INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA: VISÃO MÉDICA CONSERVADORA

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 123/JUN 2023 / 05/06/2023

CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY: CONSERVATIVE MEDICAL VIEW

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8004680

SÁ, Kim Fonseca Gomes de1
TORTORO, Pedro Novais1
SOUSA, Gauttier Santos de1
EVERS, Sandy1
DINO, Kevin Oliver1
DELGADO, Victor Manuel Benítez2

RESUMO

A Insuficiência Venosa Crônica (IVC) tem como característica a incapacidade em manter o equilíbrio entre o fluxo sanguíneo que chega ao membro inferior e o seu retorno venoso, devido a distúrbios dos sistemas venosos profundos e superficiais. O objetivo deste estudo foi realizar um levantamento bibliográfico referente à abordagem médica não medicamentosa ou cirúrgica com uma equipe multidisciplinar no tratamento da insuficiência venosa crônica, a fim de demonstrar a importância do profissional de fisioterapia na vida dos pacientes com insuficiência venosa crônica. Através da abordagem global, a fisioterapia pode abrandar as alterações causadas pela IVC, proporcionando melhora da dor, edema e da mobilidade. De acordo com a revisão de literatura, observou-se que a fisioterapia contribui com o tratamento da insuficiência venosa crônica através da utilização de recursos baseados em terapias compressivas, posicionamento dos membros, terapia aquática e cinesioterapia. Sendo esses recursos utilizados de forma combinada de acordo quadro clínico dos pacientes. Conclui-se que a fisioterapia tem demonstrado êxito na insuficiência venosa crônica visando tratamento que não seja apenas paliativo, assegurando assim, uma melhora do quadro clínico, prevenção de complicações e melhor qualidade de vida do paciente, podendo assim afastar o paciente de intervenções cirúrgicas. 

Palavras-chave: Insuficiência venosa crônica, tratamento, visão médica, doenças vasculares.

ABSTRACT

Chronic Venous Insufficiency (CVI) is characterized by the inability to maintain the balance between the blood flow that reaches the lower limb and its venous return, due to disorders of the deep and superficial venous systems. The objective of this study was to carry out a bibliographical survey regarding the non-drug or surgical medical approach with a multidisciplinary team in the treatment of chronic venous insufficiency, in order to demonstrate the importance of the physiotherapy professional in the lives of patients with chronic venous insufficiency. Through the global approach, physiotherapy can slow down the changes caused by CVI, providing improvement in pain, swelling and mobility. According to the literature review, it was observed that physiotherapy contributes to the treatment of chronic venous insufficiency through the use of resources based on compression therapies, limb positioning, aquatic therapy and kinesiotherapy. These resources are used in combination according to the clinical condition of the patients. It is concluded that physiotherapy has shown success in chronic venous insufficiency, aiming at treatment that is not only palliative, thus ensuring an improvement in the clinical picture, prevention of complications and better quality of life for the patient, thus being able to remove the patient from surgical interventions.

Keywords: Chronic venous insufficiency, treatment, medical view, vascular diseases.

INTRODUÇÃO

A Insuficiência Venosa Crônica (IVC) é uma série de alterações que ocorrem na pele e tecido subcutâneo, localizada predominantemente em membros inferiores (MMII), promovida por uma hipertensão venosa prolongada decorrente de uma insuficiência valvular e/ou obstrução venosa1.

Os sintomas da IVC são geralmente compostos por hiperpigmentação, edema e úlcera de membro inferior. Por vezes, pode ser considerada de difícil tratamento e incapacitante. Basicamente, o diagnóstico da IVC é clínico pela realização de anamnese médica. Mas pode ser confirmado pelos exames complementares, tais como: “Doppler”, fotoplestimografia, pletismografia, mapeamento “Duplex” ou “Duplex Scanning”, medida de pressão venosa ambulatorial e flebografia ascendente e descendente2. 

A IVC acomete pessoas em plena maturidade, tendo maior incidência, em indivíduos a partir do terceiro decanato. Sendo considerada por muitos pacientes uma patologia que traz uma piora no que se refere à qualidade de vida, que causa uma perda ou diminuição da mobilidade funcional, além de dor2,3.

