DENTAL SURGICAL INTERVENTIONS IN PATIENTS SYSTEMICALLY COMPROMISED BY DIABETES MELLITUS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202503160908
Beatriz Cristina da Silva Coelho1
Vitória Emanuele Stelare Caitano2
Ricardo Kiyoshi Yamashita3
RESUMO
O Diabetes Mellitus é uma doença sistêmica caracterizada por níveis elevados de glicose no sangue devido à produção inadequada de insulina. Comprometendo principalmente o processo de cicatrização, fator determinante em procedimentos cirúrgicos odontológicos. O artigo visa compreender como o estado físico do diabético influencia nas intervenções cirúrgicas odontológicas em todo período perioperatório. Bem como a necessidade do cirurgião dentista avaliar de maneira sistemática as taxas glicêmicas e demais comorbidades previamente os procedimentos cirúrgicos, desde os mais simples até os que exigem mais complexidade como os implantes dentários. Assim, realizou-se uma revisão de literatura narrativa na base de dados das plataformas Google Acadêmico, Scielo e PubMed, o levantamento buscou alcançar a condição complexa e o manejo cuidadoso que o cirurgião-dentista deve ter para prevenir complicações a médio e a longo prazo, garantindo qualidade de vida aos pacientes afetados por diabetes. Conclui-se que não existe impedimento para a realização de procedimentos cirúrgicos em pacientes com o diabetes controlado. Entretanto, cabe ao cirurgião dentista planejar cautelosamente cada caso, realizar exames prévios e acompanhamento no pós operatório a fim de evitar intercorrências e garantir o sucesso do tratamento.
Palavras-Chave: Diabetes. Cirurgia. Implante. Osseointegração.
Abstract
Diabetes Mellitus is a systemic disease characterized by high blood glucose levels due to inadequate insulin production. It mainly compromises the healing process, a determining factor in dental surgical procedures. The article aims to understand how the physical state of diabetics influences dental surgical interventions throughout the perioperative period. As well as the need for the dentist to systematically evaluate glycemic levels and other comorbidities prior to surgical procedures, from the simplest to those that require more complexity, such as dental implants. Thus, a narrative literature review was carried out in the databases of the Google Scholar, Scielo and PubMed platforms. The survey sought to understand the complex condition and the careful management that the dentist must have to prevent complications in the medium and long term, ensuring quality of life for patients affected by diabetes. It is concluded that there is no impediment to performing surgical procedures in patients with controlled diabetes. However, it is up to the dentist to carefully plan each case, carry out prior examinations and post-operative monitoring in order to avoid complications and ensure the success of the treatment.
Keywords: Diabetes. Surgery. Implant. Osseointegration.
1 INTRODUÇÃO
Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome metabólica decorrente de ausência total ou parcial da secreção de insulina. A causa é desconhecida, mas apresenta ações multifatoriais que influenciam no seu aparecimento. Em sua maioria se manifesta em adultos, porém crianças também podem ser acometidas. Os diabéticos estão mais propensos a perdas dentárias, quando a glicemia está descompensada. A ausência dentária afeta a autoestima e a funcionalidade da mastigação, na qual os pacientes tendem a consumir alimentos mais pastosos e líquidos, que por sua vez são altos em açúcar e gordura, desequilibrando a taxa glicêmica (SBD, 2024).
O DM compromete o funcionamento fisiológico ósseo, ou seja, a remodelação óssea e a formação da matriz de colágeno, o que em contrapartida implica em uma densidade óssea frágil, requisito primordial para a reabilitação de implantes dentários por osseointegração. Esse processo é definido pela inserção do biomaterial no tecido ósseo, momento em que o implante obtém adaptação e remodelação, ou seja, ancoragem óssea entre material e tecido (Branemark, 1977 apud Bianchini, 2007).
Os implantes dentários são considerados métodos modernos para uma reabilitação oral em pacientes com ausência de um ou mais dentes. Estes se diferem das tradicionais próteses removíveis que necessitam de apoios em dentes adjacentes para sua estabilização. Por mais que sejam realizados a partir de procedimentos cirúrgicos, os implantes se tornam uma opção mais conservadora por não envolver estruturas além do próprio osso (Martins et al., 2011).
Sendo assim, a instalação de implantes está diretamente ligada à saúde óssea do local. Esse processo de união e estabilidade do implante é comparado ao mecanismo de cicatrização. Tais fatores representam o principal ponto de partida para um sucesso do tratamento com implantes dentários. Esse processo é de grande importância para a garantia de uma reabilitação oral adequada(Silva, 2021).
