CENTRO UNIVERSITÁRIO FAMETRO
CURSO DE FISIOTERAPIA
Autora:
Usiana Rocha Balieiro1;
Orientador:
Denilson da Silva Veras2
1Acadêmica Finalista do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Manaus – FAMETRO
2Fisioterapeuta Mestre; Docente do Centro Universitário de Manaus – FAMETRO
RESUMO
Introducão: A gravidez é um evento resultante da fecundação do ovulo (ovócito) pelo espermatozoide. Habitualmente, ocorre dentro do útero e é responsável pela geração de um novo ser. Este é um momento de grandes transformações para a mulher que desencadeia sintomas relacionados aos sistemas musculoesquelético, vascular, cardíaco, respiratório, urinário, dentre outros. A atuação do fisioterapeuta especialista em saúde da mulher que possui habilidades e competências específicas relacionadas a obstetrícia tem sido influenciada pelo incentivo a humanização à assistência obstétrica e tem o objetivo de minimizar o estresse causado pelas mudanças posturais no corpo da mulher desde o começo até o final da gestação, como também tem papel importante na promoção de práticas saudáveis, na redução da ansiedade excessiva e desconfortos durante a gravidez. Objetivo: Demonstrar a importância que o acompanhamento de um fisioterapeuta no pré, parto e pós-parto Métodos: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, utilizando artigos científicos em português, publicados entre os anos de 2011 a 2021. Conclusão: A fisioterapia, assim como o profissional fisioterapeuta, dá suporte físico e emocional para gestantes, tanto no período gestacional, quanto no período de parto. Ele, com a aplicação de exercícios e posições ajuda as gestantes na melhora da dor, aumento da confiança e redução da ansiedade.
Palavras-chaves: Fisioterapia; Gravidez; Promoção de saúde; Mulher.
ABSTRACT
Introduction: Pregnancy is an event resulting from the fertilization of the egg (oocyte) by sperm. It usually takes place inside the uterus and is responsible for the generation of a new being. This is a time of great transformation for women who trigger symptoms related to the musculoskeletal, vascular, cardiac, respiratory, urinary systems, among others. The role of the physiotherapist specialized in women\’s health who has specific skills and competencies related to obstetrics has been influenced by encouraging the humanization of obstetric care and aims to minimize the stress caused by postural changes in the woman\’s body from the beginning to the end pregnancy, but also plays an important role in promoting healthy practices, reducing excessive anxiety and discomfort during pregnancy. Objective: Demonstrate the importance of monitoring a physiotherapist in pre, delivery and postpartum. Methods: This is an integrative literature review, using scientific articles in Portuguese, published between the years 2011 to 2021. Conclusion: Physiotherapy, as well as the physical therapist, provides physical and emotional support to pregnant women, both during pregnancy and during childbirth. He, with the application of exercises and positions, helps pregnant women to improve pain, increase confidence and reduce anxiety.
Keywords: Physiotherapy; Pregnancy; Health promotion; Woman.
INTRODUÇÃO
A gravidez é um evento resultante da fecundação do ovulo (ovócito) pelo espermatozoide. Habitualmente, ocorre dentro do útero e é responsável pela geração de um novo ser. Este é um momento de grandes transformações para a mulher, para seu (sua) parceiro (a) e para toda a família. Durante o período da gestação, o corpo vai se modificar lentamente, preparando-se para o parto e para a maternidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019).
Diante do que expõe, a Associação Brasileira em Saúde da Mulher, (ABRASFIM, 2020), gestação é um período da vida da mulher em que ocorrem modificações importantes no seu organismo e que frequentemente desencadeiam sintomas relacionados aos sistemas musculoesquelético, vascular, cardíaco, respiratório, urinário, dentre outros.
Segundo o Ministério da Saúde (2019), a gestação (gravidez) também é um fenômeno fisiológico e, por isso mesmo, sua evolução se dá, na maior parte dos casos, sem intercorrências. Mas, há ainda uma parcela pequena de gestantes que, por serem portadoras de alguma doença, sofrem algum agravo ou desenvolverem problemas, apresentam maiores probabilidades de evolução desfavorável, tanto para o feto como para a mãe, estas são, portanto, classificadas como gestações de alto risco.
