REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202410280945
Amanda Karmo Ferreira Silva Araujo;
Gerlane Nascimento Silva;
Leidyana Sousa Maciel;
Maria Do Socorro Morais;
Patricia Freitas Feitosa Marinho;
Victoria Karollayne Conceição Vieira;
Orientador (a): Prof. Esp. Pedro Henrique Rodrigues Alencar
RESUMO
O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é uma condição ligada ao crescimento da resistência à insulina durante a gestação da mulher. A sua incidência tem crescido consideravelmente ao longo dos anos. Esta doença é monitorada durante o pré-natal por meio de testes de glicemia em certos momentos da gravidez. Este rastreamento é feito tanto no começo do pré-natal, através da medição da glicemia em jejum, que deve ser inferior a 92mg/dL, quanto entre as 24 e 28 semanas, período em que se recomenda a realização do Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) em gestantes sem diagnóstico de DMG. O propósito deste estudo é debater quais cuidados de enfermagem devem ser oferecidos à gestante com diabetes gestacional. As pesquisas examinadas evidenciam o papel crucial que a assistência de enfermagem desempenha na gestante diagnosticada com diabetes, particularmente ao fornecer diretrizes sobre a relevância de seguir o tratamento, controlar a alimentação e, posteriormente, controlar os níveis de açúcar no sangue, auxiliando na melhoria da qualidade de vida tanto da mãe quanto do bebê.
Palavras-chave: Diabetes Gestacional; Assistência; Tratamento.
1 INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é uma doença associada ao aumento da resistência insulínica durante o período em que a mulher se encontra grávida. Sua prevalência vem aumentando significativamente ao longo dos anos. O diagnóstico apresenta alto grau de importância, já que o DMG pode estar associado a uma série de complicações graves, como aborto, parto prematuro, distocia, hipoglicemia neonatal e pré-eclâmpsia (CHOUDHURY, DEVI RAJESWARI, 2021; MOON; JANG, 2022).
O DMG é um tipo de diabetes que normalmente se manifesta durante o segundo ou terceiro trimestre de gestação. Durante a gestação, o metabolismo se altera significativamente, afetando a ação da insulina e sua sensibilidade. Esse efeito é ampliado na segunda metade da gravidez devido à resistência insulínica e consequente hiperglicemia. O rastreamento dessa doença é feito durante o pré-natal através de medidas de glicemia em determinados períodos da gestação. As mulheres diagnosticadas com essa patologia necessitam de um cuidado maior, haja vista que passam a preencher critérios para uma gestação de alto risco (CHOUDHURY, DEVI RAJESWARI, 2021).
Estudos indicam que aproximadamente 7% das gestantes podem desenvolver DMG, com variações de 1% a 14% dependendo do grupo étnico e do método de avaliação. Notavelmente, um grande número de casos, estimado entre 2,4% e 72%, afeta mulheres brasileiras anualmente (Fernandes; bezerra, 2020).
O diagnóstico precoce das gestantes portadoras de DMG é de suma importância, por isso é imprescindível que os exames sejam realizados ainda no primeiro trimestre, quando se inicia o Pré-Natal. Pois através da identificação de alterações na glicemia, é possível orientar a gestante acerca dos cuidados que se deve adotar durante a gravidez, ressaltando a importância de minimizar os efeitos adversos que causam alterações metabólicas sobre o binômio mãe-filho, assim como também de identificar quais são as mulheres que apresentam um maior risco de desenvolver diabetes futuramente (Rosset, 2020).
O enfermeiro exerce um papel crucial, tanto na prevenção quanto no acompanhamento e tratamento da gestante diagnosticada com DMG. Conforme o Ministério da Saúde a gestante deve ser acompanhada mensalmente através das consultas de pré-natal, onde é assistida pelo médico ou enfermeiro, devido à presença da DMG essa gestante passa a ser acompanhada quinzenalmente ou mesmo sempre que necessário (Blotta, 2018).
A presente pesquisa tem como questão norteadora: Quais os cuidados de enfermagem a gestante com diabetes gestacional?
O estudo possui relevância social e acadêmica, por constatar-se ser de suma importância a assistência de enfermagem no tratamento da Diabetes Gestacional, na identificação precoce dessa condição e na adoção de medidas significativas que podem reduzir a necessidade de uso de insulina posteriormente, minimizando os riscos tanto para a mãe quanto para o bebê, onde o enfermeiro precisa conhecer os fatores complicadores da DMG e o seu tratamento, tendo em vista que este profissional tem a possibilidade de atuar nas intercorrências originadas dessa patologia, proporcionando um tratamento adequado e humanizado à gestante, por meio de ações específicas e orientando a sua equipe de trabalho. Portanto, a Diabetes Mellitus Gestacional tem um impacto significativo na saúde pública, pois seus efeitos não se limitam apenas ao período perinatal, mas também aumentam o risco de as crianças desenvolverem obesidade e síndrome metabólica na fase adulta (Souza, 2020).
Esta pesquisa tem como objetivo descrever através da literatura o papel da enfermagem no pré-natal para a prevenção e diagnóstico precoce da gestante com Diabetes Mellitus Gestacional e quais os cuidados que devem ser adotados durante o período gestacional.
2 DESENVOLVIMENTO
2.1 FISIOLOGIA
A DM pode ser dividida em quatro tipos principais: tipo 1, tipo 2, gestacional e outros tipos específicos, verificando-se que a grande maioria dos doentes com DM se inclui nas duas primeiras classes.