A cirurgia em diabéticos necessita de controle metabólico cauteloso, uma vez que mínimos fatores de estresse (ato cirúrgico e estado emocional do paciente) durante a cirurgia podem acarretarem hiperglicemia clássica, principalmente se o paciente apresenta comorbidades excessivas. Normalmente, as alterações coexistentes com o diabetes são determinantes no desempenho e gravidade da cirurgia. A precariedade da taxa glicêmica resulta na deficiência do controle fagocitário que ocasiona uma resposta imune baixa e, por conseguinte atrasa o tempo de cicatrização da ferida (Inzucchi, 2007).
Dessa forma, para garantir êxito na reabilitação oral de pacientes diabéticos é de suma relevância uma atenção especial aos cuidados no período perioperatório. Exames preliminares são essenciais para mediar o sucesso do plano de tratamento, a fim de avaliar as condições favoráveis e desfavoráveis da cirurgia, bem como a preparação para possíveis intercorrências cirúrgicas e eventuais interações medicamentosas no ato de introduzir ou suspender medicamentos (Bianchini, 2007).
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA OU REVISÃO DA LITERATURA
2.1 DIABETES MELLITUS
Doença crônica e metabólica que causa hiperglicemia, devido à alterações como insuficiência ou resistência ao hormônio insulina, este que é produzido no pâncreas secretado por células beta denominada como ilhotas de Langerhans. A insulina transporta glicose para o interior de outras células do corpo, para posterior metabolização em energia (Da Silva et al., 2022).
Existem duas principais manifestações de Diabetes Mellitus, tipo 1 que é insulino-dependente, ou seja, são diabéticos que dependem diariamente de injeções de insulinas para regular a glicose sanguínea, pois o corpo produz pouco ou nenhum hormônio. Além de precisarem de monitoramento constante e terem um estilo de vida mais restrito. Está relacionada com fatores autoimunes (Federação Internacional de Diabetes, 2024).
O diabetes tipo 2 representa a maioria dos casos e é a manifestação mais comum da doença, está associada com hereditariedade. Nesses casos, o corpo apresenta resistência à insulina e não funciona adequadamente, por conseguinte eleva os níveis de glicose no sangue cada vez mais e sobrecarrega o pâncreas, desenvolvendo uma hiperglicemia. Medicamentos são indicados para controle, mas a peça-chave do tratamento é o estilo de vida saudável (IDF, 2024).
O DM acomete inúmeras pessoas em toda a sociedade, sendo a grande maioria dos sinais e sintomas particulares desta doença crônica. Assim, é de suma importância destacar as dificuldades provocadas em seus portadores. Dentre as características mais comuns, podem-se citar múltiplas complicações, como problemas de visão (retinopatia), nos rins (nefropatia), neurológicos (neuropatia) e algumas vezes podem vir acompanhadas de outras doenças crônicas (Sousa et al., 2022).
Além dessas características, excesso de urina; sede excessiva; fraqueza; náuseas; vômitos; taquicardia; confusão; desidratação; hálito cetônico e dor ou sensibilidade abdominal, se destacam entre os indicativos afetados pelo diabetes de acordo com dados da (SBD) Sociedade Brasileira de Diabetes.
No âmbito odontológico, o manejo e cuidado com pacientes sistemicamente comprometidos são fatores essenciais. A possibilidade de coexistir outras alterações sistêmicas para o diabético é maior, por isso se faz necessário uma avaliação metódica para verificar possíveis distúrbios cardiovasculares, neurológicos, renais e metabólicos. O cirurgião-dentista deve estar ciente dos problemas derivados do diabetes que o paciente pode ter e assim evitar urgências durante os procedimentos odontológicos (Dinato, 2013).
2.2 CIRURGIA NO CONTROLE GLICÊMICO
Procedimentos cirúrgicos induzem ao estresse metabólico, alterando o volume de hormônios catabólicos e anabólicos. Determinadas cirurgias resultam na inibição da insulina e posterior resistência à sua ação, eventualmente os pacientes diabéticos estão mais suscetíveis a uma crise de hiperglicemia. O efeito da cirurgia no controle glicêmico depende de múltiplos fatores, como o tipo de diabetes, a terapia usada, tipo de anestesia, o anestésico, o tipo de cirurgia, horário e tempo estimado, além da existência de outras alterações oriundas do diabetes (Milech, 2014).
