INTERCÂMBIO DE PRECEPTORES COMO ESTRATÉGIA PARA A FORMAÇÃO DE MÉDICOS DE FAMÍLIA E COMUNIDADE: UM RELATO DE EXPERIÊNCIA.

Ciências da Saúde, Volume 28 – Edição 132/MAR 2024 / 21/03/2024

EXCHANGE OF PRECEPTORS AS A STRATEGY FOR TRAINING FAMILY AND COMMUNITY DOCTORS: AN EXPERIENCE REPORT. 

REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.10822876

Matheus Ulisses Coutinho Saraiva1
Arthur Fernandes da Silva2

RESUMO: 
Objetivo: Relatar experiências vivenciadas por residentes de medicina de família e comunidade do Distrito Federal, após modificação no modelo de preceptoria ocorrida com a vinculação dos residentes às equipes de saúde da família. Método: Trata-se de um estudo descritivo do tipo relato de experiência. Neste, serão apresentadas experiências de intercâmbio de preceptores ocorridas nos anos de 2022 e 2023. Considerações finais: Os diferentes modelos norteadores dos programas de residência promovem a necessidade de arranjos que possibilitem o desenvolvimento de competências variadas e reduzam a heterogeneidade de formação de médicos e médicas de família e comunidade. Nesse sentido, o intercâmbio de preceptores entre os cenários pode ser considerado como uma importante ferramenta pedagógica. 

Palavras-chave: Medicina de Família e Comunidade, Preceptoria, Internato e Residência; 

SUMMARY: 
Objective: To report experiences lived by family and community medicine residents in the Federal District, after modifications to the preceptorship model that occurred with the residents’ link to family health teams. Method: This is a descriptive study of the experience report type. In this, preceptor exchange experiences that took place in 2022 and 2023 will be presented. Final considerations: The different guiding models of residency programs promote the need for arrangements that enable the development of varied skills and reduce the heterogeneity in the training of doctors of family and community. In this sense, the exchange of preceptors between scenarios can be considered an important pedagogical tool. 

Keywords: Family Practice, Preceptorship, Internship and Residency; 

INTRODUÇÃO: 

As raízes da residência em Medicina de Família e Comunidade (MFC) no Brasil remontam à segunda metade do século XX, principalmente das décadas de 70, 80 e 90, desde o surgimento da especialidade como Medicina Geral e Comunitária (MGC) à consolidação no território nacional, inspirada pelo movimento internacional de cuidados primários de saúde, especialmente após a Declaração de Alma-Ata e a Carta de Ottawa, e em resposta aos desafios enfrentados na atenção primária à saúde (APS).¹ É uma especialidade médica reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) desde 1986 e pela Associação Médica Brasileira (AMB) desde 2002, cujo desenvolvimento foi influenciado por importantes marcos, com destaque para a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), os programas de provimento médico e a pandemia de COVID-19.² 

Nesse sentido, mediante a criação dos primeiros programas de residência em MGC, a partir de 1976, em Porto Alegre-RS, Vitória de Santo Antão-PE e Rio de Janeiro-RJ, até a expansão por todo o território nacional, diversos foram os fatores a impactar na formação dos médicos e médicas de família, entre eles: a percepção da especialidade pela categoria médica, as necessidades da população e as políticas públicas, os currículos e diretrizes norteadores da formação médica, a experiência clínica individual, a disponibilidade dos programas de residência, a existência de mentoria e preceptoria, e diversos outros.¹,³ 

Diante disso, a formação dos profissionais médicos especializados para o trabalho na APS acompanha o desenvolvimento da Estratégia Saúde da Família, as transformações políticas e nos perfis demográficos, socioeconômicos e epidemiológicos, objetivando a produção de um cuidado integral, acessível, continuado e contextualizado e que atenda as demandas da população, de todas as faixas etárias e gêneros, em consonância com os princípios do SUS.¹ Deste modo, apesar das diferentes modalidades de pós-graduação e dos diversos fatores influenciadores destes processos de formação, a residência segue sendo considerada, por entidades governamentais e médicas, como a principal forma de aperfeiçoamento e especialização  em  medicina,  o  “padrão-ouro”,  cujo  aprendizado  é  fundamentado  no treinamento em serviço, com supervisão de um ou mais preceptores, sendo considerada ainda como um importante fator indutor da fixação profissional e de provimento médico.⁴ 

