REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202410151658
Stefani Peter Bierhals1
Alessandra Bombarda Müller2
Resumo: As Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (CSAP) são um importante indicador na avaliação da efetividade dos serviços de saúde da Atenção Primária. A fisioterapia na Atenção Primária pode reduzir a taxa de internações, assim como a assistência fisioterapêutica em nível hospitalar reduz o tempo de hospitalização. Objetivo: Identificar as taxas de internação hospitalar por CSAP um hospital municipal da região do Vale do Rio dos Sinos, descrever as causas das hospitalizações e o perfil dos pacientes pediátricos e investigar a associação da assistência fisioterapêutica com as CSAP e a existência de vínculo com o serviço de Atenção Primária. Método: estudo transversal, descritivo e retrospectivo com análise de prontuários de pacientes de 0 a 18 anos internados no período de 2012 a 2015. Foram analisados os dados obtidos no sistema eletrônico do hospital e a definição das CSAP por meio da lista brasileira publicada pelo Ministério da Saúde. Resultados: foram identificados 1644 prontuários com prevalência de 61,4% de internações por CSAP. As doenças respiratórias foram as causas mais frequentes de internação (70,1%). Houve predomínio do sexo masculino na amostra estudada, na faixa etária entre um e quatro anos, com média de internação inferior a seis dias. Apenas 44,2% das crianças hospitalizadas receberam atendimento fisioterapêutico. Conclusão: O estudo identifica a importância em destinar ações de promoção da saúde e prevenção de doenças com intuito de redução das ICSAP, principalmente as doenças respiratórias que ocorrem com maior frequência na região e população estudada. Para tanto, o fisioterapeuta faz parte deste processo e está vinculado em todos os níveis de atenção à saúde.
Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde. Hospitalização. Pediatria.
Keywords: Primary Health Care; Hospitalization; Pediatrics.
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, a saúde no Brasil apresenta avanços com a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), porém, ainda existem desafios a serem superados para que seus princípios e suas diretrizes realmente se efetivem, sendo necessária uma maior mobilização política para reestruturar o financiamento e redefinir os papéis dos setores público e privado. (PAIM et al., 2011).
A Atenção Primária à Saúde (APS) tem responsabilidade sobre a atenção à saúde das pessoas. É o ponto de partida da promoção da saúde, constituindo-se na principal porta de entrada do sistema, organizando o trabalho de equipes multiprofissionais, na perspectiva de continuidade do atendimento, na integralidade e coordenação do cuidado (STARFIELD, 2002). Mundialmente, a APS demonstra efetividade e equidade em serviços de saúde (STARFIELD, 2008), porém, a realidade é que ainda existem falhas na oferta de serviços, fazendo com que o sistema terciário de saúde seja sobrecarregado, resultando no aumento da demanda de cuidados especializados e das taxas de internações hospitalares (BRASIL, 2008a).
Estudo realizado no Brasil em 2006 apresentou taxa de 28,5% de internações hospitalares decorrentes de problemas de saúde que poderiam ter sido evitados pelos cuidados da APS, denominados condições sensíveis à atenção primária (CSAP), onde prevalecem doenças imunizáveis transmissíveis, patologias cardíacas e respiratórias, do aparelho circulatório e relacionadas ao pré-natal e parto. (ALFRADIQUE et al., 2009). A partir deste contexto, em busca da melhor acessibilidade, qualidade e resolubilidade da APS, são consideradas indicadores para avaliar os serviços de saúde, as Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária à Saúde -ICSAP (CAMINAL-HOMAR; CASANOVA- MATUTANO, 2003).
Diante de tais resultados, torna-se clara a importância da APS e a necessidade de grupos multiprofissionais que possam garantir a continuidade assistencial em todos os campos de cuidado ao indivíduo, além do planejamento de ações que visem a redução da taxa de internações hospitalares, tratamentos de maior complexidade e redução dos custos do sistema de saúde (CAMINAL-HOMAR et al., 2001; LAVRAS, 2011). Desta forma, o fisioterapeuta deve assumir seu papel enquanto profissional da saúde, buscando atuar também em nível de baixa complexidade, para atender às necessidades de saúde da população. (LANGONI; VALMORBIDA; RESENDE, 2012). A fisioterapia está associada a todos níveis de atenção à saúde, representando grandes possibilidades de atuação fisioterapêutica nas CSAP, tanto nas práticas de promoção e prevenção, quanto nos processos de reabilitação. Supõe-se que a fisioterapia na atenção primária poderia reduzir a taxa de internações, assim como a assistência fisioterapêutica em nível hospitalar reduziria o tempo de hospitalização (REZENDE, 2009).
