INTERNAÇÃO POR CAUSAS OBSTÉTRICAS EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA MATERNA EM MANAUS/AMAZONAS

Ciências da Saúde, Enfermagem, Volume 28 – Edição 130/JAN 2024 / 13/01/2024

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10500867

Rodrigues Ferreira de Souza1
Lucas Rocha dos Santos2
Erika Pinheiro Monteiro3
Simony de Souza Rocha4
Elielda Castro dos Santos Silva5
Felipe Albuquerque Cesar6
Rebeka Mendes Guassani7
Antonio Wericon Nascimento de Oliveira8
Marcílio Da Costa Carvalho9
Bárbara Misslane da Cruz Castro10
Maria Raika Guimarães Lobo11

RESUMO

Objetivo: Analisar as ocorrências de internações por causas obstétricas em unidade de terapia intensiva (UTI) materna. Método: Trata-se de um estudo retrospectivo, documental, com abordagem quantitativa, realizado na UTI de uma maternidade pública de referência em alto risco na cidade de Manaus-Am.  A amostra foi composta por 226 prontuários de mulheres no período de janeiro de 2013 a julho de 2017. Os resultados foram analisados pelo programa estatístico SAS. Resultados: As mulheres admitidas na UTI encontravam-se na faixa etária entre 12 a 44 anos, residiam em Manaus, viviam sob regime de união estável, pardas, primíparas, com baixo acompanhamento de pré-natal, com infecção do trato urinário na gestação, com evolução para o parto cirúrgico, sendo as síndromes hipertensivas a principal causa de internação. Conclusão: As principais causas de internações em UTI materna estão diretamente relacionadas com as causas de óbito materno no país, indicando importantes fragilidades nas políticas públicas de saúde. 

Descritores: Enfermagem obstétrica; Unidades de terapia intensiva; Mortalidade materna; Gravidez de alto risco; Gestantes

INTRODUÇÃO

A gravidez é um evento fisiológico caracterizado por importantes alterações anatômicas e hormonais cuja finalidade principal é de garantir condições ideais para o crescimento e desenvolvimento do feto. No entanto, algumas dessas modificações podem surgir em decorrência de um agravo ou patologia que podem colocar em risco a saúde materna e fetal (1).

Cerca de 830 mulheres morrem todos os dias por complicações relacionadas à gravidez ou ao parto em todo o mundo. Estima-se que, em 2015, cerca de 303 mil mulheres morreram durante e após a gravidez e o parto. Quase todas essas mortes ocorreram em ambientes com poucos recursos; a maioria delas foi por causas evitáveis. O alto número de mortes maternas em algumas áreas do mundo reflete desigualdades no acesso aos serviços de saúde e destaca a lacuna entre ricos e pobres. Quase todas as mortes maternas (99%) ocorrem em países em desenvolvimento. Mais da metade destes óbitos ocorrem em ambientes frágeis e em contextos de crises humanitárias (2).

As causas de internações por motivos obstétricos são definidas como um conjunto de alterações fisiológicas no organismo materno decorrentes ou agravadas pela gestação com potencialidade de comprometer a saúde materna. Também podem ser classificadas como complicações obstétricas, de acordo com a gravidade do caso e podem determinar internações hospitalares durante a gestação, o parto e o pós-parto (3).

   Alguns elementos são apontados na literatura como potencializadores de riscos antes mesmo da ocorrência da gestação, sendo estes relacionados à idade materna (menor de 15 anos e maior de 35 anos), presença de anormalidades anatômicas em órgãos reprodutivos, situação conjugal instável, instabilidade familiar, baixa escolaridade, consumo ou uso ou dependência de drogas lícitas e ilícitas, entre outros. Entre as doenças crônicas degenerativas tais como a hipertensão arterial, diabetes, neoplasias, além de outras condições relacionadas à prematuridade, cardiopatias, pneumopatias, nefropatias (4). 

Durante o período gestacional discernir o limite entre a normalidade e a doença alojada é primordial na prevenção de inúmeros danos à saúde da gestante e do feto, pois diante do surgimento de complicações obstétricas negligenciadas e não tratadas em tempo oportuno, podem desdobrar em agravos clínicos que necessitem de cuidados assistenciais complexos, e em alguns casos necessitando de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) (1).

