CARDIORESPIRATORY PHYSIOTHERAPY INTERVENTIONS IN POST- COVID-19 PATIENTS: A LITERARY REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10199064
Iana Gonçalves de Souza Santos;
Lorena Nascimento da Silva;
Stephane da Silva Santos Bispo;
João Marcos Magalhães Freire.
RESUMO
Introdução: A COVID-19 tem sido um agravante mundial totalizando mais de 667 mil mortes. Na maioria dos casos a doença se manifestou de maneira leve com sintomas gripais, mas, em alguns indivíduos evoluiu para quadros mais graves, como falta de ar e restrição de mobilidade. Ademais algumas pessoas permaneceram com sequelas significativas como fadiga, dificuldade para o retorno das atividades diárias, desconforto respiratório agudo, disfunções musculoesqueléticas e fibrose pulmonar. A fisioterapia auxilia esses pacientes desde a unidade de terapia intensiva até a sua pós-alta, no processo de reabilitação. Objetivo: Apresentar informações científicas sobre a reabilitação de pacientes no pós-COVID-19, bem como ratificar a importância da fisioterapia cardiorrespiratória nesses pacientes com sequelas cardiopulmonares. Metodologia: Trata-se de uma revisão literária integrativa com busca nas bases de dados PubMed, SciELO e Google Acadêmico. Critérios de inclusão: publicações no período de 2020 a 2022; nos idiomas português e inglês; artigos relacionados com a intervenção fisioterapêutica cardiorrespiratória no pós-COVID-19; trabalhos de revista com Qualis A e B. Resultados: Após análise e discussão dos dados, foram selecionados 8 artigos, sendo 03 são do tipo estudo observacional, 02 relatos de caso, 01 relato de experiência, 01 estudo controlado randomizado e 01 de estudo de coorte. Conclusão: A reabilitação cardiopulmonar é primordial na melhora da capacidade funcional dos pacientes no pós-COVID-19 e, consequentemente, essencial para o retorno às atividades de vida diária.
Descritores: Reabilitação. Fisioterapia. SARS-COV-2. Pulmonar.
ABSTRATC
Introduction: COVID-19 has been a worldwide aggravating factor, totaling more than 667 thousand deaths. In most cases, the disease manifests itself mildly with flu-like symptoms, but in other cases, it progresses to more serious conditions, such as shortness of breath and restriction of mobility. In addition some people remained with significant sequelae such as fatigue, difficulty in returning to daily activities, acute respiratory distress, musculoskeletal disorders and pulmonary fibrosis. Physiotherapy helps these patients from the intensive care unit to their post discharge, in the rehabilitation process. Objective: To present scientific information on the rehabilitation of post-COVID-19 patients, as well as to ratify the importance of cardiorespiratory physiotherapy in these patients with cardiopulmonary sequelae. Methodology: This is an integrative literary review, with a search in PubMed, SciELO and Google Scholar databases. Inclusion criteria: publications from 2020 to 2022; languages in Portuguese and English; articles related to cardiorespiratory physical therapy intervention in post-COVID-19; journal works with Qualis A and B. Results: After analyzing and discussing the data, 8 articles were selected, 03 of which are observational studies, 02 case reports, 01 experience report, 01 randomized controlled study and 01 cohort study. Conclusion: Cardiopulmonary rehabilitation is essential in improving the functional capacity of patients in the post-COVID-19 and, consequently, essential for the return to activities of daily living.
Descriptors: Rehabilitation. Physiotherapy. SARS-COV-2. Pulmonary.
1 INTRODUÇÃO
No final de 2019, foi detectado um episódio de pneumonia não identificada na cidade de Wuhan, República Popular da China. Seu quadro clínico era muito semelhante ao do vírus pneumonia. (HUANG et al., 2020).
Sabe-se que a propagação do SARS-COV-2 se dá pela inalação ou contato direto com gotículas infectadas, num período de até 14 dias. Há casos em que os pacientes são assintomáticos, ou seja, não manifestam nenhum sintoma e apenas transmitem a doença. (MACEDO; SILVA; BATISTA, 2020).