No Brasil, ainda são escassos os estudos sobre internações por CSAP e sua utilização como indicador de qualidade de assistência à saúde (ALFRADIQUE et al., 2009). Não há estudos publicados sobre este tipo de internação hospitalar na região do Vale do Rio dos Sinos, bem como sua associação com a assistência fisioterapêutica. Nessa perspectiva, considerando as internações por CSAP, especialmente na população pediátrica, o objetivo desta pesquisa foi identificar as taxas de internação hospitalar por CSAP de 2012 a 2015, além de descrever as causas de hospitalizações e perfil destes pacientes. E ainda investigar a associação da assistência fisioterapêutica com as CSAP e a existência de vínculo com o serviço de APS dos pacientes pediátricos de um hospital municipal da região do Vale do Rio dos Sinos.
MÉTODO
Foi realizado um estudo observacional, transversal, retrospectivo e descritivo, com dados colhidos dos prontuários dos pacientes menores de 18 anos internados na Unidade de Internação Pediátrica (UIP) de um hospital municipal de referência da região do Vale do Rio dos Sinos, no período compreendido entre janeiro de 2012 e agosto de 2015. Estudos transversais verificam a prevalência das doenças e são úteis na avaliação das necessidades em saúde das populações, referem-se a um determinado período, podendo a análise ser feita de forma retrospectiva, quando todos os dados fazem referência ao passado (BEAGLEHOLE; BONITA; KJELLSTROM, 2001).
O hospital referido atende todos os cidadãos indistintamente, com porta aberta, acesso universal e princípios do SUS. Abrange principalmente os municípios da região do Vale do Rio dos Sinos. A escolha do período de estudo levou em consideração o ano em que o hospital passou a ser 100% SUS (2012) até o ano de fechamento da UIP (2015)3. O hospital atendia às condições pediátricas na Emergência, e, após avaliação, encaminhadas para a UIP. Queimados e politraumatizados, entre outros, eram encaminhados para outras instituições. Esta unidade apresentava média mensal de 56 internações4, e contava com 22 leitos, uma equipe com dois médicos, dois plantonistas e um médico rotineiro, um enfermeiro, um técnico de enfermagem para cada cinco leitos, além de equipe multidisciplinar composta por fisioterapeutas, nutricionistas, fonoaudióloga, psicóloga e assistente social. Dispunha também de uma sala de recreação que possibilitava conforto e brincadeiras para as crianças internadas.
A coleta de dados ocorreu por meio de análise de prontuários utilizando uma ficha específica elaborada pela pesquisadora. As informações foram pesquisadas no período de quatro meses, retiradas do sistema eletrônico do hospital. O sigilo sobre qualquer informação foi mantido. Foram incluídos todos os prontuários da UIP do hospital no período de janeiro de 2012 a agosto de 2015. Prontuários com dados de internação incompletos foram excluídos.
Para análise das internações por CSAP, foram investigadas as causas de internações e perfil destes pacientes, pesquisando as variáveis: sexo, idade, duração da internação, internações prévias, tipo de alta (alta hospitalar ou transferência hospitalar), CID-10 e diagnóstico segundo a lista de CSAP. Também foi verificada a realização do atendimento fisioterapêutico durante o período de internação e o vínculo do paciente com a rede de atenção primária em saúde.
A variável idade foi agrupada segundo as faixas etárias estratificadas pelo Ministério da Saúde para estudos no DATASUS: < 1 ano, 5 a 9 anos, 10 a 14 anos e 15 anos ou mais. Os diagnósticos registrados foram classificados como CSAP ou não, com base na Lista Brasileira publicada pelo Ministério da Saúde, composta por 19 grupos de causas e 74 diagnósticos, de acordo com o CID-10 (BRASIL, 2008b).
Os dados foram transferidos e analisados nos programas IBM SPSS, versão 22 (IBM Corp., Armonk, Estados Unidos), e Stata 7.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos). A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS), registro 15/1286166, conforme Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.
RESULTADOS
No período de 2012 a 2015, a lista inicial de internações pediátricas de um hospital municipal da região do Vale do Rio dos Sinos apresentava 2190 registros. 546 prontuários foram excluídos devido a dados incompletos. A amostra total foi composta por 1644 prontuários; desses, 1010 (61,4%) apresentavam CSAP. Predominou o sexo masculino, n=949 (57,7%). Quanto à faixa etária, observou-se maior internação de crianças entre um e quatro anos, n=565 (34,4%).
