PHYSIOTHERAPEUTIC INTERVENTIONS TO CONTROL ABDOMINAL DIASTASIS IN THE PUERPERIUM: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202411290928
Thainá Coimbra da Silva de Souza 1
Ronald Batista Corrêa 1
Orientadora: Thaiana Bezerra Duarte 2
Resumo
Introdução: Durante a gestação, os músculos abdominais sofrem alterações biomecânicas para o crescimento uterino favorecendo o desenvolvimento do feto, ocasionando o afastamento dos músculos reto abdominais, definido como Diástase dos Músculos Reto Abdominais. A atuação da fisioterapia, contribui com o desenvolvimento de estratégias de prevenção e tratamento, que visa melhorar a tonicidade dos músculos abdominais e pélvicos, tendo como objetivo a melhora na qualidade de vida da puérpera. Objetivo: Discutir sobre as intervenções fisioterapêuticas utilizadas na literatura para redução da diástase, destacando, como o tratamento pode influenciar na qualidade de vida da puérpera, no aspecto de funcionalidade. Materiais e métodos: Trata-se de uma revisão de literatura, utilizando as bases de dados: Biblioteca Virtual de Saúde, Periódicos Capes, PudMed e Scielo. Utilizou-se os descritores de acordo com os idiomas inglês e português, além disso, foram incluídos na revisão, artigos de intervenção fisioterapêutica para o controle da diástase abdominal; que apresentavam disfunções associadas à diástase abdominal e que verifiquem a qualidade de vida da puérpera. Resultados: Foram incluídos 5 estudos em que os protocolos citados incluem a cinesioterapia, baseando-se em exercícios de fortalecimento de profundo decore, com contrações isométricas e isotônicas dos músculos abdominais e do assoalho pélvico e exercícios de propriocepção com as técnicas de Pilates, para a redução da diástase abdominal. Conclusão: A revisão dos estudos demonstrou que, embora as intervenções fisioterapêuticas apresentem resultados positivos, ainda não há protocolos suficientes para serem estabelecidos para utilização na prática clínica, e ainda, necessitando de mais estudos que possam compreender a relação entre a diástase e as alterações funcionais, afim de contribuir com a melhora na qualidade de vida da puérpera, no aspecto de funcionalidade.
Palavras-chave: Diástase. Fisioterapia. Intervenção. Pós-parto.
Abstract
Background: During pregnancy, the abdominal muscles undergo biomechanical changes due to uterine growth, favoring the development of the fetus, causing the rectus abdominis muscles to move apart, defined as Diastasis of the Rectus Abdominis Muscles. Physiotherapy contributes to the development of prevention and treatment strategies aimed at improving the tone of the abdominal and pelvic muscles, with the aim of improving the quality of life of the puerperal woman. Purpose: The aim of this study was to discuss the effects of physiotherapeutic interventions used in the literature to reduce diastasis, highlighting how treatment can influence the quality of life of the puerperal woman. Methods: This is a literature review using the following databases: Virtual Health Library, Periódicos Capes, PudMed and Scielo. The descriptors used were English and Portuguese. In addition, the review included articles on physiotherapeutic interventions to control abdominal diastasis, dysfunctions associated with ARMD and the quality of life of the puerperal woman. Results: Five studies were included in which the protocols cited included kinesiotherapy, based on deep core strengthening exercises, with isometric and isotonic contractions of the abdominal and pelvic floor muscles and proprioception exercises with Pilates techniques, to reduce abdominal diastasis. Conclusion: The review of studies showed that, although physiotherapeutic interventions show positive results, there are still not enough protocols to be established for use in clinical practice, and further studies are needed to understand the relationship between diastasis and functional alterations, in order to contribute to improving the quality of life of the puerperal woman, in terms of functionality.
Keywords: Diastasis. Physiotherapy. Intervention. Postpartum.