Algumas sequelas podem permanecer por um curto período ou serem permanentes em alguns pacientes mesmo após o período de infecção. Essas sequelas, além de comprometer o sistema respiratório, podem atingir a funcionalidade de outros sistemas corporais. (FERRARI, 2020).
O fisioterapeuta é um profissional relevante neste cenário, tanto na linha de frente, como na prevenção e na reabilitação de casos severos da infecção, possibilitando melhora na funcionalidade e menos limitações das atividades de vida diária dos indivíduos. Assim, a reabilitação é a chave principal de recuperação, pois torna possível a melhora das funções cognitivas e físicas. (SALES, 2020).
Desta forma, pode-se observar que mesmo pacientes que contraíram a doença de forma leve, podem apresentar sintomas persistentes. Desses, parte significativa atrelada ao sistema cardiorrespiratório. Além disso, um elevado número da população necessita de reabilitação cardiopulmonar no pós-COVID-19. Esses fatores motivaram a produção dessa revisão literária integrativa, que possui como pergunta norteadora “A fisioterapia cardiorrespiratória é eficaz na reabilitação de pacientes pós-COVID-19?”.
O objetivo do presente estudo é apresentar informações científicas atualmente disponíveis sobre a reabilitação de pacientes no pós-COVID-19, bem como ratificar a eficácia e importância da fisioterapia cardiorrespiratória nesses pacientes que apresentaram sequelas cardiopulmonares.
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O novo Coronavírus, responsável pelo caso em Wuhan, foi nomeado como SARS- COV-2 ainda nesse mesmo ano. Este vírus desencadeia a doença classificada como COVID-19. Apesar de a maioria das pessoas infectadas com essa enfermidade apresentarem sintomas leves 40% ou moderados 40%, cerca de 15% podem desenvolver sintomas graves como a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) que necessita de suporte de oxigênio. E cerca de 5% podem evoluir para a forma crítica da doença, com complicações severas, que requerem cuidados intensivos. (Ministério da Saúde, 2021).
Com base nas informações obtidas por meio do Ministério da Saúde (2022), o novo coronavírus alcançou mais de 34 milhões de pessoas no Brasil até Outubro de 2022.
Segundo Santana et al. (2021) as sequelas pós-COVID-19 são mais comuns em pacientes que manifestaram a forma grave da doença, porém os que desenvolveram a forma moderada e que não necessitaram de hospitalização podem dispor de algum grau de comprometimento funcional. Diante disso, a funcionalidade pode ser afetada prejudicando a realização de atividades de vida diária (AVDs), a interação social e o desempenho profissional. Ademais, os indivíduos tendem a se tornar mais sedentários, elevando o risco de comorbidades.
Nesse panorama, é intenso o empenho para atenuar o risco de mortalidade, porém os serviços de saúde devem investir em novas estratégias para proporcionar a recuperação físico-funcional e reintegração social dessa população através da reabilitação pulmonar. (SANTANA et al., 2021).
De acordo com Silva e Sousa (2020) é indispensável à atuação do fisioterapeuta desde o ambiente hospitalar, a fim de tentar diminuir o comprometimento funcional, através de exercícios e mobilizações que minimizarão os déficits musculoesqueléticos decorrentes do imobilismo prolongado e disfunções cardiorrespiratórias ocasionadas pela doença. Após a alta hospitalar, alguns pacientes persistem com sintomas que tornam necessária a reabilitação pós-COVID-19 abrangendo medidas de fisioterapia cardiorrespiratória.
Isso pode gerar um impacto positivo na recuperação do paciente, em particular os que necessitaram de cuidados intensivos, otimizando independência funcional nas AVDs, melhora da qualidade de vida e reintegração comunitária. Neste cenário a fisioterapia possui papel fundamental no cuidado dos pacientes com sequelas cardiopulmonares pós-COVID. (SILVA; SOUSA, 2020).
2 METODOLOGIA
A atual pesquisa é do tipo revisão literária descritiva integrativa, com dados qualitativos coletados por meio de pesquisas bibliográficas. Consiste em sintetizar e analisar dados obtidos a cerca de um tema, de maneira sistemática, ordenada e abrangente, para no fim qualificá-lo. (ERCOLE et al., 2014).