O maior número de internações totais na UIP ocorreu em 2012 (n=479), observando que o ano de 2015 pode ter apresentado menores taxas de internações devido ao fechamento da unidade em agosto daquele ano. O tempo médio de internação foi 6,3 dias (1-54). 198 (12,1%) eram internações prévias. Quanto ao tipo de alta, 1619 (98,5%) crianças receberam alta para casa. Foram encontrados registros de vínculo com algum sistema de atenção primária em 2,9% dos prontuários (n=48).
A doença de maior registro nos prontuários foi a broncopneumonia, com 294 (17,9%) casos de internações, visto que este diagnóstico faz parte das CSAP. Das internações que não eram por CSAP, n=634 (38,6%), as causas mais prevalentes foram: fratura, n=107 (6,5%); apendicite, n=101 (6,1%); tentativa de suicídio, n=32 (1,9%); neoplasias, n=26 (1,6%) e traumatismo crânio encefálico, n=18 (1,1%).
Ao analisar especificamente as ICSAP, dos 1010 (61,4%) pacientes, 571 (56,5%) eram do sexo masculino. Quanto à faixa etária, 405 (40,1%) internados tinham entre um e quatro anos. 622 (61,9%) permaneceram menos de 6 dias hospitalizados e foram encontradas 129 internações prévias (12,8%) das ICSAP. Quanto ao encaminhamento após a alta, 1003 pacientes (99, 3%) foram para casa.
Considerando os dezenove grupos de causas de ICSAP, o diagnóstico de maior frequência foi doença respiratória (pneumonias bacterianas, doenças pulmonares e asma). Essas causas foram responsáveis por 70,1% do total de ICSAP registradas. A segunda causa de internações foi gastroenterite, n=71 (7,0%). A Tabela apresenta o perfil dos pacientes internados na UIP de um hospital da região do Vale do Rio dos Sinos, 2012-2015
Na tabela 2, os pacientes estão distribuídos por sexo considerando os grupos de diagnósticos por ICSAP a cada ano. Observou-se uma redução com o passar dos anos, assim como das internações totais. A distribuição entre os sexos foi similar quando comparada a trajetória de cada ano no período estudado. O grupo de diagnósticos por CSAP com maior taxa de internação, em ambos os sexos, foi pneumonia bacteriana.
No que se refere à análise das ICSAP segundo causa e faixa etária, como apresentado na tabela 3, nos menores de um ano a causa de internação mais frequente foi doença pulmonar, n=180 (17,8%). Na faixa etária entre um e quatro anos, pneumonia bacteriana, n=113 (11,2%). A gastroenterite apresentou maior ocorrência nos menores de um ano e entre um e quatro anos.
Em relação à fisioterapia, 68,2% (n=1121) dos pacientes internados na UIP não realizaram fisioterapia. Considerando as ICSAP, 447 (44,2%) crianças receberam atendimento fisioterapêutico. Dessas, 94,5% (n=423) tinham indicação de fisioterapia respiratória, 1% (n=4) fisioterapia motora e 4,5% (n=20) fisioterapia respiratória e motora.
Na análise das ICSAP, segundo a indicação de fisioterapia, a maior assistência fisioterapêutica foi realizada nos casos de doenças respiratórias: doenças pulmonares, n=175 (66,8%); pneumonias bacterianas, n=150 (56,4%); asma, n=82 (45,3%). Quanto ao vínculo com APS, somente 48 (4,5%) crianças com ICSAP tiveram acesso a algum sistema de atenção primária antes da internação hospitalar.
DISCUSSÃO
O presente estudo buscou identificar a taxa de internações pediátricas por condições sensíveis à atenção primária em um hospital da região do Vale do Rio dos Sinos, no período de 2012 a 2015, além do levantamento do perfil destes pacientes e causas de internação, a partir da lista brasileira de ICSAP pelo Ministério da Saúde, bem como contribuir com sua associação ao atendimento fisioterapêutico. No Brasil, ainda são escassos os estudos sobre internações por CSAP, e sua utilização como indicador de qualidade de assistência à saúde (ALFRADIQUE et al., 2009).
A taxa de ICSAP em pacientes pediátricos apresentou redução no decorrer do período acompanhado, embora exija atenção, pois ainda pode ser considerada alta (61,4%). Resultados similares foram encontrados no estudo de Barreto, Nery e Costa (2012), no período de 2000 a 2010 no Piaui, acompanhando crianças menores de cinco anos e no estudo de Ferrer et al. (2014), realizado em 2011 em um hospital de São Paulo, entre crianças até 14 anos de idade.
