PHYSIOTHERAPEUTIC INTERVENTION IN POST BRAIN VASCULAR ACCIDENT (CVA): SYSTEMATIC REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10849653
Autores:
Hitelviane Pimenta Pontes¹
Vicente Lucas Adam Queiroz Gomes²
Denilson Silva Veras³
RESUMO
O acidente vascular cerebral (AVC) é a segunda principal causa de morte no Brasil, provocado pela obstrução ou rompimento de uma ou mais artérias, assim, os avanços no tratamento de pacientes com AVC na última década reduziram significativamente a mortalidade, sendo assim, ao mesmo tempo, aumentaram o número de sobreviventes incapacitados, logo, os avanços no tratamento de pacientes com AVC na última década reduziram significativamente a mortalidade, mas, ao mesmo tempo, aumentaram o número de sobreviventes incapacitados. o objetivo desse estudo foi revisar de forma sistemática o impacto dos efeitos atuação fisioterapêutica através neuroplasticidade no pós acidente vascular cerebral. O estudo realizado foi de natureza básica, com abordagem quantitativa, apresentando fins de pesquisa exploratória e característica sistemática. Para compor este estudo doze estudos foram selecionados nas seguintes bases de dados: LILACS, SciELO, PEDro e PubMed. Os resultados obtidos na revisão foram de que a intervenção fisioterapêutica no pós acidente vascular cerebral diminuiu a rigidez dos tendões e da musculatura, estimulou mecanismos específicos da plasticidade neural, aumentou as capacidades funcionais, até mesmo apresentou benefícios na qualidade de vida, no equilíbrio. Conclui-se que a aplicação da intervenção fisioterapêutica no pós acidente vascular cerebral mostrou-se ser uma abordagem bastante relevante na melhora de tais características abordadas, porém, os estudos advertem que se faz necessário que sejam realizados mais ensaios clínicos randomizados controlados para que mais aspectos da doença sejam abordados e analisados detalhadamente.
Palavras-chave: Treinamento; Plasticidade neural; Incapacidade funcional.
ABSTRACT
The cerebrovascular accident (CVA) is the second leading cause of death in Brazil, caused by the obstruction or rupture of one or more arteries. At the same time, the number of disabled survivors has increased, so advances in the treatment of stroke patients in the last decade have significantly reduced mortality, but at the same time, the number of disabled survivors has increased. The aim of this study was to systematically review the impact of physiotherapeutic performance effects through neuroplasticity in post-stroke. The study carried out was of a basic nature, with a quantitative approach, presenting exploratory research purposes and systematic characteristics. To compose this study, twelve studies were selected from the following databases: LILACS, SciELO, PEDro and PubMed. The results obtained in the review were that the physiotherapeutic intervention in the post stroke decreased tendon and musculature stiffness, stimulated specific mechanisms of neural plasticity, increased functional capacities, and even presented benefits in terms of quality of life and balance. It is concluded that the application of physiotherapeutic intervention after stroke proved to be a very relevant approach in improving such characteristics addressed, however, the studies warn that it is necessary to carry out more randomized controlled clinical trials so that more aspects of the disease are addressed and analyzed in detail.
Keywords: Training; Neural plasticity; Functional disability.
INTRODUÇÃO
Segundo Alawieh et al. (2018), os distúrbios neurológicos são uma das principais causas de incapacidade crônica em todo o mundo, entre os quais o acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de incapacidade crônica, porém, os avanços no tratamento de pacientes com AVC na última década reduziram significativamente a mortalidade, sendo assim, ao mesmo tempo, aumentaram o número de sobreviventes incapacitados, deste modo, infelizmente, essa redução na mortalidade não foi acompanhada por uma terapêutica satisfatória e estratégias de reabilitação que podem melhorar a recuperação funcional dos pacientes.
Sasmita et al, (2018) afirmam que doenças neurológicas e lesões no sistema nervoso podem causar danos inadvertidos às estruturas neuronais e sinápticas, desta maneira, tal fenômeno levaria ao desenvolvimento de distúrbios neurológicos e neurodegenerativos que podem afetar a memória, a cognição e as funções motoras, contudo, o corpo tem vários sistemas de feedback negativo que podem induzir mudanças neuroplásticas benéficas na mediação de alguns danos neuronais.
Para Oliveira et al. (2019), a neuroplasticidade é a capacidade que o encéfalo tem de se reorganizar e se adaptar a novos estímulos, sejam eles positivos ou negativos, deste modo, as sinapses ou conexões entre os neurônios se modificam durante o processo de aprendizagem, desenvolvimento da memória e quando adquirimos novas habilidades.
A recuperação da função motora após o AVC envolve a reaprendizagem das habilidades motoras e são mediadas pela neuroplasticidade, desta forma, pesquisas recentes têm se concentrado no desenvolvimento de estratégias de reabilitação que facilitem essa neuroplasticidade para maximizar o resultado funcional pós AVC, embora muitas vias de sinalização molecular estejam envolvidas, o fator neurotrófico derivado do cérebro emergiu como um facilitador chave da neuroplasticidade envolvida na aprendizagem motora e reabilitação após acidente vascular cerebral (MANG et al., 2013).