O diabetes tipo 1 é uma condição autoimune, mais comum em crianças e adolescentes. A doença se apresenta, habitualmente, de forma súbita, dada a deficiência grave de insulina associada à destruição das células beta pancreáticas, favorecendo o aparecimento de complicações agudas como a cetoacidose diabética (RODACKI et al., 2022).
A Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é o tipo mais comum de diabetes a nível mundial e caracteriza-se pela resistência à insulina, isto é, as células β pancreáticas produzem insulina, no entanto, não há resposta dos receptores insulínicos, levando assim a um estado de hiperglicemia. Em resposta a esta hiperglicemia, o pâncreas começa a produzir cada vez mais insulina, mas como esta não é utilizada, origina-se, também, hiperinsulinémia. Com o passar do tempo e mantendo-se este quadro, as células β do pâncreas não conseguem suportar o ritmo de síntese de insulina de modo a acompanhar a necessidade do organismo, podendo-se desenvolver uma situação de déficit da sua produção. Tal como na DM1, as causas da DM2 não são ainda totalmente compreendidas, no entanto, fatores como o excesso de peso, idade avançada, etnia e história familiar podem estar fortemente relacionados com o desenvolvimento de DM2 (RODACKI et al., 2022).
2.1.2 DIABETES MELLITUS EM GESTANTES
No Brasil, estima-se uma prevalência de 2,4% a 7,2% de DMG, com complicações e efeitos adversos no período pré-natal e neonatal devido ao controle inadequado das taxas glicêmicas. Além disso, existe o risco da mulher que tem diabetes na gestação desenvolver DM2 após o parto e seu bebê, também, ter a doença (SBD, 2014).
Dentre as diferentes situações de vulnerabilidade decorrentes de fatores de risco gestacional, destaca-se a gravidez com Diabetes Mellitus (DM) e\ou Diabetes Mellitus Gestacional (DMG). Particularmente, a DMG representa uma intolerância à glicose com aumento das taxas glicêmicas da gestante, diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez a partir da 25ª semana de gestação (Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD, 2014).
Associada a altos índices de morbidade perinatal, principalmente macrossomia e malformações fetais têm prevalência de 3% a 13% dentre mulheres grávidas e vem crescendo em proporções semelhantes à do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) (SBD, 2014).
Além disso, a DM é fator gerador de estresse e ansiedade em gestantes, sobretudo devido ao rigoroso tratamento que pode incluir procedimentos dolorosos, como a aplicação de insulina injetável diariamente (Marquesim, 2013; Morrison, Lowe, & Collins, 2014).
Durante uma gestação saudável, o corpo materno passa por diversas mudanças fisiológicas como alterações nos sistemas cardiovascular, renal, hematológico, respiratório e metabólico. Em relação ao sistema metabólico é importante destacar o aumento da sensibilidade à insulina, que acaba promovendo a captação de glicose nas reservas adiposas para suprir as demandas de energia da gravidez. No entanto, os hormônios locais e placentários como, estrogênio, progesterona, leptina, cortisol, lactogênio placentário e hormônio de crescimento placentário, juntos, promovem um estado de resistência à insulina (PLOWS et al., 2018).
Na segunda metade da gestação, o hormônio lactogênio placentário (HPL), com características semelhantes ao hormônio do crescimento, desencadeia um aumento na secreção de insulina, embora diminua sua sensibilidade celular. Este hormônio, classificado como catabólico, estimula a lipólise e a gliconeogênese. Assim, no segundo trimestre, começam a surgir fatores hiperglicemiantes e contra insulínicos, levando a um rápido aumento nos níveis de glicose e, como resultado, às maiores demandas por insulina. Nesse período, a tendência materna muda de anabolismo para catabolismo, visando atender às necessidades fetais (Souza; Cintra; Santos, 2021).
Além disso, nesse período gravídico, o metabolismo materno usa, em maior quantidade, lipídios como fonte de energia. Com isso, tem-se mais ácidos graxos na circulação, fato que também pode contribuir para o aumento da resistência à insulina. Conforme mencionado, após essas mudanças hormonais fisiológicas, há um aumento da secreção das células beta pancreáticas. Todavia, essas células mencionadas, se não conseguirem ser compensatórias, ou caso haja falência dessas devido às altas demandas, ocorre o DMG (FILARDI et al., 2019; SZMUILOWICZ; JOSEFSON; METZGER, 2019).
De acordo com a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), o critério diagnóstico (figura 1) em questão para o DMG tem como principal característica a observação da ocorrência de estados hiperglicêmicos, caracterizado por uma alteração glicêmica em jejum, superior a 126 mg/dL seguido de teste oral de tolerância a glicose (TOTG) com valores superiores a 200 mg/dL, devendo ser esta gestante caracterizada como um pré-natal de alto risco e receber acompanhamento individualizado com Ênfase clínica e laboratorial (OPAS, 2017).
Figura 1 – Interpretação dos testes para diagnósticos de DMG
Fonte: OPAS, (2017).
Pode-se, portanto, definir:
• Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): mulher com hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM.
• Diabetes Mellitus diagnosticado na gestação (Overt Diabetes): mulher sem diagnostico prévio de DM, com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da OMS para a DM na ausência de gestação.
De acordo com a (DSDB) Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023) a incidência de DMG tem aumentado com o crescimento da obesidade na população feminina, em paralelo ao incremento da prevalência de DM2. Os principais fatores de risco para DMG encontram-se no Quadro 1.
Quadro 1: Fatores de risco para diabetes mellitus gestacional (DMG).
