REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202408201341
Paula Cristina Sady1;
Janduhy Camilo Passos2
RESUMO
O objetivo desse trabalho consistiu em examinar como as intervenções psicossociais, especificamente a psicoeducação e a terapia cognitivo-comportamental, contribuem para a adesão ao tratamento em pacientes com transtorno bipolar. A pesquisa bibliográfica analisou 14 artigos publicados entre 2009 e 2019, encontrados na base de dados Google Scholar. A justificativa para o estudo decorre da evidência de que o tratamento medicamentoso isolado não é suficiente, sendo necessário um suporte adicional nas dimensões psicológicas dos pacientes. Os resultados indicaram que as intervenções psicossociais desempenham um papel significativo no tratamento do transtorno bipolar, uma vez que a doença crônica demanda acompanhamento contínuo. Os artigos analisados mostraram que, além do tratamento farmacológico, a psicoeducação e a terapia cognitivo-comportamental melhoram a qualidade de vida dos pacientes e favorecem a adesão ao tratamento. Essas abordagens ajudam pacientes e seus familiares a compreender melhor a patologia, desmistificando a condição e reduzindo estigmas sociais. Informações claras sobre a doença e seus tratamentos, fornecidas pelas intervenções psicossociais, aumentam o comprometimento dos pacientes com as orientações terapêuticas, ajudando a reduzir e prevenir recaídas.
Palavras-chave: Transtorno bipolar. Intervenções psicossociais. Psicoeducação. Terapia Cognitivo-Comportamental.
ABSTRACT
This study aimed to examine how psychosocial interventions, specifically psychoeducation and cognitive-behavioral therapy (CBT), contribute to treatment adherence in patients with bipolar disorder. A bibliographic review analyzed 14 articles published between 2009 and 2019, sourced from the Google Scholar database. The rationale for the study is based on the evidence that medication alone is insufficient, necessitating additional psychological support for patients. The findings revealed that psychosocial interventions play a crucial role in managing bipolar disorder, as the chronic nature of the condition requires ongoing monitoring. The reviewed articles demonstrated that, alongside pharmacological treatment, psychoeducation and CBT enhance patients’ quality of life and support treatment adherence. These interventions assist patients and their families in gaining a better understanding of the disorder, demystifying the condition, and reducing social stigma. Providing clear information about the illness and its treatments through psychosocial interventions increases patients’ engagement with therapeutic recommendations, thereby helping to reduce and prevent relapses.
Keywords: Bipolar disorder. Psychosocial interventions. Psychoeducation. Cognitive-Behavioral Therapy (CBT).
1 INTRODUÇÃO
O transtorno bipolar (TB) é uma patologia psiquiátrica recorrente, caracterizada por oscilações de humor e que envolve diversos aspectos: neuroquímicos, cognitivos, psicológicos, funcionais, familiares e socioeconômicos (Pereira et al., 2009). Trata-se de um transtorno mental grave, associado a altos índices de mortalidade e que provoca prejuízos significativos de natureza socioeconômica, psicossocial e na qualidade de vida, devido às alterações de humor, que geralmente acompanham modificações fisiológicas e comportamentais (Melo et al., 2013; Vieira & Marques, 2016).
Como um distúrbio psiquiátrico complexo, a alternância entre episódios de depressão e euforia, com períodos assintomáticos entre eles, leva a um humor flutuante. Isso impacta negativamente o comportamento e as atitudes dos pacientes, muitas vezes provocando reações desproporcionais aos eventos que os desencadeiam ou até mesmo independentes deles (Varella, 2011). Historicamente, o TB era denominado psicose maníaco-depressiva, mas agora é classificado como um transtorno afetivo e não mais como uma perturbação psicótica (Lara, 2009; Melo et al., 2013).
O TB está associado ao sofrimento humano, sendo a sexta principal causa de incapacidade entre indivíduos de 15 a 44 anos. Também está relacionado ao comportamento suicida, com um risco de suicídio em torno de 19%, maior do que para outros transtornos mentais (Figueiredo et al., 2009). No campo social, o TB leva os indivíduos a utilizar frequentemente os serviços de saúde e a buscar benefícios por invalidez. O tratamento inadequado e a falta de apoio familiar podem comprometer gravemente as relações sociais e a capacidade de realizar atividades laborais (Vieira & Marques, 2016).
Atualmente, a terapia farmacológica (incluindo lítio, antipsicóticos, antidepressivos e anticonvulsivantes) é considerada essencial. No entanto, as taxas de recaída relacionadas à adesão ao tratamento são notórias, com cerca de 47% dos pacientes apresentando recaídas em algum momento do tratamento (Baratto et al., 2008; Figueiredo et al., 2009; Melo et al., 2013).
Nesse contexto, as intervenções psicossociais surgem como uma abordagem potencial para o manejo do TB. Embora o tratamento medicamentoso seja crucial, não é suficiente por si só. É necessário um suporte psicológico para ajudar os indivíduos a lidarem com as consequências, como perda de emprego, problemas de relacionamento e baixa autoestima. Esses aspectos evidenciam a necessidade de buscar alternativas, como as intervenções psicossociais (Souza & Menezes, 2011; Antônio, 2013).
O presente estudo visa explorar como as intervenções psicossociais contribuem para a adesão ao tratamento em pacientes com TB. Utiliza uma revisão bibliográfica de artigos científicos focados na relação entre o TB e as intervenções psicossociais, especificamente a psicoeducação e a terapia cognitivo-comportamental (TCC). O estudo é justificado pela evidência de que o tratamento medicamentoso, por si só, não atinge toda a sua efetividade sem o apoio adicional nas outras dimensões dos indivíduos. A literatura indica que as intervenções psicossociais, juntamente com o tratamento farmacológico, melhoram significativamente a qualidade de vida dos pacientes com TB e favorecem a adesão ao tratamento. A psicoeducação e a TCC ajudam pacientes e familiares a compreender melhor a condição, desmistificam o transtorno e reduzem o estigma social. Informações claras sobre a doença e seus tratamentos, fornecidas pelas intervenções psicossociais, aumentam o comprometimento dos pacientes com as orientações terapêuticas, ajudando a reduzir e prevenir recaídas.
Além dessa introdução, este artigo possui mais quatro partes. A primeira, o referencial teórico, faz considerações gerais sobre o transtorno bipolar, incluindo características, aspectos etiológicos, epidemiológicos, diagnóstico e tratamento, e aborda as intervenções psicossociais, situando suas definições e abrangência. A segunda, descreve os aspectos metodológicos, apontando o tipo de pesquisa e os procedimentos utilizados para a coleta e análise dos dados.
Na terceira parte, os dados da pesquisa são descritos e analisados, especificando o que a literatura consultada aponta como contribuições das intervenções psicossociais para a adesão ao tratamento em indivíduos bipolares. Nas considerações finais, os resultados do estudo são sintetizados, respondendo e ao objetivo da pesquisa. Além disso, são apresentadas sugestões para estudos futuros.
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Sobre o Transtorno Bipolar: considerações gerais
Segundo B. Filho e Silva (2017), o transtorno bipolar é uma doença mental de caráter crônico e episódico que, em 1854, foi nomeado como Loucura Circular (folie circulaire) por Jules Falret. Também denominado “transtorno afetivo bipolar”, trata-se de uma condição psiquiátrica caracterizada por graves alterações de humor, com períodos de humor elevado e de depressão, intercalados por períodos de remissão, e associados a sintomas cognitivos, físicos e comportamentais específicos (Bosaipo et al., 2017).
O transtorno bipolar é reconhecido como crônico, portanto, é recorrente e incurável, porém pode ser tratado e controlado por meio de medicamentos e mudanças nos hábitos de vida. O período de não manifestação (ou remissão dos sintomas bipolares de humor) é denominado eutímico: o esperado é que, neste período, o sujeito esteja funcionalmente ativo em sua rotina (Pereira et al., 2010).
No Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, em sua quinta edição (DSM-5), os transtornos bipolares fazem parte dos transtornos do Eixo I e dividem-se em TB-I, TB-II e Transtorno Ciclotímico, além dos Transtornos do Humor Bipolar sem outra especificação (TB-SOE).
Caracterizando os transtornos bipolares, observa-se que no tipo I ocorrem um ou mais episódios maníacos ou mistos, geralmente seguidos por episódios depressivos maiores. No tipo II, há também episódios depressivos significativos, mas acompanhados por, pelo menos, um episódio hipomaníaco (B. Filho; Silva, 2017).
A distinção do Transtorno Ciclotímico requer que, em pelo menos dois anos, existem vários períodos de sintomas depressivos que não preencham os critérios para episódio depressivo maior. Além disso, ocorrem episódios mistos, com sintomas de mania/hipomania e de depressão, simultaneamente (Pereira et al., 2010; Bosaipo et al., 2017).
No mesmo raciocínio, Bosaipo et al. (2017, p. 73) destacam que no Transtorno Ciclotímico alternam-se períodos hipomaníacos e depressivos “ao longo de pelo menos dois anos em adultos (ou um ano em crianças) sem, entretanto, atender aos critérios para um episódio de mania, hipomania ou depressão maior”.
O DSM-5 também inclui a categoria “outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado” para classificar quadros atípicos, marcados por sintomas que não atendem aos critérios (duração e frequência mínimos) que caracterizam sequer um episódio de hipomania. Outros quadros semelhantes – ou que não se encaixem adequadamente nas categorias de classificação previstas no DSM-5 – podem ser alocados dentro da concepção de espectro bipolar, representado por um continuum de condições que interligariam a depressão à esquizofrenia (Bosaipo et al., 2017).
O transtorno bipolar é definido pela presença de episódios recorrentes de mania ou hipomania com ou sem episódios de depressão. Como a doença se manifesta de diferentes maneiras, o termo espectro bipolar foi criado para designar as diversas formas da patologia (Bosaipo et al., 2017).
Segundo Pereira et al. (2010), embora a ideia de espectro bipolar precise de uma definição mais precisa, ela amplia os limites do diagnóstico, considerando a prevalência do transtorno na população geral. Sua validação é essencial para o desenvolvimento de ações específicas em Saúde Pública, como prevenção e tratamento adequado aos pacientes, além de ampliar o conhecimento sobre o transtorno.