Revisão sistemática da literatura, com base em 21 pesquisas brasileiras, evidenciou que, apesar das ICSAP permanecerem altas em algumas situações, a tendência é para estabilização e redução nas diferentes regiões brasileiras (PEREIRA; SILVA; NETO, 2014).
Outros estudos identificaram menores taxas de ICSAP: Caldeira et al. (2011), em Montes Claros-MG, entre 2007 e 2008, com crianças até 13 anos (41,4%); Lenz et al. (2008), em Porto Alegre-RS, entre 2001 e 2004, com crianças até 19 anos (35,6%). Portanto, o resultado deste estudo deve ser analisado considerando o sistema local da APS, que sugere que essas internações poderiam ter sido evitadas ou reduzidas desenvolvendo-se uma atenção primária oportuna e de melhor qualidade. (CAMINAL-HOMAR et al., 2001).
As causas mais frequentes de ICSAP nesta pesquisa foram decorrentes de doenças respiratórias, seguidas por gastroenterite. Resultados semelhantes foram encontrados por Carvalho et al. (2015), em Pernambuco, no período entre 1999 e 2009, com crianças menores de cinco anos.
O elevado percentual de doenças respiratórias expressa a atual e complexa situação epidemiológica do sul do país. Estudo de Lenz et al. (2008), em mesma região climática, reforça a principal causa de ICSAP associada às temperaturas climáticas da região sul (CONCEIÇÃO; SIMÕES, 2003).
Apesar das taxas de ICSAP decorrentes de gastroenterite apresentarem pequeno percentual neste estudo, não deixa de ser um problema de saúde na população pediátrica, associado a fatores socioeconômicos e ambientais. Para sua resolução, é necessária atenção na promoção da saúde, prevenção de doenças, diagnóstico e tratamento precoce de patologias agudas e acompanhamento de patologias crônicas (BRASIL, 2008c).
Não houve registros de internações nos grupos de condições sensíveis de hipertensão, angina, insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, epilepsias e doença inflamatória de órgão pélvico feminino. A frequência de internações por estas causas são mais comuns em estudos com população adulta. (REHEM; EGRY, 2011; BOING et al., 2012; NUNES, 2015). No caso da internação por epilepsia, estudos com a população infantil identificam a redução destas taxas de internação (BOING et al., 2012; NUNES, 2015).
Em relação ao sexo, prevaleceu a internação do sexo masculino em todas as faixas etárias estudadas. Esses achados são convergentes com resultados de estudos prévios que apresentam variação entre 51 e 58,1% (LENZ et al., 2008; CALDEIRA et al., 2011; FERRER et al., 2014).
As internações entre um e quatro anos ocuparam lugar de destaque entre as ICSAP, relacionadas às pneumonias bacterianas. Achados semelhantes foram encontrados no estudo de Sousa et al. (2016), em crianças da mesma faixa etária, hospitalizadas entre 2008 e 2012. Menores de um ano, internados por doenças pulmonares, também foram identificados no estudo de Ferreira et al. (2014). Nedel et al. (2008) referem que a faixa etária com maior risco de ICSAP entre pacientes hospitalizados pelo SUS é menor de cinco anos.
O tempo médio de seis dias de permanência no hospital pode ser considerado normal para a população estudada, apesar de outros estudos apresentarem internação por período reduzido (CALDEIRA et al., 2011; FERRER et al., 2014), uma vez que o tempo médio de internação pediátrica informado pelo DATASUS é de seis dias (BRASIL, 2002).
A frequência de internações prévias por CSAP no presente estudo foi considerada baixa (12,8%) quando comparada ao encontrado por Caldeira (2011) em crianças de zero a 13 anos e por Lima e Gama (2014), com pacientes entre zero e 14 anos (44,7% e 53,5%, respectivamente). Sugere-se que foi encontrado este dado pelo pouco tempo de existência do sistema eletrônico, ou pode estar mais associado ao estado de saúde da criança com doenças agudas.