Nesse sentido, é necessário destacar a importância dos preceptores, profissionais experientes que supervisionam e auxiliam na formação daqueles que estão em treinamento na especialidade, com a capacidade de guiar generalistas no processo de construção dos médicos e médicas de família e comunidade que se tornarão. É através deles que os residentes recebem orientação clínica direta, com supervisão e apoio contínuos, incluindo a participação em situações complexas, bem como o incentivo ao aprendizado continuado, através da educação permanente, e ao aprimoramento das habilidades de comunicação, por meio da instrução e prática dos princípios da comunicação clínica aliadas ao método clínico centrado na pessoa, à abordagem familiar e à abordagem comunitária. Dessa forma, os preceptores não apenas compartilham conhecimento clínico, mas também se tornam modelos de comportamento profissional e ético.⁵ Deste modo, deve-se reconhecer ainda as habilidades e experiências individuais dos preceptores como fatores que também influenciam ativamente o processo de formação dos médicos e médicas de família e comunidade. As diferentes trajetórias profissionais e vivências individuais, bem como as capacitações pessoais diversas proporcionam uma ampla variedade de experiências clínicas que podem ser compartilhados, assim como propiciam diferentes abordagens de situações semelhantes. Sendo assim, preceptores com vivências em diferentes cenários clínicos podem orientar residentes no desenvolvimento de práticas específicas. Além disso, preceptores com origens culturais diversas podem contribuir de forma mais atenta com o exercício da competência cultural, propiciando o fornecimento de um cuidado integral culturalmente sensível. Ademais, as experiências diversas dos preceptores possibilitam a escolha dos residentes por mentorias mais alinhadas aos interesses e expectativas pessoais.⁶ Isto posto, este trabalho se propõe a compartilhar experiências de intercâmbio de preceptores e a importância que esse processo desempenha no cenário de formação dos médicos e médicas de família em um programa de residência em MFC de Brasília/DF, apontando oportunidades, potencialidades e limitações. 

METODOLOGIA 

Trata-se de um estudo descritivo do tipo relato de experiência. Neste, serão apresentadas vivências ocorridas nos anos de 2022 e 2023, durante a residência de Medicina de Família e Comunidade, vivenciadas por um residente da primeira turma após modificação na organização pedagógica do programa de residência, sendo descritos eventos ocorridos com o propósito de ampliar o desenvolvimento de competências diversas durante o processo de formação. O relato retrata experiências de intercâmbio de preceptores, realizados como proposta de promover a capacitação dos residentes sem a necessidade do seu deslocamento das Unidades Básicas de Saúde em que atuavam. Deste modo, através de apontamentos, considerações e reflexões, espera-se poder contribuir com a discussão e a pesquisa na área da educação médica. 

RESULTADOS E DISCUSSÃO: 

Ao fim de 2021, o Programa de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade (PRMFC) em Rede da Escola Superior de Ciências da Saúde, da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde do Distrito Federal (ESCS/FEPECS) passou por uma importante transformação em sua ordenação, através da instituição do Programa de Incentivo aos PRMFC no âmbito da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF), que estabeleceu as bases normativas para organização dos programas existentes na capital federal. A partir de então, com adoção de incentivo financeiro complementar à bolsa de residência e vinculação dos médicos e médicas residentes às equipes de saúde da família (eSF), essas equipes passaram a contar com residentes como médicos responsáveis.⁷ 

Diante disso, os MFCs lotados nos cenários de prática, que assumiram ou mantiveram a função de preceptores, foram desvinculados das respectivas eSF e cada um assumiu a responsabilidade por até 3 residentes, com adequação integral da carga horária à preceptoria.⁸ Deste modo, substituiu-se o modelo caracterizado pela inclusão dos residentes nas equipes cujos preceptores são a principal referência médica por um novo modelo caracterizado pela vinculação dos residentes às equipes, sendo estes as figuras de referência médica das eSF, com garantia de supervisão e acompanhamento dos preceptores responsáveis.⁹ 