Para Bosaipo et al. (2017), o conceito de espectro bipolar abrange indivíduos com depressão recorrente grave, mas com histórico familiar de transtorno bipolar ou mania induzida por antidepressivos, e uma série de outras características de bipolaridade relacionadas aos sintomas depressivos. Isto inclui respostas a tratamentos, como características mistas ou melancólicas, início precoce, múltiplos episódios e baixa tolerância ou pouca resposta a antidepressivos. A proposta do espectro bipolar organiza as categorias das diferentes formas do transtorno bipolar ao longo de um mesmo espectro.
O DSM-5 apresenta o transtorno bipolar e transtornos relacionados separadamente dos transtornos depressivos, colocando-os entre os capítulos que tratam dos transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos e o capítulo sobre transtornos depressivos. Isso é feito considerando seu papel como “ponte” entre essas duas classes diagnósticas, no que se refere à sintomatologia, história familiar e fatores genéticos. O quadro 1 explicita os seguintes diagnósticos constantes no DSM-5, a saber:
Quadro 1: Classificação diagnóstica do transtorno bipolar/ transtornos relacionados
| Transtorno | Definição | |
| Transtorno bipolar tipo I | Verifica-se a ocorrência de pelo menos um episódio maníaco, que pode ter sido precedido ou sucedido de episódios hipomaníacos ou depressivos. | |
| Transtorno bipolar tipo II | Distúrbio de humor recorrente, constituído por um ou mais episódios depressivos maiores e pelo menos um episódio hipomaníaco. | |
| Transtorno ciclotímico | Distúrbio de humor flutuante, envolvendo períodos com sintomas hipomaníacos que não preenchem os critérios para um episódio hipomaníaco; e períodos com sintomas depressivos que não satisfazem os critérios para um episódio depressivo maior. | |
| Transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/ Medicamento. | As características diagnósticas são essencialmente as mesmas que as de mania, hipomania ou depressão. Mas, evidências da história clínica e de exames, apontam que: (a) os sintomas se desenvolveram durante ou logo após a intoxicação por substância ou exposição a uma medicação; (b) a substância/medicamento envolvido é capaz de produzir tais sintomas. | |
| Transtorno bipolar e transtorno relacionado devido à outra condição médica | Ocorre como consequência fisiopatológica direta de outra condição médica, comprovada por evidências provenientes da história clínica, de exames físicos ou laboratoriais. | |
| Outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado | Diagnóstico atribuído quando os sintomas característicos do transtorno bipolar e transtorno relacionado (que causam sofrimento clinicamente significativo, prejuízo nas áreas social, ocupacional ou outras áreas importantes do funcionamento) não preenchem completamente os critérios para qualquer tipo de transtorno dessa classe, e o clínico escolhe comunicar a razão específica pela qual a manifestação não preenche os critérios para qualquer transtorno bipolar ou relacionado. | |
| Transtorno bipolar e transtorno relacionado não especificado | Atribuído quando os sintomas característicos do transtorno bipolar e transtorno relacionado (que causam sofrimento clinicamente significativo, prejuízo nas áreas social, ocupacional ou outras áreas importantes do funcionamento) não preenchem completamente os critérios para qualquer tipo de transtorno dessa classe, e o clínico escolhe não comunicar a razão específica pela qual a manifestação não preenche os critérios para qualquer transtorno bipolar ou relacionado, pois não há informação suficiente para fazer um diagnóstico mais específico. | |
Bianki Filho e Silva (2017) ressaltam que o transtorno bipolar tipo I e tipo II são as formas mais prevalentes do transtorno. A diferenciação entre eles está no fato de que existem episódios maníacos no tipo I e hipomaníacos no tipo II, os quais podem ocorrer alternadamente (ou não) com episódios depressivos.
Embora a hipomania, quando comparada à mania, seja menos prejudicial, o tipo II não pode ser considerado uma manifestação mais branda da doença. Isto porque os episódios de depressão possuem a mesma intensidade em ambos os casos e podem ser mais prejudiciais no tipo II (Bianki Filho; Silva, 2017).
De acordo com Pereira et al., (2010), a hipomania é caracterizada por um estado de euforia, mas sob controle, não ocasionando prejuízos funcionais ou mesmo a necessidade de internação ou a presença de sintomas psicóticos. Desse modo, no episódio hipomaníaco há alta energia, excitabilidade e sensações de euforia. Porém, ainda não se caracteriza como um episódio de mania completo, faltando critérios para este fim (Bianki Filho; Silva, 2017).
Conforme destacam Moreno, Moreno e Ratzke (2005, p. 40), “a mania incide sobre o humor e as funções vegetativas, como sono, cognição, psicomotricidade e nível de energia”. Assim, em um episódio maníaco clássico, o humor é expansivo ou eufórico, a necessidade de sono é reduzida, e a energia é aumentada, fazendo com que o paciente, por exemplo, inicie diversos projetos ao mesmo tempo. Também há um aumento das atividades prazerosas, da libido, bem como inquietação e agitação psicomotora (Moreno; Moreno; Ratzke, 2005).
Não obstante, em geral, o pensamento torna-se mais rápido, sendo possível evoluir para a fuga de ideias. No caso, notam-se: prolixidade, pressão para falar e tangencialidade. As ideias são expressas em um contexto de grandeza, às vezes delirante. O senso crítico é prejudicado e os juízos efetuados não possuem relação com a realidade do paciente (Moreno et al., 2005).
Na mania completa, o estado de humor se eleva, tornando-se expansivo ou irritável. Também há desorganização comportamental, consumo elevado de álcool, café e cigarro, aumento considerável do apetite, profusões de ideias e sentimentos de grandiosidade. É possível, por exemplo, que o paciente tenha manifestações delirantes de grandeza, redução significativa do sono, energia em alta e impulsividade no comportamento, o que se apresenta de forma bastante determinada. Uma vez que o portador não distingue o seu estado de mania, em geral, ele o nega. “O episódio de mania envolve perturbação severa, acarretando prejuízos ocupacionais e sociais, podendo haver sintomatologia psicótica e necessidade de hospitalizações” (Pereira et al., 2010, p. 154).
Nesse sentido, “a maior dificuldade no diagnóstico ocorre em episódios em que há irritabilidade, ideias delirantes paranoides, agitação psicomotora e sintomas depressivos com labilidade afetiva”. Havendo a presença de sintomas depressivos em quantidade expressiva, o quadro é denominado episódio misto ou até mesmo depressão agitada. Não há consenso sobre o número de sintomas necessários para esta diferenciação. Porém, os estágios de agravamento na evolução natural desses episódios, quando não tratados, já são conhecidos há bastante tempo (Moreno; Moreno; Ratzke, 2005, p. 40).
Quadro 2: Estágios da Mania
| Estágio I | Estágio II | Estágio III | |
| Humor | Lábil, eufórico, irritável se contrariado. | Disforia e depressão, hostil e irado. | Claramente disfórico, em pânico, desesperado. |
| Pensamento e cognição | Expansivo, grandioso, hiperconfiante, pensamento acelerado, coerente ou tangencial, preocupações religiosas ou sexuais. | Fuga de ideias, desorganização, ideias deliróides. | Incoerente, associações frouxas, bizarro, idiossincrásico, alucinações, desorientação, ideias de referencia, ideias deliróides. |
| Comportamento | Aceleração psicomotora, maior iniciativa de discurso, gastos, tabagismo, e telefonemas excessivos. | Hiperatividade, maior pressão do discurso, agressões físicas. | Atividades frenética e bizarra |
| Sinonímia | Hipomania | Mania fraca | Mania delirante (psicose indiferenciada) |
Já o humor depressivo abrange melancolia, pessimismo e desesperança. Assim, o paciente pode apresentar ansiedade, irritabilidade, comportamentos e pensamentos lentos ou agitação psicomotora, aumento ou redução do sono, sensação de fadiga e queixas somáticas, entre outras, como energia baixa, desinteresse por atividades que antes eram apreciadas, ideias suicidas e suicídio (Pereira et al., 2010; Bosaipo et al, 2017).
Comumente, o transtorno bipolar costuma aparecer por meio de sintomas depressivos que, muitas vezes, são vistos como Transtorno Depressivo Unipolar. Todavia, a diferenciação desses dois transtornos (especificamente, quanto à depressão bipolar e à depressão unipolar) requer habilidade do profissional da área da Saúde (Bianki Filho; Silva, 2017).
Assim, deve-se efetuar uma investigação minuciosa da história familiar, buscando a presença de episódios de mania ou hipomania no histórico do paciente. A exclusão de episódios maníacos, por si só, não é suficiente para identificar a depressão bipolar, considerando que os sintomas maníacos anteriores podem não ter sido relatados com precisão devido à ausência de insight do portador ou, mesmo, por dificuldades de memória durante o episódio depressivo agudo (Pereira et al., 2010; Bosaipo et al., 2017).
Na atualidade, quatro fatores são utilizados para validar o diagnóstico de depressão bipolar: fenomenologia, curso da doença, genética e ausência de resposta ao tratamento (Ghaemi; Saggese; Goodwin, 2007; Pereira et al., 2010).
Mencionando a fisiopatologia do transtorno bipolar, Bianki Filho e Silva (2017) afirmam que, embora ela seja pouco compreendida, a genética já é vista como significativa, sendo os fatores hereditários responsáveis por cerca de 85% de influência. Entretanto, os modelos que focam em apenas um neurotransmissor não traduzem a heterogeneidade de como o transtorno se apresenta e a direção clínica seguida. Isto sugere um possível comprometimento da inter-relação entre múltiplos sistemas nesses pacientes. De modo atual, o enfoque ou estudos recaem sobre o papel das alterações do sistema imune, com destaque para as citocinas na patologia do transtorno bipolar (Bianki Filho; Silva, 2017).
Em relação à idade, é comum que o transtorno bipolar seja experimentado no início da idade adulta. Todavia, indícios podem surgir no começo da infância ou na idade mais avançada. Ressalta-se que um episódio maníaco ou um episódio depressivo pode ser a primeira apresentação do transtorno bipolar. Conforme as pesquisas, 60% dos casos ocorrem ou surgem antes dos 21 anos (Bianki Filho; Silva, 2017).
A prevalência tradicionalmente aceita de TB varia de 0,5 a 1,5%; porém, estudos epidemiológicos mais recentes sugerem que essas taxas podem chegar a 10%, dependendo dos critérios de diagnóstico adotados (Bianki Filho; Silva, 2017).
