SURGICAL INTERVENTION FOR TREATMENT OF AGGRESSIVE OSTEOBLASTOMA: CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7762919
Diana Sayuri Barbosa Ono[1]
Fabrício da Silva Santos[2]
Marinês Malaquias Cavalheiro e Silva[3]
Lucas Levi Sobral[4]
RESUMO
Os osteoblastomas são neoplasias ósseas benignas raras, representando cerca de 1% de todos os tumores ósseos. Tais lesões originam-se da proliferação de células osteoplastias.A sintomatologia é dolorosa, com sensibilidade, aumento de volume e mobilidade dentária caso o osso de suporte estiver envolvido podem ser evidenciados. Radiograficamente a lesão pode apresentar imagem de circular a oval, de radiolúcida ou radiopaca, podendo ser bem limitada. O tratamento do osteoblastoma benigno é a excisão completa ou a curetagem da lesão. O prognóstico geralmente é bom, devido sua natureza benigna, não há relato na medicina de metástase ou morte pelo tumor.Diante disso, o presente estudo visou relatar um caso de tratamento cirúrgico de tumor ósseo – osteoblastoma agressivo, sintomático e de crescimento lento. O qual foi constatado no estudo anatomopatológico da peça cirúrgica, evidências de fragmentos de neoplasia constituídas por proliferação de osteoblastos dispostos em meio a estroma fibroso frouxo ou formado por osteóide que exibe áreas de mineralização irregular com formação de osso mal estruturado observando-se, ainda, células gigantes do tipo osteoclasto.Embora seja uma lesão benigna e de crescimento lento, o osteoblastoma agressivo pode atingir tamanhos consideráveis e deve receber tratamento adequado, por meio de intervenção cirúrgica e se possível, a imediata reabilitação com prótese ou endoprótese não convencional. Portanto, após a ressecção de membro por comprometimento de tumor ósseo benigno agressivo, ficou constatado que, por meio da fisioterapia, o paciente poderá ter uma melhor qualidade de vida.
Palavras-chave: Cirurgia. Endoprótese. Tratamento. Tumor ósseo. Osteoblastoma.
ABSTRACT
Osteoblastomas are rare benign bone neoplasms, representing about 1% of all bone tumors. Such lesions originate from the proliferation of osteoplastic cells. The symptomatology is painful, with sensitivity, increased volume and tooth mobility if the supporting bone is involved can be evidenced. Radiographically, the lesion may present a circular to oval, radiolucent or radiopaque image, and may be very limited. The treatment of benign osteoblastoma is complete excision or curettage of the lesion. The prognosis is generally good, due to its benign nature, there are no reports in medicine of metastasis or death from the tumor. Therefore, the present study aimed to report a case of surgical treatment of a bone tumor – aggressive, symptomatic and slow-growing osteoblastoma. What was found in the anatomopathological study of the surgical specimen, evidence of fragments of neoplasia constituted by proliferation of osteoblasts arranged in the middle of loose fibrous stroma or formed by osteoid that exhibits areas of irregular mineralization with formation of poorly structured bone, observing, still, osteoclast-like giant cells. Although it is a benign, slow-growing lesion, aggressive osteoblastoma can reach considerable sizes and must receive adequate treatment, through surgical intervention and, if possible, immediate rehabilitation with a non-conventional prosthesis or endoprosthesis. Therefore, after resection of a limb due to an aggressive benign bone tumor, it was found that, through physiotherapy, the patient could have a better quality of life.
Keywords: Surgery. Endoprosthesis. Treatment. Bone tumor. Osteoblastoma
1 INTRODUÇÃO
Os tumores ósseos benignos, em específico o osteoblastoma, acometem pacientes adultos jovens, com uma pré-disposição e prevalência em ossos longos e coluna vertebral (CAPELOZZA et al, 2005). Normalmente são tratados via cirúrgicos e com ressecção da parte ou todo o osso acometido pela lesão ou através de curetagem, dependendo da situação clínica, localização dentro do osso e a suspeita de malignidade (OZAKI et al, 2002).