Diante da necessidade de assegurar uma prática assistencial embasada em evidências científicas, a revisão integrativa tem sido apontada como uma ferramenta ímpar no campo da saúde, pois sintetiza as pesquisas disponíveis sobre determinada temática e direciona a prática fundamentando- se em conhecimento científico. (SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010)
Para a construção do presente estudo foi realizada busca nas bases de dados PubMed, Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Google Acadêmico. Para a escolha dos artigos utilizados nos resultados e discussão foram adotados os seguintes critérios de inclusão: publicações no período de 2020 a 2022; produções redigidas nas línguas portuguesa e inglesa; artigos relacionados com a intervenção fisioterapêutica cardiorrespiratória no pós-COVID-19; trabalhos de revista com Qualis A e B.
Utilizado também os demais critérios: estudos de acesso online livre disponíveis na íntegra limitados a estudos observacionais, estudos controlados randomizados, estudo de coorte, relatos de caso e relato de experiência. Foram excluídos estudos do tipo manuais, editoriais, monografias, teses e trabalhos clínicos não finalizados; artigos de revistas Qualis C ou sem Qualis.
Os descritores utilizados para as buscas nas bases de dados foram: Reabilitação/ Rehabilitation; Fisioterapia/Physiotherapy; SARS-COV-2; Pulmonar/Pulmonary; que fazem parte da lista de Descritores em Ciências da Saúde (Decs). Utilizando a conexão entre eles através do operador booleano AND e OR.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Na Figura 1 é apresentado o fluxograma do processo de seleção dos estudos primários inclusos, sendo a amostra da revisão composta por oito artigos. O ano de publicação da maioria dos estudos foi em 2021 (n = 5, 62,5%) e quanto ao idioma, à maioria das pesquisas foram publicadas em inglês (n = 6, 75%). Com relação ao país de desenvolvimento das pesquisas, observaram-se apenas dois estudos de origem brasileira.
Figura 1. Fluxograma do processo de seleção dos artigos incluídos na revisão integrativa
Inicialmente foram realizadas as buscas nas bases de dados resultando um total de 170 artigos. Destes, 28 artigos foram encontrados no Pubmed; 73 artigos na base de dados Scielo e 69 artigos localizados no Google Acadêmico.
Em seguida, foi feito a leitura dos títulos dos artigos encontrados e identificou-se a duplicação de 25 artigos nas bases de dados. Após isso foram excluídas as duplicações resultando em 145.
Posteriormente, foi realizada uma avaliação criteriosa desses artigos, baseando- se em critérios de inclusão pré-estabelecidos. Com isso, observou-se que 130 desses artigos eram de revistas com Qualis C ou sem Qualis e não condiziam com o foco da pesquisa do presente estudo. Resultando em 15 artigos.
Foi realizada a leitura na íntegra destes 15 artigos, no qual 7 não se encaixaram em outros critérios de inclusão, pois se tratavam de estudos do tipo editorial, manual, monografias. Originando a inclusão de 8 artigos nesta revisão que se enquadraram nos critérios pré-estabelecidos. Desses, 03 são do tipo estudo observacional, 02 relatos de caso, 01 relato de experiência, 01 estudo controlado randomizado e 01 de estudo de coorte.
No Quadro 1 são apresentadas as informações principais dos estudos utilizados na revisão –autores, ano, amostra, protocolo e resultados.
Quadro 1. Distribuição da quantidade de publicações obtidas nas bases de dados.