O baixo percentual de vínculo dos pacientes internados no hospital com algum sistema de atenção primária à saúde antes da internação contrasta com estudos de Lenz et al. (2008) e Ferrer et al. (2014). Supõe-se que este resultado contraditório seja por registros equivocados do sistema, ou por não preenchimento dos prontuários. Possivelmente, o atendimento na ESF ocasionaria redução das ICSAP. Assim, muitos dos desafios podem ser consequência da má gestão destes problemas de saúde (CAMINAL-HOMAR; CASANOVA-MATUTANO, 2003), dificuldade de acesso à APS, uso inadequado e baixa qualidade desses serviços, como também nível de educação e renda da população. (NEDEL, 2010). A redução das ICSAP é um dos marcadores da efetividade da ESF pelo pressuposto de que as pessoas hospitalizadas não recebem atenção à saúde oportuna e de adequado cuidado primário (CECCON; MENEGHEL; VIECILI, 2014).
Ao longo dos anos, a APS vem sendo implementada em busca da melhor resolubilidade dos problemas de saúde (LANGONI; VALMORBIDA; RESENDE, 2012). Nesse contexto, a APS inclui o profissional de fisioterapia na equipe multiprofissional, pois a inserção do fisioterapeuta atuando nas CSAP pode contribuir no nível primário de atenção (ESF, UBS) com benefícios para o sistema, reduzindo a sobrecarga nos níveis secundário e terciário de assistência (hospitais e clínicas), também oferecendo acesso da criança e do adolescente à fisioterapia (REZENDE, 2009; DAVID et al., 2013), favorecendo, por meio do trabalho em equipe, importante redução das internações, como também menor probabilidade de diagnóstico por CSAP (NEDEL, 2010).
De todos os pacientes que receberam fisioterapia, 85% foram classificados por CSAP. Não foram encontrados estudos para comparação da frequência de atendimentos fisioterapêuticos associados a condições sensíveis à atenção primária.
A fisioterapia no âmbito hospitalar tem influência na redução das complicações e tempo de internação hospitalar, e a maioria das doenças pediátricas são beneficiadas pela atuação da fisioterapia que contribui para a redução na demanda de consultas às UBS, e quanto mais precoce a intervenção, maiores as chances de resolubilidade do tratamento. (DAVID et al., 2013).
Considerando todos os pacientes do presente estudo, 31,8% receberam atendimento fisioterapêutico, resultado corroborado pelo estudo de Taquary, Ataíde e Vitorino (2013), com crianças de 0 a 14 anos internadas na sala de reanimação de um hospital em São Paulo, no de 2012. Também foi observado que a conduta de fisioterapia respiratória foi realizada na maioria dos pacientes que receberam atendimento fisioterapêutico (94,5%).
Ao realizar a opção de utilizar como fonte de dados o registro de informações do sistema eletrônico do hospital, algumas limitações são encontradas neste estudo, principalmente no que se refere à qualidade do sistema para fins de pesquisa. Os dados disponíveis no prontuário eletrônico do hospital mostraram-se incompletos em relação às informações das internações ocorridas no período escolhido, pois havia inúmeros prontuários com dados incompletos ou não preenchidos, o que pode representar barreira quanto à contextualização dos resultados.
O Código Internacional de Doenças (CID-10) é um dado que deveria ter sido preenchido em todos os prontuários dos pacientes. Quanto ao tipo de alta, os prontuários apresentavam somente alta ou transferência hospitalar, e acredita-se que há equívocos porque o estudo não registrou os óbitos, pois o sistema eletrônico do hospital não dispunha deste item por unidade de internação ou as notas de alta dos prontuários não estavam preenchidas.
CONCLUSÃO
As Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária são um importante indicador na avaliação da efetividade dos serviços de saúde da Atenção Primária à Saúde. Embora tenha ocorrido redução da taxa de internações por CSAP no presente estudo no decorrer do período pesquisado, ainda é considerada alta, podendo indicar deficiência na qualidade da APS.
Os resultados desta pesquisa apontam para a importância em destinar ações de promoção da saúde e prevenção de doenças com intuito de redução das ICSAP, principalmente as que se referem às doenças respiratórias que ocorrem com maior frequência na região e população em estudo. Para tanto, deve-se investir em ações que ofereçam melhor acessibilidade, qualidade e resolubilidade da APS. O desenvolvimento de uma atenção primária oportuna e de boa qualidade também diminuirá os custos do sistema de saúde. O fisioterapeuta faz parte deste processo e está vinculado em todos os níveis de atenção à saúde, tanto nas práticas de promoção e prevenção, quanto nos processos de reabilitação.
REFERÊNCIAS
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3,4 Dados reais da empresa, cuja identidade fica, a pedido, preservada.
1Fisioterapeuta, Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos) e-mail:
2Fisioterapeuta PhD, Professora Universidade do Vale do Rio dos Sinos ( Unisinos) e-mail: abombarda@unisinos.br.