Diante disso, o presente estudo apresentou um relato de caso de tumor ósseo benigno, mas com características agressivas, apresentando as características histológicas da lesão e a imediata reabilitação após ressecção no mesmo tempo cirúrgico.
Neste caso, o paciente foi tratado de forma cirúrgica com a ressecção do osso comprometido e imediatamente reabilitado com uma endoprótese não convencional. Dessa maneira, mantendo a estética corporal e sua mobilidade preservada para realização de suas atividades diárias de forma normal dentro dos limites que a reabilitação permite. Uma vez que o objetivo principal da terapia, é buscar a qualidade de vida para o paciente por meio de reabilitação após a ressecção de membro por comprometimento de tumor ósseo benigno agressivo e no mesmo tempo cirúrgico.
Desta forma, o objetivo geral foi descrever um caso de osteoblastoma agressivo em local atípico, o fêmur, com particular atenção sobre o diagnóstico diferencial e o tratamento. Já os objetivos específicos foram a caracterização das manifestações clínicas da patologia; apresentação das intervenções realizadas na paciente; a explicação do diagnóstico diferencial e tratamento realizado; e a identificação dos procedimentos mais adequados para o caso em questão.
Sendo assim, este estudo teve relevância por apresentar um relato de caso de um tumor ósseo benigno com características histológicas agressivas e que poderia ter levado à um processo de malignidade se não tratada.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Para alcançar os objetivos sugeridos foi realizada uma pesquisa de abordagem exploratória, com levantamento bibliográfico, e estudo de relato de caso, cuja abordagem é qualitativa e se dá pela natureza básica, com intuito de descrever um caso inusitado e relevante para ampliar o conhecimento e destacar hipóteses para a realização de outros estudos.
Inicialmente foi realizado um levantamento bibliográfico de pesquisas relacionadas ao tema. Utilizando assim, livros, dissertações, teses, monografias, revistas, artigos, leis e resoluções pertinentes ao assunto de interesse. Cuja bibliografia eletrônica referente a tumores ósseos e a prevalência de acometimento em determinadas regiões.Não foram utilizados como base de estudos trabalhos que apresentaram processos inflamatórios relacionados a traumas.
O levantamento dos dados bibliográficos foi realizado através do acesso a banco de dadosonline, no período de julho de 2022 a março de 2023, através da busca de artigoscientíficos nas basesde dados: Base de Dados da Enfermagem – BDENF, LiteraturaLatino-AmericanaedoCaribeemCiênciasdaSaúde – LILACS,Scientific Eletronic Library Online – SciELO e US NationalLibrary of Medicine – NIH/PubMed.
Já a base de dados para descrição do relato de casoteve como base o prontuário médico do paciente (exames de imagem e biópsia) devidamente autorizado pelo mesmo, embasando com a literatura clássica e atual em base de dados virtual LILACS – Biblioteca Virtual em Saúde. Foram utilizados os dados da evolução do procedimento cirúrgico realizado bem como a conclusão dos exames de imagem e laboratoriais.
Diante disso, foi possível apresentar para a comunidade cientifica e a sociedade com embasamento literário a resolução do caso em estudo.
3 RELATO DE CASO
Paciente de 35 anos, do sexo feminino, com sintomatologia dolorosa no joelho esquerdo, motivo pelo qual procurou atendimento médico em rede privada na cidade que reside. Devido a isso, foi realizado exame de imagem Raio-X para verificar do que se tratava, vejamos imagem 1:
Imagem 1: Raio-X de diagnostico.
Em exame de imagem evidenciou uma área heterogênea de aspecto neoplásico, com esclerose periférica e de baixa densidade central, ocupando a metade distal do fêmur, predominantemente medular, abaulando e afilando a cortical medial,sem rompê-la. Estende-se até a região meta-epifisária e mede aproximadamente 14,8 x 3,5cm, preservando os espaços articulares e partes moles e adjacentes sem calcificações. Vejamos imagem 2 e 3: Imagem 2: Tomografia comp.da coxa esquerda.
Imagem3: Cintilografia Óssea Trifásica.
