REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202503301240
Angela Maria Mendes Bezerra1
Ismaily Soares Dourado 2
Luciana Ribeiro da Silva Peniche3
Franciely Gomes Gonçalves4
RESUMO
Introdução: A lesão medular é um dano neurológico, traumático ou não, que compromete a medula espinal, resultando em perda parcial ou total de movimento e sensibilidade. Devido à importância funcional da medula, alterações em seu trato podem acarretar prejuízos motores, sensitivos e viscerais, reversíveis ou não. A American Spinal Cord Injury Association (ASIA) classifica essas lesões quanto ao tipo, grau e nível, conforme normas internacionais. Dependendo do nível acometido, a lesão pode resultar em paraplegia (coluna torácica, lombar ou sacra) ou tetraplegia (coluna cervical). Quanto ao grau, a lesão pode ser completa ou incompleta. Um efeito comum é a hipotensão postural, caracterizada pela queda da pressão arterial sistólica em 20 mmHg ou da diastólica em 10 mmHg ou mais durante o ortostatismo ou ao elevar-se a 60 graus. Objetivo: Este estudo visa revisar as evidências científicas sobre intervenções fisioterapêuticas para hipotensão postural em pacientes com lesão medular. Método: Trata-se de uma revisão interativa. Foram selecionados artigos na base PubMed Advanced, utilizando os descritores Spinal Cord Injury e Orthostatic Hypotension, combinados por meio dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Resultados: Considerando a escassa literatura científica sobre o tema, Gills et al. destacam o biofeedback como a técnica que apresenta os melhores resultados. Por sua vez, Aslan et al. relatam que o treinamento respiratório resistido eliminou a hipotensão em sete dos onze pacientes analisados. Conclusão: As intervenções fisioterapêuticas demonstraram impacto positivo no controle da hipotensão ortostática, especialmente na transição de posições como decúbito e sedestação para ortostatismo.
Palavras-chave: Fisioterapia neurológica; Hipotensão ortostática; Lesão da Medula Espinhal, trauma.
ABSTRACT
Introduction: Spinal cord injury is a neurological impairment—whether traumatic or not—that affects the spinal cord, resulting in partial or complete loss of motor and sensory function. Due to the functional importance of the spinal cord, damage to its tracts can lead to motor, sensory, and visceral deficits, which may or may not be reversible. The American Spinal Cord Injury Association (ASIA) classifies these injuries by type, degree, and level according to international standards. Depending on the affected level, the injury may result in paraplegia (thoracic, lumbar, or sacral spine) or tetraplegia (cervical spine). In terms of severity, the injury may be complete or incomplete. A common consequence is orthostatic hypotension, characterized by a drop of at least 20 mmHg in systolic blood pressure or 10 mmHg or more in diastolic blood pressure upon standing or elevation to 60 degrees.
Objective: This study aims to review scientific evidence regarding physiotherapeutic interventions for orthostatic hypotension in patients with spinal cord injury.
Method: This is an integrative review. Articles were selected from the PubMed Advanced database using the descriptors Spinal Cord Injury and Orthostatic Hypotension, combined through Health Sciences Descriptors (DeCS).
Results: Considering the limited scientific literature on the subject, Gills et al. highlight biofeedback as the technique with the most favorable outcomes. Meanwhile, Aslan et al. report that resisted respiratory training eliminated hypotension in seven out of eleven patients analyzed.Conclusion: Physiotherapeutic interventions have demonstrated a positive impact on the management of orthostatic hypotension, particularly during postural transitions such as from supine and seated positions to standing.
Keywords: Neurological physiotherapy, Orthostatic hypotension, Spinal cord injury, trauma.
INTRODUÇÃO
“A lesão medular é um dano neurológico de origem traumática ou não, que acomete a medula espinhal e acarreta perda parcial ou total de movimento e sensibilidade”1. Devido sua importância, afecções no trato e/ou componentes podem gerar danos neurológicos, reversíveis ou não, acarretam alterações das funções motora, sensitiva ou visceral2.
American Spinal Cord Injury Association – ASIA classifica a lesão medular quanto ao tipo, grau e nível, obedecendo às normas de padronização internacional e conforme o nível da lesão, ela resulta em paraplegia que consiste na lesão em nível de coluna torácica, lombar ou sacra que afeta o movimento e a sensibilidade dos membros inferiores ou tetraplegia que abrange a lesão na coluna cervical, afetando o movimento e a sensibilidade dos membros superiores e inferiores. O grau de lesão, pode ainda ser classificado em completa ou incompleta3.
A incidência de pessoas com lesão medular é extremamente alta, afeta até 52,5 indivíduos por milhões de pessoas apenas na América do Norte4. No Brasil, a incidência é de 40 casos novos/ano/milhão de habitantes, cerca de 6 a 8 mil casos novos por ano, sendo que destes 80% das vítimas são homens e 60% se encontram entre os 10 e 30 anos de idade4.