No que diz respeito aos aspectos etiológicos, Bosaipo et al. (2017) apontam que o transtorno bipolar é complexo e multideterminado. Em suas causas estão elementos genéticos e ambientais. Assim, estudos realizados com gêmeos mostraram que os transtornos do espectro bipolar são hereditários, havendo uma incidência superior a 80% em gêmeos idênticos, mas baixando para 6% no caso de parentes de primeiro grau.
Para o seu surgimento e evolução, observou-se a influência de traumas precoces, eventos aversivos significativos da vida e uso indevido de álcool e drogas. Além disso, a doença pode surgir em decorrência de estresse sofrido no final da adolescência, porém, os primeiros episódios de mania podem se manifestar ao longo de toda a vida. Não obstante, foi evidenciado que o risco de desenvolver TB II é maior entre familiares de pessoas com a doença. Em contraposição, o desenvolvimento do TB I e do Transtorno Depressivo Maior está menos relacionado à genética. Contudo, ressalta-se que os fatores genéticos podem influenciar a idade de início do transtorno bipolar (Bosaipo et al., 2017).
No que diz respeito à questão epidemiológica, Bosaipo et al., (2017) comentam que, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o transtorno bipolar atinge aproximadamente 30 milhões de pessoas em todo o mundo, sendo uma das maiores causas de incapacidade.
Em uma amostra combinada, que incluiu onze países, os dados obtidos nas pesquisas evidenciaram que as taxas de prevalência ao longo da vida do transtorno bipolar tipo I (TB I), transtorno bipolar tipo II (TB II), transtorno bipolar subsindrômico (TB sub) e do espectro bipolar (EB) foram de 0,6%, 0,4%, 1,4% e 2,4%, respectivamente. Por sua vez, as taxas de prevalência anual do TB I, TB II, TB sub e do EB caíram para 0,4%, 0,3%, 0,8% e 1,5%, respectivamente. Quanto ao Brasil, de modo específico, na cidade de São Paulo, a taxa encontrada de prevalência do TB (sem diferenciar os subtipos) ao longo da vida foi de 1% e a prevalência anual foi de 0,5% (Bosaipo; Borges e Juruena, 2017).
Dados mundiais mostraram que o transtorno bipolar afeta homens e mulheres de forma diferente. Além disso, verificou-se que as taxas de prevalência do TB I e do TB sub ao longo da vida foram maiores nos homens, enquanto as mulheres apresentaram taxas mais elevadas do TB II (Bosaipo et al., 2017).
No que tange a outras características sociais e demográficas, não foram encontradas diferenças significativas quando se correlacionam o espectro bipolar com o estado civil, a ocupação e a renda familiar. Um estudo em particular mostrou também que o risco de desenvolver o transtorno bipolar é maior em adultos jovens, em que pelo menos metade dos casos se inicia antes dos 25 anos de idade (Bosaipo et al., 2017).
Neste enfoque, Pereira et al. (2010) relatam a existência de estudos que indicam que o transtorno bipolar costuma se manifestar entre o final da adolescência e o começo da idade adulta, embora sejam escassos estudos epidemiológicos em populações infantis e adolescentes. É preciso considerar que não há uma definição precisa no que se refere à idade específica de início, sobretudo, se nas pesquisas forem considerados problemas metodológicos e conceituais, como, por exemplo: o início se dá quando ocorrem a primeira internação, os primeiros sintomas ou episódios (Lima et al., 2005; Pereira et al., 2010).
Relativo às comorbidades associadas ao transtorno bipolar, dados globais mostraram que 76,5% das pessoas que se encaixam no diagnóstico do espectro bipolar também apresentaram outros transtornos ao longo da vida. As comorbidades mais frequentes no EB são: os transtornos de ansiedade (62,9%), os transtornos comportamentais (44,8%) e os transtornos relacionados ao abuso de substâncias (36,6%). Além disso, foram encontradas similaridades no padrão das comorbidades referentes aos transtornos de ansiedade e abuso de substâncias entre os diversos países estudados (Bosaipo et al., 2017).
2.1.1 Aspectos gerais sobre o diagnóstico e o tratamento do transtorno bipolar
De acordo com Lima et al. (2005), devido às dificuldades intrínsecas à origem da doença, o diagnóstico do transtorno bipolar requer investigação e acompanhamento sistemático, tendo em vista que o diagnóstico incorreto de depressão, por exemplo, pode comprometer a descoberta do transtorno bipolar.
Segundo Pereira et al. (2010), as causas desses erros podem estar associadas à existência de várias comorbidades (psiquiátricas ou clínicas), dado que um número significativo de pacientes é acometido pela coexistência de outra doença ao longo da vida, sendo as mais frequentes: transtornos esquizoafetivos, psicoses cicloides, epilepsias, transtorno de personalidade borderline, transtornos de ansiedade e transtorno obsessivo-compulsivo. Alguns estudos também indicam o abuso de substâncias e transtornos alimentares (Pereira et al., 2010, p. 156).
Na verdade, alguns fatores como a desinibição, a labilidade do humor, a agitação psicomotora e os sintomas psicóticos são passíveis de confundir o clínico no diagnóstico diferencial. Assim, para a diferenciação, deve-se considerar a fenomenologia do quadro clínico, o aumento da energia e a apresentação cíclica dos sintomas (Lima et al., 2005; Pereira et al., 2010).
Para Bianki Filho e Silva (2017), como o transtorno bipolar é passível de sintomas diversos, é possível que ele não seja diagnosticado de pronto, resultando no desconhecimento da condição (por parte do paciente) por um longo tempo. Por sua vez, um diagnóstico equivocado também pode ser problemático, pois a medicação pode desencadear um episódio de mania em uma criança que está predisposta a desenvolver transtorno bipolar. Além disso, o equívoco no diagnóstico pode induzir a um tratamento inadequado e comprometer a sintomatologia, dificultando ainda mais o diagnóstico correto (Leão e Silva; Dias; Rosalino, 2017).
Quanto ao diagnóstico tardio do transtorno bipolar, Pereira et al. (2010) observam que o transtorno bipolar frequentemente é identificado tardiamente, o que pode ser atribuído a diagnósticos e tratamentos inadequados, além do desconhecimento do portador e de sua família. Estes autores indicam que a frequência e a intensidade dos episódios depressivos, maníacos e hipomaníacos ao longo do tempo podem levar a prejuízos funcionais significativos na vida do indivíduo. Há uma correlação positiva entre esses prejuízos e o número de episódios ou internações. No caso da funcionalidade, os pacientes bipolares frequentemente enfrentam absenteísmo e presenteísmo, sendo que o absenteísmo é a função mais afetada. Isso destaca a importância de um diagnóstico preciso desde as primeiras manifestações clínicas.
Em geral, em torno de 20% a 80% dos casos, o transtorno bipolar é acompanhado por transtornos psiquiátricos, particularmente transtornos de comportamento disruptivo, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtornos de ansiedade e, em adolescentes, transtornos por uso de substâncias como álcool e outras drogas. Devido às consequências negativas associadas ao transtorno bipolar e ao risco de suicídio, o diagnóstico da patologia requer o uso de ferramentas precisas. Nesse contexto, a entrevista clínica detalhada estabelece formalmente o diagnóstico do transtorno bipolar, com base na história abrangente dos sintomas passados e atuais. Além disso, deve ser complementada por registros médicos e entrevistas com a família (Bianki Filho; Silva, 2017).
De acordo com Bianki Filho e Silva (2017), a entrevista com o paciente deve abordar vários aspectos essenciais para o diagnóstico, incluindo a presença de episódios maníacos ou depressivos passados ou atuais, a duração e a gravidade desses episódios, e a ocorrência de ideação suicida ou homicida. Além disso, é necessário avaliar o impacto dos episódios nas atividades profissionais e nos papéis sociais e familiares, a presença de comorbidades como abuso de substâncias, transtornos de personalidade, transtornos de ansiedade e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), a eficácia dos tratamentos previamente administrados, e a história familiar do paciente.
Para os autores, essas informações são significativas, pois favorecem o diagnóstico, influenciam no planejamento do tratamento e auxiliam na escolha da medicação a ser utilizada, bem como na definição do local do tratamento, seja no contexto dos cuidados primários ou no apoio psiquiátrico especializado (Bianki Filho; Silva, 2017). Embora a entrevista com o paciente seja imprescindível, outras ferramentas secundárias podem ser empregadas para auxiliar no diagnóstico e na atenção básica, como o Mood Disorder Questionnaire (MDQ) e a Composite International Diagnostic Interview, versão 3.0 (CIDI). Ambas são constituídas de perguntas que permitem traçar o perfil do paciente, possibilitando diagnosticar o transtorno bipolar ou encaminhar o paciente a um serviço especializado (Bianki Filho; Silva, 2017).
Conforme Moreno, Moreno e Ratzke (2005), na avaliação diagnóstica, os questionários desempenham um papel fundamental. Eles afirmam que questionários de autoavaliação e escalas de avaliação de mudanças circadianas de humor, além de afetivogramas, são úteis na prática clínica. A avaliação da segurança do paciente e das pessoas próximas é importante para determinar o tipo de tratamento. Todos os pacientes devem ser questionados sobre ideação, intenção, planejamento ou tentativas de suicídio, considerando o risco de 10% a 15% em casos de transtorno bipolar tipo I.
Estabelecido o diagnóstico, o paciente deve iniciar o tratamento, que se divide em farmacológico e não farmacológico (intervenção psicossocial e apoio da família). A questão farmacológica é preponderante no tratamento e, atualmente, todos os aspectos de sua definição, mecanismos e tratamentos estão sendo debatidos (Bianki Filho; Silva, 2017).
O tratamento medicamentoso visa restaurar o comportamento, controlar os sintomas agudos e prevenir a ocorrência de novos episódios. Entretanto, não se restringe à administração de medicamentos, mas ao gerenciamento de uma patologia complexa que envolve fatores biológicos, psicológicos e sociais. Portanto, para sua implementação, é necessário o acompanhamento de um médico psiquiatra (Moreno; Moreno; Ratzke, 2005; Bianki Filho; Silva, 2017).
De modo geral, a escolha do tratamento está baseada nas características do episódio de humor, no estado de saúde do paciente, incluindo a presença de condições médicas concomitantes. A falta de resposta ou um efeito adverso a um medicamento pode levar à alteração na dose ou à mudança para outra classe de medicamentos (Moreno et al., 2005; Bianki Filho; Silva, 2017).