1 INTRODUÇÃO
Ao longo do período gravídico ocorrem diversas alterações anatômicas e fisiológicas no corpo da gestante de forma significativa, que culminam em modificações por todos os sistemas do corpo humano, entre eles, aumento do débito cardíaco, alterações respiratórias, endócrinas e esqueléticas (Pampolim et al., 2021). O útero em constante crescimento é quem sofre as transformações mais significativas na gestação, de um órgão pequeno e quase sólido a um órgão que contém o feto, a placenta e de 500 a 1.000 ml de líquido amniótico. Embora seja um órgão muscular que não pertence ao sistema musculoesquelético em si, é a principal causa das alterações que acometem a estática e a dinâmica do esqueleto da gestante, e pode, durante a gestação, causar o estiramento da musculatura abdominal, ocasionando a separação dos feixes dos músculos retos abdominais (Leite, 2012).
Ao evoluir do período gestacional os músculos abdominais sofrem um estiramento extremo e podem ser alongados em até 20cm. Esses músculos localizam-se em paralelo à linha alba. Durante a gestação eles se separam, promovendo a Diástase dos Músculos Retos Abdominais (DMRA), alteração comum (Leite, 2012; Pampolim et al., 2021).
A DMRA é relativamente comum e causa um impacto negativo na saúde da mulher durante e após a gravidez (Thabet, 2019). O aparecimento da DMRA é frequentemente percebido no terceiro trimestre gestacional e no pós-parto imediato, podendo regredir espontaneamente em até oito semanas após o parto, entretanto, em alguns casos pode permanecer por muito mais tempo, o que poderia levar a aumento no risco em desenvolver dor lombar e instabilidade pélvica (Pampolim et al., 2021).
Os hormônios relaxina, progesterona e estrogênio, as tensões mecânicas colocadas na parede abdominal pelo feto em crescimento, bem como o deslocamento dos órgãos abdominais, levam a alterações elásticas do tecido conjuntivo, que, por sua vez, causam a DMRA. É comum a evidência da inclinação pélvica anterior com ou sem hiperlordose lombar na maioria dos casos de gravidez. O ângulo de inserção dos músculos pélvicos e abdominais pode ser afetado por essas mudanças na postura, influenciando, portanto, a biomecânica postural. Isso faz com que a integridade, o controle mecânico e a força funcional da parede abdominal diminuam como resultado da separação dos retos abdominais e pode levar à alteração da mecânica do tronco, à estabilidade pélvica prejudicada e à mudança de postura, deixando a coluna lombar e a pelve mais vulneráveis a lesões. Isso, por sua vez, piora a dor lombar e a instabilidade pélvica. Além disso, pode levar a disfunções, tais como: flexão do tronco, rotação do tronco, flexão lateral do tronco e suporte das vísceras abdominais, funções do assoalho pélvico (Thabet, 2019).
Neste contexto, a atuação da fisioterapia no pós-parto imediato demanda cada vez mais informações sobre a avaliação e identificação da DMRA, pois pode contribuir para o desenvolvimento de estratégias de prevenção e tratamento, visando melhorar a tonicidade dos músculos abdominais e pélvicos, informando a puérpera sobre a diástase e da importância da continuidade dos exercícios iniciados nesse período (Rett et al., 2012).
Esta revisão busca esclarecer sobre uma alteração muscular que pode comprometer outras funcionalidades que afetam diretamente a qualidade de vida da puérpera. Tais como, a perda da estabilidade e suporte abdominal; alterações posturais para compensação da instabilidade de tronco que podem desencadear uma lombalgia; dificuldade na inspiração profunda, devido ao aumento da pressão abdominal; perda de suporte pélvico, levando à incontinência urinária; e, dificuldade para realização de atividades cotidianas, como sentar e levantar, carregar algo ou realizar exercícios.
A importância deste estudo está na abordagem de um tópico ainda desconhecido por suas portadoras, que busca compilar as intervenções, identificando protocolos que possam fornecer orientações e contribuir no protocolo de tratamento fisioterapêutico, tendo em vista a qualidade de vida após o período gestacional.
Dessa forma, o presente estudo, tem como objetivo discutir sobre os efeitos das intervenções fisioterapêuticas utilizadas na literatura para redução da diástase, destacando, como o tratamento pode influenciar na qualidade de vida da puérpera, no aspecto de funcionalidade.