Dentre as alterações resultantes de uma lesão medular a hipotensão postural é vista como sendo um fator de retardamento da alta hospitalar, predispondo o paciente a complicações sistêmicas além de ser condicionante nos casos de abandono dos programas de reabilitação, comprometendo a qualidade de vida dos pacientes5.
A hipotensão postural medular é definida como uma diminuição na pressão arterial sistólica de 20mmHg ou na pressão arterial diastólica de 10 mmHg ou mais, no desafio ortostático ou depois de uma elevação em um ângulo de sessenta graus6.
Na prática clínica o fisioterapeuta utiliza de diversas estratégias que visam a melhora progressiva do quadro de hipotensão postural, porém sem apresentação de diretrizes práticas, muitos dos tratamentos são realizados levando em consideração a vivência do profissional associado a leituras complementares sobre hipotensão7.
Dessa forma, o estudo visa revisar as evidências científicas sobre intervenções fisioterapêuticas para hipotensão postural em pacientes com lesão medular.
MATERIAL E MÉTODOS
A presente pesquisa tratou-se de uma revisão integrativa, que consiste no método de revisão que permite a combinação de dados da literatura empírica e teórica ampliando as possibilidades de análise da literatura.
Foi realizada busca eletrônica nos sítios científicos efetuando o cruzamento dos descritores “Fisioterapia neurológica” and “Hipotensão ortostática”, and “Lesão da Medula Espinal” and “trauma” primeiramente no Descritor em Ciências da Saúde – DECS e em seguida na base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde – BVS, GOOGLE acadêmico e SCIELO, visando à obtenção de dados mais precisos acerca da temática em questão.
Os artigos escolhidos foram selecionados quanto aos critérios de inclusão: artigos completos na PubMed e Descritores em Ciências da Saúde, gratuitos, em inglês e português, até 2018, de todas as categorias, exceto revisão sistemática e integrativa. Foram excluídos da pesquisa: artigos pagos, revisões sistemáticas, integrativas e artigos que não apresentaram informações precisas sobre o assunto.
Dentre os 17 artigos identificados, três apresentaram informações pertinentes à temática, motivo pelo qual foram integralmente analisados e incorporados à presente pesquisa.”
Após a leitura criteriosa dos artigos, 02 artigos corresponderam aos critérios de inclusão. Foi elaborada uma tabela apresentando os tipos de estudos, procedimentos e resultados utilizados. (Tabela 01).
Figura 1 – Fluxograma de seleção de citação de revisão integrativa.
Fonte: dados da pesquisa (adaptado Moher et al 8.)
RESULTADOS
TABELA 01 – artigos levantados nas bases de dados para Revisão Integrativa
DISCUSSÃO
A lesão da medula espinal é considerada uma das mais graves afecções que pode atingir o ser humano e resultar em severas limitações física, psíquica e social, decorrentes das alterações motoras, sensitivas, autonômicas, psicoafetivas e as alterações vasculares a destacar a hipotensão postural4.
Durante a mudança repentina do decúbito, seja na posição sedestada ou ortostática, a pressão arterial sistólica e diastólica sofre uma queda devido a vasodilatação abaixo do nível de lesão medular e consequente represamento de sangue nos membros inferiores, além da ausência ou diminuição dos reflexos vasomotores posturais4.
Dentre os aspectos patológicos que predispõe a pessoa com lesão medular à hipotensão postural são: a disfunção simpática; a limitação do retorno venoso (RV); o descondicionamento cardiovascular e o comprometimento do barorreflexo. Segundo Almeida 9.
A atenção ao paciente com Lesão Medular é necessária através de ações multidisciplinares que se inicia no primeiro atendimento e deve ter prosseguimento até a sua reintegração social4.
A fisioterapia é considerada um componente importante nesse processo, assistindo o paciente através de técnicas e procedimentos cujo objetivo seja evitar complicações resultantes do repouso prolongado e que possam retardar a reabilitação do paciente. O reajuste do sistema cardiovascular encontra-se entre as intervenções fisioterapêuticas, mais relevantes, minimizando e/ou evitando complicações como a trombose venosa profunda e a hipotensão postural8.
Na presente revisão, um estudo foi classificado como uma revisão crítica de literatura e outro como estudo clínico controlado por caso. Os artigos utilizados estão de acordo com os critérios exigidos para o desenvolvimento da pesquisa.
No estudo de Conceição1, na primeira amostra consta um total de 138 participantes com lesão medular espinhal, em que sete são mulheres com média de idade entre 29 a 41 anos, foram empregados quatro procedimentos não farmacológicos para a hipotensão ortostática, que são: compressão e pressão na região abdominal e ou pernas, exercícios na parte superior do corpo, estimulação elétrica funcional (FES) e o biofeedback, aplicados nas pernas.