Fonte: DSBD, (2023)
A idade materna e a etnia são fatores de risco conhecidos para a DMG. Mulheres mais velhas têm maior probabilidade de desenvolver diabetes gestacional, com um risco aumentado a cada ano sucessivo após os 18 anos de idade. Isso ocorre porque, à medida que as mulheres envelhecem, elas têm uma maior resistência à insulina e menor função das células beta pancreáticas, células que são responsáveis pela produção da insulina (ALEJANDRO et al., 2020).
O sobrepeso e a obesidade são considerados fatores de risco modificáveis para o desenvolvimento de DMG. Segundo a OMS, o sobrepeso e obesidade são classificadas tendo como base o IMC acima de 25 kg/m2 ou 30 kg/m2, respectivamente. Durante o período gestacional, estima-se que as gestantes adquirem cerca de 30% de seu peso em gordura corporal, isso se deve ao fato de haver uma resposta fisiológica a fim de fornecer nutrientes para a placenta e para o feto em desenvolvimento (ALEJANDRO et al., 2020).
Gestantes com sobrepeso e obesidade têm um aumento da produção e acúmulo de lipídios, sendo o triglicerídeo o principal, no tecido adiposo e em outros órgãos como o fígado. Como consequência, há um aumento da resistência hepática à insulina, aumentando o risco de desenvolver DMG. O sobrepeso e a obesidade também aumentam o risco de distúrbios metabólicos como hipertensão, parto prematuro e natimorto durante a gestação (ALEJANDRO et al., 2020).
Conforme a (DSDB) Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023), a hiperglicemia na gestação está associada ao risco de diversos desfechos adversos maternos e fetais (Quadro 2). É importante destacar que os riscos associados ao diabetes na gestação podem ser reduzidos com o planejamento adequado da gestação e a otimização do controle glicêmico ao longo de todo o período gravídico.
Quadro 2: Complicações associadas à hiperglicemia na gestação
Fonte: DSBD, (2023)
Dentre os principais fatores de risco da diabetes mellitus gestacional, estão também: histórico de diabetes na família em parentes de 1º grau; estatura menor que 150 cm; uso de diuréticos ou corticóides, uso de drogas hiperglicemiantes, antecedentes de aborto ou morte neonatal, macrossomia ou DMG (ARAUJO, IRISMAR MARQUES DE, 2020)
2.2 DIAGNÓSTICO
O rastreio para DMG é altamente recomendado a todas as gestantes durante o pré-natal, com fins de identificar gestantes em situação de risco, diagnosticar e instituir o tratamento de maneira precoce, evitando desfechos desfavoráveis. Existem variadas possibilidades de exames e de momentos oportunos para o rastreio e o diagnóstico, defendidos por protocolos e sociedades, porém não há um consenso internacional que padronize essa prática nos dias atuais. Neste estudo, abordamos a prática mais aceita após revisões atualizadas (ALEJANDRO et al., 2020).
Inicialmente, recomenda-se que seja solicitada glicemia de jejum para determinados grupos de gestantes já na primeira consulta de pré-natal. Esses grupos são compostos pelas gestantes que possuem algum fator de risco como obesidade, história pregressa de diabetes gestacional ou bebê com peso superior a 4kg, hemoglobina glicada ≥ 5,7%, parente de primeiro grau com DM, história de síndrome dos ovários policísticos, doença cardiovascular pré-existente, dentre outros. A triagem precoce auxilia na detecção de hiperglicemia na gestação, que pode ser diferenciada em duas categorias: DM II pré-gestacional e DMG. Os valores de referência utilizados nestes casos para os diagnósticos são de 92-125 mg/dL para DMG e > 126 mg/dL para DM II diagnosticado na gestação (LENDE; RIJHSINGHANI, 2020).
O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) é o método mais comumente utilizado para a continuidade do rastreio de DMG nas pacientes cuja glicemia de jejum evidenciou resultados satisfatórios (< 92). Ele pode ser utilizado em uma ou em duas etapas, ambas apresentam vantagens e desvantagens associadas ao seu uso. A maior prevalência de diagnósticos de DMG foi associada à realização do teste em uma etapa, uma vez que o limiar para diagnóstico é reduzido se comparado à outra modalidade, aumentando a sua sensibilidade. Isso permitiu maiores taxas diagnósticas, bem como maiores números de resultados falso-positivos. Sendo assim, cada um possui suas respectivas indicações preferenciais (ALEJANDRO et al., 2020).
O TOTG consiste na aferição em três momentos distintos da glicose plasmática: em jejum (8 a 14 horas de jejum é o recomendado), 1 hora após administração de uma solução de glicose anidra 75 mg por via oral, e 2 horas após. Os valores esperados utilizados como referência são, respectivamente, <92, <180 e <153. Para que seja realizado o diagnóstico de DMG, é necessário pelo menos uma aferição alterada de acordo com os parâmetros expostos. Preconiza-se que seja feito o TOTG entre 24 e 28 semanas de idade gestacional (ALEJANDRO et al., 2020).
Segundo Opperman (2018) refere à importância de ressaltar que quando a confirmação de DMG através do diagnóstico é essencial que a gestante receba todas as orientações necessárias sobre a necessidade da adesão terapêutica para a preservação da saúde materno-infantil. Assim, ao enfermeiro cabe a responsabilidade de informar à paciente o diagnóstico de DMG.
Neste momento o enfermeiro deve realizar todas as orientações cabíveis sobre essa doença, abordando e explicando de forma clara o que é essa doença, quais os riscos que essa apresenta e consequentemente dos possíveis impactos que esse pode exercer sobre o feto, como por exemplo, as doenças perinatais decorrentes dos níveis elevados de glicemia materna, repassando durante a consulta ainda informações imprescindíveis para realização do controle, como a verificação da hiperglicemia todos os dias como a finalidade de prevenir outras complicações advindas da DMG (OPPERMAN, 2018).
