REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8001370
Paula Valesca de Melo Couto;
Priscila Pinto Brandão de Araújo:
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal;
Fabíola Brasil Roberto;
José Onofre Alves Meira Rocha;
Paulo Victor Martinho.
RESUMO
A ancoragem esquelética com mini-parafuso ortodôntico revolucionou a ortodontia, pois suas aplicações abrangem desde a retração de dentes anteriores, mesialização de dentes posteriores e distalização de molares, intrusão de incisivos e dentes posteriores. O objetivo deste trabalho é apresentar um caso clínico de intrusão de molar superior com mini-parafuso ortodôntico de um paciente, gênero feminino, melanoderma, que procurou a clínica de pós-graduação em Ortodontia da CeproEducar com queixa principal: extrusão do dente 16, impossibilitando a reabilitação do arco antagonista. Na avaliação clínica constatou-se a ausência de vários dentes. Foram solicitados exames complementares para melhor planejamento do caso. Com a anamnese e os exames de imagem em mãos foi planejado: instalação de aparelho fixo metálico superior e inferior e uso de dois mini-parafusos ortodônticos sendo um por vestibular e um pela palatina, na região do dente 16 para intrusão do mesmo. Conclui-se que, baseado nos achados clínicos, a intrusão de molar com o uso de mini-parafuso ortodôntico é uma opção viável, acessível e com resultado satisfatório.
Palavras-chaves: Mini-Parafuso, Procedimentos Ortodônticos de Ancoragem, Intrusão Dentária, Ortodontia.
ABSTRACT
Skeletal anchoring with mini-implants has revolutionized orthodontics, as its applications range from anterior teeth retraction, mesialization of posterior teeth and distalization of molars, intrusion of incisors and posterior teeth.The objective of this work is to present a clinical case of upper molar intrusion with orthodontic mini-implant.Patient, female, sought the graduate clinic in Orthodontics of CeproEducar with main complaint: extrusion of the right first upper molar, making rehabilitation of the antagonist arch impossible.In the clinical evaluation, the absence of several dental elements was verified, complementary tests were requested for better case planning.With the anamnesis and the imaging examinations in hand was planned: installation of upper and lower metallic fixed apparatusand the use of two orthodontic miniscrews, one by vestibular and one by palatine, in the region of element 16 for its intrusion.It is concluded that, based on clinical findings, molar intrusion with the use of orthodontic mini- implant is a viable option,accessible and with satisfactory results.
Keywords: Orthodontic Anchorage Procedures, Tooth Movement Techniques, Orthodontics.
INTRODUÇÃO
A ancoragem ortodôntica é motivo de preocupação para os ortodontistas, pois o sucesso do tratamento ortodôntico depende de um cauteloso planejamento desta, sendo um grande desafio, mesmo nos dias de hoje (ARAÚJO et al. 2006, ARAÚJO et al. 2008).
São descritas diversas formas para realizar tal procedimento, como arco extraoral, barra transpalatina e arco de Nance; porém apresentam desvantagens que vão desde a pouca eficiência do método escolhido à necessidade de cooperação pelo paciente, e ainda há alguns que permitem a ligeira movimentação da unidade de ancoragem (ARAÚJO et al. 2006; SANTOS et al. 2017). Nesse cenário a ancoragem esquelética com mini-parafusos ortodônticos (MPOs) revolucionou a ortodontia por permitir mecânicas variadas que impedem a movimentação da unidade de ancoragem. (SANTOS et al. 2017)
Estes dispositivos ortodônticos para ancoragem esquelética possuem diferentes desenhos, formas, tamanhos e metodologias de aplicação, que são características importantes de serem observadas, pois exercem influência sobre as chances de sucesso quanto ao seu uso (NAMIUCHI JUNIOR et al. 2013). Comumente são fabricados em titânio com tratamento de superfície, estes têm se tornado de grande relevância no planejamento ortodôntico tornando o seu uso mais biocompatível (ARAÚJO etal.2006; NAMIUCHI JUNIOR etal. 2013; SANTOS et al. 2017).
Sua estrutura pode ser dividida em três partes: rosca, perfil transmucoso e cabeça. As suas partes podem variar quanto a formas e medidas, especialmente quanto à espessura e ao comprimento. O seu mecanismo de ação baseia-se no imbricamento mecânico de sua estrutura metálica nas corticais e osso denso (CONSOLARO etal.2008)
Os locais utilizados para inserir os MPOs são variados, mas os mais comuns são na rafe palatina, áreas edêntulas, mas, principalmente, nos espaços entre raízes de dentes adjacentes. Tais locais devem ser preferencialmente, providos de gengiva inserida, apresentar espaço suficiente para o diâmetro do MPO a ser instalado, não ser área de extração recente e com cortical óssea de espessura e densidade adequadas (ELIAS et al. 2011).