Desta forma, a paciente foi encaminhada ao serviço de onco-ortopedia de um hospital na cidade do Rio de Janeiro/RJ para avaliação e biópsia cirúrgica, com análise do tecido por anatomia patológica. O estudo anatomopatológico da peça cirúrgica evidenciou fragmentos de neoplasia constituídas por proliferação de osteoblastos dispostos em meio a estroma fibroso frouxo ou formado por osteóide que exibe áreas de mineralização irregular com formação de osso mal estruturado observando-se, ainda, células gigantes do tipo osteoclasto. Chegando à conclusão de Osteoblastoma Agressivo. Vejamos a imagem 4.
Imagem 4: Peça anatômica – fêmur esquerdo removido.
Posteriormente, foi realizado cirurgia de reabilitação da paciente após a ressecção do tumor do osso comprometido e imediatamente reabilitado com uma endoprótese não convencional que acometeu o fêmur, joelho e a tíbia da paciente.
Imagem 5: Endoprótese não convencional. Imagem 6: Prótese instalada e adaptada.
Imagem 7: Raio-X transoperatório. Imagem 8: Dreno cirúrgico pós-operatório.
Dessa maneira, foimantido a estética corporal, (a importância é devidapor se tratar de um paciente do sexo feminino) e sua mobilidade preservada para realização de suas atividades diárias de forma normal dentro dos limites que a reabilitação permite. Portanto, por meio da terapia, será possível buscar uma melhor qualidade de vida para o paciente, devido a reabilitação após a ressecção de membro por comprometimento de tumor ósseo benigno agressivo e no mesmo tempo cirúrgico.
4 DISCUSSÃO
O osteoblastoma é um tumor ósseo benigno, de crescimento lento, que tem por características de se apresentar como um tecido mineralizado hipocelular que pode formar grandes trabéculas ou massas ósseas irregulares. O osteoblastoma é responsável por aproximadamente 1% de todos os tumores ósseos primários e 3% de todos os tumores ósseos benignos(HUVOS et al., 1991).
No mesmo sentido, Jaffe e Mayer (1956) descreveram o osteoblastoma pela primeira vez em 1932, quando relataram um caso de “osteóide osteoblástico’’, tumor formador de tecido” que surgiu no quarto osso metacarpal de uma mulher de 15 anos. Esta matriz mineralizada contém numerosos osteoblastos e células gigantes semelhantes a osteoclastos em um estroma fibroso ricamente vascular. Os locais de predileção pelo tumor são ossos longos, coluna vertebral e pequenos ossos das mãos e pés (CALTABIANO et al., 2012).
Os osteoblastomas convencionais ou comuns são tumores formadores de osso de baixa frequência que são rotineiramente maiores do que 2cm. São formados por osteoblastos que depositam osso trabéculas. A incidência para esse tipo de tumor é variada, mas com maior predisposição em se apresentar na coluna 32%, fêmur 12%, tíbia 10% e ossos no pé e tornozelo 9% (UNNIK, 2011).
As duas variedades clinicamente importantes de osteoblastoma são: o osteoblastoma convencional e o epitelióide ou agressivo. A epidemiologia está entre 6 meses a 75 anos, com média de 20 anos, mas 75% dos pacientes são menores de 25 anos com uma maior incidência no sexo masculino (LUCAS et al, 1994).
Clinicamente, caracteriza-se por dor acompanhada ou não por um aumento de volume. O primeiro sintoma é devido à presença de axônios no tumor e a liberação de prostaglandinas pelos tumores (SHULMANet al, 1988).
Os estudos radiológicos evidenciam que a lesão se expande para o osso, como uma forma bem definida e circundado por uma crosta óssea, com uma aparência lítica, cercado por um anel de esclerose, podendo haver edema e processo inflamatório dos tecidos moles (KROOM et al, 1990). Os achados morfológicos são mais bem demonstrados com tomografia computadorizada e ressonância magnética.
As variedades histológicas do tumor incluem aquelas com alterações císticas, outros com matriz cartilaginosa, aqueles com células estromais grandes e bizarras com aparência degenerada, esses tumores também foram chamados de pseudo-malignos osteoblastomas, e por fim o grupo com pequenas áreas de células osteoblásticas do tipo epitelióide (FOLPI et al, 2010).