A interface da assistência clínico-obstétrico é fundamental tratando-se de uma unidade de terapia intensiva para as pacientes no ciclo gravídico-puerperal, uma vez que as modificações fisiológicas da gestação diferenciam essas pacientes das demais, sob o ponto de vista hemodinâmico. Tais condições clínicas podem ser modificadas pelo curso da própria gestação, e isso inclui a interpretação e avaliação de testes diagnósticos e valores laboratoriais, a ser avaliado pela equipe interdisciplinar (5). 

No Brasil tem-se identificado os esforços do governo e das entidades públicas e internacionais em diminuir a mortalidade materna desde a década de 90, a exemplo da Declaração do Milênio, que objetivava reduzir ¾ dos índices de mortalidade materna até o ano de 2015.  Entretanto os determinantes sociais estão diretamente ligados às causas de internações em UTI materna como também as causas de óbito materno. Estima-se que entre 2000 e 2015 mais de 1,5 milhão de mortes maternas tenham sido evitadas, no entanto, o acesso heterogêneo aos serviços de saúde, e o atraso na identificação e manejo adequado das complicações na gestação continuam sendo obstáculos para a sobrevivência de mulheres em todo o mundo (6).

Diante desses pressupostos, este estudo fundamenta-se pela importância em identificar e reconhecer quais são os possíveis agravos ou doenças que tem levado a internação de mulheres em unidade de terapia intensiva materna e como consequência, ocasionado óbitos maternos evitáveis. Tal condição é objeto de grandes preocupações e discussões, uma vez que se trata de um evento presente com alta incidência nos países em desenvolvimento, atingindo principalmente as populações mais vulneráveis. 

Deste modo questiona-se quais são as causas que tem levado a necessidade de internação de mulheres em unidade de terapia intensiva materna? Nesse sentido o objetivo da pesquisa foi de analisar as ocorrências de internações por causas obstétricas em unidade de terapia intensiva materna.

MÉTODO

Trata-se de um estudo retrospectivo, documental, com abordagem quantitativa com a finalidade de avaliar eventos que ocorreram no passado e quantificá-los, neste caso, avaliar a ocorrência de internações por causas obstétricas em uma unidade de terapia intensiva materna (7).

A pesquisa foi realizada no Serviço de Arquivamento Médico e Estatístico (SAME) de uma Maternidade Pública de referência em alto risco na cidade de Manaus-Am. Trata-se de uma unidade obstétrica localizada numa zona populosa e de grande vulnerabilidade da cidade, considerada referência no Estado do Amazonas e na Região Norte no atendimento as urgências e emergências obstétricas e a pioneira em implantar práticas de humanização no Amazonas. 

O universo da pesquisa foi constituído por 519 prontuários de mulheres que foram admitidas na UTI no período de janeiro de 2013 a julho de 2017. Considerando os critérios de inclusão da pesquisa a amostra foi correspondente a 226 prontuários. Foram selecionados prontuários de mulheres admitidas por complicações obstétricas ocorridas na gestação, parto ou puerpério (até 42 dias). Foram excluídos deste estudo prontuários de mulheres de etnia indígena, prontuários rasurados, prontuários sob júdice e prontuários de mulheres com mais de 42 dias de pós-parto. 

As informações dos prontuários foram extraídas através de um formulário de perguntas fechadas elaborado pelos autores, com as seguintes variáveis: Sociodemográficas, Histórico Gestacional, Intercorrências Clínicas ou Obstétricas na gestação atual, Acompanhamento no pré-natal, Histórico clínico de internação em unidade de terapia intensiva materna, Causas da Internação em unidade de terapia intensiva e desfecho do caso (alta ou óbito). 

A coleta de dados ocorreu no período de janeiro de 2018 a fevereiro de 2018. Após a coleta os dados foram registrados no Microsoft Office Excel, versão 2007 e os cálculos estatísticos foram realizados pelo Software SAS for Windows ®.

O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Amazonas (UEA) e aprovado sob o registro CAAE: 80456017.0.0000.5016 de acordo com as recomendações da Resolução nᶱ 466, de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

RESULTADOS

No período de 2013 a julho de 2017 foram admitidas na UTI da maternidade deste estudo o quantitativo de 226 mulheres. Considerando o perfil sociodemográfico observa-se na tabela 01 que a idade média das pacientes foi de 24,80 anos, sendo a maior ocorrência de internações em mulheres que residiam na cidade de Manaus, na Zona Leste da cidade, de raça/cor parda e viviam sob regime de união estável. 