A indicação dos MPOs abrange mecânicas diversas, quando não se é desejável qualquer grau de movimentação da unidade de ancoragem, como a retração de dentes anteriores, mesialização de dentes posteriores e distalização de molares, intrusão de incisivos e de dentes posteriores, correção do plano oclusal, verticalização e desimpactação de molares, correção de mordida cruzada posterior, tracionamento de dentes inclusos, correção de linha média, apoio de elásticos intermaxilares, dentre outras (SANTOS etal.2017; BECKER etal.2018; ALMEIDA 2019; SANTOS & SILVEIRA 2019).
É imprescindível também em sua utilização, o entendimento dos conceitos relacionados à biomecânica, pois apesar do tamanho reduzido são capazes de suportar forças maiores que 450g e incrementos no diâmetro e comprimento, bem como o ângulo de inserção, pois estes influenciam em sua força de ancoragem e torque (SANTOS et al. 2017; ALMEIDA 2019; TATLI et al. 2019).
Em casos de intrusão de molares, decorrentes da ausência de dentes antagonista, a utilização dos mini-parafusos ortodônticos é capaz de reduzir a complexidade dos tratamentos e é uma alternativa conservadora aos tratamentos invasivos, como: desgaste coronal para prótese fixa, cirurgia ortognática para tratamento de mordida aberta anterior e impacção cirúrgica de dentes severamente extruídos (SOUSA-NETO etal. 2020).
Ressalta-se, então a importância de conhecer o assunto para o Ortodontista, pois isso o ajudará principalmente em sua prática clínica, fornecendo a ele melhores condições para elaboração de planos de tratamentos mais simplificados com o conhecimento a respeito da ancoragem esquelética. Diante do exposto, o objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico de intrusão de molar superior com o uso de mini-parafusos ortodônticos como parte do planejamento do tratamento ortodôntico.
RELATO DE CASO
Paciente M. A. S. DE L., 47 anos e 2 meses, gênero feminino, melanoderma, procurou a clínica de pós-graduação em Ortodontia da CeproEducar, relatando insatisfação com o dente 16 que estava extruído, invadindo o espaço protético do dente antagonista, que estava ausente, impossibilitando a reabilitação protética.
No exame clínico extra-oral (Imagens 1 a 4) foi observado perfil facial convexo, dolicofacial, pouca assimetria facial e linha media dentária coincidente com a linha média corporal.
Na avaliação intra-oral (Imagens 5 a 9) observou-se a ausência de alguns dentes, chave de molar em Classe I (apenas lado esquerdo, devido à ausência do dente 46) e chave de canino em Classe I em ambos os lados, assim como presença de diversas restaurações e extrusão considerável do primeiro molar superior direito (16), com invasão do espaço protético do arco inferior, impossibilitando uma reabilitação adequada.
Também foram solicitados os seguintes exames radiográficos: radiografia panorâmica (Imagem 10), telerradiografia em norma lateral com traçado cefalométrico com análise padrão USP (Imagem 11). Na radiografia panorâmica foi possível ter uma visão geral da paciente, não sendo observados dentes inclusos ou restos radiculares dos dentes ausentes.
Sobre a telerradiografia em norma lateral da paciente foi feito um estudo cefalométrico com desenho e traçados, permitindo a análise de medidas e ângulos da estrutura do esqueleto craniofacial.