Para COFFITO (2010), a gravidez ainda é considerada um estado de graça para a maioria das mulheres, mas, nem tudo é apenas beleza e realização nessa fase. Quem já foi mãe sabe que são grandes as alterações que o corpo da mulher sofre para se adaptar ao desenvolvimento do feto. Essas mudanças, aliadas às oscilações hormonais, modificam o funcionamento do sistema digestivo, circulatório, urológico, respiratório e musculoesquelético, podendo causar desconforto, limitações, cansaço e dores.
Durante a gravidez, o corpo sofre várias mudanças, como o aumento da cintura, do quadril e das glândulas mamárias. Há também uma mudança no centro de gravidade, aumentando a curvatura lombar e causando muitas dores. Em alguns casos, pode ocorrer até o pinçamento do nervo ciático. Outras alterações comuns são a compressão do diafragma pelo útero dilatado – causando dificuldade respiratória e mudança do eixo do estômago; elevação da freqüência cardíaca e do volume de sangue; e aumento do líquido corporal, podendo provocar edemas.
A Fisioterapia na Saúde da Mulher é uma especialidade que cuida da mulher em todo seu ciclo vital, incluindo o ciclo gravídico. É uma especialidade reconhecida pela Resolução do COFFITO nº. 372/2009 e disciplinada pela Resolução do COFFITO nº. 401/2011. As áreas de atuação da especialidade incluem a atuação do Fisioterapeuta em Obstetrícia, além da Uroginecologia, Coloproctologia, Ginecologia, Mastologia e Disfunções Sexuais Feminina.
A atuação do fisioterapeuta especialista em saúde da mulher que possui habilidades e competências específicas relacionadas a obstetrícia tem sido influenciada pelo incentivo a humanização à assistência obstétrica, preconizada pelo Ministério da Saúde do Brasil que vem estimulando as maternidades e profissionais a adotarem condutas baseadas nos Programas de Humanização no Pré-Natal e Nascimento e em consonância com a Iniciativa Hospital Amigo da Criança e Projeto rede Cegonha, (ABRASFIM, 2020).
A fisioterapia no pré-natal não somente tem o objetivo de minimizar o estresse causado pelas mudanças posturais no corpo da mulher desde o começo até o final da gestação, como também tem papel importante na promoção de práticas saudáveis, na redução da ansiedade excessiva e desconfortos durante a gravidez. Diante disso, é necessário que todas as alterações sejam diagnosticadas através da avaliação das condições gerais das gestantes, realizando a anamnese, coletando dados e o exame físico das mesmas (OLIVEIRA; BARROS; ARAÚJO, 2010; GAGNON; SANDALL, 2011).
O fisioterapeuta avalia, prescreve e supervisiona programas de exercício físico seguro e terapêutico para a mulher grávida. São inúmeros benefícios para que a mulher tenha uma gestação saudável contribuindo para uma experiência positiva de parto e aquisição de conhecimentos e hábitos que serão úteis pelo resto da vida. Toda gestante merece ter acesso aos cuidados da Fisioterapia em obstetrícia.
Por esse motivo, o presente estudo de revisão integrativa da literatura tem como objetivo, demonstrar a importância que o acompanhamento de um fisioterapeuta no pré, parto e pós-parto ajuda a mulher a lidar com as adaptações fisiológicas ou patológicas ocorridas durante a gravidez e auxilia no preparo da musculatura que será utilizada durante o parto. Esses cuidados minimizam possíveis complicações, tanto durante a gestação quanto no pós-parto. Pois a Fisioterapia na gestação promove o bem-estar da grávida e ainda ajuda na prevenção de complicações relacionadas ao sedentarismo.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, utilizando artigos científicos em português, publicados entre os anos de 2011 a 2021. Foram pesquisadas as bases de dados PUBMED, PEDro (Physiotherapy Evidence Database), SCIELO Org (Scientific Eletronic Library Online), no período de agosto a outubro de 2021. Utilizando a combinação dos seguintes descritores: fisioterapia, gravidez, promoção de saúde, mulher e seus correspondentes em inglês, estes descritores poderiam estar no título ou no resumo. Os termos foram combinados entre si através do operador “AND”. “NOT” e “OR”.