2.3 TRATAMENTO DA DIABETES GESTACIONAL
A mudança no estilo de vida é essencial no manejo do diabetes gestacional, sendo o tratamento de primeira linha a terapia nutricional, juntamente com controle de peso e atividade física. As mulheres com DMG devem receber um plano nutricional individualizado como parte da terapia nutricional, e o ajuste do plano deve ser contínuo e baseado no monitoramento da glicemia, no apetite e nos padrões de ganho de peso, bem como na consideração das preferências dietéticas maternas no trabalho, lazer e exercícios (RASMUSSEN et al., 2020).
Deve-se considerar o aconselhamento de abordagem nutricional de baixo índice glicêmico na gravidez complicada por DMG. Essa abordagem é segura por reduzir a glicose 2h pós-prandial, glicemia de jejum e perfil lipídico em pacientes com DMG, e como consequência, observou-se uma redução significativa na necessidade de insulina (FILARDI et al., 2019).
A orientação dietética frequentemente se revela como terapia suficiente para alcançar o controle glicêmico em pacientes diagnosticadas com diabetes mellitus gestacional. Os objetivos dessa abordagem terapêutica incluem a regulação dos níveis de glicose, a prevenção da Cetose, o estímulo a um ganho de peso apropriado e a promoção do desenvolvimento fetal e do bem-estar, conforme preconizado por Shimoe et al. (2021).
Para Siqueira (2017, p. 22) é importante:
Fornecer todos os constituintes alimentares essências (p. ex., vitaminas, minerais) necessário para a nutrição equilibrada; – Satisfazer as necessidades energéticas; Atingir e manter um peso razoável; Evitar amplas flutuações diárias nos níveis glicêmicos, com níveis sanguíneos de glicose num valor o mais próximo do normal que for seguro e prático para evitar ou reduzir o risco de complicações; Diminuir os níveis séricos de lipídios, quando elevados, para reduzir o risco de doenças macro-vasculares (Siqueira, 2017, p. 22).
A prática de exercícios físicos desempenha um papel crucial na promoção da melhoria do controle glicêmico, sendo fundamental incentivar a busca por atividades físicas específicas para gestantes, adaptadas a cada trimestre da gravidez. Os exercícios contribuem para potencializar o efeito da insulina e regular os níveis de glicose, tornando-se essencial encorajar as gestantes a participarem de atividades como a hidroginástica, mesmo que realizada diariamente. É de grande importância realizar o monitoramento diário da glicemia, uma vez que a prática de exercícios com níveis elevados de glicose sanguínea estimula a secreção de glucagon, hormônio do crescimento e catecolaminas. Como resultado, o fígado libera mais glicose, ocasionando um aumento nos níveis glicêmicos (Siqueira, 2017).
Esses efeitos são especialmente relevantes para o tratamento da DMG, bem como da diabetes tipo II e tipo I, que são caracterizadas por níveis elevados de glicose no sangue. Durante o exercício físico, a liberação de AMPK pode reduzir a glicemia, tornando o exercício físico altamente recomendado como parte do tratamento da doença. No entanto, é importante lembrar que o exercício físico deve ser praticado com cautela e de acordo com as orientações médicas, especialmente em casos de contraindicações específicas (MAYER, 2017).
A farmacoterapia é uma opção para o tratamento do DMG quando os objetivos glicêmicos não são alcançados com mudanças no estilo de vida. Tipicamente, após um período de 10-14 dias de modificações na dieta e estilo de vida, se a hiperglicemia persistir ao longo do dia, deve-se considerar a farmacoterapia. Com base em um estudo multicêntrico randomizado pelo NICHD, se a maioria das medidas de glicose no sangue em jejum ou pós-prandial estiver elevada ou houver suspeita de hiperglicemia com um nível de glicose no sangue aleatório ≥160 mg/dL ou um nível de jejum ≥95 mg/dL, os medicamentos devem ser iniciados (CHOUDHURY; DEVI RAJESWARI, 2021).
A terapia com insulina é considerada a primeira linha de tratamento, pois não atravessa significativamente a placenta. A hiperglicemia em jejum é tratada com insulina basal e a hiperglicemia pós-prandial é tratada com insulina prandial com a dose diária total de insulina de 0,7-1,0 unidade/Kg (LENDE; RIJHSINGHANI, 2020).
De acordo com BRASIL (2019), a dose inicial e o tipo de insulina devem ser definidos pela automonitorização da glicemia capilar. Assim, as insulinas de ação intermediária e longa são recomendadas para o controle no jejum e pré-prandial; as de ação rápida e ultrarrápida são indicadas para controle pós-prandial (Quadro 3).
Quadro 3 – Tipos e características de ação das insulinas para uso na gestação.
Fonte: BRASIL, 2019.
A NPH é à base do tratamento com insulina basal durante a gravidez, embora os análogos de insulina basal sejam aceitáveis. Os análogos de insulina de ação rápida são geralmente preferidos em relação à insulina regular para a cobertura prandial. O tratamento com agentes orais é controverso e dados sobre resultados de longo prazo para a prole são insuficientes. A insulina é a terapia farmacológica de primeira linha recomendada pela ACOG e pela Associação Americana de Diabetes. Ao prescrever insulina, é necessário um monitoramento próximo da glicemia para tentar evitar períodos de hipoglicemia ou hiperglicemia. Os pacientes são aconselhados a trazer seus registros de glicemia nas consultas de pré-natal (LENDE; RIJHSINGHANI, 2020; YE et al., 2022).