Imagem11: Teleradiografia com Traçado: AnáliseUSP
| DESCRIÇÃO | VALOR | PADRÃO | INTERPRETAÇÃO |
| RELAÇÃO DAS BASES ÓSSEAS | |||
| S-N.A | 82.40° | 82.0 ± 2.0 | MAXILA BEM POSICIONADA |
| S-N.B | 77.73° | 80.0 ± 2.0 | MANDIBULA RETRUIDA EM RELAÇAO A BASE OSSEA DO CRANIO |
| ANB | 4.67° | 2.0 ± 2.0 | CLASSE II ESQUELETICA |
| PADRÃO ESQUELÉTICO CEFÁLICO | |||
| FMA | 34.14° | 25.0 | CRESCIMENTO VERTICAL AUMENTADO (DOLICOFACIAL) |
| SN.Gn | 72.50 ° | 67° ± 2.0 | ROTAÇÃO HORARIA DA MANDIBULA |
| N-A.Pog | 13.1° | 0.0 ± 2.0 | PERFIL ÓSSEO CONVEXO |
| RELAÇÃO DOS INCISVOS X BASES ÓSSEAS | |||
| 1.NA | 35.61° | 22.0 ± 5.0 | INCISIVOS SUP. VESTIBULARIZADO EM RELAÇÃO A SUA BASE OSSEA |
| 1-NA | 8.676 mm | 4.0 | INCISIVOS SUP. PROTRUIDO EM RELAÇÃO A SUA BASE OSSEA |
| 1.NB | 38.41° | 25.0 ± 4.0 | INCISIVOS INF. VESTIBULARIZADO EM RELAÇÃO A SUA BASE OSSEA |
| 1-NB | 10.496 mm | 4.0 | INCISIVOS INF. PROTRUIDO EM RELAÇÃO A SUA BASE OSSEA EM RELAÇÃO A SUA BASE OSSEA |
| IMPA | 95.46° | 87.0 | INCISIVOS INF. VESTIBULARIZADO |
| PERFIL ÓSSEO X PERFIL MOLE | |||
| H.(N-B) | 19.26° | 10.5 ± 1.5 | PERFIL CONVEXO |
| H-NARIZ | 0.75 mm | 9 ± 11 | PERFIL DE CONVEXIDADE FACIAL |
| N-A.Pog | 13.1° | 0.0 ± 2.0 | PERFIL ÓSSEO CONVEXO |
Tabela1: Análise Cefalométrica padrãoUSP
| FATOR | DIAGNÓSTICO |
| N-A.POG | Perfil Convexo |
| S-N.A | Bom posicionamento |
| S-N.B | Retrusão mandibular |
| A-N.B | Classe II Esquelética |
| 1/.NA | Inclinação Superior |
| /1.NB | Inclinação Superior |
Tabela2: Diagnóstico
Na análise cefalométrica foi possível observar: paciente classe II esquelética (ANB 4.67°) devido a retrusão mandibular (SNB 77,73°). Incisivos superiores e inferiores vestibularizados e protruídos, assim como um perfil ósseo e mole essencialmente convexo.
Após avaliação clínica e avaliação dos exames complementares e por não haver relato, durante a anamnese, que contra indicasse o tratamento, foi planejado para o seguinte caso
instalação do aparelho fixo metálico (Morelli, prescrição Roth Slot 22) no arco superior, com tubos duplos nos primeiros molares (16 e 26) e simples no segundo molar direito (17). Para intruir o elemento 16, planejou-se o uso de MPO como recurso de ancoragem.
Após a colagem do aparelho fixo superior, foi instalado dois MPOs Morelli de liga de titânio, comprimento de 6mm, seção transmucosa 2 mm e diâmetro de 1,5mm, sendo um por vestibular (mesial do 16) e um pela palatina (distal do 16), para intrusão do mesmo (Imagem 12-1). Posteriormente foi colado o aparelho fixo inferior (Imagem 16). Para ativação dos MPOs utilizou-se elástico corrente médio (Morelli) com 100g de força (Imagem 17 e 18).
No mês seguinte foi feita a manutenção do tratamento ortodôntico, com uso de fio NiTi superior e inferior 0,018, e foi possível acompanhar o processo de intrusão do elemento 16, observando que o mini-parafuso ortodôntico permanecia ancorado e ativado (Figuras 19 a 20).
Na última consulta, antes da finalização do relato deste caso, a paciente retornou para manutenção, foi realizada a evolução do caso usando fio NiTi 0,20 em ambos os arcos e constatou-se que o dispositivo havia perdido a ancoragem, provavelmente por causa do seu tamanho (6mm) e má higienização. A paciente foi esclarecida que na próxima visita seria instalado novos MPOs para dar continuidade a intrusão do elemento 16 (Figuras 20 – 22).
Atualmente a paciente ainda se encontra em tratamento ortodôntico seguindo com a mecânica de intrusão, ainda utilizando os mini-parafusos e aguardando dar seguimento nas outras etapas do tratamento, como a manutenção dos espaços devido as ausências dentais e posterior finalização ortodôntica.
DISCUSSÃO
Os mini-parafusos ortodônticos são recursos excelentes na ancoragem esquelética, servindo de apoio em diversos tipos de movimentos dentários, considerados difíceis ou complexos para os métodos tradicionais (LUVISA et al. 2013; SANTOS et al. 2017), e apresentam a grande vantagem de não promoveram a movimentação da unidade. (ARAÚJO etal. 2006).