Desde então, com a modificação do programa, houve um salto no número de vagas ofertadas pelo PRMFC da ESCS, de 30 em 2021¹⁰ para 50 em 2022 e 2023¹¹, com taxa de ocupação de 92%, conforme dados gentilmente cedidos pela Coordenação da Atenção Primária à Saúde da da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, impulsionando o provimento médico na APS do Distrito Federal e propiciando a ampliação da qualidade dos serviços ofertados, em consonância com a melhoria da qualificação profissional e educação permanente proporcionados pela residência médica. Deste modo, o PRMFC da torna-se semelhante àqueles existentes nos municípios de João Pessoa-PB e Rio de Janeiro-RJ, nos quais a organização também se baseia na vinculação dos residentes às eSF, apesar das particularidades de cada programa.⁹ 

Nesse sentido, com a desvinculação dos preceptores das eSF, promove-se a escalada da capacidade de formação dos PRMFC e assegura-se o provimento médico a uma quantidade maior de equipes. Contudo, condiciona-se os cenários de prática à crescente dependência dos residentes para manutenção da assistência médica e, diante disso, também amplia-se a repercussão causada pela pressão assistencial sobre o processo de aprendizado dos residentes, especialmente na eventualidade de a composição de uma eSF não atender os requisitos mínimos estabelecidos pela Estratégia de Saúde da Família, ou seja, equipes que não contam com todos os profissionais necessários ao funcionamento da eSF, cuja composição mínima requer: profissional médico e de enfermagem, auxiliar e/ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS).¹² Além disso, o impacto causado pela pressão assistencial torna- se ainda maior diante de um contingente populacional adscrito superior ao máximo preconizado pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) ou superior ainda ao máximo instituído pela Política Nacional da Atenção Básica (PNAB) mais recente, de 2017, que atribui contingente populacional de até 4.000 pessoas por eSF.¹³ 

Isto posto, torna-se fundamental que os cenários de residência possam proporcionar um amplo conjunto de vivências práticas e teóricas para que os conhecimentos, habilidades e atitudes esperadas durante a formação dos MFC sejam desenvolvidos e aprimorados, em consonância com o estabelecido pelo currículo baseado em competências instituído pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC).⁸ 

Diante disso, com a vinculação dos residentes às eSF, elevam-se as necessidades de um constante enriquecimento teórico e prático dos cenários de residência e, para tal, torna-se necessária a construção de arranjos diversos no que tange ao ensino-aprendizado de competências variadas, especialmente em decorrência da dificuldade de deslocamento dos dos residentes entre os cenários de prática e do impacto promovido pelos afastamentos dos médicos das eSF pelas quais são responsáveis. Sendo assim, deve-se ampliar o compartilhamento de experiências que contribuam para esse enriquecimento, entre elas o intercâmbio de preceptores, para tal, apontar-se-ão duas experiências vivenciadas pelos residentes lotados na regional de saúde norte do Distrito Federal, a primeira vivida em setembro de 2022 e a segunda em setembro de 2023. 

Em setembro de 2022, após estabelecimento de contato entre os preceptores lotados nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) 5 e 8 de Planaltina, Arapoanga e Vale do Amanhecer, respectivamente, e identificação de formações complementares no currículo de cada um, construiu-se uma proposta para organização de oficinas temáticas para treinamento de habilidades, com realização dos seguintes procedimentos: agulhamento a seco e hipodermóclise, estando cada um dos preceptores responsável pela condução de uma delas, destinadas aos residentes da UBS 8 e UBS 5, respectivamente. Aos residentes foi apresentada a proposta, com orientação da realização de uma triagem entre os pacientes de cada território e seleção daqueles elegíveis para os procedimentos programados, organização da agenda para a data da realização, com manutenção dos atendimentos de rotina e demanda durante metade do turno e reserva da outra metade para as oficinas. 

Para tal, cada preceptor elaborou uma oficina e ambos realizaram um acordo com as gerências das respectivas UBS, a fim de se assegurar a manutenção da cobertura de preceptoria em ambas as unidades, sem prejuízos à rotina dos serviços e à assistência, com programação de realização das oficinas nos horários reservados para educação permanente nas semanas-padrão dos residentes. Pactuou-se ainda a extensão do convite para participação aos demais membros das equipes, com o propósito de ampliar a capacitação profissional e estimular a educação permanente, contudo, estes não possuíam horários protegidos para tal. 