Tabela 1: Perfil sociodemográfico de mulheres admitidas em UTI materna da Maternidade.
Manaus/Am, Brasil, 2013-2017.

Em relação ao histórico gestacional pregresso, observa-se que a primiparidade foi correspondente a 42,92% dos casos. No que se refere às variáveis de tipos de parto, a cesariana foi mais prevalente correspondendo a 67,70% (Tabela 2). 

Tabela 2: Perfil do histórico gestacional pregresso das pacientes admitidas na UTI materna. Manaus/Am, Brasil, 2013-2017.

Fonte: Informações extraídas dos prontuários.

A tabela 3 descreve as principais intercorrências clínico-obstétricas na gestação das mulheres admitidas na UTI, destacando a elevada ocorrência de infecção do trato urinário (78,76%) seguida de hipertensão gestacional (72,12%) e ameaça de parto prematuro (48,23%). 

Tabela 3: Distribuição das intercorrências clínico-obstétricas na gestação de pacientes admitidas na UTI materna. Manaus/Am, Brasil, 2013-2017.

Em relação ao histórico gestacional atual observa-se na tabela 4 que 99,12% dos prontuários apresentavam horário de entrada das mulheres no Acolhimento com Classificação de Risco Obstétrico (ACCRO). Já no que tange ao registro de entrada no consultório obstétrico, 77,43% dos prontuários não continham horário de atendimento. Sobre a presença de acompanhante, 97,79% estavam acompanhadas, sendo 36,20% pela mãe ou pai da gestante. Em relação ao acompanhamento de pré-natal, 17,61% mulheres tinham o registro de realização de mais de 6 consultas, em contrapartida 21,68% de mulheres não realizaram acompanhamento de pré-natal. Sobre a via de parto da gestação atual, 78,76% das mulheres tiveram parto operatório, tendo como principal condicionante a Eclâmpsia ou Pré-eclâmpsia (63,71%).

Tabela 4: Perfil histórico da gestação atual das pacientes admitidas na UTI materna. Manaus/AM, Brasil, 2013-2017.

Considerando o histórico clínico-obstétrico das mulheres internadas na UTI, a tabela 5 demonstra o tempo médio de internação correspondeu a aproximadamente 7 dias, variando de 1 a 84 dias. Sobre a admissão na UTI, 71,24% das mulheres encontrava-se no pós-parto imediato, sendo 60,18% procedentes do bloco cirúrgico. As síndromes hipertensivas representaram 70,35% dos casos admitidos na UTI.

Dos 226 prontuários analisados, 93,18% mulheres evoluíram para alta hospitalar, 3,98% foram a óbito e 2,21% foram transferidas para outros hospitais de alta complexidade. Dos casos que evoluíram a óbito a principal causa foi por hemorragia, seguida de edema cerebral, infecção puerperal e por outras causas desconhecidas.

Tabela 5: Histórico clínico-obstétrico de mulheres admitidas na UTI materna. Manaus/Am, Brasil, 2013-2017.

DISCUSSÃO

Este estudo possibilitou conhecer as causas mais frequentes de internações em UTI materna por intercorrências clínico-obstétricas e desfechos maternos. Foi observado que a ocorrência de internação predominou entre as gestantes da faixa etária de 12 a 44 anos com idade média de 24,80 anos.

 A idade materna avançada tem sido apontada como fator de risco para morbidade materna, uma vez que o aumento da idade é associado ao aumento da incidência de doenças crônicas que levam à maior morbidade e mortalidade materna (8).

A idade é variável importante na análise deste estudo, porém não deve ser considerada um fator isolado para a ocorrência de complicações maternas, há de se primar que outras varáveis a exemplo de condições de vida e saúde das gestantes, qualidade da assistência à saúde reprodutiva, ao pré-natal, parto e pós-parto são de grande significância para os desfechos perinatais.

Em relação à procedência das pacientes, identificou-se que 80,53% residiam em Manaus, onde há 08 maternidades públicas, sendo 02 de referência obstétrica de alta complexidade. Observou-se ainda que 85,16% se concentravam na zona leste da cidade. Este fato se explica devido à zona leste ser considerada a maior zona da cidade de Manaus concentrando assim o maior contingente populacional, sendo esta a localização da maternidade do estudo (9).