Na análise histológica pode apresentar mitoses e células gigantes multinucleadas espalhadas difusamente. A lesão não invade as estruturas ósseas lamelares, não provoca edema ou resposta inflamatória dos tecidos circundantes, são separados por uma fina camada de tecido fibroso sem osso (LIMAEIM et al, 2021).
Segundo o Instituto Nacional do Câncer, os tumores ósseos malignos, como por exemplo, o Sarcoma de Ewing, tem uma taxa de sobrevida de 70% em 5 anos. Essa prevalência da doença reforça a importância do diagnóstico precoce e o seu imediato tratamento (WEDIN et al, 2005).
O tratamento vai desde curetagem com a preservação do membro à sua ressecção em bloco. A escolha dependerá da localização e resposta à terapia empregada no tratamento. Sendo que com a curetagem a recorrência é na média de 10% a 20%. (MERRYWEATHER, 1980).
Sua ocorrência no crânio e ossos da mandíbula é relativamente raro e representa apenas 15% de todos os osteoblastoma. Com relação aos tumores ósseos primários, o osteossarcoma e o tumor de Ewing, bem como os tumores de células gigantes ósseos -TGCs, também ocorrem com maior frequência nos membros inferiores, sendo o fêmur distal e a tíbia proximal são as localizações preferenciais, acometem a região articular e ao mesmo tempo levando a uma necessidade de substituição desta. Já nos membros superiores, o acometimento do úmero proximal por esses tumores também acontece com pouca frequência (WEDIN et al., 2005, p.15).
O osteoblastoma afeta com mais frequência os ossos axiais e com potencial de progressão. Diferentemente do osteoma e osteóide, que não tem potencial de progressão e o tumor pode regredir espontaneamente com tratamento não cirúrgico. Já o osteoblastoma já apresenta potencial de crescimento, com destruição do tecido ósseo ou mesmo evolução para lesão maligna (CHOTEL et al, 2012).
A patologia acomete principalmente adolescentes e adultos jovens de idade média de 20 anos de idade, com predominância do sexo masculino. Quando ocorre de forma mais agressiva, são observadas em pacientes mais velhos com idade média de 30 anos. Da mesma maneira que o osteoma e o osteóide, o osteoblastoma pode se apresentar na forma cortical, medular ou periosteal (BIAZZO, 2018).
A etiologia do osteoblastoma é desconhecida, assim como os fatores predisponentes. A lesão é mais acidental assintomática ou pode se apresentar com dor leve e localizada, que não interfere na rotina do paciente e principalmente no sono.
O diagnóstico é realizado com exame clínico, histopatológico e de imagens como: raios-X, ressonância nuclear magnética e tomografia computadorizada, tendo como principais diferenciais de diagnóstico, osteossarcoma, Tumor de Células Gigantes Ósseo e Tumor de Ewing (WEDIN et al., 2005).
A radiografia é a base para o diagnóstico do osteoblastoma (MARSH et al., 1975). A lesão ao exame de imagem se apresenta redondo a oval, com tamanho médio de 3 à 13 cm, com um córtex afinado e expandido, esclerose circundante e reação periosteal. Quando a lesão se apresenta de uma forma mais agressiva. geralmente maior que 4 cm, tem-se o afinamento ou ruptura da cortical óssea, bem como a extensa periostite (RATH et al., 2020).
A tomografia computadorizada e a ressonância magnética fornecem informações mais exatas no diagnóstico no que tange a extensão da lesão: tamanho, presença ou extensão de ruptura da cortical e sua localização (AZOUZ, 1986).
Normalmente, a ressonância magnética é indicada porque é o exame padrão para avaliação de lesões na coluna vertebral. O que leva a um achado radiográfico durante a investigação de outras patologias (CRIM et al., 1990).
Além da tomografia, a medicina nuclear com o PET-SCAN auxilia no rastreamento e diagnóstico de tumores. Esse exame possui a capacidade de avaliar o metabolismo da região óssea que está com a lesão e se ela disseminou para outra região do corpo. Ao realizar o Pet – SCAN, o tumor se apresenta metabolicamente ativo que demonstra a captação de 18F FDG – fluordeoxiglicose (LIMAEIMet al, 2021).