Segundo Bianki Filho e Silva (2017), uma taxa considerável de pacientes (cerca de 20%) utiliza, concomitantemente, quatro ou mais medicamentos para o controle dos sintomas. Quando os sintomas depressivos e o risco de suicídio são elevados, geralmente são usadas mais de uma medicação. Contudo, a terapia combinada também pode desencadear o aumento dos efeitos adversos.
Além disso, conforme Bianki Filho e Silva (2017), o enfoque das terapias está no controle de episódios agudos (mania, depressão ou misto) e na manutenção da remissão dos sintomas. Os medicamentos utilizados para o tratamento de sintomas maníacos incluem lítio, anticonvulsionantes (como valproato e carbamazepina) e antipsicóticos atípicos (asenapina, aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona e ziprasidona).
Segundo Moreno, Moreno e Ratzke (2005), citados por Goodwin et al. (2003) e Dunner (2004), o lítio é considerado o medicamento de primeira escolha devido ao seu amplo suporte em estudos controlados, demonstrando eficácia tanto na mania/hipomania quanto na prevenção de recorrências. O lítio é também o único medicamento com comprovado efeito na prevenção do suicídio em pacientes bipolares, com um risco de morte por suicídio 2,7 vezes maior durante o tratamento com divalproato em comparação ao lítio. Ademais, o lítio costuma apresentar melhor resposta em episódios clássicos de mania, caracterizados por humor eufórico e sem muitos sintomas depressivos ou psicóticos. O curso mania–depressão–eutimia favorece a resposta ao lítio, ao contrário do curso depressão–mania–eutimia.
Em relação à eficácia, Bianki Filho e Silva (2017) ressaltam que os medicamentos divalproex e carbamazepina são comparáveis ao lítio, principalmente quanto ao início rápido e aos bons efeitos observados em mais de 50% dos usuários.
Para Leão et al., (2017), as novas opções terapêuticas têm melhorado o tratamento da mania aguda, especialmente das formas atípicas. No entanto, o lítio continua sendo a primeira opção para a mania aguda. Outras opções incluem o valproato, a carbamazepina e os antipsicóticos disponíveis, com ênfase na olanzapina, seguida pela risperidona, que têm o maior número de evidências, levando em conta também os resultados preliminares da eficácia antimaníaca de aripiprazol, ziprasidona e quetiapina. A oxcarbazepina está sendo considerada como substituta da carbamazepina, assumindo eficácia semelhante com um perfil de tolerância melhor.
Conforme Bianki Filho e Silva (2017), quando os sintomas da mania não são atenuados com a monoterapia, aplica-se a terapia combinada, que consiste na associação de um estabilizador de humor (por exemplo, lítio, ácido valpróico ou carbamazepina) com um antipsicótico atípico. Os autores destacam que nos tratamentos para a depressão bipolar aguda estão incluídos apenas quetiapina e a associação entre fluoxetina e olanzapina, em conformidade com as recomendações da Food and Drug Administration (FDA).
Embora o uso da lamotrigina esteja aprovado para prevenir episódios depressivos, ela não se mostrou eficaz como monoterapia nos casos de depressão aguda, conforme observado em ensaios clínicos. No entanto, a lamotrigina monoterápica melhorou a taxa de resposta clínica na depressão bipolar e é atualmente amplamente utilizada para essa indicação (Bianki Filho; Silva, 2017).
Segundo Bianki Filho e Silva (2017), o divalproato e os antipsicóticos atípicos (aripiprazol, olanzapina, quetiapina XR, risperidona, ziprasidona e asenapina) são recomendados como tratamentos principais para episódios mistos. No entanto, os benefícios do lítio não parecem ser relevantes nos estados mistos. Portanto, busca-se uma terapia que associe um antipsicótico atípico a um estabilizador do humor (Leão et al, 2017).
Sobre o tratamento de manutenção, Bianki Filho e Silva (2017) ressaltam que ele contribui para reduzir a repetição de episódios de humor em pacientes eutímicos, mas não consegue eliminá-los totalmente. Essa limitação está relacionada, em parte, à eficácia limitada dos medicamentos, mas também à baixa adesão, impulsionada pela redução dos sintomas abaixo do ideal ou pelos possíveis efeitos adversos relacionados ao tratamento (Leão et al, 2017).
Em muitos pacientes, os medicamentos que foram eficazes na fase aguda são a primeira escolha para o tratamento de manutenção. Bianki Filho e Silva (2017) mencionam que os benefícios a longo prazo do lítio são prejudicados pela má adesão devido à estreita janela terapêutica e aos efeitos adversos significativos. Geralmente, o lítio é associado a uma maior eficácia na prevenção de episódios maníacos do que na prevenção de episódios depressivos, o que é consistente com os efeitos predominantemente antimaníacos no tratamento agudo. Para os autores, o divalproato é comparável ao lítio em termos de eficácia na prevenção de recorrências, enquanto a carbamazepina pode ser mais eficaz do que o lítio em pacientes com características atípicas, como estados mistos e ilusões.
Leão et al, (2017) destacam que, embora as terapias com lítio sejam eficazes e frequentemente utilizadas para pacientes com mania pura, as medicações à base de lítio podem agravar os sintomas depressivos quando usadas para a terapia de manutenção a longo prazo. Várias abordagens de tratamento foram relatadas para pacientes que não respondem bem ou que são intolerantes ao tratamento com lítio. O valproato recebeu aprovação regulamentar para o tratamento agudo da mania, e a carbamazepina foi indicada para esse estado em vários países. No entanto, na prevenção de novos episódios afetivos, nenhuma outra medicação apresenta o nível de evidências já relatadas para o lítio.
Embora as evidências de eficácia do divalproato e da carbamazepina na prevenção de recorrências permaneçam incertas, ambos são amplamente aceitos como tratamentos padrão para o transtorno bipolar. Nesse sentido, a olanzapina é favorecida como agente alternativo na terapia preventiva (Leão et al, 2017).
De acordo com Leão et al. (2017), após a fase aguda, muitos pacientes demonstram um sentimento ambivalente em relação à adesão aos medicamentos. Os autores ressaltam que o medicamento assume significados diferentes, sendo marcado por aspectos negativos (sofrimento, doença, controle, necessidade, obrigação, hábito e culpa) e positivos (possibilidade de convívio com as pessoas, controle das crises, diminuição das reinternações e apoio). Além disso, evidenciam que o paciente tende a aderir ao tratamento quando já sofreu diversas perdas na vida, acompanhadas de uma longa trajetória de crises e internações.
Diante dessas considerações, entende-se que, embora o tratamento farmacológico seja imprescindível, ainda persistem sintomas mesmo com a adesão correta aos medicamentos. Portanto, a psicoterapia deve ser utilizada em associação com o tratamento farmacológico, pois pesquisas evidenciam benefícios como a diminuição da frequência e duração dos episódios de humor, aumento da adesão à medicação, redução das recaídas e melhorias gerais (Leão et al, 2017), conforme será abordado nos itens posteriores.
2.2 Das intervenções psicossociais
Conforme apontam Justo e Calil (2004), é consenso entre os estudiosos que a questão farmacológica é fundamental para o tratamento do transtorno bipolar, embora não abranja todas as problemáticas decorrentes dessa patologia. Nesse sentido, Colom e Vieta (2004, p. 47) afirmam que “o uso exclusivo de psicofármacos para o tratamento do TB não é suficiente para o manejo do transtorno e que a psicoterapia (individual ou em grupo) auxilia os pacientes, considerando que haveria uma continuidade entre sintomas subsindrômicos e um episódio pleno”.
Nessa perspectiva, Justo e Calil (2004) destacam a necessidade de o paciente reconhecer os sintomas que o acometem e conhecer as formas de controlá-los. Portanto, o objetivo do trabalho terapêutico é fornecer ao paciente conhecimentos sobre as características e atribulações advindas da sua doença, além de informá-lo sobre as alternativas de tratamento, buscando a adesão no maior grau possível.
Logo, o uso de intervenções psicossociais é valorizado, pois compreende diversas formas de psicoterapia e métodos de psicoeducação. Tais procedimentos contribuem para que o paciente possa exercer algum controle sobre sua doença e manejar as dificuldades originadas pela sua existência (Justo; Calil, 2004; Colom; Vieta, 2004; Knapp; Isolan, 2005).
No curso dos estudos sobre as alternativas de tratamento para o transtorno bipolar, as psicoterapias, em específico as de orientação psicodinâmica, já tinham sido analisadas. Acreditando na hipótese de psicogenia, essas psicoterapias focavam nas intervenções verbais como instrumento terapêutico essencial. Mas, o comportamento dos pacientes apresentava dificuldades, especialmente durante os estados ativos de mania. “Quadros agudos de mania, hipomania, depressão ou mistos, e mesmo os sintomas residuais dos períodos interfásicos, sem o uso de medicamentos eficazes, constituíam empecilhos quase intransponíveis para a ajuda psicoterápica” (Justo; Calil, 2004, p. 93).
Contudo, o avanço dos psicofármacos permitiu transformações no paciente e viabilizou o uso da palavra como instrumento de colaboração no transtorno bipolar. Assim, na atualidade, o foco das psicoterapias está no auxílio ao paciente no manejo de sua doença (Knapp; Isolan, 2005). Isso ocorre em detrimento das possíveis causas, pois “as evidências apontando para o predominante papel dos fatores orgânicos na etiologia têm sobrepujado as hipóteses de psicogenia” (Justo; Calil, 2004, p. 93).
Como a medicação possibilita a supressão dos sintomas, de forma integral ou parcial, outros aspectos que acometem o paciente e são determinantes na morbidade da doença passam a ser alvos do tratamento. Dentre eles, estão fatores como: (i) prejuízos na capacidade de estabelecer/manter laços afetivos, devido às oscilações de humor; (ii) dificuldades em estar disponível para o trabalho e manter padrões produtivos; (iii) diminuição da autoestima, considerando a troca de status de pessoa saudável para indivíduo com doença crônica; (iv) receio da perda de controle de si mesmo, alterando a relação do paciente com o mundo e consigo (Justo; Calil, 2004).
Dadas essas circunstâncias, a recuperação e a manutenção da qualidade de vida anterior ao surgimento da doença é uma tarefa difícil e nem sempre possível de forma completa. É necessário também lidar com a questão de aceitar que a doença existe, tanto para o paciente quanto para a família, pois a tendência é que o transtorno seja visto de várias maneiras, mas nunca como uma patologia que exige cuidados múltiplos. Além disso, negar o problema dificulta o tratamento. Igualmente, é preciso que o paciente não apenas conheça sua doença, mas adote uma postura corresponsável pelo tratamento, participando de forma ativa da instituição de medidas protetoras (Justo; Calil, 2004; Knapp; Isolan, 2005).