2 MATERIAIS E MÉTODO
Trata-se de uma revisão de literatura, utilizando as bases de dados: Biblioteca Virtual de Saúde, Periódicos Capes, PudMed e Scielo. As palavras-chave que foram utilizadas, foram: Diástase, fisioterapia, intervenção, pós-parto. Sendo estas pesquisadas em inglês e português.
A busca nas bases de dados foi realizada no mês de julho e agosto de 2024.
Foram incluídos na busca, artigos de acordo com os seguintes critérios de inclusão:
artigos de intervenção fisioterapêutica para o controle da diástase abdominal, artigos que apresentavam ensaio clínico randomizado associados ao assunto, artigos que apresentavam disfunções associadas à diástase abdominal e estudos que verificassem a qualidade de vida da puérpera.
Foram excluídos da busca, artigos de acordo com os seguintes critérios de exclusão:
artigos não disponíveis na íntegra, artigos em idiomas diferentes de inglês e português.
Os resultados desta revisão foram expressos por meio de texto e quadro.
3 RESULTADOS
Foram encontrados 74 estudos nas bases de dados, a partir desses, 4 foram excluídos por duplicidade. Leu-se 70 títulos e resumos, onde a partir desses foram excluídos 56 por se tratar de revisão de literatura, relato de caso e que não abordavam a temática do estudo. Foi realizada a leitura na íntegra de 14 estudos, dos quais foram excluídos 9, por não estarem disponíveis na íntegra e com o idioma diferente de inglês e português. Sendo assim, foram incluídos nesta revisão 5 estudos, conforme figura 1.
Figura 1 – Fluxograma do estudo.
Foram incluídos nesta revisão cinco artigos. Três destes artigos são estudo de ensaio clínico randomizado (Pampolim et al., 2021; Thabet et al., 2019; Gluppe et al., 2023), um estudo de caso (Ferreira et al., 2019) e um estudo longitudinal (Mesquita et al., 1999). Um dos estudos (Pampolim et al., 2021), teve como objetivo, verificar de a intervenção fisioterapêutica no puerpério imediato contribui para a redução da diástase, contando com dois grupos de 25 puérperas, sendo um grupo controle e um grupo de tratamento. Outro estudo (Ferreira et al., 2019), teve como objetivo, avaliar a influência do pilates no controle da diástase do músculo reto abdominal no puerpério, sendo realizado o protocolo em uma puérpera.
Em outro estudo (Mesquita et al., 1999), o objetivo foi de constatar se a intervenção no puerpério imediato é capaz de contribuir para redução da diástase precocemente, sendo dois grupos avaliados, grupo controle com 25 puérperas e um grupo de tratamento com 25 puérperas. Outro estudo (Thabet et al., 2019), teve como objetivo, descobrir a eficácia do programa de exercícios de estabilidade do núcleo Profundo no fechamento da diástase do reto e na melhoria geral da qualidade de vida das mulheres no pós-parto. Fizeram parte deste estudo 70 puérperas, divididas em dois grupos de 35 participantes. E em outro estudo (Gluppe et al., 2023), o objetivo foi evidenciar o efeito de um programa de exercícios abdominais domiciliares de 12 semanas contendo elevações de cabeça e abdominais na distância inter-reti (IRD) em mulheres com diástase do reto abdominal (DRA) de 6 a 12 meses após o parto.
Os cinco estudos selecionados para esta revisão tiveram resultados positivos em seus protocolos de intervenções fisioterapêuticas, conforme quadro 1.
Quadro 1 – Síntese dos artigos selecionados.
Esse estudo traz dados referentes à 211 pessoas. A média de idade das pessoas incluídas nesta revisão foi de 25,74 anos. Dois dos estudos (Pampolim et al., 2021; Mesquita et al., 1999), utilizaram como método de intervenção a cinesioterapia, com exercícios de contração isométrica dos músculos abdominais e do assoalho pélvico, incluindo também exercícios de contração isotônica dos músculos oblíquos do abdômen. Entre os dois estudos, os protocolos foram diferentes, em um dos estudos, a partir da posição inicial para todos os exercícios em decúbito dorsal, foram realizadas manobras de reeducação funcional respiratória, contando também com um exercício em que fora solicitado o movimento de retroversão pélvica, associado à contração do assoalho pélvico. A partir disto, os estudos se assemelham em seus protocolos, uma vez que em ambos os exercícios foram realizados com movimentos de adução de quadris, associado à contração isométrica do assoalho pélvico, seguido de exercício de contração isométrica dos músculos abdominais, enfatizando os músculos do transverso abdominal, e em ambos, realizou-se também contração isotônica dos músculos oblíquos abdominais, por meio do movimento de flexão anterior combinado com rotação do tronco, de modo que a borda inferior da escápula se retirasse do contato com o leito. No primeiro atendimento, a puérpera realizou 10 repetições de cada exercício, e no segundo foram 20 repetições de cada exercício.