A busca dos artigos resultou em: 11 artigos no PUBMED, 4 artigos no PEDro, 10 artigos no SCIELO Org. Foram incluídos artigos que abordassem sobre as intervenções fisioterapêuticas durante a gravidez, publicados no período de 2011 a 2021 e excluídos aqueles que não especificavam o tipo de intervenção fisioterapêutica, artigos duplicados e incompatíveis após leitura do Título/Abstract. Seguindo os critérios de inclusão e exclusão foram selecionados 10 artigos que contemplaram o desenho metodológico proposto.
Figura 1 – Desenho metodológico
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RESULTADOS E DISCUSSÃO
No trabalho de Bavaresco et al. (2011), através de pesquisa bibliográfica os autores perceberam que o fisioterapeuta é um profissional útil no acompanhamento da mulher, tanto durante a gestação quanto no momento do parto e pós-parto, ajudando na redução de dores e diminuição do tempo do trabalho de parto. Exercícios com deambulação e adoção de posturas verticais se mostraram vantajosos, pois a gravida sofre com a ação da gravidade, e ao deambular a dinâmica da contração é favorável o que diminui o uso de analgésicos, já a posição em vertical ajuda na irregularidade da contração, previne a oclusão da aorta e da veia cava, assegurando a ligação entre a mãe e o feto, diminuindo, durante o parto, o sofrimento fetal. Os autores também citam, a bola suíça, exercícios respiratórios e de relaxamento, analgesias através de eletroestimulação, massagens, banho quente e crioterapia.
Biana et al. (2021), em sua revisão integrativa com pesquisa realizada nas bases de dados Publisher Medline (PubMed), Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e Physiotherapy Evidence Database (PEDro), foram encontrados 41 artigos que explanavam sobre terapias não farmacológicas, o fisioterapeuta apresenta-se como o profissional que busca reduzir os efeitos negativos da gestação e do parto, usando procedimentos como massagem, técnicas respiratórias, banho quente e hidroterapia, bola suíça, exercícios perineais, mobilizações, mudanças de postura, práticas de exercícios e eletroestimulação são as técnicas mais utilizadas, os autores chegaram a conclusão de que essas técnicas são eficientes para reduzir os efeitos das dores sentidas pelas mulheres grávidas durante a gestação e também no trabalho de parto.
Braz (2019), elaborou uma cartilha denominada Fisioterapia na Atenção ao Parto, nele a autora caracteriza o trabalho do fisioterapeuta como necessário pois ele promove o esclarecimento dos acontecimentos durante o trabalho de parto, parto e pós-parto, ele também promove a humanização do parto, mudanças de posições, alivia tensões e promove o relaxamento através de exercícios e posições. Os exercícios e posições indicadas na cartilha são: exercícios respiratórios e relaxantes, massagem, compressão nas cristas ilíacas, deambulação ou dança, exercícios de mobilidade pélvica com e sem bola suíça, rebozo, posicionamentos e TENS.
Castro e Fracolli (2013), realizaram um estudo de caso para avaliar a Qualidade de Vida de gestantes atendidas na Estratégia Saúde da Família Unidade Básica de Saúde (UBS) no município de São Bernardo do Campo-SP, para a avaliação foi usado o instrumento WHOQOL-bref, ele é composto por 28 questões que abordam os aspectos físicos, psicológico, relações sociais e meio ambiente, com um corpus de 42 gestantes entre 21 e 30 anos, a pesquisa concluiu que as gestantes possuíam uma qualidade de vida relativamente boa, mas para este trabalho o resultado mais importante é o do aspecto físico que demonstrou que as gestantes estavam vulneráveis quanto a energia e fadiga, contudo ao fazer fisioterapia gestacional as gestantes melhoraram a disposição, autoestima, função cardíaca, reduz a ansiedade e a depressão, as algias, dificuldades respiratórias, constipação, fadiga e dificuldade para deambulação, edema e parestesias também diminuíram, o que levou os autores a concluírem que se a assistência pré-natal incluir na programação exercícios físicos específicos para as gestantes a sua qualidade de vida melhorará.
No estudo descritivo qualitativo de revisão sistemática, Cestarí et al. (2017), analisou 19 artigos que abordavam os temas alterações do sistema musculoesquelético (biomecânicas e posturais), alterações emocionais, alterações respiratórias e hemodinâmicas e avaliação postural. Daí se tem a fisioterapia com possibilidade de intervenção diretiva e acertada que irá contribuir para a minimizar os sintomas e melhorar a qualidade de vida das gestantes.