Segundo Gillis et al6, dos procedimentos utilizados, o que obteve um resultado mais significativo foi o biofeedback, que ocasionou uma redução no episódio de hipotensão postural, devido sua ação fisiológica, que age no controle voluntário perdido, de forma específica, simulando atividades biológicas que foram alteradas com a lesão medular, logo depois, veio a compressão / pressão, atividade máxima feita um dia antes da inclinação para cima e o uso do FES.
O biofeedback, é uma técnica baseada no condicionamento operante, também denominado instrumental, aplicada à aprendizagem do controle voluntário de respostas fisiológicas específicas. O processo de aprendizagem ocorre por meio de estímulos reforçadores, os quais consistem nas próprias informações biológicas do indivíduo. Esses dados são utilizados para favorecer o desenvolvimento da autorregulação fisiológica. Por meio do procedimento de biofeedback, o indivíduo passa a ter consciência imediata de respostas corporais que, em condições normais, não seriam perceptíveis. Isso se dá com o auxílio de instrumentos especializados que convertem os sinais biológicos em informações compreensíveis e acessíveis ao sujeito1.
Os resultados do estudo de Gillis6 são corroborados por Almeida5, ao esclarecerem a atuação do biofeedback na redução da hipotensão postural, uma vez que esse recurso estimula os barorreceptores, promovendo o aumento da resposta reflexa cardiovascular. Na segunda amostra, a idade variou entre 18 anos e 6 meses desde a ocorrência da lesão medular. Esse grupo foi composto por 11 indivíduos com lesão medular e 10 indivíduos saudáveis que integraram o grupo controle⁶.
Segundo Aslan et al7, o treinamento respiratório extinguiu a hipotensão em sete dos onze indivíduos do grupo de estudo, melhorando a capacidade vital forçada, a atividade barorreflexa e a interdependência entre pressão arterial e frequência respiratória no desafio ortostático, chegando próximo dos resultados nos participantes sadios.
CONCLUSÃO
A análise dos estudos revelou que as técnicas fisioterapêuticas contribuíram para a melhora do quadro de hipotensão ortostática, especialmente durante a transição postural do decúbito para a posição ortostática. No entanto, destaca-se a necessidade de desenvolvimento de novas pesquisas, considerando a escassez de publicações disponíveis sobre essa temática.
REFERÊNCIAS
1. CONCEIÇÃO, M. I. G.; GIMENES, L. S. Uso de biofeedback em paciente tetraplégica com sensação de membro fantasma. Interação em Psicologia, v. 8, n. 1, p 123–128, 2004.
2. CEREZETTI, C. R. N. et al. Lesão Medular Traumática e estratégicas de enfrentamento: revisão crítica. O mundo da saúde, v. 36, n. 2, p. 318–326, 2012.
3. CITADINI, J. M. et al. Perfil epidemiológico dos pacientes com Lesão Medular do ambulatório de fisioterapia neurológica do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná. Rev. Espaço Saúde, v. 5, n. 1, p. 48–59, 2003
4. BRASIL. Diretrizes de Atenção à Pessoa com Lesão Medular. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. 2013.
5. ALMEIDA, I. N. Hipotensão Ortostática na Lesão Medular: fisiopatologia, avaliação e exercício físico: uma revisão de literatura. 2011. 26 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Curso de Fisioterapia) – Universidade Católica de Brasília, Brasília, 2011.
6. GILLIS, D. J.; WOUDA, M.; HJELTNES, N. Non-pharmacological management of orthostatic hypotension after spinal cordinjury: a critical review of the literature. Spinal Cord, v. 46, n. 10, p. 652-659, 2008.
7. ASLAN, S.C et al., Respiratory Training Improves Blood Pressure Regulation in Individuals With Chronic Spinal Cord Injury. Arch Phys Med Rehabil. v.97, n.6, p.64-73, 2015.
8. MOHER, D. et al, Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Systematic Reviews, Ottawa, v. 4, n. 1, p. 1-9, 2015.
9. ALBUQUERQUE, P. L. et al. Intervenção fisioterapêutica nas complicações decorrentes da lesão medular: uma revisão de literatura. Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Fisioterapia, PROBEX, p. 1–9, 2009.
1Professora do curso de Farmácia do Centro Universitário Uninorte;
2Fisioterapeuta Intensivista do Hospital de Urgência e Emergência de Rio Branco – HUERB.
3Professora do curso de Fisioterapia da Faculdade Estácio
4Franciely Gomes Gonçalves, doutora em Ciências da Saúde. Professora do CCSD – Educação Física – UFAC.