No contexto cirúrgico, se faz ainda mais necessário domínio e conhecimento do cirurgião dentista sobre a condição sistêmica de seu paciente. A garantia do sucesso de determinada cirurgia está fortemente relacionada às taxas e controle glicêmico. Sendo assim, é incontestável que o controle da doença se torna mais relevante que sua própria subsistência no organismo. Diante de tais fatores, baixos índices de controle glicêmico e a incidência da hiperglicemia implicam diretamente na resposta inflamatória, principalmente no diabetes tipo 2. Sendo assim, é notável a existência de um impasse entre a realização cirúrgica e o controle glicêmico precário (Alves Rezende et al., 2014).
Seguir um protocolo de manejos pré-operatórios é ideal para a garantia de um bom resultado, evitando a hiperglicemia. Nos casos cirúrgicos mais comuns preferencialmente é usada a anestesia local, para esta não se faz necessária modificação do esquema medicamentoso seguido pelo paciente. Entretanto, em casos de anestesia geral ou sedação intravenosa o esquema medicamentoso do paciente será alterado juntamente com a dieta zero.
Em todos os procedimentos cirúrgicos para pacientes diabéticos não tratados com insulina deve ser suspendido o uso de sua medicação oral no dia da cirurgia. Em casos de alteração do controle glicêmico se faz aplicação contínua de insulina e em pacientes com bons níveis glicêmicos, é recomendado usar insulina de ação rápida apenas se necessário.
Em cirurgias de pacientes diabéticos tratados com insulina os medicamentos orais devem ser suspensos no dia da cirurgia. Em pacientes com bom controle glicêmico é necessário a suspensão da insulina de ação curta e administrar metade da dose da insulina de ação intermediária na manhã do procedimento, enquanto nos pacientes com seu nível glicêmico alterado se faz importante a aplicação contínua de insulina. Aplicar soro glicofisiológico durante a dieta zero, verificar a glicemia em intervalos de 4 horas. Reiniciar também terapia prévia com insulina assim que sair da dieta.
Em procedimentos de grande porte, a medicação também deve ser suspensa no dia da cirurgia, manter a aplicação da insulina desde o pré-operatório até a conclusão do procedimento. Tais manejos se fazem eficazes nos procedimentos realizados em pacientes com diabetes melittus. As aplicações de insulina no decorrer do ato cirúrgico evitam a ocorrência de hiperglicemia e possíveis consequências desse aumento glicêmico (Miloro et al., 2016).
Fatores como alimentação, hábitos e estado emocional também interferem no controle glicêmico. Assim, garantir uma abordagem cautelosa e confortável para o paciente tem potencial de influenciar uma estabilidade emocional. É ideal consultas no período da manhã quando a insulina apresenta maior secreção e de escolha, abordagens rápidas e ágeis a fim de evitar estresse e ansiedade, autores das alterações na taxa glicêmica (Sousa et al., 2022).
As mudanças causadas pelo tipo de anestesia influem de maneira baixa no controle metabólico, com base nisso são relativamente seguras. No entanto, os efeitos do anestésico escolhido podem incidir sobre complicações do diabetes, principalmente as cardiovasculares. Por isso é importante verificar a compensação das demais patologias do paciente diabético (Malamed, 2016).
2.3 SISTEMA IMUNE X CICATRIZAÇÃO
Pacientes diabéticos possuem predisposição maior para desenvolverem casos de periodontites, principalmente quando a taxa glicêmica se encontra descompensada. O descontrole pode ocasionar periodontite avançada, resultando em até perdas dentárias. Por isso, dentre as cirurgias mais procuradas no campo odontológico por pacientes diabéticos, tem-se a reabilitação oral por meio de implantes. A realização da cirurgia depende de forma inerente da glicemia controlada, pois pacientes descompensados possuem maior vulnerabilidade para infecções e maior demora no processo de cicatrização (SBD, 2024).
O aumento da glicemia tecidual altera as funções linfocíticas e neutrofílicas, retardando a cicatrização e prejudicando o sistema imunológico, que por sua vez tem a finalidade de conduzir o processo de cicatrização e atuar na resistência da ferida contra infecções. Os glóbulos vermelhos são frequentemente alterados pela glicemia descompensada, como sua permeabilidade e fluxo. Por isso, pode haver uma redução de oxigênio e nutrição na região da ferida em processo de cicatrização, e os glóbulos brancos possuem uma deficiência na migração dos neutrófilos, visto que não conseguem recrutar e direcionar as células para a região de inflamação, fase primordial no processo de reparação. Dessa forma, os maiores problemas associados no processo de reparo em pacientes diabéticos estão relacionados à isquemia tecidual local (Miloroet al., 2016).