As psicoterapias também contribuem para que o paciente compreenda ou tolere a impossibilidade da cura do transtorno bipolar. Segundo Justo e Calil (2004, p. 93), apoiados em dados de Harrow et al. (1990) e Gitlin et al. (1995), alguns estudos evidenciam que “mesmo com tratamento farmacológico apropriado, a taxa de recorrência em um ano pode chegar a 40% e, em cinco anos, a 73%. Mesmo que não ressurjam episódios plenos, podem persistir sintomas que acarretam limitações”.
É relevante, também, o fato de que eventos estressantes ou traumáticos podem desencadear episódios ou comprometer a capacidade de recuperação do paciente. Tais situações se referem “a problemas familiares, conjugais, a rupturas de ritmos cronobiológicos, ou a deficiências no suporte social e na qualidade de relacionamentos afetivos” (Justo; Calil, 2004, p. 93).
No campo das intervenções psicossociais atreladas ao tratamento do transtorno bipolar, duas vertentes costumam ser abordadas na literatura: a psicoeducação e as psicoterapias propriamente ditas. A psicoeducação visa tornar o paciente um colaborador ativo e conjugar esforços com os profissionais de saúde envolvidos no tratamento, permitindo que a terapêutica seja mais efetiva (Knapp; Isolan, 2005).
Na verdade, trata-se do estabelecimento de um fluxo de informações de mão dupla entre paciente e terapeuta, sobre dados objetivos sobre o transtorno bipolar, a importância dos medicamentos e as consequências do seu uso. Ademais, são abordados e analisados outros fatores que interferem na evolução do transtorno e aspectos específicos, próprios do paciente e do seu meio (Justo; Calil, 2004).
Ainda, é essencial que o paciente consiga expressar seu entendimento sobre sua condição, reconhecendo a gravidade da situação e a necessidade de cuidados sistematizados, como o uso de psicofármacos. Também é importante conhecer a estrutura sociofamiliar do paciente e contar com o apoio de parentes próximos. Além disso, é necessário criar condições para o reconhecimento precoce dos sintomas e estabelecer estratégias de controle, identificando fatores de vulnerabilidade específicos do paciente. A psicoeducação pode ser aplicada de forma individual, em família ou em diversos tipos de grupos, podendo ser combinada com psicoterapia formal ou utilizada de forma independente (Justo; Calil, 2004).
As psicoterapias, em algumas ocasiões, utilizam técnicas psicoeducativas. No entanto, essas intervenções são mais complexas e abrangentes, com o objetivo de alcançar o sintoma no universo psíquico humano e compreender as consequências que dele resultam. O sintoma está relacionado à ideia de patologia, decorrendo de uma doença ou transtorno específico, e tem a capacidade de prejudicar a saúde mental do indivíduo.
O sintoma pode ter um caráter mais contextual e transitório, geralmente existindo em função de outros sintomas ou de situações críticas e desestabilizadoras, internas, externas ou mistas que se impõem à vida de uma pessoa ou de um grupo. Alternativamente, o sintoma pode ser mais estrutural e duradouro, fazendo parte das características do indivíduo, com naturezas e origens diversas, muitas vezes difíceis de delimitar com clareza. Em um mesmo paciente, é possível que os sintomas se misturem, se superponham e interajam, criando panoramas sindrômicos complexos, tanto para serem compreendidos quanto tratados (Justo; Calil, 2004).
Cada abordagem psicoterápica observará o sintoma e irá tratá-lo segundo os seus pressupostos teóricos. Nesse contexto, algumas abordagens aproximam-se da causa do sintoma, buscando compreendê-lo, alterá-lo ou eliminá-los, como fazem as psicoterapias de orientação psicanalítica. Outras, por sua vez, abordam o sintoma de modo direto. Para tanto, usam técnicas que treinam o paciente para controlar o sintoma, visando “corrigi-lo”. Um exemplo são as terapias comportamentais e cognitivas (Justo; Calil, 2004; Knapp; Isolan, 2005).
Em princípio, várias modalidades de intervenções psicossociais podem ser utilizadas no transtorno bipolar: processos individuais, familiares e grupais; psicoterápicos, especificamente psicoeducativos, ou combinados. São exemplos: as psicoterapias derivadas da psicanálise (transposições da teoria psicanalítica para intervenções geralmente mais breves, focais e dirigidas à modificação de sintomas específicos), psicoterapia interpessoal, psicoterapia cognitivo-comportamental, psicoterapia interpessoal e de ritmos sociais, as terapias de família, incluindo as de casal, e as intervenções de grupo, que podem ser de diversas diretrizes teóricas.
Existem quatro formas de psicoterapias especificamente elaboradas para o transtorno bipolar: terapia interpessoal e de ritmos sociais, programa de metas de vida, tratamento focado na família e terapia cognitivo-comportamental com elementos psicoeducativos. Essas abordagens têm em comum alguns aspectos: consideram que o transtorno bipolar é determinado, em grande parte, por fatores biológicos, embora seja influenciado pelo ambiente; são administradas como coadjuvantes à farmacoterapia; e têm como objetivo aumentar o nível de adesão à farmacoterapia (Justo; Calil, 2004; Knapp; Isolan, 2005).
Quadro 3: Aspectos básicos das psicoterapias aplicadas ao transtorno bipolar
| Terapias | Características básicas |
| Terapia Interpessoal e de Ritmos Sociais (TIP/RS) | Visa regularizar/padronizar os ritmos diários do paciente e solucionar áreas específicas de problemas interpessoais que incidem nos estados de humor e na estabilidade de ritmos diários. Considera que muitos pacientes com TB apresentam menos oscilações de humor se mantêm regularidade nas suas atividades diárias (sono, alimentação, atividade física). |
| Programa de Metas de Vida | Terapia de grupo atrelada a: comprometimento da qualidade de vida caso a doença não esteja controlada; os pacientes frequentemente não se engajam no processo terapêutico; pessoas acometidas por transtorno bipolar manifestam limitações funcionais, mesmo após o controle dos sintomas agudos; os projetos de melhoria funcional raramente são discutidos com o paciente. |
| Tratamento Focado na Família/Conjugal | Ressalta a influência que o meio familiar/conjugal pode exercer no curso dos vários transtornos psiquiátricos (o transtorno bipolar). Ocorre em módulos, envolvendo o paciente e sua família. |
| Terapia Cognitivo- Comportamental | Terapia breve e estruturada, orientada para a solução de problemas, que envolve a colaboração ativa entre o paciente e o terapeuta para atingir objetivos estabelecidos. Geralmente utilizada no formato individual, embora técnicas de grupo tenham sido desenvolvidas e testadas. |
| Terapia psicodinâmica | Variam conforme as características de maior ou menor integração do paciente no período entre as crises, seu grau de motivação e seu desejo de compreender-se melhor na relação consigo mesmo e com o transtorno bipolar. Buscam o significado e a função simbólica dos sintomas. Pressupõem que efeitos benéficos possam ser obtidos pelo esclarecimento de processos intrapsíquicos que podem desencadear ou perpetuar as oscilações de humor em pacientes vulneráveis. Espera-se que os conflitos e mecanismos de defesa associados venham à tona, permitindo que dificuldades emocionais possam ser antecipadas e manejadas. |
| Psicoeducação | Embasada no modelo médico biopsicossocial, objetiva dar aos pacientes informações sobre a natureza e o tratamento do transtorno bipolar, provendo ensinamentos teóricos e práticos para que o paciente possa compreender e lidar melhor com a sua doença. |
Segundo Knapp e Isolan (2005), muitas abordagens são úteis no tratamento do transtorno bipolar. Entretanto, a psicoeducação e a terapia cognitivo-comportamental apresentam as evidências mais consistentes e são as técnicas mais amplamente estudadas na literatura. No caso da terapia cognitivo-comportamental, os autores mencionam que esta é a abordagem psicoterápica mais amplamente estudada no transtorno bipolar, com diversos estudos ressaltando a eficácia dessa técnica.
Fazendo menção às intervenções psicossociais, Bosaipo, Borges e Juruena (2017, p. 81) apontam que “grupos de psicoeducação e psicoterapia nas abordagens cognitivo-comportamental e interpessoal têm efeitos benéficos no tratamento de episódios agudos de depressão, assim como no tratamento de manutenção do transtorno”.
No tratamento do transtorno pela abordagem cognitivo-comportamental, as técnicas de psicoeducação são aliadas com o intuito de informar o paciente sobre o transtorno e aumentar a adesão ao tratamento medicamentoso. As estratégias comportamentais são utilizadas para “monitorar as oscilações de humor, controlar a estimulação, técnicas de resolução de problemas e redução de estresse, além de estratégias cognitivas de reestruturação de pensamentos disfuncionais” (Bosaipo et al, 2017, p. 81).
Essas intervenções favorecem a diminuição do número de recaídas, da flutuação do humor, da necessidade de medicamentos e hospitalizações, além de melhorar o funcionamento e a aderência à medicação (Bosaipo et al, 2017).
3 METODOLOGIA
Para a consecução desta pesquisa, as seguintes etapas foram estabelecidas: (i) delimitação do objetivo do trabalho; (ii) seleção da amostra; (iii) demarcação dos critérios utilizados para incluir ou excluir os artigos identificados na pesquisa; (iv) definição das informações a serem extraídas dos artigos selecionados; (v) análise dos resultados.
Quanto ao objetivo, este trabalho busca examinar as contribuições das intervenções psicossociais para que o paciente com transtorno bipolar adira ao tratamento ao qual está submetido.
A amostra foi selecionada mediante busca eletrônica de artigos indexados no Google Scholar. A opção por esta base de dados foi pautada nos resultados do trabalho de Puccini et al. (2015). Conforme os autores, ao investigarem a utilidade do Google Scholar como ferramenta de busca de artigos científicos relacionados à área médica (em comparação às bases PubMed e Scielo), ficou evidenciado que o Google Scholar é mais eficiente, tanto qualitativamente quanto quantitativamente, no resgate de artigos da área mencionada.