De acordo com Hötting; Röder (2013); Shin; Toldrá (2015), as evidências convergentes dos estudos sugerem que a atividade física facilita a neuroplasticidade de certas estruturas cerebrais e, como resultado, as funções cognitivas, inclusive identificou-se também um aumento da neurogênese, sinaptogênese, angiogênese e a liberação de neurotrofinas como mecanismos neurais mediando efeitos cognitivos benéficos do exercício físico.
Atualmente, os elementos relacionados à atuação fisioterapêutica através neuroplasticidade no pós acidente vascular cerebral, mostram-se importantes no sentido de compartilhar seus resultados e relevância, para melhor guiar à terapêutica e estimular para que outros colaboradores façam pesquisas que sejam de preferência ensaios clínicos randomizados controlados, devido à acurácia. Deste modo, o objetivo desse estudo foi revisar de forma sistemática o impacto dos efeitos atuação fisioterapêutica através neuroplasticidade no pós acidente vascular cerebral.
MÉTODO
A pesquisa realizada foi de natureza básica, com abordagem quantitativa, apresentando fins de pesquisa exploratória e característica sistemática, da mesma forma como fora descrito por Veerbeek et al. (2014), para análise dos efeitos da fisioterapia através da neuroplasticidade no pós acidente vascular cerebral.
Os dados para desenvolvimento deste estudo foram coletados entre os meses de julho a novembro do ano de 2021. Para obtenção destes elementos foram utilizadas as bases de dados: LILACS, SciELO, PEDro e PubMed, tendo como descritores: fisioterapia; neuroplasticidade e pós AVC.
Os critérios de inclusão nesta revisão foram: ensaios randomizados controlados, artigos publicados a partir de 2011 e os critérios de exclusão foram: artigos que tinham sido publicados anteriormente a 2011 e artigos duplicados.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Por meio dos descritores utilizados foi obtido um total de 1251 artigos, dos quais 750 artigos foram excluídos por não serem ensaios clínicos randomizados controlados. Após a aplicação do critério de exclusão 197 artigos tiveram que ser eliminados, então 304 artigos foram selecionados para a triagem por meio da leitura dos títulos, resumos e do texto completo, quando necessário, dos quais 292 foram excluídos, assim, restaram 12 estudos para serem revisados. A Figura 1 mostra o processo de inclusão para esta revisão.
Melo et al. (2016); Silva et al., (2021) afirmam que o acidente vascular cerebral (AVC) é a segunda principal causa de morte no Brasil, provocado pela obstrução ou rompimento de uma ou mais artérias, gerando falta de circulação sanguínea no cérebro, inclusive, Bond, (2020) ressalta que os grupos entre os quais mais se confirmaram óbitos por esta doença foram homens com idade entre 70 e 79 anos e mulheres com idade entre 80 e 89 anos.
Segundo Stefanello et al. (2019), a reabilitação de pessoas que sofreram AVC depende do empenho do paciente, das estratégias de reabilitação e das tecnologias empregadas, desta maneira, em seu estudo utilizando atividades de reabilitação com dispositivos que proporcionem exercícios funcionais de forma divertida e motivadora, pôde-se afirmar que este método cumpriu seu propósito de reeducação funcional por meio de um método lúdico. Em um estudo realizado por Souza et al., (2020) utilizando a realidade virtual não imersa por meio do Nintendo Wii® em conjunto com a cinesioterapia, pôde-se observar melhora significativa no grau de independência funcional dos pacientes pós-AVC, entretanto, no mesmo, observou-se resultados insuficientes na terapia de realidade virtual não imersa de forma isolada (Tabela 1).
De acordo com Fuzaro et al. (2012), a terapia de uso forçado e a terapia de constrição com indução do movimento são eficazes para a reabilitação do equilíbrio e da marcha de pacientes pós-AVC, uma vez que os indivíduos apresentaram melhora devido a neuroplasticidade num protocolo de três meses de acompanhamento com imobilização do membro superior não parético durante 23 horas por dia em cinco dias por semana. Em uma análise realizada por Arya et al. (2012), o treinamento significativo para tarefas específicas (MTST) produziu melhorias estatisticamente significativas e clinicamente relevantes na recuperação motora da extremidade superior dos pacientes que tiveram um AVC, visto que o déficit motor mostra-se ser claramente um dos principais desafios funcionais apresentados em pacientes com esta doença.
No estudo realizado por Patten et al. (2013), os participantes pós-AVC realizaram tarefas funcionais combinadas com treinamento de força dos membros superiores e foram observados ganhos funcionais nos membros superiores, indicando assim, que a neurorreabilitação por meio deste protocolo produz efeitos neuromecânicos que estimulam os mecanismos fisiológicos que medeiam o processo recuperação neural desta doença. Todavia, sabe-se que a reabilitação dos membros superiores é bastante difícil, contudo, Singh et al., (2021) usou um exoesqueleto robótico eletromecânico que foi desenvolvido internamente para a reabilitação da articulação do punho e da articulação metacarpofalangiana, deste modo, o uso deste recurso mostrou ganhos tanto nos aspectos motores quanto na excitabilidade cortical nos pacientes pós acidente vascular cerebral.