| Spielmanns et al., (2021). | Constituída por 99 pacientes. | Duração de 3 semanas, total de 25 a 30 sessões. Exercícios de treinamento de resistência, ginástica, caminhada e treinamento de força para grandes grupos musculares. Uso da escala de Borg. Treinamento e relaxamento muscular inspiratório, controle respiratório e exercícios de tosse controlada. | Os pacientes pós-COVID-19 apresentaram no Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6M) uma média de 180 m de progresso. A Escala de Medida de Independência Funcional (MIF) aumentou em 11 pontos. Feeling Thermometer (FT) aumentou 21 pontos. |
| Liu et al., (2020). | Reuniu 72 participantes. | Duração de 6 semanas, com 2 sessões semanais, 10 min cada. Constituído por treinamento muscular respiratório com dispositivo de resistência Threshold PEP 3X10; exercícios de tosse ativa 3X10; treinamento diafragmático com 30 contrações voluntárias máximas na posição supina com um peso médio (1-3 kg) no abdômen; exercício de alongamento dos músculos respiratórios; exercício de respiração e tosse em casa. | Após seis semanas de reabilitação observou-se a melhora da função respiratória, através dos dados significativos de volume expiratório forçado (VEF), capacidade vital forçada (CVF) e do TC6M. E melhora da qualidade de vida por meio do Questionário de Qualidade de vida-SF-36. |
| Zha et al., (2020). | 60 pacientes, idade mediana de 54 anos. | Exercício de reabilitação modificado (ERM), com oitos seções de arte marcial chinesa. Dividido em quatro séries: alongamento do peitoral e ombros; elevação do calcanhar em pé e Acupressão da parte superior do corpo; rotação da parte superior do corpo e massagem de acupressão das mãos. | Na admissão a prevalência basal dos pacientes para tosse seca 41,7%, tosse produtiva 43,3%, dificuldade de expectoração 35,0% e dispneia 50,0%. Após 4 semanas de reabilitação, a prevalência de tosse seca foi de 11,7%, tosse produtiva 11,7%, dificuldade de expectoração 8,3% e dispneia em 15,0% dos pacientes. |
Puchner et al., (2021). | Composto por 23 pacientes. | Realizada três semanas de reabilitação. O treinamento equivaleu a terapia respiratória, treinamento muscular respiratório, terapia de mobilização e percepção da respiração, treinamento de resistência e força, avaliação dadeglutição comfonoaudióloga, terapia ocupacional e terapiapsicológica. | Obteve-se melhora considerável da função pulmonar, refletida pelos aumentos da CVF, VEF1, da capacidade pulmonar total e capacidade de difusão para monóxido de carbono. O desempenho físico melhorou significativamente com aumento médio da distância de caminhada deseis minutos em 176 m. |
| Tozato et al.,(2021). | Composta por 4pacientes (2mulheres e 2 homens) com faixa etária de 43 a 72 anos. | Reabilitação cardiopulmonar por 3 meses pós-covid, de no mínimo 300 minutos por semana. Exercíciosaeróbicos, exercíciosresistidos, teste de caminhada de 6 minutos, teste de força de preensão manual e teste de 1 repetição máxima (1RM) para cada grupamento muscular. | Recuperação cardiovascular, aumento da capacidade funcional, redução da sensação de dispneia, independência funcional, aumento de força muscular periférica com variação entre 20% até seis vezes o valor inicial. A evolução no TC6M aumentou, assim como redução do duplo produto(FC X PAS). |
| Mainardi et al., (2021). | 1 paciente do sexo masculino. | Tratamento cardiorrespiratório total de15 sessões, durante 5 semanas, com 50 min em cada. Na 1ª e 2ª sessão realizaram-se exercícios de incursão respiratória simples. Na 3ª sessão exercícios respiratórios (ER) fracionados. Na 4ª realizados ER com movimentos ativos de MMSS e isometria de MMII. Na 5ª e 6ª sessão, exercícios aeróbicos de baixa intensidade associados aos ER e de MMSS. Da 7ª a 15ª realizados ER associados a treino de força econdicionamento. | Teve-se melhora relevante do cansaço e da saturação periférica de oxigênio (Spo2) mantendo > 96% antes, durante e após os exercícios, nãoapresentando mais desconfortos respiratórios. |
| Lee et al., (2020). | Formada por 9 pacientes, comidade média de 65 anos, sendo 6 do sexo masculino e 3 do feminino. | Realização de pequenas sessões com intervalos de descanso entre as séries de exercícios. O treinamento progrediu gradualmente para treinamento aeróbico com oxigênio suplementar se necessário e os sinais vitais monitorados. | A necessidade de intervenção de fisioterapia respiratória pode diferir devido a diferenças regionais nos perfis dos pacientes, prevalência de comorbidades e práticas de fisioterapia. |
| Martin et al., (2021). | 14 pacientes. | Com a telerreabilitação os pacientes realizaram exercícios em casa 2x por semana, durante 6 semanas. Nas duas primeiras sessões foi avaliada a condição e boa execução do paciente. Nas demais, foram realizados exercícios de endurance, fortalecimento muscular, exercício respiratórios e treinamento de resistência. | Após 3 meses de acompanhamento, a melhora foi significativa alcançando redução da fadiga e dispneia; melhora da capacidade física e qualidade de vida. As repetições durante o Teste de sentar e levantar (TSL1) subiu expressivamente no grupo da telerreabilitação. |
Fonte: Autoria Própria 2022.