Corrêa et al. (2017), realizou um estudo com o objetivo de verificar o quadro álgico e a qualidade de vida em gestante com lombalgia após tratamento fisioterapêutico, foi avaliada uma gestante com a idade de 23 anos, primeiramente submetida a uma avaliação inicial para saber seus dados pessoais e idade gestacional, idade gestacional do começo da dor. Depois desse procedimento começaram as sessões de fisioterapia, duas vezes por semana com duração de uma hora cada, foram feitas 12 sessões, ao início e final de cada sessão era verificada a pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória com a paciente nas posições sentada, relaxa e em silêncio.
Para os exercícios foram utilizados a programação obstetrícia de Carolyn Kisner (2009), que ocorreram conforme mostra o quadro:
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No começo do tratamento a paciente apresentava um grau 7 de dor, segundo a escala EVA, ao final ela apresentou um grau de dor 1, o que demonstra que houve a melhora do quadro álgico, podendo-se afirmar que a fisioterapia realizada no período pré-natal é de grande ajuda para as grávidas, o que influencia a melhora da qualidade de vida.
Gil, Osis e Faúndes (2011), realizaram um estudo clínico comparativo com o objetivo de avaliar o efeito da Redução Postural Global (RPG) no tratamento da lombalgia durante a gravidez e sua relação com limitações funcionais das gestantes, o corpus do estudo foi composto por 34 gestantes com idade gestacional entre 20 e 25 semanas, que faziam acompanhamento pré-natal em Centros de Saúde da cidade de Campinas, estas foram divididas em dois grupos: um que realizaria sessões individuais de RPG e outro que seguiria a rotina normal do pré-natal. As sessões de RPG, ocorreram durante 8 semanas, duravam cerca de 40 minutos, primeiro eram feitos os alongamentos dos músculos da cadeia posterior, depois eram utilizadas duas posturas ativas: fechamento do ângulo coxofemoral com abdução dos membros superiores e fechamento do ângulo coxofemoral com adução dos membros superiores. Os resultados mostraram que a RPG é importante no tratamento da dor lombar durante a gestação e reduz limitações funcionais.
No estudo de revisão sistemática de Lamezon e Patriota (2020), que buscou a eficácia de exercícios aquáticos para o tratamento da lombalgia durante a gravidez, os autores chegaram ao resultado de que a atividade física em imersão possibilita a prevenção e a melhora dos desconfortos musculoesqueléticos como: sensibilidade a dor, espasmos, problemas cardíacos e pulmonares, elasticidade muscular e peso. Contando que os exercícios sejam feitos com a supervisão adequada de um fisioterapeuta, e com modos próprios para cada época e circunstância da gestação, a fisioterapia aquática traz benefícios tanto para a mãe quanto para o bebê.
Na revisão bibliográfica de Nunes, Moreira e Vial (2015), que buscou artigos nas bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BIREME), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e no Scientific Electronic Library Online (SCIELO), para verificar quais recursos fisioterapêuticos são apropriados para o alívio da dor durante a gestação e no trabalho de parto, chegou-se à conclusão que recursos como banho de chuveiro, banho de imersão, massagem, respiração, deambulação, mobilidade pélvica e bola suíça são os métodos que mais ajudam para o alívio da dor durante a gestação e no trabalho de parto, os autores concluíram, também, que o trabalho do fisioterapeuta, além de ajudar para o alívio da dor, ajuda no estado emocional da gestante, dando suporte em vários recursos.
Outra revisão de literatura foi feita por Souza e Brugiolo (2012), que descreveram os benefícios da fisioterapia no tratamento da dor lombar durante o período gestacional, oito artigos foram classificados para a revisão, estes abordavam tratamentos como: exercícios de alongamento e fortalecimento muscular, exercícios respiratórios e atividades na água, todos se mostraram eficientes na redução da dor lombar no período gestacional, além disso, eles melhoram a flexibilidade e a mobilidade do tronco, o que proporciona melhora da qualidade de vida diária dessas mulheres.