Em meio a evolução e adaptações feitas no manuseio desta doença, Calabrò et al., (2015) utilizaram a verticalização robótica em pacientes pós-AVC durante 30 atendimentos e conseguiram obter efeitos diretamente ligados a indução da plasticidade do sistema sensório-motor e vestibular, mostrando ser uma ferramenta preciosa para a adaptação à posição vertical com melhora da função global.
A pesquisa realizada por Peri et al., (2016) mostrou que o treinamento de ciclismo ativo combinado com a estimulação elétrica funcional (FES), foi eficaz na melhoria da capacidade de andar de bicicleta e deambular em pacientes pós-AVC, apresentando assim, efeitos devido a indução da neuroplasticidade e aumento das capacidades funcionais.
Para Nadeau et al. (2016) a recuperação da paresia após o AVC é um dos grandes desafios na recuperação, pois reflete predominantemente o impacto sobre as consequências neurais, desta forma, a recuperação das capacidades funcionais precisam ser adequadamente definidas, visto o alto comprometimento pela doença, principalmente na marcha. Portanto, Molteni et al. (2017); Calabrò et al., (2018) afirmam que o treinamento de marcha no solo usando um exoesqueleto robótico portátil e motorizado melhoraram as funções ambulatoriais em pacientes pós-AVC, ao incorporar mecanismos específicos de plasticidade cerebral, porém, estes estudo propõem a necessidade de uma base neurofisiológica putativa para dar suporte aos efeitos posteriores.
De acordo com Konrad et al. (2015), a facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) diminui a rigidez dos tendões e aumenta os níveis de contração voluntária de indivíduos pós-AVC, igualmente, como na análise de Konrad et al. (2017), apesar de que neste estudo o alongamento balístico e a FNP mostraram maior redução da rigidez muscular quando comparado os efeitos do alongamento estático, apesar de que os autores ressaltaram que esta diferença não foi clinicamente relevante.
Tabela 1 – Características dos estudos incluídos na revisão sistemática
| AUTOR/ANO | INTERVENÇÃO | RESULTADOS |
| Stefanello et al. (2019); Souza et al. (2020); | -Reabilitação com dispositivos lúdicos -Cinesioterapia e Realidade virtual não imersa | -Ambas as terapias foram efetivas |
| Fuzaro et al. (2012); Arya et al. (2012); | -Terapia de uso forçado e a Terapia de constrição com indução do movimento -Treinamento significativo para tarefas específicas | -Ambas as terapias foram efetivas |
| Patten et al. (2013); Singh et al. (2021); | -Tarefa funcional e o Treinamento de força dos membros superiores -Exoesqueleto robótico de mão | -Ambas as terapias foram efetivas |
| Calabrò et al. (2015); | -Verticalização robótica | -Terapia foi efetiva |
| Peri et al. (2016); | -Treinamento de ciclismo ativo e estimulação elétrica funcional (FES) | -Terapia foi efetiva |
| Molteni et al. (2017); Calabrò et al. (2018); | -Exosqueleto robótico motorizado vestível | -Terapia foi efetiva |
| Konrad et al. (2015); Konrad et al. (2017). | -Facilitação neuromuscular proprioceptiva -Alongamento estático ou Alongamento balístico ou Facilitação neuromuscular proprioceptiva | -Ambas as terapias foram efetivas |
Segundo Boumer et al. (2019), na maioria das vezes os indivíduos pós-acidente vascular cerebral (AVC) apresentam alterações sensoriais e motoras que comprometem a marcha e o controle postural que podem levar a limitações nas atividades da vida diária, todavia, por meio da fisioterapia este processo de recuperação clínico-funcional de indivíduos pós-AVC pode ser acelerado.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A intervenção fisioterapêutica no pós acidente vascular cerebral diminuiu a rigidez dos tendões e da musculatura, estimulou mecanismos específicos da plasticidade neural, aumentou as capacidades funcionais, até mesmo apresentou benefícios na qualidade de vida, no equilíbrio, nos níveis de contração muscular, mostrando assim, que devido a gama de alternativas pode-se elaborar um protocolo de tratamento que estimule a neuroplasticidade de forma divertida, motivadora e individualizada, contudo, algumas pesquisas propõem a necessidade da realização de estudos posteriores visando à melhor descrição com alicerce neurofisiológico para dar base aos efeitos.
Conclui-se que a aplicação da intervenção fisioterapêutica no pós acidente vascular cerebral mostrou-se ser uma abordagem bastante relevante na melhora de tais características abordadas, contudo, os estudos advertem que se faz necessário que sejam realizados mais ensaios clínicos randomizados controlados para que mais aspectos da doença sejam abordados e analisados detalhadamente.
REFERÊNCIAS
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¹Acadêmica finalista do curso de Bacharel em Fisioterapia no Centro Universitário FAMETRO.
²Fisioterapeuta, Pós graduado em Fisioterapia Traumato-ortopédica em Desportiva (IAPES).
³Fisioterapeuta, Docente no Centro Universitário FAMETRO, Mestre em Ciências da Saúde (UFAM), Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal (UFAM).