A pandemia causada pelo COVID-19 afetou diretamente a saúde mundial, com diversas complicações e níveis de comprometimento funcional variados. Normalmente as sequelas pós-COVID-19 são mais habituais em indivíduos que manifestaram a forma crítica da doença, porém os pacientes que apresentaram formas amenas também podem desencadear comprometimento funcional. (SANTANA, 2021).
Complicações como fraqueza muscular global e neuropatias podem gerar perda funcional, com necessidade de reabilitação cardiopulmonar no público pós-COVID-19. (AHMED, 2020).
De maneira geral, o objetivo dos artigos explanados foi demonstrar a eficácia da intervenção fisioterapêutica nos pacientes pós-COVID- 19.
Spielmanns et al. (2021), em seu estudo observacional, traz o resultado de um programa de reabilitação respiratória em 99 pacientes pós-COVID-19. Cerca de 66% dos estudados eram de pós-alta da UTI e 54% detinham comorbidades. Uma das repercussões respiratórias da COVID-19 foram a SDRA influente em 27% dos pacientes, e também problemas como delírio (36%), fraqueza e anemia (24%). O programa teve duração de três semanas e os participantes realizaram treinamento de
resistência e respiratórios. Ficou-se evidente a melhora clínica e funcional da capacidade respiratória e física dos indivíduos acometidos da COVID-19.
Liu et al. (2020) realizou um estudo randomizado com 72 pacientes idosos de mais de 65 anos, portadores de COVID-19 e sem relação com outra doença respiratória ou cardíaca. Desses, somente 36 participaram do programa de reabilitação respiratória. As intervenções efetuadas tiveram duração de 6 semanas: treinamento dos músculos respiratórios com Threshold, monitoramento de pressão expiratória máxima e descanso de 1 minuto entre cada serie; treinamento diafragmático com contrações voluntárias máxima; treino de tosse ativa e exercícios de alongamento da musculatura respiratória. Posteriormente, constatou-se evolução considerável na capacidade de exercícios destes pacientes e decréscimo positivo no quadro de ansiedade e depressão.
Segundo o estudo observacional de Zha et al. (2020), foram abordados 60 indivíduos com sintomas leves. Destes, 39 eram do sexo masculino, e tinham em média
54 anos de idade. Sucedeu uma alta gravidade no desenvolvimento dos sintomas respiratórios. A dificuldade para tossir e dispneia despuseram de 41,7%, que declinou conforme o tempo. Somente 15% dos pacientes manifestaram como sintoma restante a dispneia. Variadas terapias de reabilitação foram executadas para promoção do processo de recuperação de pacientes com doenças respiratórias.
O estudo de coorte Puchner et al. (2021) é composto por 23 participantes que iniciaram a reabilitação multidisciplinar pós-aguda precoce após o covid-19. Essa reabilitação sucedeu uma melhora relevante na função pulmonar, ponderada pela elevação da CVF, do VEF1 e capacidade pulmonar total. Concomitante, o empenho físico houve melhora significativa refletida pelo aumento na média do TC6M com 176 metros. De maneira contraposta, uma parte considerável de pacientes ainda demonstrava capacidade de difusão limitada (83%) ou sintomas neurológicos, incluindo neuropatia periférica no final da reabilitação.
O relato de caso de Tozato et al. (2021) descreveu a experiência de quatro casos, com gravidades distintas, num programa de Reabilitação Cardiopulmonar pós-COVID- 19 por 3 meses. O protocolo foi baseado nos princípios da reabilitação pulmonar e cardiovascular, salientando possíveis sequelas pulmonares, como queda da SpO2 e dispneia. No início do protocolo, durante a execução, todos os pacientes se queixaram de dispneia e foi observado em dois casos a dessaturação. Com o progresso do treinamento, realizaram treino aeróbio e resistido, avaliados pelo teste 1RM. Evoluíram com redução da sensação de dispneia aos esforços, aumento da força muscular periférica, independência funcional e aumento na distância percorrida no TC6M.