Na sua forma agressiva, o osteoblastoma pode afetar o resultado do tratamento do paciente. Nesses casos, a lesão pode apresentar ruptura da cortical óssea com envolvimento de tecidos moles adjacentes (OZGER et al., 2016). Nesses casos, é necessário realização de biópsia aberta, pois pode ocorrer de uma primeira apresentar resultado inconclusivo ou de osteoblastoma convencional (BERTONI et al., 1993).
Na análise histológica pode apresentar mitoses e células gigantes multinucleadas espalhadas difusamente. A lesão não invade as estruturas ósseas lamelares, não provoca edema ou resposta inflamatória dos tecidos circundantes, são separados por uma fina camada de tecido fibroso sem osso. Histologicamente se apresenta semelhante ao osteoma osteóide, mas difere em tamanho e agressividade e pode infiltrar os tecidos extra esqueléticos. Quando o diâmetro da lesão excede 1,5 cm, o diagnóstico sugestivo é de osteoblastoma(LIMAEIM et al., 2021).
O tratamento é feito por excisão da região comprometida pelo tumor e imediata reabilitação com endoprótese não convencional, quando possível. Posteriormente, a peça anatômica é encaminhada para análise histopatológica (SHIELDS et al, 2018).
O osteoblastoma tem um prognóstico favorável, com uma recorrência local na média de 25% com casos raros de evolução para malignidade (GILLIS et al, 1989). As recorrências ocorrem nos casos de lesões tratadas com curetagem. Esse tipo de conduta acontece quando o tratamento é na região espinal da coluna vertebral por conta do desafio anatômico.
Desta forma, por meio de radiografias, os osteoblastomas se apresentaram como lesões radiolúcidas e radiopacas, uniloculares, com limites bem definidos e com expansão cortical. Todos esses dados confirmam os demais achados da literatura.
5 CONCLUSÃO
Como mencionado no decorrer do presente estudo, os osteomas são tumores benignos raros, existem osteomas corticais e centrais, estes se encontram escassos na literatura. Cujo tratamento é a biopsia de excisão completa ou a curetagem da lesão, sendo raros os casos de recidiva.
No relato de caso apresentado, evidenciou uma área heterogênea de aspecto neoplásico, com esclerose periférica e de baixa densidade central, ocupando a metade distal do fêmur, predominantemente medular, abaulando e afilando a cortical medial, sem rompê-la.Diante disso, o paciente foi tratado de forma cirúrgica com a ressecção do osso comprometido e imediatamente reabilitado com uma endoprótese não convencional, oque se tornou o melhor tratamento.
Portanto, é necessário que o osteoblastoma deve ser diferenciado de outras lesões ósseas devido às suas semelhanças clínica, radiográfica e histopatológica. Tendo em vista que, um diagnóstico correto auxilia no manejo adequado dessa rara entidade, dando um bom prognóstico e melhora na qualidade de vida do paciente.
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[1]Graduanda em Medicina pela Faculdade Metropolitana. Graduada em Direitopela Universidade de Ribeirão Preto.ID Lattes:6941550589345059. E-mail:dianaono@gmail.com
[2]Graduando em Medicina pela Faculdade Metropolitana. Graduado em Odontologia pela Faculdade São Lucas. Especialista em Odontologia Legal. Especialista em Endodontia. Mestre em Endodontia.ORCID: 0000-0003-2806-6207. ID Lattes:7609093747438285. E-mail:drfabricio.83@gmail.com
[3]Graduanda em Medicina pela Faculdade Metropolitana.ID Lattes: 8573452213224693. E-mail:marinescavalheiro@gmail.com
[4]Prof. Orientador. Perito Médico Legista. Especialista em Ergonomia Aplicada ao Trabalho.Pós-graduado em Medicina do Trabalho pela Fundação Técnico Educacional Souza Marques. Pós-graduado em Gestão e Auditoria em Serviços de Saúde pelo Faculdade Dom Alberto. ORCID: 0000-0002-3740-8777.ID Lattes: 7473353691156091. E-mail:lucas_levi@hotmail.com