Um dos estudos (Ferreira et al., 2019), utilizou o método de pilates no solo, onde foram realizadas um total de vinte sessões, com duração de 50 minutos, 3 sessões por semana. As vinte sessões foram divididas em três fases: a primeira, constituída por exercícios que buscassem o aprendizado motor com o objetivo de obter estabilidade, controle e propriocepção dos músculos da região lombo pélvica, a segunda (5ª a 10ª sessão) com objetivo de treinar o controle da região lombar e pélvica associado aos movimentos do membro superior e do membro inferior, e por fim (11ª a 20ª sessão) foram estabelecidos exercícios da fase anterior, porém, em cadeia cinética aberta e contra resistência.
Outro estudo (Thabet et al., 2019), abordou um programa de fortalecimento profundo da estabilidade do core, 3 vezes por semana, por uma duração total de 8 semanas, que envolveu o uso de cintas abdominais, respiração diafragmática, contração do assoalho pélvico, prancha e contração abdominal isométrica, bem como o programa tradicional de exercícios abdominais. Foram solicitadas três séries de 20 repetições para cada exercício, mantendo uma contração por 5 segundos, seguida de 10 segundos de relaxamento, para cada repetição.
O quinto estudo (Gluppe et al., 2023), utilizou como protocolo um programa de exercícios abdominais padronizado para 12 semanas, incluindo levantamento de cabeça, flexão oblíqua e abdominais. Com progressão dividida por semanas: sendo as semanas de 1 e 2, solicitada 1 série de 8 repetições; semanas 3 e 4, 1 série de 10 repetições; semanas 5 e 6, 2 séries de 10 repetições; semanas 7 e 8, 2 séries de 12 repetições; semanas 9 e 10, 3 séries de 10 repetições; e semanas 11 e 12, 3 séries de 12 repetições para cada exercício.
Dos cinco estudos incluídos nesta revisão, os cinco obtiveram resultados positivos, verificando a redução da diástase dos músculos reto abdominais e aumento na qualidade de vida das puérperas submetidas aos protocolos de intervenções fisioterapêuticas, conforme quadro 2.
Quadro 2 – Síntese dos resultados.
4 DISCUSSÃO
A revisão dos estudos selecionados demonstrou que as intervenções fisioterapêuticas tiveram um efeito positivo na redução da diástase dos músculos reto abdominais, contribuindo na melhora da qualidade de vida da puérpera. As intervenções fisioterapêuticas utilizadas em sua grande maioria basearam-se na cinesioterapia, com exercícios com contrações isométricas e isotônicas que visam o fortalecimento dos músculos abdominais e pélvicos, podendo ser utilizada em conjunto com outros protocolos, como o método de Pilates.
No estudo de Mesquita et al. (1999) e Pampolim et al. (2021), houve um grupo controle com 25 puérperas para apenas avaliação e um grupo de tratamento com 25 puérperas para realizar exercícios com contração isométrica dos músculos abdominais (com ênfase no transverso abdominal) e do assoalho pélvico, e de contração isotônica dos músculos oblíquos abdominais. Os dois estudos aplicaram o mesmo protocolo, no entanto no estudo de Mesquita et al. (1999) foram realizadas manobras de reeducação funcional respiratória, a partir de uma inspiração profunda da puérpera em que a pesquisadora realizava manobras de alongamento diafragmático e bloqueio torácico até a percepção visual do padrão respiratório predominantemente abdominal. Em seguida, a puérpera inspirava profundamente, soltando o ar e contraindo a musculatura abdominal, por meio de uma expiração forçada. Embora, no estudo de Mesquita et al. (1999), tenha sido aplicado exercícios respiratórios que são de extrema importância dentro da recuperação da diástase abdominal, não houve superioridade comparado ao estudo de Pampolim et al. (2021). Portanto, os dois estudos apresentaram respostas positivas, tendo melhora nos dois grupos, mas, no grupo de tratamento houve a redução mais acentuada da diástase após as intervenções.