Ademais, essa condição apresenta diversos desafios para a osseointegração que se destaca como o principal fator para o sucesso de um implante dentário. Além das complicações inflamatórias e metabólicas, há grande dificuldade na regeneração óssea e vascularização da área, causada pela hiperglicemia. Sendo assim, existe íntima relação entre o sistema imune do paciente e sua cicatrização satisfatória para garantir o sucesso de procedimentos cirúrgicos como a instalação de implantes (Castro; Meira, 2024).
2.4 IMPLANTE
Todos os dias surgem inovações, principalmente com o advento do mundo digital, no entanto alguns problemas continuam velhos. Existe ainda uma parcela significativa da sociedade com edentulismo parcial ou total, seja por resultado de má higiene, traumas ou comorbidades. Há uma grande demanda para realização de procedimentos de reabilitação oral, como as próteses, a opção mais convencional, ou por meio de implantes dentários (Prado, 2018).
O implante dentário é uma renomada opção para restabelecer o sistema estomatognático, tem como finalidade implantar um material (pino em titânio) para ficar retido no interior do tecido ósseo, esse por sua vez ocupa o elemento ausente da dentição. O pino em titânio possui características bioinertes que favorecem no processo de osseointegração, momento em que o osso se integra ao material. A capacidade de remodelação e vitalidade óssea da área receptiva é de suma importância para estabilidade do material (Oliveira, 2015).
O processo de osseointegração é um fenômeno complexo que inclui a remodelação e regeneração do tecido ósseo permitindo a formação do osso peri- implantar. Durante o procedimento cirúrgico, o sangramento induz a formação de coágulo sanguíneo entre osso e implante. Esse coágulo se torna responsável pelo tecido cicatricial, desempenhando papel importante na integração do implante (Marinho, 2018).
A garantia da estabilização e fixação do implante relaciona-se com a resposta celular obtida após o ato cirúrgico. Assim, a condição celular, vascular e estímulos ósseos são fatores que favorecem ou não uma cicatrização satisfatória. A produção da matriz óssea juntamente com sua remodelação provém de três células específicas: osteoblastos, osteócitos e osteoclastos que agem diretamente na osseointegração. Os osteoblastos e osteócitos são responsáveis pela produção e manutenção da matriz óssea enquanto os osteoclastos fazem parte da remodelação. Simultaneamente, a nutrição desses tecidos a partir da condição vascular local, assegura a ação dessas células. Em relação ao estímulo, é preconizado o cuidado com a região devido a reparação tecidual pós trauma, evitando cargas excessivas sobre o implante depois de sua colocação para uma cicatrização eficaz (Tamimi, 2016).
Em relação aos pacientes diabéticos, existe uma possibilidade da osseointegração ter um resultado equivocado. Quando existe incidência da hiperglicemia, a resposta inflamatória é prolongada, influenciando os osteoclastos e reduzindo a formação óssea. Ainda, na ação dos osteoblastos pode ocorrer morte celular e diminuição do colágeno. Outro fator que desfavorece a recuperação dos pacientes é a proliferação microbiana possibilitando a ocorrência de infecções oriundas de alterações microvasculares que, podem gerar contaminação do hematoma cirúrgico. A glicemia elevada e suas alterações podem de fato causar o insucesso dos implantes dentários, sendo de grande importância o controle das taxas glicêmicas para uma recuperação ideal. Pacientes sistemicamente comprometidos com um bom controle glicêmico e ausência de complicações apresentam uma boa resposta na formação óssea (Alves Rezendeet al., 2014).
A hiperglicemia em decorrência do estresse metabólico cirúrgico pode elevar a presença de TNF-α e IL-6 (Citocinas inflamatórias), responsáveis pelo funcionamento dos osteoblastos, células que norteiam processos fundamentais para a formação e manutenção do tecido ósseo, como a síntese da matriz óssea e mineralização do osso novo. Essas citocinas medeiam a proliferação e diferenciação dos osteoblastos, mas quando estão em alta podem agir inibindo a atuação dessas células, gerando um desequilíbrio na capacidade óssea de se regenerar, ou seja, o processo de cicatrização torna-se deficitário (Castro; Meira, 2024).
Assim, os cirurgiões dentistas enfrentam uma preocupação na instalação de implantes dentários em pacientes diabéticos. Diminuição da formação óssea, atraso na cicatrização e redução da formação de colágeno são possíveis alterações oriundas dessa doença. Comparada com a população em geral, a realização de implantes nesses pacientes se torna desfavorável tendo em vista que, existe uma maior taxa de insucesso em pacientes diabéticos descompensados (Pereira et al., 2023).