Araújo et al. (2006), Luvisa et al.(2013) e Sousa-Neto et al. (2020) afirmam que o uso de mini-parafusos ortodônticos para a intrusão de molares está cada vez mais frequente, pois é uma opção eficaz para tratar a extrusão de dentes posteriores, decorrente de perdas de elementos antagonistas; seu uso é seguro, de simples execução e eficaz, desde que se estabeleça correta indicação, planejamento e aplicação de forças.
Em contra ponto para Consolaro et al. 2008 e Marassiet al. 2018a execução não é tão simples assim, pois são necessários cuidados durante a instalação dos MPOs, para evitar acidentes ou injúrias às estruturas nobres, como: perfuração da raiz do dente, contato do mini- parafuso ortodôntico com ligamento periodontal ou com raiz dentária, perfuração do seio maxilar ou mucosa nasal, lesão neural.
Além desses, ainda é possível ocorrer outros acidentes, como: deslize ou fratura do mini- parafuso ortodôntico, mobilidade, deslocamento, enfisema subcutâneo, deglutição de MPO ou chave digital, bacteremia transitória, infecção, inflamação ou hiperplasia tecidual ao redor e aftas (MARASSI et al. 2018). Neste caso ocorreu a perda do dispositivo, interrompendo a mecânica de intrusão, no entanto é uma situação contornável, pois de acordo com Elias et al.2011 pode-se instalar outro de imediato em posição diferente ou aguardar três meses para instalação na mesma área.
Por isso, Araújo et al. (2006), Santos et al. (2017), Veiga & Oliveira (2018) reiteram a importância de uma criteriosa anamnese, avaliação intraoral e extraoral, fazendo uso de exames complementares de imagem, como fotografias, radiografias periapicais e/ou panorâmicas, telerradiografias e em alguns casos, Tomografia Computadorizada Cone Beam, além da seleção do sítio adequado para a instalação e do modelo de MPO, observando as estruturas adjacentes.
Almeida (2019) ainda ressalta que o conhecimento da biomecânica é fundamental para alcançar um bom resultado na terapia que envolve o uso de MPO, e Santos etal.(2018) e Veiga & Oliveira (2018) afirmam que a técnica de instalação e o ângulo de inserção influenciarão no resultado final do tratamento de intrusão, o que é reiterado por Tatli et al. (2019) que avaliou, por meio de um estudo in vitro, o impacto das variáveis diâmetro, comprimento e ângulo de inserção de mini-parafusos ortodônticos na estabilidade primária e ancoragem esquelética e chegou ao seguinte resultado: o ângulo de inserção adequado e o diâmetro dos mini- parafusos são fundamentais para estes e não o comprimento do mesmo.
Apesar de Consolaro et al. (2008) apresentar que a forma e o comprimento das espiras são fundamentais para sua fixação e que a resistência a forças de fratura pode ser aumentada com o design cônico e com espiras apropriadas para a auto perfuração, pois estas características auxiliam na dissipação das forças de compressão das estruturas ósseas adjacentes ao MPO no ato da instalação.
Assad et al. (2017) reforça que os acidentes na hora da instalação só ocorrerão se o profissional desconhecer os limites do dispositivo, exercendo pressão exagerada (BARBOSA et al. 2010; GURDÁN & SZALMA 2021); ou na qualidade ou densidade óssea do sítio escolhido aliada a sub-perfuração (NAMUCHI JUNIOR etal.2013).
O comprimento dos mini-parafusos de acordo com Namiuchi Junior et al. (2013) pode variar entre 1,2 e 2mm de diâmetro com 6 a 12mm de comprimento. Para Araújo et al. (2006) quanto mais longo o mini-parafuso, melhor a área de contato osso/implante. No entanto, o que determinará o comprimento ideal do MPO é o sítio escolhido para a sua instalação (ARAÚJO etal. 2006; CONSOLARO et al.2006; MARASSI et al.2018).
Para Consolaro & Romano (2014) a escolha do local para a fixação dos mini-parafusos é um fator crítico para o sucesso da ancoragem absoluta. Afirmam que quanto mais para apical se colocar o mini-parafusos mais estruturas resistentes estarão à disposição deles, como corticais mais espessas e osso esponjoso mais denso e volumoso.
No entanto, Bandeca et al. (2015) avaliou, por meio de um estudo retrospectivo, com 282 mini-parafusos instalados em 127 pacientes, se o local de instalação dos MPOs influencia no índice de sucesso dos mesmos e concluíram que a variável relacionada ao local de instalação do mini-parafuso não foi estatisticamente significante, ou seja a base óssea de instalação do MPO não apresenta relação com a proporção de sucesso.