O enfermeiro exerce papel crucial, tanto na prevenção quanto no acompanhamento e tratamento da gestante diagnosticada com DMG. Conforme o Ministério da Saúde a gestante deve ser acompanhada mensalmente através das consultas de pré-natal, aonde é assistida pelo médico ou enfermeiro, devido a presença da DMG essa gestante passa a ser acompanhada quinzenalmente ou mesmo sempre que necessário (BLOTTA, 2018).
O enfermeiro por estar mais próximo da população e ter estreitamento nas relações com a comunidade tem a confiança dos seus pacientes, por isso ao falar geralmente é mais ouvido, pelo fato da população, ter empatia, amizade e segurança nas informações repassadas, desse modo, é crucial que esse acompanhe o controle da glicemia, frise em cada consulta de pré-natal a importância do tratamento não apenas para a mãe, mas também para o recém-nascido (RIBEIRO, 2015).
2.4 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA DIABETES GESTACIONAL
A consulta de enfermagem desempenha um papel crucial para a adequada condução do pré-natal, sendo a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) uma estratégia essencial para avaliar as necessidades da gestante. Através do Processo de Enfermagem, o profissional pode desenvolver um plano de ação em situações de risco, identificando os principais perigos para a mulher com Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) e prescrevendo cuidados como controle de glicemia capilar, orientações sobre alimentação saudável, atividades físicas conforme indicado e a importância da regularidade nas consultas pré-natais (Santos; Galeno; Silva, 2018).
O Ministério da Saúde (MS) estabeleceu um mínimo de seis consultas de pré-natal, durante todo o período que antecede o nascimento. Os aspectos emocionais devem ser abordados desde a primeira consulta de pré-natal, estabelecendo uma confiança entre o profissional e a gestante, assim mais dúvidas podem ser sanadas e há uma abertura maior por parte da gestante (REIS, 2017).
A consulta de enfermagem no pré-natal engloba as atividades de: anamnese, exame físico, solicitação e/ou interpretação de exames laboratoriais e orientação. Destaca-se que, quanto à orientação, o enfermeiro aborda temáticas como, aleitamento materno, alimentação e pré-natal, dentre outras (REIS, 2017).
Na primeira consulta é realizada a anamnese que aborda desde aspectos epidemiológicos até a situação da gravidez atual, seguido do exame físico que deve ser geral e específico (gineco-obstétrico) e solicitando exames complementares para um atendimento amplo e completo durante o pré-natal. É realizado o cálculo da idade gestacional, o qual estima a idade do feto/ tempo de gravidez, e também a data provável do parto, realiza a avaliação sobre o estado nutricional da gestante, por meio do índice de massa corporal (IMC), inicia-se o controle da pressão arterial. Nas consultas seguintes deve-se realizar a revisão da ficha pré-natal, anamnese atual sucinta e verificação do calendário de vacinação, realizando o controle materno e fetal, também calcular a idade gestacional, o IMC, controle da pressão arterial, palpação obstétrica e medida uterina, ausculta dos batimentos cardíacos fetais, registro de movimentos fetais, detecção de edema e interpretação dos resultados (MATOS, 2017). Ainda durante a consulta, deve-se propor e ajudar a prevenir o desenvolvimento de agravos comuns durante a gravidez e favorecer a vivência de uma gestação tranquila, na qual a mulher sinta-se segura, tendo um bom parto (REIS, 2017).
De acordo com Soares et al. (2017), o tratamento da gestante com DMG, requer organização e a formulação de uma programação de consultas pré-natais. Durante essas consultas de enfermagem, é essencial realizar uma escuta terapêutica para compreender todos os medos e anseios da gestante. O enfermeiro desempenha um papel central ao liderar sua equipe e monitorizar os níveis glicêmicos da paciente.
A integração dessas medidas preventivas no cuidado pré-natal demonstra uma abordagem proativa e holística para o manejo do DMG, destacando o papel fundamental do enfermeiro na promoção da saúde materna e fetal. Essas ações exemplificam o compromisso em fornecer cuidados de qualidade durante toda a gestação, visando o bem-estar integral da mãe e do bebê.
O profissional de enfermagem é considerado como uma peça-chave no cuidado da gestante com diabetes mellitus e deve estar empenhado e motivado, para que assim possam oferecer a gestante um atendimento diferenciado, tendo em vista o bem-estar dessas clientes. Os enfermeiros atuam como educadores visando de forma contínua à prevenção e a promoção da saúde, pois agindo assim poderão contribuir significativamente com a redução dos novos casos e das diversas complicações às quais as gestantes se encontram expostas (ALVES, 2018).
O envolvimento da família na gestação e muito importante para a mulher, pois ela tem direito de um acompanhante nas suas consultas, no qual serão explicados todos os processos a serem executados, ou seja, precisam do apoio da família nesse momento complicado (ALVES, 2018).
O profissional de enfermagem deve atuar no cuidado humanizado, realizando consultas que propiciem à mulher vivenciar a experiência da gestação como um momento especial e natural, além de estabelecer um ambiente seguro o suficiente para o nascimento saudável do bebê. Para que isto ocorra de fato, não são necessárias apenas tecnologias avançadas, mas um trabalho de acompanhamento e uma abordagem empática de apoio durante todo o pré-natal que permita à gestante chegar ao parto fazendo escolhas conscientes e bem informadas. (ARAÚJO et al. 2020).
Conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), o enfermeiro desempenha um papel preventivo por meio de ações educativas em saúde, visando à integridade da mulher e do bebê. Nos casos em que a DMG é iminente, o enfermeiro atua na monitorização da glicemia, ensina a gestante a aplicar insulina nos casos de insulino dependência, fornece cuidados com a pele para prevenir problemas cicatriciais e lesões (SBD, 2017).
Para garantir uma assistência humanizada, o enfermeiro e sua equipe multiprofissional dedicam-se a realizar um trabalho de pesquisa individualizado para cada gestante, levando em consideração suas particularidades. O foco do estudo sobre a assistência de enfermagem à gestante com Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é identificar e orientar na prevenção de hábitos alimentares que possam resultar em descompensações glicêmicas. Os profissionais de enfermagem devem empenhar-se na investigação dos hábitos alimentares, na prática de exercícios, na preservação do sono e na rotina diária, abordando todos os aspectos relevantes para a gestante com DMG (Siqueira, 2017).
2.4.1 CADERNETA DA GESTANTE
De acordo com o Ministério da Saúde (2022) a Caderneta da Gestante é um importante instrumento de acompanhamento da gestação, parto e pós-parto para qualificar a atenção e o cuidado pré-natal. É um instrumento interativo, que contém espaços para a gestante registrar impressões sobre o momento que está vivendo, além de ajudar a esclarecer as dúvidas mais frequentes. Nela são abordados assuntos no qual orienta a gestante em relação à alimentação, exercícios físicos e sobre situações e sintomas especiais durante o período gestacional.
O profissional de saúde anotará nesta caderneta todos os dados de seu pré-natal e registrará as consultas, os exames, as vacinas e o que for importante para um bom acompanhamento do pré-natal.
Conforme o Ministério da Saúde (2016), a caderneta favorece a qualificação da atenção pré-natal à medida que os procedimentos e condutas clínicas são realizados e avaliados, sistemática e periodicamente, em todas as consultas, junto com possíveis diagnósticos, que são devidamente registrados no documento. Isso permite um fluxo melhor de informações entre os profissionais, serviços de saúde e um cuidado mais adequado à paciente. Também favorecem o diálogo com a gestante, as ações de educação em saúde individuais e coletivas e permite que as mulheres tenham um instrumento portátil onde estão registradas todas as informações referentes ao seu pré-natal, o que garante a obtenção de informações por outros serviços de saúde no caso de emergências e a continuidade da atenção prestada quando houve deslocamento em território nacional.
O documento traz ainda informações sobre a assistência ao parto por enfermeira obstetra ou obstetriz e espaços para registro do plano de parto e pré-natal do parceiro. A caderneta possui uma linguagem simples e objetiva para dialogar com as mulheres durante a gestação, por meio de textos e figuras explicativas nas ações de educação em saúde. (Ministério da Saúde, 2016).
Ao aplicar esses princípios, os profissionais de enfermagem podem melhorar a qualidade do cuidado pré-natal, garantindo que todos os procedimentos e exames recomendados sejam realizados e registrados de forma precisa e oportuna na caderneta da gestante. Isso não apenas promove a saúde das gestantes, mas também contribui para melhores resultados maternos e neonatais.
Nesta lógica de pensamento, a essência do trabalho do enfermeiro é o cuidar, processo que envolve contato próximo com o usuário, denotando assistir o ser humano em suas necessidades, envolvendo atos, comportamentos e atitudes que dependem do contexto e das relações estabelecidas entre usuário e profissional. Para que o cuidado seja de fato efetivo, o enfermeiro necessita ser empático, ofertar cuidados à gestante de forma que contemplem também suas expectativas. A atitude do enfermeiro pode significar muito para quem necessita de cuidados. (FERREIRA et al., 2019).
2.4.2 CARTILHA “GESTAÇÃO E O DIABETES – Cuidando de mim e do bebê”
A cartilha foi criada pela SESAB (Secretaria de Saúde da Bahia) em 2013, com textos leves e bastante ilustração, a cartilha “Gestação e Diabetes” dá continuidade ao forte trabalho de produção de materiais educativos elaborados pela equipe.
A cartilha traz orientações sobre planejamento alimentar, exercício físico, lazer e sono. Explica o que é diabetes gestacional, os fatores de risco, e mostra a necessidade de toda gestante na primeira consulta fazer a glicemia de jejum para investigar a possibilidade de diabetes gestacional, mesmo sem risco aparente.
Para mulheres que já são diabéticas, o planejamento da gravidez é muito importante, a fim de evitar complicações do feto. “A paciente diabética precisa escolher o momento certo de engravidar, isto é, deve estar com os parâmetros controlados”, como explica a ginecologista e obstetra Gilna Tereza.
Ao engravidar, a paciente diabética precisa redobrar os cuidados com a alimentação, que deve ser orientada pela nutricionista; fazer exercícios físicos e manter a glicemia sob controle, explica a ginecologista. Isto é tão importante que o tratamento do diabetes passa a ser feito com insulina, mesmo para as pacientes que ainda tratam a doença com medicação oral.
2.4.3 SUPORTE EMOCIONAL PARA GESTANTE COM DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Sabe-se que a gravidez, em geral, é um momento de grandes alegrias e expectativas, mas que pode também gerar na mulher um estado emocional de insegurança, medo e angústias em relação à sua saúde e a do seu bebê. Quando a gravidez é de risco, como a gestação com diabetes, esse estado emocional pode se agravar e causar grande instabilidade emocional e estresse na gestante e seus familiares (Araújo, Pessoa, Damasceno, & Zanett, 2013).