Entretanto, estudos relatam que a incidência de implantes perdidos se associa principalmente a inflamações pós-operatórias do rebordo ósseo devido ao estresse cirúrgico e também a má adequação do meio, facilitando infecções. Portanto, além de bons níveis glicêmicos, é de suma importância um excelente controle profilático no meio qual será submetido à instalação dos implantes (Marinho, 2018).
3 METODOLOGIA
A pesquisa trata-se de uma revisão de literatura narrativa em relação as intervenções cirúrgicas odontológicas em pacientes diabéticos. Realizou-se um levantamento bibliográfico utilizando como base livros e artigos científicos presentes nas plataformas do Google acadêmico, Scielo e PubMed. A pesquisa restringiu-se aos seguintes descritores como “diabéticos”, “atendimento odontológico”, “cirurgia”, “implante” e “osseointegração”. Os critérios de exclusão incluíram artigos publicados antes de 2010. Para inclusão foi realizado leitura dos títulos e resumos dos artigos.
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
O Brasil concentra cerca de 15,8 milhões de pessoas diabéticas de acordo com a última pesquisa da IDF. Dessa população boa parte possui condições associadas, principalmente doenças cardiovasculares e fatores de risco como o sobrepeso. A diabetes provoca alterações bucais que particularmente comprometem a qualidade de vida desses pacientes, por isso o cirurgião-dentista deve estabelecer um vínculo amistoso para conseguir contribuir juntamente com as demais equipes multidisciplinares com a educação de autocontrole da diabetes.
Para (Alves Rezende et al., 2014) a DM compromete a instalação de implantes em pacientes descompensados, uma vez que essa condição sistêmica torna prejudicado o processo de osseointegração. A realização do procedimento cirúrgico é mediada pela saúde geral do paciente e por avaliação rigorosa do cirurgião dentista, que deve determinar se é ou não oportuno tal intervenção cirúrgica (Sousa et al, 2022). Para ambos os autores, a DM é uma contraindicação relativa, pois depende de outros fatores individuais. Entre as demais literaturas revisadas nenhum autor revela contraindicação absoluta em relação às intervenções cirúrgicas em pacientes diabéticos, embora todos enfatizem a necessidade de um bom controle glicêmico, pois os resultados e as possíveis complicações das cirurgias são equiparadas e determinadas pela gravidade das comorbidades dos pacientes diabéticos.
Assim, entre os resultados dessa pesquisa é importante ressaltar que os pacientes com níveis glicêmicos precários não devem ser submetidos a cirurgias eletivas. As restrições advêm em grande maioria das comorbidades oriundas dessa doença sistêmica, gerando um impasse entre a realização do procedimento cirúrgico e o estado físico do paciente. Ademais, a diabetes caso esteja compensada, não é indicativo de insucesso da fixação do implante e de nenhuma outra cirurgia odontológica.
5 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em síntese, é responsabilidade e dever do cirurgião dentista avaliar o estado de saúde geral do paciente, de maneira conservadora para evitar emergências odontológicas, uma vez que atualmente pacientes sistemicamente comprometidos é o maior público dentro de clínicas odontológicas.
Assim como toda cirurgia, a utilização da Classificação do Estado Físico se faz importante para nortear e avaliar a influência das comorbidades para os riscos perioperatórios. Uma vez que o risco é proporcional para a gravidade das condições sistêmicas do paciente.
Sendo assim, o cirurgião dentista deve sempre ter conhecimento das condições sistêmicas de seus pacientes. Evitando a realização de procedimentos de forma equivocada podendo colocar em risco uma vida. Portadores de diabetes não são proibidos de realizar procedimentos cirúrgicos, entretanto é necessária uma boa análise de exames e níveis glicêmicos para garantir sucesso cirúrgico, desde cirurgias mais simples até a instalação de implantes.
REFERÊNCIAS
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1 Discente do Curso Superior de Odontologia do Centro Universitário Tocantinense Pres. Antônio Carlos Campus Araguaína e-mail: Beatrizdorxas@gmail.com
2 Discente do Curso Superior de Odontologia do Centro Universitário Tocantinense Pres. Antônio Carlos Campus Araguaína e-mail: vitoriaemanuele1204@gmail.com
3 Docente do Curso Superior de Odontologia do Centro Universitário Tocantinense Pres. António Carlos Campus Araguaína e-mail: ricardo.yamashita@unitpac.edu.br