Já no estudo de Ferreira et al, (2019), foi utilizado o método Pilates no solo, utilizando bola suíça e faixa elástica, com exercícios de cadeia cinética aberta e contra resistência em região lombar e pélvica. Na avaliação inicial da diástase do reto abdominal foi observado 3,7cm de diástase na região supra umbilical e 2,6cm de diástase para a região infra umbilical. Após as 20 aplicações de Pilates no Solo, houve tanto na região supra umbilical quanto na infra umbilical houve redução para 1,1cm da diástase. Quanto à dor na região lombar, inicialmente a paciente referiu ser de nível moderada, marcando a pontuação 7 na Escala Visual Analógica (EVA), obtendo melhora após os 20 atendimentos, mantendo-se no nível intermediário de dor lombar, porém com pontuação de 5. Em relação à força muscular, o músculo transverso do abdômen apresentou grau de força muscular 3 e ao final das sessões de Pilates obteve grau 5. Para o músculo reto abdominal apresentou grau de força muscular 1 e na reavaliação observou-se aumento para o grau 3. Portanto, o estudo de Ferreira et al. (2019) obteve resultados positivos não só de redução da diástase abdominal, como também a diminuição da dor lombar e melhora na força muscular, que comparado ao estudo de Pampolim et al. (2021) e Mesquita et al. (1999), Ferreira et al. (2019) obteve resultados mais positivos.
O Método Pilates é bem destacado no tratamento de diástase abdominal em mulheres no puerpério, devido aos seus princípios e técnicas que enfatizam o fortalecimento do “power house” (conjunto de músculos abdominais, do assoalho pélvico, da coluna, diafragma, glúteos e internos de coxa que são responsáveis pela sustentação do corpo), (Perillo et al., 2023).
Quanto ao ensaio clínico randomizado de Thabett et al. (2019), evidenciou que houve diminuição relevante da diástase abdominal no grupo de estudo, bem como a melhora na qualidade de vida. Para que chegasse a estes resultados, o grupo de estudo com 20 puérperas realizou um programa de fortalecimento profundo da estabilidade do core, respiração diafragmática, contração do assoalho pélvico, prancha e contração abdominal isométrica, com programa tradicional de exercícios abdominais; o grupo controle com 20 puérperas realizaram programa tradicional de exercícios abdominais. E houve diminuição relevante da diástase abdominal no grupo de estudo, bem como a melhora na qualidade de vida.
Foi evidenciado que para a melhora da diástase abdominal, os exercícios abdominais trazidos pelas intervenções fisioterapêuticas ajudam na melhoria do condicionamento físico, mental, desenvolvimento de flexibilidade, força e resistência, o que consequentemente melhora a DRMA (Costa et al., 2021).
A associação do treinamento dos músculos do assoalho pélvico (MAP) no tratamento da DRA é de extrema importância por conta da relação dos músculos dessa região com a musculatura do abdômen, o acionamento dos MAP gera uma co ativação do transverso abdominal, que por sua vez é de grande importância no fechamento da DRA, tanto supra umbilical quanto na região umbilical (Pampolim et al., 2021).
Por sua vez, o estudo de Gluppe et al, (2023), foi realizado com o grupo um controle de 35 puérperas apenas avaliação e um grupo experimental com 35 puérperas para realizar programa de exercícios abdominais padronizado para 12 semanas, incluindo levantamento de cabeça, abdominais e abdominais torcidos. O programa de exercícios melhorou claramente a força e a espessura dos músculos abdominais, embora não esteja claro se esses efeitos foram grandes o suficiente para valer a pena. O programa de exercícios claramente não alterou a resistência dos músculos abdominais ou a gravidade dos distúrbios do assoalho pélvico ou dor lombar, pélvica ou abdominal em nenhuma extensão útil.