Outra variável analisada foi raça/cor, sendo a maior prevalência de internações em UTI observada em mulheres pardas (84,51%). Tal situação pode associar-se com baixa adequação da assistência ao pré-natal nas capitais brasileiras principalmente no grupo de mulheres de cor preta e parda (10).

Outro achado deste estudo foi à ocorrência de internações em maior proporção das pacientes em união estável (51,77%). Este achado diverge com o estudo realizado no Recife onde evidenciou que o segundo maior percentual de mulheres que necessitaram de suporte intensivo correspondeu ao grupo das solteiras (11,4%) (11).

A situação conjugal é uma variável importante, uma vez que mulheres que vivem na presença de um companheiro têm maior suporte emocional e financeiro o que de certa forma resulta num fator protetivo na ocorrência de complicações obstétricas na gestação (12). 

Já em relação ao risco de morte um estudo desenvolvido em várias capitais brasileiras identificou que as negras apresentam maiores riscos quando comparadas as brancas, sobretudo de desenvolveram doenças hipertensivas e crônicas (13).

Em relação à paridade identificou-se que (42,92%) das mulheres eram primíparas. Corroborando com este achado, uma pesquisa realizada em Alagoas revelou que 48,5% das pacientes internadas na UTI eram primigestas, predominando grande parte das complicações obstétricas neste grupo (14). Assim como os dados de um estudo realizado no Ceará que aponta que a influência da paridade sobre as mortes maternas predomina nas nulíparas sobre as demais de forma significativa (15).

Sobre a via de parto observou-se que houve predomínio da cesárea em 67,70% das mulheres, corroborando com os achados da Pesquisa Nascer no Brasil onde constatou que a cesariana é prevalente em 52% dos partos no setor público de saúde sendo mais incidente sobre as primíparas e mulheres de maior idade sem influência de fatores clínicos (16).

Ao analisar as intercorrências obstétricas nesta população verificou-se que à infecção de trato urinário (78,76%) teve maior predomínio, seguida das síndromes hipertensivas (72,12%). O mesmo constatou-se ao observar achados semelhantes em um estudo realizado com parturientes de uma maternidade pública no estado do Piauí, onde identificou que nele também as primeiras intercorrências evidenciadas foram às infecções do trato unário (ITU), seguido das síndromes hipertensivas (17).

A infecção urinária caracteriza-se como uma intercorrência comum na gestação. Isso se deve as modificações hormonais que propicia o relaxamento do ureter, reduzindo assim o fluxo urinário à bexiga. Essa alteração fisiológica, associada à higiene insatisfatória aumenta a flora bacteriana, potencializando o desenvolvimento de infecção.  Estudo realizado em uma maternidade de referência em Teresina-PI evidenciou que 17,3% das mulheres internadas em UTI tiveram infecção urinária, sendo este um fator de risco importante para várias complicações na gestação (18-19).

Identificou-se que 99,12% das pacientes possuía o registro do horário do atendimento no setor ACCRO. Em contrapartida, 77,43% não tiveram o registro do horário no consultório do médico obstetra. Neste caso a análise sobre o tempo de espera dessas pacientes poderia influenciar diretamente na necessidade de atendimento imediato com vistas a prevenção e minimização de eventos adversos. 

Na admissão das pacientes na maternidade 97,79% estavam acompanhadas no momento da internação, sendo a mãe/pai (34,95%) os principais responsáveis por acompanhar a mulher no processo de parto e nascimento. A presença do acompanhante neste processo é crucial, pois proporciona o suporte emocional à mulher, fator este agravante para o surgimento de complicações maternas que podem culminar com a internação em UTI (20).

Em relação à assistência ao pré-natal, percebeu-se que apenas 17,61% das mulheres realizaram mais de 6 consultas, caracterizando falha na qualidade e no acompanhamento da assistência na atenção básica. A baixa adesão do acompanhamento pré-natal é um forte fator predisponente para surgimento de complicações na gestação, parto e puerpério. Essa realidade é evidenciada nacionalmente, com valores elevados de baixa adesão e cobertura em todas as regiões do país segundo dados da pesquisa nascer no Brasil (21).

