enema de ar necessita de menos radiação e proporciona taxas de fracasso, recorrência e perfuração semelhantes às de outros agentes.
O enema pode ser baritado, o qual apresenta as vantagens de contar com experiência de longa duração, redução eficaz na maioria dos casos, boa avaliação de intussuscepção residual e baixa taxa de perfuração; mas as seguintes desvantagens desfavorecem sua utilização: necessidade de exposição à radiografia, peritonite química em caso de perfuração e visualização de conteúdo somente intraluminal.
O enema com soro fisiológico guiado por USG apresente a vantagem de limitar a exposição à radiação; mas conta com a desvantagem de contar com menos experiência.
A antibioticoterapia de amplo espectro é indicada devido o potencial do intestino mal perfundido ou dilatado transportar e produzir bacteremia. Quando indicado, devem ser administrados antibióticos de amplo espectro que abrangem patógenos intra-abdominais. A administração deve ocorrer uma hora antes do procedimento e prosseguir com uso após a redução por até 48 horas (se houver isquemia ou dilatação significativa). Dentre as opções estão a Clindamicina associada a Gentamicina ou Piperacilina/tazobactam ou Cefoxitina associada a Vancomicina.
Após a redução bem-sucedida e simples da intussuscepção por enema com contraste (ar ou reagente de contraste), os pacientes deverão ser internados por um período de 24 horas para observação. Essa observação ocorre em relação à resolução dos sintomas e o possível desenvolvimento de complicações, como recorrência ou perfuração. O risco de recorrência dentro de 48 horas é baixo após a redução do enema.
Quando o paciente encontra-se em estado agudo, com quadro anterior estável e fez enema com constraste mas não teve boa resposta; ou contraindicação ao enema; ou clinicamente instável (choque, suspeita de perfuração, peritonite, evidência de necrose da parede intestinal), indica-se ressuscitação fluídica, redução cirúrgica e antibioticoterapia de amplo espectro.
A redução cirúrgica apresenta menor taxa de recorrência se comparada ao enema (2-5% VS 10%). Após um terceiro episódio de intussuscepção em um lactente, um ponto inicial patológico deve ser considerado, sendo a tomografia computadorizada possivelmente útil na avaliação de um ponto inicial patológico.
A intervenção cirúrgica é reservada para as recorrências irredutíveis e quando há presença de um ponto inicial patológico identificado. Na realização de tratamento o paciente é submetido à laparotomia. Procede-se com à exteriorização do segmento acometido e desinvaginação através de manobras suaves de ordenha retrógrada com pressão homogênea e contínua. Sem tracionar o intussuscepto, devido ao risco de ruptura da alça intestinal.
Após a redução foi realizada uma avaliação cuidadosa da integridade anatômica e viabilidade da alça. Em caso de necrose, o segmento acometido é ressecado e o trânsito reconstruído primariamente. Se houver grande contaminação peritoneal ou caso o estado geral do paciente estiver muito comprometido, é realizada uma derivação externa do trânsito intestinal de forma temporária, para reconstrução posterior.
Quando a redução for impossível, procede-se com ressecção e anastomose primária. Quando se evidencia patologia local como causa da invaginação, procede-se com ressecção no mesmo ato operatório e a peça é enviada para estudo histológico.
4.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo evidenciou a importância da percepção precoce do quadro clínico sugestivo de intussuscepção intestinal, principalmente atrelada ao controle e intervenção terapêutica a fim de controlar a evolução da doença, impedindo que se atinja as complicações que guiam o paciente ao mau prognóstico, como, por exemplo: isquemia, perfuração e necrose intestinal.
O diagnóstico é feito basicamente a partir da história clínica e exame físico do paciente, que busca encontrar sinais e sintomas associados ao desenvolvimento da intussuscepção, dentre eles: instabilidade hemodinâmica; massa palpável em quadrante superior direito ou epigástrio, associada a distensão abdominal ou até peritonismo; sangramento retal que pode ser oculto ou evidente e, se contiver uma mistura de sangue e muco, pode ser descrito como uma geleia de morango).
Além da história, deve-se realizar exames de imagem complementares a fim de se certificar da condição patológica. A USG abdominal é o método de escolha para pacientes estáveis, sendo achados sugestivos o sinal do alvo e do pseudorrim. O RX abdominal é solicitado quando há suspeita de perfuração, sendo achados sugestivos o sinal do alvo e ar livre intra-abdominal. O enema com contraste é o teste diagnóstico mais específico e sensível de longa data.
A conduta terapêutica é guiada pelo estado inicial do paciente. Se estiver clinicamente estável e sem contraindicações para a redução por enema com contraste é realizada a ressuscitação fluídica, associada a redução por enema com contraste e antibioticoterapia de amplo espectro. Porém, se apresentava quadro anterior estável e fez enema com constraste mas não teve boa resposta; ou contraindicação ao enema; ou clinicamente instável (choque, suspeita de perfuração, peritonite, evidência de necrose da parede intestinal), indica-se ressuscitação fluídica, redução cirúrgica e antibioticoterapia de amplo espectro.
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1Acadêmico em Medicina na Faculdade de Saúde Santo Agostinho de Vitória da Conquista
2Graduada em Medicina pela Faculdade de Saúde Santo Agostinho de Vitória da Conquista
3Acadêmico em Medicina na Universidade Federal de Campina Grande
4Acadêmico em Medicina na Universidade Federal de Campina Grande
5Acadêmica em Medicina na Universidade Federal do Sul da Bahia
6Acadêmico em Medicina na Universidade Federal de Campina Grande
7Acadêmica em Medicina na Universidade Federal do Sul da Bahia
8Acadêmico em Medicina na Universidade Federal da Bahia
9Acadêmica em Medicina na Faculdade de Saúde Santo Agostinho de Vitória da Conquista
10Acadêmica em Medicina na Faculdade de Saúde Santo Agostinho de Vitória da Conquista
11Acadêmica em Medicina na Universidade Federal de Campina Grande
12Acadêmico em Medicina na Universidade Federal de Campina Grande