Para a delimitação das palavras-chave, o pressuposto foi o argumento de que, dentre as intervenções psicossociais, as mais pesquisadas para o tratamento do transtorno bipolar são a terapia cognitivo-comportamental (TCC), a psicoeducação e a terapia focada na família (Antônio, 2013). Desse modo, foram utilizadas as seguintes combinações de palavras-chave: “transtorno bipolar” e “intervenções psicossociais”; “transtorno bipolar” e “psicoeducação”; “transtorno bipolar” e “terapia cognitivo-comportamental”; “transtorno bipolar” e “família”.
As consultas à base de dados foram realizadas no período de abril a junho de 2019 e restringiram-se às publicações em formato de artigo. Logo após, foi realizada uma leitura dos resumos dos artigos a fim de verificar a aderência deles ao objetivo do estudo.
Para inclusão dos artigos na amostra, foram utilizados os seguintes critérios: a) as publicações deveriam estar em forma de artigo; b) artigo escrito em língua portuguesa; c) publicações entre os anos de 2009 e 2019; e d) abordar, de modo específico, intervenções psicossociais e transtorno bipolar.
Por sua vez, os critérios de exclusão foram: a) estudos não disponibilizados integralmente, constando, em alguns casos, apenas os resumos; b) artigos repetidos; c) estudos em formato de dissertações e teses; d) não se aterem especificamente ao transtorno bipolar.
Como resultado do processo de seleção, a amostra foi composta por 14 artigos, conforme visto no quadro 4. A primeira publicação data de 2010 e a última de 2018. Embora os artigos enfoquem a relação das intervenções psicossociais com o transtorno bipolar, observou-se que as temáticas predominantes no conjunto selecionado obedecem à seguinte distribuição: 04 artigos abordam a terapia cognitivo-comportamental enquanto ferramenta de manejo no transtorno bipolar; 08 artigos tratam das contribuições da psicoeducação no manejo do paciente e/ou dos seus familiares; e 02 artigos enfocam as intervenções psicossociais sob uma ótica geral de suas contribuições no tratamento do transtorno bipolar.
Para a análise dos dados, os artigos da amostra foram classificados segundo as dimensões: a) título do artigo; b) autores; c) ano de publicação. O objetivo foi uma primeira organização dos dados, visando identificar a predominância das temáticas e a quantidade de artigos em cada uma delas. Logo após, foi realizada a leitura de cada artigo, investigando dados como objetivos, resultados e discussões.
Quadro 04: Relação de artigos componentes da amostra da pesquisa
| Artigo | Autores | Periódico | Ano | |
| 01 | O uso da psicoeducação no tratamento do transtorno bipolar. | Ângela L. Figueiredo; Luciano de Souza; José C. Dell´Áglio Jr; Irani I. Lima Argimon | Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva | 2009 |
| 02 | Intervenções cognitivo- comportamentais no transtorno de humor bipolar | Adriana da Matta; Denise B. Yates; Paul G. Silveira; Lisiane Bizarro; Clarissa M. Trentini | Interamerican Journal of sychology | 2010 |
| 03 | Grupo de psicoeducação no transtorno afetivo bipolar: reflexão sobre o modo asilar e o modo psicossocial | Sarita Lopes Menezes; Maria Conceição B. de Mello e Souza | Revista da Escola de Enfermagem da USP | 2011 |
| 04 | Psicoeducação em familiares de pacientes com transtorno bipolar | Marília Silva de Souza; Lucio Dias de Mattos Souza | Psicologia.pt O Portal dos Psicólogos | 2011 |
| 05 | Implicações de um grupo de psicoeducação no cotidiano de portadores de transtorno afetivo bipolar | Sarita L. Menezes; Maria Conceição B. de Mello e Souza | Revisa Escolar de Enfermagem USP | 2012 |
| 06 | Transtorno bipolar: avaliação de um programa de psicoeducação sob o enfoque da análise do comportamento | Samir Vidal Mussi; Maria Rita Zoéga Soares; Renata Grossi | Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva | 2013 |
| 07 | Psicoeducação relacionada ao transtorno bipolar como adjuvante à adesão ao tratamento farmacológico: revisão de literatura | Stefany L. de Melo; Ruth Nobre de Brito; Saranádia C. Serafim; Gislaine L. Saraiva Freitas; Michelle S. Gonçalves | V Semana de Iniciação Cientifica da Faculdade de Juazeiro do Norte | 2013 |
| 08 | Terapia cognitivo-comportamental de um caso de transtorno obsessivo- compulsivo | Ana Paula Justo; Evandro Gomes de Matos; Marilda E. N. Lipp | Revista Brasileira de Terapias Cognitivas | 2015 |
| 09 | Transtorno bipolar em crianças e adolescentes: critérios para Diagnóstico e revisão de intervenções psicossociais | Renata Garcia de Almeida Moraes; Márcia Cristina Caserta Gon; Robson Zazula | Psico Porto Alegre | 2016 |
| 10 | Intervenção psicológica em grupo para pacientes com diagnóstico de transtorno bipolar: uma revisão da literatura | Roberta Seles da Costa; Deivid Regis dos Santos; Maria Rita Z. Soares | Contextos Clínicos Unisinos | 2016 |
| 11 | Possíveis estratégias e técnicas de manejo para o transtorno bipolar na Perspectiva cognitivo- comportamental | Thailany Campos Vieira; Eunaihara Ligia Lira Marques | Psicologia. pt – o Portal Dos Psicólogos | 2016 |
| 12 | Estrutura das sessões de uma intervenção analítico- comportamental em grupo para pessoas diagnosticadas com transtorno bipolar | Roberta S. da Costa; Maria Rita Zoéga Soares; Renata Grossi | Acta Comportamentalia: Revista Latina de Análisis de Comportamiento | 2017 |
| 13 | Intervenções psicoeducativas dirigidas a familiares de indivíduos com transtorno bipolar | Joana Cabral; Célia B. Carvalho; Paula C. Freitas; Carlos Pato | Revista de Estudios e Investigación en Psicología Y Educación | 2017 |
| 14 | Atualização no tratamento do transtorno bipolar: o impacto da psicoeducação familiar | Bruna R.de Souza Almeida; Carla G. S. de Almeida; Carlos C. M. de Oliveira; Daniella C. A. Machado | Revista Portuguesa de Psiquiatria de Saúde Mental | 2018 |
4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
Neste item, os dados da pesquisa são descritos e analisados, tendo como base o objetivo do estudo: examinar as contribuições das intervenções psicossociais para que o paciente com transtorno bipolar adira ao tratamento, especificamente, a psicoeducação e a terapia cognitivo-comportamental. O enfoque sobre essas duas técnicas partiu do princípio de que ambas são as abordagens mais pesquisadas quando se trata de averiguar as influências das intervenções psicossociais sobre o transtorno bipolar, no que se refere à adesão ao tratamento e à redução dos prejuízos sociais, afetivos e profissionais sofridos pelos pacientes, segundo Knapp e Isolan (2005).
4.1 A psicoeducação no transtorno bipolar: o que diz a literatura?
Segundo Cabral et al. (2017), a psicoeducação é a abordagem mais utilizada em intervenções psicossociais, tanto para os indivíduos com transtorno bipolar quanto para seus cuidadores, devido aos benefícios que proporciona para ambas as partes. Essa forma de intervenção é eficaz na melhoria do estado psicológico dos participantes e na redução de recaídas dos doentes. A abordagem psicoeducativa é regida pelos princípios teóricos da terapia cognitivo-comportamental, caracterizando-se por ser estruturada, diretiva, limitada no tempo, focada no presente e no desenvolvimento de competências (Cabral et al., 2017).
Leão et al., (2017) ressaltam que as intervenções psicoeducativas buscam reduzir a negação da doença e aumentar a adesão ao tratamento. Além disso, visam a uma menor frequência das crises, bem como à melhoria do relacionamento familiar/conjugal e ao restabelecimento ocupacional e social, procurando diminuir traumas emocionais caracterizados por rejeição e estigma.
O surgimento da abordagem psicoeducacional se relaciona à interlocução necessária entre profissionais, pacientes e familiares. Em conjunto, todos podem dar sentido ou compreender os significados do adoecimento. Assim, parte-se para mudanças de atitudes, trabalhando de forma ativa na manutenção do bem-estar. Essa abordagem proporciona informações detalhadas sobre o transtorno, desvendando para os pacientes e seus familiares as características da doença, o reconhecimento dos sintomas, seus vários tratamentos, a medicação e seus efeitos; além de aumentar o compromisso com as indicações terapêuticas, diminuindo a frequência, a duração e/ou a intensidade das crises (Leão et al., 2017).
Sob a ótica da família, a psicoeducação procura ainda ajudá-la a compreender a pessoa que adoece. Assim, atua sobre os sentimentos de culpa, raiva e impotência, advindos pelo membro que adoeceu. De outro modo, estar em grupo favorece o compartilhamento de experiências comuns e ameniza o isolamento social, aspecto comum entre esse tipo de paciente, bem como diminui a estigmatização relacionada à doença mental (Leão et al., 2017).
O desenvolvimento das ações psicoeducativas pode ocorrer em grupo, juntando pacientes e familiares, ou de forma individual, mas sob a orientação de profissionais da área de saúde (médico, psicólogo, enfermeiro, dentre outros) que tenham conhecimento da doença e sejam habilitados para repassar as informações necessárias, além de capacitados para lidar com as reações associadas aos temas discutidos, visando o manejo de dúvidas e acolhimento dos sentimentos que emergirem (Menezes; Mello; Souza, 2011).
Comumente, nesse tipo de trabalho surgem sentimentos de resistência por parte do paciente em aceitar o diagnóstico e o tratamento sugerido. Para tanto, cabe à família cumprir um papel essencial no tratamento desse transtorno: ela é capaz de identificar uma crise e deve se mobilizar para procurar assistência e tratamento, até que o paciente tenha condições de cuidar sozinho de si mesmo. Além disso, deve garantir o uso da medicação, manter uma atmosfera em casa de maior tolerância, reduzir as expectativas profissionais do paciente a níveis realistas e encorajá-lo a participar do tratamento e de atividades pouco estressantes (Leão et al., 2017).
Segundo Colom e Vieta (2004), um programa psicoeducacional para pacientes bipolares e seus familiares deve incorporar pelo menos doze componentes essenciais para garantir sua eficácia. Esses componentes incluem informações sobre os altos índices de recorrência da doença e sua natureza crônica, bem como orientações sobre os fatores de desencadeamento, com treinamento específico para ajudar os pacientes a identificarem seus próprios fatores. É fundamental fornecer informações sobre os agentes psicofarmacológicos, detalhando suas vantagens e potenciais efeitos colaterais, e oferecer treinamento na detecção precoce dos sintomas prodrômicos e na criação de um “plano de emergência”.