No relato de experiência de Mainardi et al. (2020) apenas um paciente participou do estudo (número baixo). Tratava-se de um paciente do sexo masculino e durante a execução do protocolo de reabilitação cardiorrespiratória apresentou como queixas principais cansaço e diminuição da SpO2 ao realizar AVDs. Num todo, o protocolo se baseou em exercícios respiratórios, treino de força e condicionamento. Paciente obteve êxito nas sessões, conseguindo manter a saturação periférica maior que 96%.
No relato de caso de Lee et al. (2020) 9 pacientes participaram do estudo, os mesmos haviam passado por internação hospitalar previa e após a alta foram encaminhados para a fisioterapia respiratória. Durante a reabilitação, era comum em 5 pacientes a queda da Spo2 relacionada ao esforço ou à posição. As sessões foram executadas com intervalos de pequena duração entre os exercícios. Os pacientes progrediram em mudanças de posição até treinamento aeróbico. Durante o protocolo, era ofertado oxigênio suplementar, se necessário, e os sinais vitais monitorados.
Martin et al. (2021) divide seu estudo observacional em duas fases: a avaliação da capacidade funcional de exercícios de pacientes com COVID-19 e a avaliação do efeito de um programa de telerreabilitação pós-COVID supervisionado pelo fisioterapeuta. Essa, foi empregada através de videoconferências para supervisão dos pacientes que realizaram em casa exercícios 2x por semana, durante 6 semanas. As duas primeiras sessões para avaliar a condição e boa execução do paciente. Nas sessões seguintes, composta por 50 min, foram realizados exercícios de endurance, fortalecimento muscular e treinamento de resistência. A melhora clínica foi significativamente maior após o programa, alcançando redução da fadiga e dispneia, e melhora da capacidade física e qualidade de vida.
Santana, Fontana e Pitta (2021) em seu editorial apresentam um modelo de protocolo de reabilitação pulmonar para pacientes pós-COVID-19, no mesmo sugerem a telerreabilitação domiciliar supervisionada. A conduta defendida por eles orienta uma duração de 6 semanas que também consistia em treinamentos: aeróbicos, de força muscular e respiratório. Corroborando com o artigo de Martin et al. (2021) utilizado nos dados da presente revisão.
Os artigos de Liu et al. (2020) e Puchner et al. (2021) não utilizaram em seus protocolos exercícios de treinamento aeróbico. Não obstante, conseguiram obter resultados significativos com os participantes ao final da reabilitação.
Nos artigos de Spielmanns et al.(2021), Tozato et al. (2021) e Mainardi et al. (2021), além dos exercícios respiratórios foram executados exercícios aeróbico e de força com os indivíduos da amostra.
De maneira geral, todos os protocolos realizados nos artigos supracitados obtiveram resultados expressivos. Apesar de possuírem duração de tempo, exercícios, séries, repetições e pacientes de gravidades diferentes, são condutas baseadas em treinamentos respiratórios, aeróbicos e de força respeitando a individualidade biológica.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do exposto, a reabilitação cardiopulmonar é primordial na melhora da capacidade funcional dos pacientes no pós-COVID-19, tendo como foco a prática de exercícios nesses indivíduos, essencial para o retorno às atividades de vida diária. De acordo com os estudos ficaram explícitas as melhoras dos parâmetros respiratórios, cardiovasculares e até mesmo emocionais nesses indivíduos pós-reabilitação.
É necessário levar em consideração a gravidade e as sequelas deixadas em cada paciente, pois o processo de reabilitação deve ser individualizado e executado de acordo com esses agravantes. Além da individualidade, este é um tema recente. Apesar da heterogeneidade nos protocolos e perfis dos pacientes, os estudos apresentarem resultados expressivos, sendo necessário estudos mais homogêneos e experimentais randomizados para enriquecer a literatura com mais evidências científicas.
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