Os partos que tiveram indicação de cesariana (80,90%) foram motivados principalmente pelas síndromes hipertensivas. Uma revisão integrativa da literatura desenvolvida a partir da análise de produções cientificas brasileiras nos últimos 10 anos, constatou que as indicações de cesáreas no país são por iteratividade, desproporção céfalopélvica, obesidade materna, apresentação pélvica, sofrimento fetal agudo, gestação prolongada, falha de indução e sobretudo pelas síndromes hipertensivas (22).  

Um estudo realizado no Rio de Janeiro corrobora com os resultados desta pesquisa, uma vez que identificou que o parto cesáreo foi o mais frequente o que é, de certo modo, esperado para gestantes internadas com complicações em UTI e que, frequentemente, apresentam indicação de interrupção da gestação, sobretudo nas síndromes hipertensivas. A indicação de cesárea, contextualizada pelo quadro clínico da gestante, traz vantagens, principalmente, nas situações de risco gestacional, com o objetivo de reduzir a morbimortalidade perinatal. Porém, o mesmo procedimento expõe as parturientes ao aumento dos riscos de infecções puerperais, eventos hemorrágicos e acidentes anestésicos(23-11).

As causas de internação em UTI neste estudo inferem que (70,35%) foram motivadas pelas síndromes hipertensivas. Os achados do estudo estão em consonância com outros que apontam que em quase todo território brasileiro a primeira causa de internação na UTI é determinada pelas síndromes hipertensivas (8-14-23).

Em relação ao desfecho dos casos de internação observou-se que (93,18%) evoluíram com alta hospitalar e somente (3,98 %) foram a óbito tendo como causas as síndromes hemorrágicas, infecção puerperal e causas desconhecidas. As evidências encontradas no presente estudo se distanciam da realidade do estudo realizado no nordeste brasileiro ao apontar como primeira causa de morte o choque hipovolêmico seguido pela falência múltipla dos órgãos e sepse (23).

 Esta pesquisa revelou dados relevantes principalmente no que tange a qualidade da atenção obstétrica na atenção básica e na alta complexidade. Grande parte dos fatores que condicionaram a admissão das mulheres na UTI é reflexo do modelo de atenção a saúde no país ainda frágil, tecnocrático, medicalizado, com baixa especificidade, desvencilhado das queixas das mulheres e sobretudo obsoleto.

 Embora neste estudo a ocorrência de óbitos tenha sido baixa, as causas das mortes foram evitáveis, desvelando a necessidade de novos estudos sobre a temática das internações em UTI e de near miss (quase morte).

CONCLUSÃO

Os resultados revelam que a principal causa de internação de mulheres em unidade de terapia intensiva foi em decorrência das Síndromes Hipertensivas, uma grande proporção encontrava-se no puérperio imediato, tiveram parto cirúrgico, primíparas, com histórico gestacional de infecção do trato urinário e hipertensão gestacional, com baixo acompanhamento de pré-natal. A maioria das mulheres eram pardas, residiam em Manaus e viviam sob regime de união estável. 

A maternidade deste estudo é de referência no atendimento às urgências e emergências obstétricas no estado e na região Norte do país, logo concentra um quantitativo elevado de gestantes que apresentam alguma patologia ou agravo, e como consequência maiores admissões em unidade de cuidado intensivo. 

Durante a realização deste estudo identificou-se ausência de registros importantes nos prontuários, limitando inferências e relações mais amplas com outras variáveis, como: escolaridade e renda familiar. Observou-se também a falta de registro de horários de atendimento médico caracterizando uma falha preocupante, tendo em vista que a demora no atendimento pode produzir eventos e desfechos em saúde desfavoráveis.

Espera-se que esta pesquisa permita trazer uma nova reflexão sobre a internação de mulheres em unidade de terapia intensiva no contexto amazônico, podendo trazer subsídios para um melhor dimensionamento das ações e serviços na atenção obstétrica, a fim de fortalecer a rede de atenção à saúde para a diminuição e/ou prevenção da mortalidade materna neste estado. Essa pesquisa também poderá contribuir com as autoridades sanitárias, a sociedade, o meio acadêmico e, em especial, as mulheres, que poderão exigir qualidade no atendimento integral à sua saúde.