Além disso, o programa deve incluir treinamento no manejo dos sintomas, informações sobre os riscos associados ao uso de drogas ilícitas, café e álcool, e uma ênfase na importância de manter rotinas regulares, especialmente em relação aos hábitos de sono. Deve-se promover hábitos saudáveis e fornecer treinamento em gerenciamento de estresse. Também é necessário oferecer informações detalhadas sobre questões como gravidez em pacientes com transtorno bipolar e o risco de suicídio, além de ajudar os pacientes a enfrentar o estigma e outros problemas sociais relacionados à doença, que frequentemente não são facilmente discutidos com amigos “saudáveis” (Colom; Vieta. 2004).
A psicoeducação busca fornecer aos pacientes bipolares uma abordagem teórica e prática para compreender e lidar com as consequências da doença. Isso inclui o entendimento da complexa interação entre sintomas, personalidade, ambiente interpessoal e efeitos colaterais da medicação. O objetivo é tornar o paciente responsável por sua condição e desenvolver uma atitude colaborativa em relação ao tratamento (Colom; Vieta, 2004).
É essencial que se supere o estigma e que se adquira conhecimento sobre a doença para o sucesso de um programa psicoeducativo. Muitos pacientes têm crenças equivocadas sobre sua condição, o que pode levar à negação do diagnóstico e à falta de adesão ao tratamento. A distinção entre causas biológicas e fatores desencadeantes da doença é crucial, pois esses aspectos favorecem uma melhor adesão ao tratamento. A baixa adesão frequentemente resulta de desinformação e ignorância, como evidenciado em estudos que investigaram as preocupações dos pacientes em relação ao uso das medicações prescritas. As razões mais frequentemente citadas foram “sentir-se dependente”, “sentir que tomar as medicações é uma escravidão”, “sentir medo”, preocupação com os efeitos colaterais a longo prazo e “sentir vergonha” (Colom; Vieta, 2004).
O programa psicoeducacional deve colaborar para a detecção precoce dos sintomas prodrômicos. Essa detecção tem mostrado eficácia em prevenir a mania, mas não a depressão, em aumentar o tempo para a recaída. Frequentemente, os pacientes não atentam para novas recaídas até que isso ocorra; de modo específico, quando se trata de episódios hipomaníacos leves, contudo, com prejuízos no longo prazo. Assim, o programa auxilia o paciente a identificar sinais comuns de recaídas maníacas, sendo este o primeiro passo para a detecção precoce (Colom; Vieta, 2004).
Em uma segunda etapa, o paciente, com o auxílio da família e/ou amigos, escolhe quais sinais são mais relevantes no caso dele, considerando a sua personalidade e temperamento, as características presentes em suas recaídas e quais sinais ele é capaz de identificar. Na terceira etapa, o objetivo está na detecção dos sinais pré-prodrômicos; “para alguns pacientes, uma pequena alteração no comportamento (o que inclui mudança na preferência de leituras, músicas ou vestimentas), sensações corporais sutis ou novos interesses que tendem a se repetir em todos os episódios” pode significar o início de um novo episódio (Colom; Vieta, p.49). Para Almeida et al. (2018, p. 15), “os pacientes que aderem à medicação, e que estão conscientes dos seus sintomas prodromais, são mais propensos a beneficiar de outras intervenções com abordagens mais latas”.
A fim de compreender o impacto da psicoeducação familiar na adesão ao tratamento do paciente com perturbação bipolar, Almeida et al. (2018) realizaram uma revisão da literatura, abrangendo o período de 2005 a 2018, nas seguintes bases de dados: PubMed, Lilacs, Web of Science, Science Direct e Scopus. Assim, investigando estudos realizados em diversos países, os autores apontaram algumas conclusões, como por exemplo: a psicoeducação é eficaz na prevenção de episódios de recaída e na estabilização do quadro nos pacientes bipolares, porém, quando aliada a terapia medicamentosa. Neste caso, observou-se a importância do numero de sessões a que o paciente é submetido: os tratamentos-modelo integrados por 12 ou mais sessões obtiveram resultados mais consistentes do que aqueles em que são aplicadas três ou menos sessões (Almeida et al, 2018).
Também foi identificada a necessidade do uso da psicoeducação antes que o paciente se torne inaccessível a essa intervenção. Igualmente, constatou-se a eficácia da psicoeducação na redução das recaídas, na detecção precoce de sinais de alerta de crises maníacas por familiares, além de contribuir para que a família e os pacientes lidem melhor com a perturbação (Almeida et al., 2018).
Ainda, observou-se que psicoeducar os cuidadores, em acréscimo ao tratamento farmacológico dos pacientes, ajudam para eles façam a adesão ao tratamento quando nas fases iniciais da perturbação. Neste aspecto, ratificou-se a importância da psicoeducação incluir informações sobre a doença e o seu tratamento, porém, considerar também as crenças desadequadas dos pacientes que dificultam assimilar as informações facultadas, interferindo, assim, na adesão ao tratamento e na obtenção de bons resultados (Almeida et al., 2018).
A revisão de literatura também reportou numerosas vantagens na realização das intervenções psicossociais baseadas na psicoeducação. Dentre elas, a melhoria de capacidades profissionais, da realização profissional e das relações interpessoais. Visando um tratamento abrangente, de longo prazo e com bons resultados, alguns estudos propuseram a combinação da terapia medicamentosa com a intervenção da psicoeducação familiar, evidenciando melhorias no âmbito social, uma redução das recaídas e dos internamentos, bem como uma melhoria da adesão à terapia medicamentosa (Almeida et al., 2018).
Também, foi observada a aprovação de estereótipos, a exclusão social e a redução significativa da estigmatização de pacientes com psicoeducação. Além disso, registrou-se uma melhoria significativa no status clínico e social, e na qualidade de vida, dos pacientes que participaram nas sessões de psicoeducação. Outras conclusões de alguns estudos, mostraram que os pacientes com familiares envolvidos na psicoterapia familiar, obtiveram um melhor resultado na adesão ao tratamento, tendo menos recaídas e perturbações depressivas, comparados com os pacientes cuja família tinha um envolvimento desadequado (Almeida et al., 2018).
As pesquisas realizadas por Menezes e Mello e Souza (2011; 2012), quanto ao desenvolvimento da psicoeducação em grupos de pacientes com transtorno bipolar, trouxeram as seguintes constatações: em grupo, tornou-se mais fácil a aquisição de conhecimentos sobre o transtorno bipolar, bem como a conscientização sobre a doença e a adesão ao tratamento. Além disso, foram observadas mudanças positivas no cotidiano dos pacientes e a possibilidade de ajuda mútua. Quando em grupo, os pacientes constroem o aprendizado sobre a doença e se beneficiam da troca de experiências, compartilhando as estratégias de enfrentamento.
Para Menezes et al. (2012), o grupo deu mais oportunidades para os pacientes, no que se refere a obter conhecimentos sobre o transtorno bipolar. Segundo as autoras, muitos destes pacientes sofriam há muito tempo, inclusive já faziam alguma forma de tratamento. Contudo, em grupo compreenderam com mais plenitude o significado das suas experiências, desenvolvendo modos de lidar adequadamente com as mudanças.
Esta perspectiva evidencia a necessidade do preparo dos profissionais de saúde mental para que cumpram a função de educadores junto aos pacientes. Ainda, os pacientes estudados revelaram que percebem o grupo de psicoeducação como um local seguro e confiável para obter informações e esclarecimentos. Então, para o portador conhecer melhor o transtorno bipolar, a capacitação dos profissionais é essencial (Menezes et al., 2012).
Outra constatação das autoras, quanto à conscientização da doença e à adesão ao tratamento, foi que a psicoeducação é fundamental nesse aspecto. Isto porque, ao “compreenderem a dinâmica da doença, sua natureza cíclica e crônica, bem como os prejuízos advindos das constantes recaídas, passam a se conscientizar de que são portadores de um transtorno mental e que, necessariamente, precisam realizar o tratamento da forma adequada” (Menezes et al., 2012, p.128).
Menezes e Mello e Souza (2012), ainda destacam como conclusões o fato de que os integrantes do grupo passaram a verem-se como responsáveis e sujeitos ativos no tratamento. Percebeu-se que os indivíduos retomaram atividades que estavam comprometidas, a exemplo das atividades domésticas e o trabalho. Ao mesmo tempo, observaram outras mudanças, como o aumento da autoestima, relatos de mais satisfação na vida, apesar do transtorno.
Para as autoras, parte dos benefícios desse tipo de abordagem ocorre devido às trocas existentes entre os participantes. Os sujeitos, quando se percebem junto a iguais, sentem-se consolados e aliviados. Também, relataram modificações de comportamentos inadequados (ou a busca de novas estratégias para lidar com as decorrências do transtorno), considerando os depoimentos dos demais membros do grupo. “Ao mesmo tempo, o portador também se percebe como fonte de ajuda para outros portadores e familiares” (Menezes et al., 2012, p.129).
4.2 O uso da Teoria Cognitivo-Comportamental no transtorno bipolar
Para Knapp e Isolan (2005, p. 105), a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é uma “terapia breve e estruturada, orientada para a solução de problemas, que envolve a colaboração ativa entre o paciente e o terapeuta para atingir objetivos estabelecidos”. Então, está fundamentada na modificação de pensamentos disfuncionais que são desenvolvidos pelo individuo. Portanto, trabalha com o pressuposto de que as mudanças cognitivas e comportamentais são moduladas por processos biológicos, influências ambientais e interpessoais e que as medicações psicotrópicas influenciam na cognição (Vieira; Marques, 2016).
De acordo com Juruena (2001) e Knapp et al. (2005), a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)m aplicada ao transtorno bipolarm visa alcançar uma série de objetivos integrados. O tratamento busca educar pacientes e seus familiares sobre a natureza do transtorno bipolar, incluindo os desafios associados e as estratégias de manejo. Além disso, a TCC ensina métodos para monitorar a frequência, a gravidade e a progressão dos sintomas, promovendo uma aceitação ativa e cooperação com o tratamento. Ainda, oferece técnicas não farmacológicas para lidar com os sintomas e os problemas associados, ajudando o paciente a enfrentar os fatores estressantes que podem impactar o tratamento. Outro objetivo é estimular a aceitação da doença e fortalecer o suporte familiar, o que contribui para reduzir o trauma e o estigma relacionados ao transtorno.