No Brasil, estima-se que 3% da população seja portadora da IVC. Sendo a mesma a 14ª(décima quarta) causa no país por afastamento de trabalho. Sendo a insuficiência venosa crônica o significado de um elevado custo aos serviços de saúde pública, que são obrigados a manter um quantitativo alto de incapacitados definitivos ou temporários, o que tem tornado que ocorra uma maior busca de conhecimentos e interesses sobre essa patologia2,4.

Através de um comitê de especialistas de vários lugares do mundo, que classificou a Doença Venosa, tendo, como intuito a utilização universal e sistemática. Usa-se a sigla CEAP, através desta classificação onde “C” indica sinais clínicos. Os sinais clínicos “C” são compostos por uma graduação de 0 a 6, onde, C0 indica inexistência de sinais clínicos; C1 indica a presença de veias reticulares ou telangiectasias; C2, presença de veias varicosas; C3 indica a presença de edema; C4 indica alterações na pele e subcutâneo, sendo atribuídas à doença venosa (lipodermatoesclerose, eczema, hiperpigmentação); C5 indica alterações constatadas em C4 e cicatriz; C6 inclui todas as alterações tidas em C4 mais ulceração. “E” etiologia; “A” refere-se à localização anatômica e “P” fisiopatologia. As principais vantagens da classificação da doença venosa, está quanto a precocidade da detecção da patologia, implementar medidas de educação em saúde e acompanhar o quadro evolutivo da doença4,5.

A Insuficiência Venosa Crônica (IVC) pode causar enrijecimento da articulação tíbio-társica, modificações tróficas da pele e subcutânea, bem como, a dificuldade de deambular, redução da função da bomba muscular da panturrilha, podendo a longo prazo,  originar úlceras. Causando assim, perdas da capacidade funcional do indivíduo o que leva a um comprometimento de suas atividades diárias6.

Tendo em vista, a escassez de materiais sobre o assunto, objetivo desse estudo foi realizar um levantamento bibliográfico referente à abordagem médica em uma visão mais conservador, com o fim de demonstrar a importância do tratamento fisioterapêutico na vida dos pacientes com insuficiência venosa crônica.

MATERIAIS E MÉTODOS

Para realização deste trabalho, foi feito um levantamento bibliográfico, através de bases de dados eletrônicos como Scielo, Lavamed, Lilacs, monografias, revistas especializadas na área, sites, livros e periódicos.

Foram estabelecidos, como critério de inclusão, artigos de 2020 a 2023, nos idiomas português e espanhol, ao qual foi permitido o acesso. 

A seleção do artigo foi baseada de tal modo que cumprisse os requisitos anteriores e que fossem de acordo com a necessidade, através do tema no que se refere à etiologia, definição, tratamento, dentre outros, focando a abordagem fisioterapêutica no tratamento da insuficiência venosa crônica.

As palavras-chave utilizadas para a pesquisa foram Insuficiência Venosa Crônica, Medicina, Doenças vasculares, tratamento fisioterapêutico.

Os critérios de exclusão utilizados foram artigos disponibilizados apenas em resumo e revistas não indexadas.

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS, SINAIS E SINTOMAS E DIAGNÓSTICO DA INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA. 

A IVC é gerada por uma incompetência valvular que causa uma série de alterações tais como: lipodermatoesclerose, eczema, edema, hiperpigmentação, úlcera venosa e erisipela7.

O mau funcionamento da bomba muscular da panturrilha, quase sempre está ligada a IVC e suas complicações. Quando em seu funcionamento perfeito, essa bomba, tende a comprimir as veias profundas da panturrilha – veias fibulares e tibiais anteriores – no decorrer da sua contração. As válvulas das veias perfurantes e a válvula distal da veia fecham-se, e o sangue é lançado em direção ao coração3. A circulação venosa tem como objetivo principal fazer com que o sangue regresse ao coração para que a respectiva recirculação e reoxigenação ocorram4,5. 