Tabela 1– Intervenções fisioterapêuticas durante a gravidez e o parto.
| ANO | AUTOR | OBJETIVO | TIPO DE ESTUDO | RESULTADO |
| 2011 | BAVARESCO; Gabriela Zanella. Et al. | Verificar a importância do fisioterapeuta como profissional de suporte a parturiente. | Revisão de literatura | O fisioterapeuta mostrou-se útil no acompanhamento da mulher durante o processo parturitivo, ajudando na redução da percepção dolorosa e na diminuição do tempo de trabalho de parto. |
| 2021 | BIANA; Camilla Benigno. Et al. | Identificar as terapias não farmacológicas aplicadas durante a gravidez e trabalho de parto. | Revisão de literatura | O uso de terapias não farmacológicas foi eficiente para reduzir os efeitos do trabalho de parto e parto, como dor, duração do trabalho de parto, ansiedade, laceração e episiotomia. |
| 2019 | BRAZ, Melissa Medeiros. | Guia de orientações e cuidados, que motive a adoção de posturas e a realização de exercícios no momento do trabalho de parto. | Revisão de literatura | A Fisioterapia Obstétrica, no decorrer tanto do trabalho de parto como do parto em si, tem como intuito, especialmente, proporcionar maior conforto e autoconhecimento à mãe, bem como sugerir e facilitar posicionamentos e movimentos. |
| 2013 | CASTRO; Danielle Freitas Alvim de. FRACOLLI; Lislaine Aparecida. | Avaliar a qualidade de vida de gestantes atendidas na Estratégia Saúde da Família e identificar as dimensões da qualidade de vida com melhor e pior avaliações. | Estudo de caso descritivo e transversal | Concluiu-se que o monitoramento da Qualidade de Vida durante o pré-natal se torna uma importante ferramenta para um olhar integral e ampliado da gestante, promovendo, dessa maneira, sua saúde de maneira satisfatória. |
| 2017 | CESTÁRI; Cláudia Elaine. Et al. | Analisar as principais alterações posturais e sintomatologias decorrentes do período gestacional. | Estudo descritivo quanti-qualitativo na modalidade de revisão sistemática | Os desconfortos advindos da gravidez podem ser intensificados próximos ao fim da gestação e estão diretamente relacionados ao ganho de peso materno. A avaliação dessas alterações tem importância peculiar no diagnóstico precoce e na prevenção, possibilitando acompanhamento sistemático durante todo o período e assistência terapêutica adequada. |
| 2012 | CORRÊA; Talita de Cássia. Et al. | Verificar o quadro álgico e a qualidade de vida em gestante com lombalgia após tratamento fisioterapêutico. | Estudo de caso | Houve melhora da dor (início‐ intensidade 7 e no final 1) e melhora na maioria dos domínios da qualidade de vida, onde a capacidade funcional e estado geral da saúde atingiram pontuação máxima no término do tratamento. |
| 2011 | GIL; Vinicius Fernandes Barrionuevo. OSIS; Maria José Duarte. FAÚNDES; Aníbal. | Avaliar o efeito da Reeducação Postural Global (RPG) no tratamento da lombalgia durante a gravidez e sua relação com limitações funcionais das gestantes. | Estudo clínico comparativo | O grupo de RPG apresentou decréscimo estatisticamente significativo na intensidade da dor antes e depois das sessões. Ao longo do estudo, as mulheres submetidas a RPG tiveram medianas de intensidade da dor e médias do escore de limitações funcionais significativamente menores que as do grupo controle. |
| 2020 | LAMEZON; Ana Cristina. Ana PATRIOTA; Lydia Valvassori Ferreira. | Verificar através de uma revisão sistemática, a atuação da fisioterapia aquática na gestação, como forma de prevenção e melhora do quadro sintomático de lombalgia. | Revisão sistemática | Pode-se inferir que o ambiente aquático é bom e seguro para a saúde dessa população na prática de atividade física, pois favorece uma adequada adaptação metabólica e cardiovascular para o organismo da gestante, prevenindo alterações posturais, aliviando desconfortos musculoesqueléticos e interferindo positivamente sobre a melhora da autoestima da mulher. |