O emprego da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) no tratamento do transtorno bipolar baseia-se em várias premissas. Primeiramente, considera-se que os pensamentos, sentimentos e comportamentos das pessoas estão profundamente interligados e se influenciam mutuamente. Portanto, os pacientes são ensinados a reconhecer os padrões afetivos, cognitivos e comportamentais que agravam seus sintomas, com o objetivo de identificar esses padrões e aplicar técnicas da TCC para romper o ciclo, modificando respostas cognitivas e comportamentais. Isso permite buscar o controle farmacológico apropriado (Juruena, 2001).
Além disso, há a premissa de que, ao compreender os significados do transtorno bipolar, o paciente pode assumir um papel ativo na tomada de decisões mais informadas sobre seu tratamento. Assim, a educação do paciente é vista como um passo fundamental antes do ensino das técnicas de TCC. A terceira premissa afirma que a identificação precoce dos sinais de mania ou depressão possibilita a intervenção para conter os sintomas. A educação focada no monitoramento dos sintomas facilita a detecção antecipada (Juruena, 2001).
Adicionalmente, a ideia de que a ampliação das intervenções cognitivas reforça os recursos do paciente contra recaídas é crucial. Sintomas precoces mais leves podem ser controlados por intervenções psicoterapêuticas, evitando a necessidade de medicação adicional, desde que haja adesão à farmacoterapia. A TCC, portanto, é menos eficaz quando a farmacoterapia não é eficaz (Juruena, 2001, p. 3).
A abordagem também parte da premissa de que melhorar o manejo dos problemas psicossociais que estressam os pacientes e exacerbam os sintomas pode ajudar na prevenção de recaídas e episódios de mania ou depressão. Por fim, a TCC se concentra em ensinar habilidades que permitem ao paciente lidar com os sintomas e as consequências do transtorno bipolar. Reconhece-se que nem todos os problemas serão resolvidos nas sessões de terapia, mas esses problemas são utilizados para facilitar o aprendizado das técnicas da TCC, aumentando a capacidade do paciente de enfrentar desafios entre as sessões e transformando a terapia em um processo contínuo, em vez de apenas intervenções de crises (Juruena, 2001).
De acordo com Viera e Marques (2016), a TCC inclui técnicas que auxiliam na identificação precoce de fases do transtorno, na modificação de cognições e comportamentos, na prevenção de recaídas e no desenvolvimento de habilidades.
Quadro 5: Características das técnicas de TCC e sua aplicabilidade no transtorno bipolar
| Técnicas | Características básicas | Aplicabilidade no TB |
| Mapeamento da vida | O paciente estabelece uma linha do tempo sequencial de eventos relacionados com a doença (períodos de doença e saúde; tratamentos, hospitalizações, etc.). | Identificar desencadeadores de recaídas, fatores de estresse e estratégias que apresentaram eficácia e ineficácia no controle de sintomas e prevenção de recaídas. |
| Gráfico de Humor e Afetivograma | Montagem de gráfico de humor e afetivogramas – objetiva monitorar os sintomas, identificando o início de sintomas enquanto ainda podem ser controlados. | Na fase da mania em que a pessoa apresenta sintomas como a diminuição da necessidade de dormir, hipersensibilidade, irritabilidade, agressividade, etc. |
| Reestruturação Cognitiva | Estratégia que identifica pensamentos automáticos e esquemas nas sessões. Ensina habilidades para mudar cognições, utilizando exercícios intersessões planejadas visando expandir o aprendizado nas situações cotidianas. | Aplicabilidade em casos de pacientes com hipomania. Nesta fase o paciente pode estar com as cognições distorcidas, então, irá avaliar os pensamentos distorcidos e modificá-los adequadamente. |
| Registro de Pensamentos Disfuncionais | Registro sequencial, descritivo da situação em que se sentiu emocionalmente mobilizado, a emoção sentida o pensamento que se sucedeu à situação e, por vezes, a reação tomada acompanhada de sensibilidades fisiológicas percebidas. | Serve como uma verificação de evidências sobre a confiabilidade ou utilização de pensamentos automáticos e crenças nucleares negativas que possibilita que o paciente, ao final do tratamento, esteja capaz de reestruturar seu pensamento. |
| Resolução de Problemas e Treinamento de Habilidades | Destinada à prevenção de recaídas, essa técnica envolve escolher um problema e, em seguida, identificar informações, estratégias e possíveis soluções. O paciente testa as soluções mais eficazes e avalia os resultados, com o objetivo de aumentar o controle sobre as dificuldades e resolver problemas que causam sofrimento. | Pode ser usada para enfrentar as consequências de um episódio grave ou para ajudar o paciente bipolar a estabelecer uma rotina regular, essencial para um bom prognóstico. |
| Questionamento Socrático | Visa reconhecer e modificar pensamentos desadaptativos, utilizando perguntas que estimulem a curiosidade e o desejo de questionar. Essas perguntas indutivas expõem padrões disfuncionais de pensamento ou comportamento e incentivam o paciente a se engajar no processo de aprendizagem. | Auxilia os pacientes a lidarem com as questões de negação, pois muitos pacientes não conseguem aceitar que possuem uma doença mental crônica. |
| Seta descendente | Nessa técnica, o terapeuta escreve o pensamento do paciente no topo da página e desenha uma flecha para baixo, indicando uma série de pensamentos ou eventos implícitos no pensamento original. | Pode ser utilizada em qualquer etapa da terapia para explorar os significados mais amplos atribuídos a um pensamento específico, fazendo perguntas sobre as inferências associadas a esses pensamentos. |
| Prevenção de Recaídas | Ensina o paciente encontrar formas de prevenir recorrências, reconhecer sinais de alerta da doença e manejar melhor os acontecimentos de sua vida que são considerados estressantes e podem desencadear sintomas e provocar recaídas. | O paciente aprende como reconhecer e mudar pensamentos automáticos, utilizar métodos comportamentais comuns e outras técnicas para lidar futuramente com ativadores dos sintomas. |
De acordo com Juruena (2001), a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) aplicada ao transtorno bipolar apresenta diferenças em relação às formas mais tradicionais de terapia cognitiva. Em geral, os pacientes não estão em estado agudo durante as sessões de educação e treinamento de habilidades. O ensino é feito de forma didática e inclui apenas algumas técnicas cognitivo-comportamentais. Além disso, cada sessão segue um protocolo específico, em contraste com a abordagem mais flexível do paciente.
As características psicoeducativas da TCC proporcionam ao paciente, à sua família e aos seus relacionamentos um aprendizado abrangente sobre a patologia. Isso inclui o reconhecimento dos sintomas precoces e a orientação sobre a evolução da doença, os fatores de risco de recaídas, e a importância do tratamento e uso de medicamentos e psicoterapia (Juruena, 2001).
Juruena (2001), Knapp e Isolan (2005), e Vieira e Marques (2016) destacam que a TCC contribui para a aceitação do diagnóstico pelo paciente e pela família, e para a compreensão das características do tratamento farmacológico. Esses fatores são cruciais para a adesão terapêutica. Além disso, a TCC demonstra sua eficácia na melhoria da qualidade de vida e no funcionamento psicossocial do paciente bipolar, facilitando a identificação precoce dos sintomas maníacos, hipomaníacos e depressivos, e prevenindo a alta taxa de recaídas e recorrências que resultam em perdas afetivas, psicossociais e profissionais, ao modificar padrões de pensamento e comportamento.
Em relação às oscilações de humor, a TCC reduz os fatores de risco ao diminuir o nível individual de estresse e, assim, a probabilidade de reativações. O paciente aprende a distinguir entre um bom humor normal e os sintomas iniciais de mania, rompendo com ciclos prejudiciais. O aprendizado também abrange a forma de pensar e agir de maneira sistemática e metodológica, visando reduzir a distração e a impulsividade maníaca (Juruena, 2001).
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo desse trabalho consistiu em examinar as contribuições das intervenções psicossociais para que o paciente com transtorno bipolar faça a adesão ao tratamento. Assim, por meio de uma pesquisa bibliográfica, selecionou 13 artigos que tratam da relação entre o transtorno bipolar e as intervenções de cunho psicossocial. Especificamente, foram abordadas a psicoeducação e a terapia cognitivo-comportamental.
Observou-se que a função das intervenções psicossociais para o tratamento do transtorno bipolar é significativo. Como se trata de uma doença crônica, requisita acompanhamento e controle contínuo, dado que é diretamente influenciada por fatores de estresse, repercutindo nos âmbitos psicossociais, interpessoais e na diminuição da qualidade de vida.
De modo geral, os artigos evidenciaram que, aliadas a questão farmacológica, as intervenções psicossociais contribuem para a melhoria da qualidade de vida do paciente com transtorno bipolar, favorecendo a adesão do mesmo ao tratamento. Neste caso, a psicoeducação e terapia cognitivo-comportamental cooperam por permitirem que o paciente (e os seus familiares) entenda a patologia e, por meio de informações concretas e reais desmistifique a sua condição no campo social, reduzindo estigmas.
As informações sobre a doença, o reconhecimento dos sintomas, e as possibilidades de tratamentos, esclarecem o contexto do transtorno bipolar. Assim, o paciente conhece a medicação e os seus efeitos decorrentes e, por meio das ações psicoeducativas e da teoria comportamental, tende a aumentar o compromisso com as indicações terapêuticas, reduzindo e prevenindo as recaídas em quantidade e intensidade.
As técnicas utilizadas na terapia cognitivo-comportamental contribuem para a atenção sobre pensamentos e sentimentos. Além disso, cooperam, para que o paciente monitore o seu estado de humor e busque prevenir novos episódios. Também, promovem a aceitação da doença, e fortalecem as habilidades requeridas no enfrentamento de situações conflituosas.
Ademais, os artigos ressaltam que a TCC colabora para a diminuição do trauma e do estigma associados ao diagnóstico, favorecendo s atitudes do paciente no que se refere a lidar com a doença. Portanto, reforça a independência e a capacidade de identificar e a modificar os pensamentos que se associam às alterações de humor, inerentes à doença.
Para estudos futuros, sugere-se que sejam abordadas a utilização de abordagens psicoterápicas específicas para as diferentes fases e estágios do transtorno bipolar, bem como avaliação das abordagens psicoterápicas em diferentes tipos de transtorno bipolar.
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1Faculdade Cenbrap
2Universidade Federal de Uberlândia – UFU