Sentimentos de angústia e medo podem ter peso redobrado para a gestante com diabetes, que convive com o risco de gerar um bebê com algum tipo de malformação ou que pode mesmo vir a óbito (Chaves Netto & Sá, 2015). Mata et al. (2015, p. 106) apontam que o estresse psíquico que as mulheres grávidas sofrem pode aumentar o índice glicêmico quando estão em jejum, aumentando, assim, o risco de desenvolver DMG muito antes do diagnóstico de hiperglicemia na gestação, o que confirma que “ansiedade prévia à gestação parece ter um papel relevante na elevação do teor da glicemia durante o período gestacional de forma mais destacada que durante a gravidez”.
Fernandes e Ferreira (2020, p. 350) salientam que o medo é uma sensação de considerável inquietação demonstrada pelas gestantes diabéticas, diante do pensamento de um perigo real ou imaginário, de uma ameaça, susto, pavor, temor, terror, de que a patologia possa resultar em grave consequências para o bebê. As grávidas ficam muito receosas quanto ao que possa acontecer consigo e com a vida do seu bebê, bem como de ficar sozinha em qualquer uma dessas situações e durante toda a gravidez. Desse modo, Schmalfuss et al (2014) dizem que o convívio familiar torna-se o alicerce para a futura mãe, pois a ajuda da família apresenta-se de suma importância, pois, além do período gestacional, há a presença do DMG, necessitando de um processo educativo de todos os envolvidos no cuidado, guiado por valores e crenças da própria paciente e de seu núcleo familiar sobre essa patologia. Uma das principais dificuldades, senão a principal, é a privação alimentar imposta às gestantes diabéticas.
Em sua pesquisa, Schmalfuss e Bonilha (2015) afirmam que essa privação pode causar, na maioria dos casos, sentimentos de raiva e frustração o que pode resultar em dificuldades em lidar com o DMG e revolta com a patologia. Souza e Takemoto (2018) relatam que as dificuldades no autocuidado com a dieta são comuns entre as grávidas com diabetes, pois mudar a alimentação é essencial para controlar os níveis da glicemia durante a convivência com o DMG. Fernandes e Ferreira (2020) frisam que as grávidas com DMG apresentam dificuldades para aceitar as restrições alimentares, tal como sentem consideravelmente mudanças no sono, o que causa muito mau humor; nesta pesquisa, as autoras destacaram dificuldades com a alimentação, isto é, problemas com as restrições alimentares e o seguimento adequado da prescrição nutricional, e tudo isso relacionado à mudança de hábitos, causa nas gestantes muito sofrimento.
Em períodos especialmente difíceis da vida, suportes sociais e emocionais adequados podem proporcionar apoio e ajuda no enfrentamento de condições de vulnerabilidade. Na gravidez, período de particular instabilidade emocional, condições de vulnerabilidade física e psicológica podem ser minimizadas quando a mulher conta com uma rede de apoio e de proteção que a ajude na prevenção aos riscos à sua saúde mental e no enfrentamento de situações de estresse. Nesse sentido, o suporte social, principalmente de ordem emocional, tem sido considerado importante fator de proteção às adversidades decorrentes de uma gestação de risco, como a gravidez com diabetes. Estudo sobre suporte social referido, ansiedade, depressão e estresse revelou que gestantes com diabetes apresentam maiores níveis de ansiedade e depressão e de sintomas de estresse quando contam com menor suporte social (Viviani, 2013).
3 MATERIAL E MÉTODOS
Estudo foi realizado a partir de uma revisão integrativa da literatura sobre o tema, método empregado que procura avaliar evidências sobre o assunto em questão, permitindo ao pesquisador um embasamento cientifico em suas buscas, por ser um estudo baseado em diversas outras experiências. Essa pesquisa integrativa tem a finalidade de informar a relevância da consulta de enfermagem e acompanhamento em mulheres com diabetes mellitus gestacional, com propósito de prevenir futuras complicações no puerpério e neonato (SONAGLIO, RAFAEL GARCIA, 2017).
O tema tem como objetivo de ressaltar a importância do papel da enfermagem na assistência da gestante com diabetes gestacional através de pesquisa e buscas literárias, para trazer evidencias sobre a relevância do acompanhamento do enfermeiro no pré-natal. Surgiu a partir da seguinte questão norteadora: Quais os cuidados de enfermagem a gestante com diabetes gestacional?
Os seguintes descritores foram empregados na elaboração deste estudo: “diabetes gestacional”, “assistência de enfermagem” e “diagnóstico”. Esta pesquisa foi conduzida de Julho a Setembro de 2024. Em relação ao período de publicação, foram selecionados estudos publicados entre os anos de 2013 e 2023. As pesquisas foram conduzidas online, nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e Caribenha em Ciências da Saúde (LILACS), Sistema Online de Análise e Recuperação de Literatura Médica (MEDLINE/PubMed), e Biblioteca Eletrônica de Revistas Científicas (SciELO). Ao assistir uma gestante com DMG, o enfermeiro não se limita a ações assistenciais, mas desempenha um papel crucial na educação, ensinando a mulher sobre a importância de uma alimentação adequada, seguindo o plano alimentar proposto pela nutricionista da equipe multiprofissional, aderindo ao tratamento, praticando atividade física regular e buscando equilíbrio no ambiente doméstico e de serviço para reduzir o estresse (Primo et al., 2015).