Cousley & Sandler (2015) corroboram que os mini-parafusos fornecem ancoragem nas três dimensões, por isso sua aplicação se expandiu para diversas classificações de más oclusões, como por exemplo: casos graves de Classe II, mordida aberta anterior e hipodontia. Gomes etal. (2017), Cancelli et al. (2017) e Santos & Silveira (2019), afirmaram que os MPOs são indicados também para: intrusão de dentes anteriores e molares, retração anterior, verticalização e distalização de molares, mesialização de molares superiores.
A dinâmica da biomecânica, na intrusão de molares, segundo Santos & Silveira (2019) envolve a aplicação de força simultânea por vestibular e lingual, por meio da instalação de um mini-parafuso na vestibular entre o segundo pré-molar e o primeiro molar e outro por palatina, na distal do primeiro molar, utilizando uma força entre 150g a 200g, pois dessa maneira o mecanismo de controle será mais eficiente.
Já para Luvisa et al. 2013 a magnitude da força varia de 150 a 400g em cada ponto de apoio de força, com média de 300g para cada dente, com tempo de espera para aplicação desta entre duas e quatro semanas apesar de haver a possibilidade da aplicação da carga imediata. A aplicação de força tanto por vestibular quanto por palatino tem por objetivo conseguir a intrusão, controlando-se, ao mesmo tempo, a inclinação das unidades, proporcionando um movimento dentário vertical controlado.
Dellinger (1967) conduziu um estudo, objetivando provar ou refutar a hipótese de que os dentes podem ser intruídos em seus alvéolos, usou primeiro pré-molares de macacos. Os achados foram que forças de 10 e 50 gramas resultaram em reabsorção radicular apenas leve a moderada, enquanto a força de 100 gramas gerou uma quantidade crescente de reabsorção e a força de 300 gramas foi inaceitável, resultando em uma reabsorção radicular severa. Concluiu que, com forças direcionadas e gerenciadas adequadamente, os dentes podem ser intruídos em seus alvéolos com mínima reabsorção radicular e dano tecidual. O presente relato corrobora desta afirmativa, pois foi usada força intrusiva de 100g.
De acordo com Cousley & Sandler (2015), a tração é aplicada da cabeça do mini- parafuso diretamente ao dente, por meio de um bráquete ou gancho alongado, pois essa combinação fornece uma ancoragem estável.
O tempo demandado para intrusão, por exigir maior área de reabsorção óssea, ocorre, em média, mais lentamente que outros movimentos ortodônticos (Araújo et. al. 2008). No entanto, Valarelli et al. (2010), em seu relato de caso, levou quatro meses para a obtenção da intrusão desejada com ancoragem esquelética, considerando esse tempo normal em relação aos resultados de outros trabalhos, que também obtiveram uma intrusão de 3 mm após cinco meses, e em outra situação foi obtida uma intrusão de 6 mm durante cinco meses utilizando mini- placas.
Santos & Silveira (2019) alegam que diferente de outros dispositivos de ancoragem intra e extra bucais, que geram desconforto e afetam a estética facial, interferindo nas relações interpessoais, os MPOs exigem mínima colaboração do paciente, entretanto apesar do exposto, Araújo etal.(2008) dizem que o sucesso da terapia com MPO depende de um controle acurado da higiene bucal, incluindo atenção profissional antes e durante o movimento, acompanhamento radiográfico periódico, para monitorar o risco de reabsorções radiculares quando fatores predisponentes forem identificados.
CONCLUSÃO
De acordo com os resultados obtidos neste caso, até o presente momento, conclui-se que a intrusão de molar com o uso de mini-parafuso ortodôntico é uma opção viável, acessível e com desfecho satisfatório. Ressalta-se que as aplicações dos MPOs vão além das utilizadas neste trabalho e a importância de compreender a mecânica e fazer um bom planejamento são fundamentais para alcançar os resultados desejados, pois a sua implantação pode ser simples para um operador habilitado e com conhecimento, mas podeoferecer riscos, especialmente quando mal planejada e executada.
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Autores : Paula Valesca de Melo Couto – Especialista em Ortodontia.
Priscila Pinto Brandão de Araújo – Doutora em Ortodontia.
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal – Especialista em Ortodontia.
Fabíola Brasil Roberto – Mestre em Ortodontia.
José Onofre Alves Meira Rocha– Especialista em Ortodontia.
Paulo Victor Martinho – Mestre em Ortodontia.