REFERÊNCIAS
  1. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Brasília (Brasil): Gestação de alto risco. Ministério da Saúde, [internet] 2012 [acesso 2016 out 26]. Disponível em http://www.saude.gov.br/bvs/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf.
  2. Opas. Organização Pan-americana de Saúde. Folha Informativa- Mortalidade Materna [internet]2018            [acesso                   2019                   dez                    07].                   Disponível    em:https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=5741:folhainformativa-mortalidade-materna&Itemid=820.
  3. 3- Veras TCDS, Mathias TADF. Principais causas de internações hospitalares por transtornos maternos. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2014 [acesso 2016 out 26]; 48 (3): 401-8. Disponível em: http://www.scielo.br/reeusp/pt_0080_6243-reeusp_48-03-401.pdf.
  4. – Tonin KA, Oliveira JLC, Fernandes LM, Sanches MM. Internação em Unidade de Terapia Intensivapor   causas           obstétricas:          Estudo           em          hospital           público          de          ensino. Rev enferm UFSM. 2013; 3(3): 518-527. doi: 10.5902/217976929157.
  5. –Silva TC, Varela PLR, Oliveira RR, Mathias TAF. Morbidade materna grave identificada no sistema de informações hospitalares do Sistema Único de Saúde, no estado do Paraná. Epidemiol Serv Saúde [internet]. 2016 [acesso 2018 mai 12]; 25(3): 617-628. Disponível em: http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-49742016000300617. 
  6. – Souza JP. A mortalidade maternal e os novos objetivos de desenvolvimento sustentável (20162030). Rev Bras Ginecol Obstet [internet]. 2015 [acesso 2016 out 26]; 37(12): 549-51. Disponível em:http://www.scielo.br/pdf/rbgo0100-7203-rbgo-37-12-00549.pdf.
  7. Fávero AA, Centenaro JB. A pesquisa documental nas investigações de políticas educacionais: potencialidades e limites. Contrapontos (Online). 2019; 19 (1): 170-184. doi:10.14210/contrapontos.v19n1.p170-184.
  8. Moura BLA,  Alencar GP, Silva ZPD, Almeida MFD. Internações por complicações obstétricas na gestação e desfechos maternos e perinatais, em uma coorte de gestantes no Sistema Único de Saúde no Município de São Paulo, Brasil.  Cad Saúde Pública (Online) [internet]. 2018 [acesso 2020 set 17]; 34 (1). Disponível em: https://www.scielosp.org/article/csp/2018.v34n1/e00188016/. 
  9. Maciel FB. Assentamentos precários: o caso de Manaus. Caracterização e tipologia de assentamentos precários: estudos de caso brasileiros. Brasília: Ipea. [internet] 2016 [acesso 2020 set 16].Disponível:http://repositorio.ipea.gov.br/bitstream/11058/9615/1/Assentamentos%20prec%C3 %A1rios%20Manaus.pdf. 
  10. Domingues RMSM, Viellas EF, Dias MAB, Torres JÁ, Theme-Filha MM, Gama SGND, et al. Adequação da assistência pré-natal segundo as características maternas no Brasil. Ver Panam  Salud Pública [internet]. 2015 [acesso 2020 set 16]; 37: 140-147. Disponível em: https://www.scielosp.org/article/rpsp/2015.v37n3/140-147/. 
  11. Silva DCE, Lopes LGF, Nunes MGS, Souza MAF, Moura RN, Medeiros HHA. Perfil de pacientes obstétricas admitidas na unidade de terapia intensiva de um hospital público. Rev baiana enferm. 2020; 20: 1-11. doi: 10.18471/rbe.v34.35874. 
  12. Oliveira DC, Mandú ENT. Mulheres com gravidez de maior risco: vivências e percepções de necessidades e cuidado. Esc Anna Nery Rev Enferm [internet]. 2015 [acesso 2020 set 18]; 19 (1): 93101. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/ean/v19n1/1414-8145-ean-19-01-0093.pdf. 