4 RESULTADOS DISCUSSÕES
O diagnóstico pode ser realizado no primeiro trimestre de gravidez, quando o valor da glicemia em jejum na primeira visita pré-natal for igual ou superior a 92 mg/dL e inferior a 126 mg/dL, caso em que se trata de um diagnóstico de diabetes mellitus na gravidez. Caso o valor seja inferior a 92 mg/dL, a grávida deve ser reavaliada entre as 24 – 28 semanas, através de uma prova de tolerância à glicose oral. (FERREIRA et al., 2018)
Um dos profissionais capacitado para consulta de pré-natal é o enfermeiro, pois é competência do mesmo, avaliar, identificar, prevenir as patologias, habilidades e critérios para viabilizar a saúde, em um planejamento humanizado atendendo as particularidades de cada caso conforme a necessidade apresentada, desta forma intervir, orientar e encaminhar a outros profissionais quando julgar essencial tal medida. O momento propício para contatar e ouvir a gestantes e seus pares é durante a consulta de pré-natal, essa estratégia aproxima profissionais e pacientes, para aprimorar conhecimentos e tirar dúvidas, todavia os profissionais de saúde avaliam constantemente as orientações e métodos para certificar-se dos resultados, pois é muito importante que tais ações sejam eficazes. (GOMES; et al, 2019)
A assistência ao pré-natal deve proporcionar diálogos que tratem a mulher como um ser integral, num contexto familiar, social, sem expor sua individualidade, emoções e dificuldades externas. Com a valorização do contexto familiar juntamente com enfoque na saúde da mulher, passa a existir uma unidade de ação programática de saúde, buscando parcerias garantindo a eficácia das ações e demandas das gestantes, bem como desenvolver ações preventivas na educação em saúde (REIS, 2017).
Identificado pelo Ministério da Saúde a importância e eficácia da atenção prestada por mais de um profissional sendo eles; enfermeiros e médico da família, antes e durante o pré-natal, nas recomendações básicas para à saúde da mulher e da criança na atenção primaria de saúde (APS), aumentando assim a contribuição de ambas ocupações, para melhor atendimento e condutas no pré-natal (MARQUES; et al, 2020).
Entre as gestantes atendidas somente por profissionais de enfermagem, atribuiu-se maior proporção de orientações sobre os riscos existentes durante o período gestacional. De acordo com a (Lei nº 7.498/1986) Lei do Exercício da Enfermagem e do Ministério da Saúde, podem ser acompanhados pelo profissional de enfermagem os pré-natais de baixo risco, no âmbito da atenção básica de saúde, desde a consulta, a prescrição de enfermagem, portanto a educação em enfermagem permite envolver-se no cuidado pré-natal, conduzir atividades de educação individual e em grupo, executar o trabalho de enfermagem como um membro de toda uma equipe (MARQUES; et al, 2020).
Em estudos conduzidos por Lins et al. (2023), foi identificado que as enfermeiras possuíam um alto conhecimento sobre a patologia, realizavam ações eficazes de rastreamento, consultas de enfermagem e forneciam orientações sobre alimentação e práticas de exercícios físicos adequadas às limitações obstétricas, contribuindo assim para a redução da resistência insulínica, do peso e para o controle glicêmico. Os enfermeiros destacaram a importância de traçar estratégias para superar as dificuldades enfrentadas pelas gestantes em relação aos exames e à adesão terapêutica, contando com a colaboração municipal nesse processo.
De acordo com Santos et al. (2022), a assistência pré-natal prestada pelo enfermeiro deve priorizar a educação em saúde, os cuidados com a alimentação, a prática de atividades físicas, o controle da glicemia e a orientação sobre o tratamento medicamentoso.
A literatura destaca a relevância do treinamento do enfermeiro para prestar assistência focada nas necessidades da gestante na atenção básica, não se restringindo apenas ao atendimento clínico, mas englobando todas as necessidades e exigências individuais de cada mulher (Silva et al., 2023).
Pesquisas destacam a importância do enfermeiro no processo de assistência à gestante com diabetes gestacional, uma vez que é ele quem identifica os fatores de risco que podem comprometer a saúde da paciente, ainda no primeiro trimestre da gravidez, durante as consultas pré-natais na Unidade Básica de Saúde (RIBEIRO et al., 2020).
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Durante este estudo, destacou-se a importância de iniciar o pré-natal no primeiro trimestre da gestação, com a Estratégia de Saúde da Família (ESF) atuando como a porta de entrada para as mulheres. A recepção e as visitas domiciliares realizadas pela equipe são parte integrante da estrutura da unidade de saúde, garantindo um atendimento de alta qualidade para gestantes e bebês.
É de suma importância a consulta pré-natal conduzida pelo enfermeiro, que tem como função planejar, organizar e avaliar a gestante individualmente, identificando assim os riscos presentes, seja DMG ou HAS. Depois de coletar as informações da consulta e reconhecer os riscos potenciais, o enfermeiro irá elaborar um plano de cuidados e acompanhamento adequado a cada situação, monitorando, encaminhando para outros profissionais, como nutricionista e médico de família. O objetivo é alcançar o sucesso deste trabalho conjunto, que começa com a intervenção do enfermeiro, evitando maneira significativa um possível agravamento do estado clínico da mãe e do bebê.
No que diz respeito ao tratamento farmacológico, o profissional de enfermagem deve fornecer todas as orientações apropriadas, sugerir suporte psicológico para a autoaplicação de insulina, e promover um atendimento humanizado para estimular o autocuidado, a fim de alcançar resultados de uma gestação segura.
Assim, as intervenções assistenciais devem dar prioridade à educação para o autocuidado, sempre com o objetivo de assegurar que as grávidas entendam suas condições de saúde para lidar efetivamente com o diabetes gestacional. No entanto, a enfermagem, enquanto ciência transcende suas responsabilidades e, com autonomia, procura planejar suas ações para o atendimento ao paciente, distinguindo a função da enfermeira em relação aos demais membros da equipe de saúde.
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