Assim sendo, em 14 e 21 de setembro de 2022, cada um dos preceptores se deslocou à UBS do colega para realização das oficinas propostas. Ambos realizaram um primeiro momento, com duração de cerca de 1 hora, para abordagem teórica dos temas propostos. Em seguida, procedeu- se à realização da oficina, com realização dos procedimentos pelos residentes, com auxílio e supervisão dos preceptores, que verificaram a adequação da técnica e os resultados obtidos. A partir disso, o agulhamento a seco e a hipodermóclise se tornaram procedimentos ofertados por esses residentes, ampliando-se o arsenal terapêutico e a qualidade dos serviços ofertados pelos médicos lotados nas eSF. 

A segunda experiência de intercâmbio de preceptores ocorreu em setembro de 2023, 1 ano depois, após demanda dos próprios residentes, que identificaram a necessidade do aprendizado da infiltração intra-articular de corticóide. Para tal, foi estabelecido o contato com um dos preceptores lotados em outra regional de saúde do DF, que prontamente se disponibilizou para realização de uma oficina de infiltração articular. 

O preceptor responsável pela condução da oficina compartilhou materiais referentes ao tema para estudo prévio e, em 29/09/2023, realizou um primeiro momento teórico, de aproximadamente 20 minutos para revisão das bases do procedimentos, indicações e técnicas, estando presentes 3 residentes e uma preceptora lotada na própria unidade. Em seguida, procedeu-se a realização das infiltrações articulares nas pacientes agendadas, sendo estes procedimentos realizados pelos próprios residentes, com auxílio do preceptor responsável pela oficina e presença de uma das preceptoras lotadas na unidade. Contando com a presença de 4 pacientes, foram realizadas as infiltrações de quadril, túnel do carpo, ombro e polegar em gatilho. Infelizmente, também não houve adesão de outros profissionais da UBS, sendo esta uma atividade novamente restrita à residência. 

Em ambas as situações é importante notar a primordialidade da reserva de horário para o aproveitamento pleno das capacitações, em especial se avaliadas simultaneamente as experiências vivenciadas pelo R2. A necessidade de intercalar os atendimentos regulares com os da capacitação, decorrente da impossibilidade de restrição da agenda derivada da ocorrência de um afastamento futuro da unidade, ao contrário da experiência vivenciada em 2022, dificultou a participação em todos os procedimentos realizados, sendo possível apenas a realização da infiltração em túnel do carpo e o vislumbre parcial das infiltrações de quadril e dedo em gatilho. Além disso, a manutenção da agenda normal também ocasionou atrasos no atendimento, sendo necessário compartilhar pacientes com a preceptora após a capacitação. 

Ademais, a presença de uma preceptora durante o treinamento foi um importante diferencial, uma vez que possibilita a capacitação desta e, posteriormente, de um número ainda maior de residentes e, também, de outros profissionais em outras oportunidades. Apesar da ausência de adesão dos demais profissionais em ambas as experiências, que pode ser atribuída provavelmente à pouca possibilidade de proteção de agendas, especialmente devido à necessidade de manutenção dos atendimentos, sem prejuízos às populações assistidas, ainda é possível considerar ações como as mencionadas entre aquelas capazes de ampliar a transferência de conhecimentos e a educação permanente para o trabalho na APS para além do programa de residência médica. 

CONSIDERAÇÕES FINAIS: 

Os diferentes modelos norteadores dos programas de residência promovem a necessidade de arranjos que possibilitem o desenvolvimento de competências variadas e reduzam a heterogeneidade de formação de médicos e médicas de família e comunidade. Nesse sentido, o intercâmbio de preceptores entre os cenários pode ser considerado como uma importante ferramenta pedagógica. Para isso, devem ser planejadas previamente, a fim de se garantir a participação plena dos residentes, e realizadas periodicamente, visando à construção de um vasto arsenal de competências. Além disso, se incluídas na rotina das unidades básicas, podem também possibilitar a adesão dos demais profissionais e contribuir ativamente para a educação permanente. 

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1Médico, residente do Programa de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade em Rede da Escola Superior de Ciências da Saúde do Distrito Federal (ESCS/SES-DF). Orcid: https://orcid.org/0009-0004-7616-6282. e-mail: ulisses.mfc@gmail.com 

2Médico de Família e Comunidade, Paliativista, Mestre em Cuidados Paliativos e Preceptor do Programa de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade em Rede da Escola Superior de Ciências da Saúde do Distrito Federal (ESCS/SES-DF). Orcid: https://orcid.org/0000-0001-7917-836X. e-mail: arthurfernandes.mfc@gmail.com