  13. Malta DC, Moura L, Bernal RTI. Diferenciais dos fatores de risco de Doenças Crônicas não Transmissíveis na perspectiva de raça/cor. Ciênc Saúde Colet [internet]. 2015 [acesso 2020 set 16];20:      713-725.              Disponível              em:                     https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232015000300713&script=sci_arttext&tlng=pt. 
  14. Araujo ST, Sanches METL, Nascimento WS. Análise do perfil epidemiológico das internações em uma unidade de terapia intensiva materna. Enferm foco (Brasília). 2018; 9 (2): 73-78. doi: 10.21675/2357-707X. 
  15. Mourão LF, Mendes IC, Marques ADB, Cestari VRF, Braga RMBBB. Ingresos en UCI por causas obstétricas. Enferm glob [internet]. 2019 [acesso 2020 set 16]; 18 (53): 304-345. Disponível em:http://scielo.isciii.es/pdf/eg/v18n53/pt_1695-6141-eg-18-53-304.pdf. 
  16. Domingues RMSM, Dias MAB, Nakamura-Pereira M, Torres JA, D’Orsi E, Pereira APE et al. Processo de decisão pelo tipo de parto no Brasil: da preferência inicial das mulheres à via de parto final. Cad Saúde Pública (Online).internet]. 2014 [acesso 2019 dez 09]; S101-S116. Disponível em: https://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0102-311X2014000700017&script=sci_arttext.  
  17. Ribeiro JF, Passos AC, Lira JAC, Silva CC, Santos PO, Fontinele AVC. Complicações obstétricas em adolescentes atendidas em uma maternidade pública de referência. Rev enferm UFPE online [internet]. 2017 [acesso 2018 fev 11]; 11(7) 2728-35. Disponível em:http://www.periodicos.ufpe.br/download/23446-45685-1-PB-1.pdf.              doi:        10.5205/reuol.1093997553-1.RV.1107201711.
  18. Medeiros TMC, Visqueira AF, Moraes HMPL, Araújo KRS, Ribeiro JF, Crizóstomo CD. Perfil das pacientes admitidas na Unidade de Terapia Intensiva Obstétrica de uma Maternidade Pública. Rev enferm UFPE on line 2016; 10 (10): 3876- 3882. doi: 10.5205/reuol.9667-87805-1-ED1010201620.
  19. Araújo KRDS, Medeiros TMDC, Passos AC, Ribeiro JF. Perfil clínico epidemiológico das pacientes admitidas na unidade de terapia intensiva obstétrica de uma maternidade pública.  Gestão e Saúde [internet]. 2015 [acesso 2020 set 17]; 6 (2): 1601-1612. Disponível em: https://core.ac.uk/download/pdf/231164442.pdf. 
  20. – Castro BMC, Ramos SCS. Perfil de mortalidade materna em uma maternidade pública da cidade de Manaus-Am. Saúde (Santa Maria). 2016; 41 (1): 103-112. doi: 10.5902/2236583420953.
  21. – Viellas EF, Domingues RMSM, Dias MAB, Gama SGN, Filha MMT, Costa JVD, et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad Saúde Pública. 2014; 30 (1): 85-100. doi: 10.1590/0102-311X00126013.
  22. Silva AP, Romero RT, Bragantine A, Barbieri AADM, Lago MTG. As indicações de cesáreas no Brasil: uma revisão de literatura integrativa. Revista Eletrônica Acervo Saúde [internet]. 2019 [acesso 2020 set 17]; 24: 1-9. Disponível em: https://www.acervomais.com.br/index.php/saude/article/view/624.
  23. Saintrain SV, Oliveira JGR, Saintrain MVL, Bruno ZV, Borges JLB, Daher EF et al. Fatores associados à morte materna em unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva [internet]. 2016 [acesso em 2017 fev 10]; 28(4): 397-404. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbti/v28n4/0103-507X-rbti28-04-0397.pdf.

1 Título: Especialista em Enfermagem obstétrica

2 Título: Enfermeiro. Email: rochalucas124548@gmail.com

3 Título: Enfermeira. Email: Em89536@gmail.com

4 Título: Enfermeira

5 Título: Enfermeira

6 Título: Enfermeiro

8 Título: Especialista em Saúde Pública com ênfase Saúde pública com ênfase em saúde da família

9 Título: Especialista em unidade de terapia Intensiva – UTI

10 Título: Mestrado em Saúde Pública pelo instituto Leônidas e Maria Deane-Fiocruz Amazônia.

11 Orientadora- Título: Mestra em imunologia Básica e Aplicada – UFAM