| 2015 | NUNES, Gezanea da Silva. MOREIRA, Pamela Christine de Souza. VIAL, Daniela de Souza. | Mostrar a importância do profissional fisioterapeuta qualificado durante a gestação e o trabalho de parto para o alívio da dor. | Revisão literária | A revisão conclui que atuação do profissional fisioterapeuta vai muito além de atuar sobre o alívio da dor atuando também sobre o emocional da gestante. O fisioterapeuta é o profissional que melhor apresenta o suporte à parturiente utilizando de diversos recursos terapêuticos para o controle da dor no trabalho de parto. |
| 2012 | SOUZA; Lilian Alvico de. BRUGIOLO; Alessa Sin Singer. | Descrever, através de revisão da literatura científica os benefícios da fisioterapia para o tratamento da dor lombar durante o período gestacional. | Revisão literária | Utilizaram técnicas para tratamento da lombalgia gestacional como alongamento, fortalecimento, hidroterapia, relaxamento, exercícios respiratórios, RPG, Stretching global ativo e Pilates com resultados positivos. Estes métodos têm se mostrado eficientes na redução da lombalgia no período gestacional, melhorando também a qualidade de vida e a realização das atividades de vida diária por estas mulheres. |
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A fisioterapia, assim como o profissional fisioterapeuta, dá suporte físico e emocional para gestantes, tanto no período gestacional, quanto no período de parto. Ele, com a aplicação de exercícios e posições ajuda as gestantes na melhora da dor, aumento da confiança e redução da ansiedade.
Terapias como a massagem, massagem perineal, banhos quentes, exercícios de RPG, deambulação e adoção de posturas verticais, a bola suíça, exercícios respiratórios e de relaxamento, analgesias através de eletroestimulação, massagens, banho quente e crioterapia, exercícios e eletroestimulação exercícios respiratórios e relaxantes, massagem, compressão nas cristas ilíacas, exercícios de mobilidade pélvica com e sem bola suíça, rebozo, posicionamentos e TENS, têm efeitos imediatos e são intervenções fisioterapêuticas válidas para a promoção da saúde e bem estar físico no período gestacional e no trabalho de parto da mulher.
REFERÊNCIAS
Associação Brasileira de Fisioterapia em Saúde da Mulher, 2020 – https://abrafism.org.br/ – Acesso em 15/10/2021.
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BIANA; Camilla Benigno.Et al. Terapias não farmacológicas aplicadas na gestação e no trabalho de parto: revisão integrativa. Rev Esc Enferm USP. 2021; 55:e03681. doi: https://doi.org/10.1590/S1980-220X2019019703681.
BRAZ, Melissa Medeiros. Fisioterapia na atenção ao parto [recurso eletrônico] /[Melissa Medeiros Braz, Carolina Zeni do Monte Ribas, Julia Bueno Macedo]. – Santa Maria, RS : UFSM, PRE, 2019.1 e-book : il. – (Série Extensão).
CASTRO; Danielle Freitas Alvim de. FRACOLLI; Lislaine Aparecida. Qualidade de vida e promoção da saúde: em foco as gestantes. O Mundo da Saúde, São Paulo – 2013;37(2):159-165.
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CORRÊA; Talita de Cássia. Et al. Efeitos da fisioterapia na qualidade de vida e lombalgia de paciente gestante. Encontro de Ensino, Pesquisa e Extensão, Presidente Prudente, 22 a 25 de outubro, 2012; Colloquium Vitae, vol. 4 n. Especial, jul–dez, 2012.
GIL; Vinicius Fernandes Barrionuevo. OSIS; Maria José Duarte. FAÚNDES; Aníbal. Lombalgia durante a gestação: eficácia do tratamento com Reeducação Postural Global (RPG). Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.2, p. 164-70, abr/jun. 2011 ISSN 1809-2950.
KISNER, Carolyn. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas/ Carolyn Kinser, Lynn Allen Colby; [tradução Lidia Breternitz Ribeiro; revisão científica Fátima Caromano]. – – 5. Ed. – – Barueri, SP: Manole, 2009.
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Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein. NOTA TÉCNICA PARA ORGANIZAÇÃO DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE COM FOCO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E NA ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA – SAÚDE DA MULHER NA GESTAÇÃO, PARTO E PUERPÉRIO. /Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein. São Paulo: Hospital Israelita Albert Einstein: Ministério da Saúde, 2019.