Os exercícios abdominais intensos potencializam a pressão sobre o assoalho pélvico, afetando de forma indireta, podendo acarretar deficiência funcional. Sendo que a maioria dos exercícios abdominais não envolve contração voluntária do MAP. Portanto, puérperas que fazem exercícios abdominais não necessariamente possuem músculos perineais mais fortes (Korelo et al., 2011).
Dentre os protocolos para o tratamento da diástase abdominal, Mesquita et al. (1999) e Pampolim et al. (2021), utilizaram um programa de exercícios isométricos e isotônicos, havendo melhoras significativas na redução da diástase do reto abdominal. Enquanto Ferreira et al, (2019), estabeleceu exercícios de cadeia cinética aberta e contra resistência, através do Pilates e trouxe resultados proeminentes, como, diminuição da diástase, redução da dor lombar e aumento da força muscular. Thabett et al. (2019), além de padronizar os exercícios abdominais em sua intervenção, utilizou respiração diafragmática, contração do assoalho pélvico, prancha e contração abdominal isométrica. De acordo com os resultados, houve uma diminuição considerável na separação Inter-recti e qualidade de vida. Diferente de Gluppe et al. (2023), que melhorou somente a força e espessura do músculo reto abdominal.
A fisioterapia é o principal meio de tratamento conservador e eficaz para a redução da diástase dos músculos reto abdominais. Os resultados obtidos podem contribuir na compreensão de protocolos mais apropriados para o tratamento dessa condição. No entanto, embora possam contribuir na prática clínica, foram observadas algumas limitações, como estudos heterogêneos em relação aos métodos de avaliação, à população selecionada para as pesquisas e quanto aos protocolos utilizados, além de não demonstrarem como a intervenção fisioterapêutica no controle da diástase abdominal pode ser eficaz no retorno da funcionalidade, o que contribui significativamente na qualidade de vida da puérpera. Por tanto, faz-se necessário mais estudos homogêneos, que padronizem o método de avaliação, com amostras mais claras quanto à população selecionada, com intervenções detalhadas isoladamente e em conjunto com outras técnicas que possibilitem a distribuição dos recursos para cada momento do pós-parto, além de evidenciar como o tratamento dessa condição é eficaz para o retorno da funcionalidade, impactando diretamente na qualidade de vida da puérpera.
5 CONCLUSÃO
As técnicas de intervenções fisioterapêuticas podem ser uma alternativa de tratamento conservador da diástase dos músculos reto abdominais, através da cinesioterapia, baseada em exercícios de fortalecimento dos músculos abdominais e do assoalho pélvico, com contrações isométricas e isotônicas, podendo ser utilizada em conjunto com outros protocolos como o Pilates. A utilização de manobras de reeducação funcional respiratória e exercícios abdominais padronizados para 12 semanas com levantamento de cabeça, flexão abdominal e flexão abdominal torcido, não evidenciaram resultados significativamente positivos, necessitando de mais estudos para utilização desses procedimentos.
Embora os resultados obtidos sejam positivos podendo contribuir com a melhora na qualidade de vida, pouco é destacado sobre as alterações funcionais que são comprometidas através da diástase dos músculos reto abdominais. Portanto, faz-se necessário a realização de mais estudos que compreendam a relação da diástase com as alterações funcionais e como a redução da mesma pode contribuir na qualidade de vida da puérpera, no aspecto de funcionalidade, e ainda, estudos homogêneos em relação aos métodos de avaliação, utilização de amostras e técnicas de intervenção, que possibilitem a comparação entre os mesmos, afim de contribuir quanto aos procedimentos a serem estabelecidos para utilização na prática clínica, tendo em vista que é uma alteração recorrente no pós-parto que pode desencadear outras disfunções.
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1 Discente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
2 Doutorado em Reabilitação e Desempenho Funcional, Docente do Curso de Fisioterapia e Fonoaudiologia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE e do Curso de Medicina da Afya Faculdade de Ciências Médicas Itacoatiara. Endereço: Av. Joaquim Nabuco, 1232, Centro | Manaus | AM | CEP: 69020-030 | (92) 3212-5000.