Atualmente, a doença venosa (DV) é tida como uma patologia evolutiva e crônica, estando associada a um processo complexo fisiopatológico, o qual tem na sua origem um ciclo entre a inflamação venosa e a hipertensão venosa8.

Em sua maioria, a hipertensão venosa é considerada como resultado de um refluxo venoso de uma incompetência valvular que resulta em uma modificação do fluxo sanguíneo venoso. Essa alteração leva a liberação de mediadores da inflamação a nível de células endoteliais6. O início do processo inflamatório ocorre com adesão, ativação e migração de leucócitos por entre o endotélio venoso, onde posteriormente ocorre a produção de citoquinas e fatores de crescimento, que resultam em modificação da matriz extracelular5,8.

A incapacidade da bomba muscular da panturrilha está relacionada, muitas vezes, à redução da amplitude de movimento (ADM) de flexão plantar (FP) e dorsiflexão (DF), e da força dos flexores plantares. Algumas alterações ocorrem nos músculos flexores plantares, devido a doença venosa crônica (DVC) como redução da qualidade de fibras de contração rápida (fibras tipo II), havendo habilidade de gerar força, assim como, modificações metabólicas e morfológicas das fibras musculares. Essas modificações auxiliam na piora da patologia, podendo causar significativas limitações, principalmente no que se refere a mobilidade3,2,9.

As varizes podem ser uma apresentação da IVC. Sendo classificadas como dilatadas, alongadas e tortuosas. Nas veias que apresentam dilatação ocorre uma perda de elasticidade, as válvulas não fecham de modo eficiente. Onde o sangue apresenta um fluxo lento e reflui. O que gera mais dilatação e refluxo. A anormalidade da dilatação das veias leva à criação de varizes e consequentemente insuficiência no retorno venoso4,6,7.

Pacientes portadores de IVC podem, no membro acometido, apresentar edema, relatar sensação de cansaço e peso, dor e cãibras. Pode ainda, apresentar limitação no arco de movimento das articulações do joelho e tornozelo, podendo progredir para anquilose. Muitas vezes, a doença crônica vem associada à falta de mobilidade, dor e dependência funcional, gerando uma diminuição na qualidade de vida (QV), desses pacientes5,7,10.

EPIDEMIOLOGIA 

A Insuficiência Venosa Crônica (IVC), também conhecida como síndrome da falha da bomba da panturrilha, é conceituada como uma alteração funcional do sistema venoso2,5,7.

No Brasil, estudos epidemiológicos evidenciam dados associados à predominância da Doença Venosa Crônica (DVC) em 35,5% da população, sendo 1,5% úlcera varicosa cicatrizada ou aberta e entre mulheres uma prevalência de 50% da DVC. Sendo ainda analisados o número de gestantes, o envelhecimento e pessoas do sexo feminino como fatores de risco significativos para o crescimento da DVC e suas complicações8,9,11.

Mesmo a insuficiência venosa crônica tendo mortalidade basicamente nula, é tida como causa relevante de incapacidade e desconforto, prejudicando os pacientes em diversos aspectos da vida, tais sejam, trabalho, QV e socialização3,6,12.

Em 1994, foi proposta uma classificação por Widmer apud França, das manifestações clínicas, tendo como finalidade a padronização da literatura médica em relação a insuficiência venosa crônica. No ano de 2004, para que houvesse uma melhor uniformidade e especificidade da IVC na avaliação física foi elaborada a classificação etiológica, clínica, patológica e anatômica (CEAP), sendo a mesma usada atualmente na prática clínica. Conforme ilustração abaixo10,13. 

Fonte: CASTRO, 2002. Pág 3.

O CEAP classifica a incapacidade para o trabalho de uma pessoa portadora de IVC e a gravidade clínica15.

DIAGNÓSTICO 

O diagnóstico é basicamente clínico, por meio de anamnese médica. Na anamnese são avaliados a queixa e a duração dos sintomas, hábitos de vida do paciente, história pregressa da doença atual, profissão. Já no exame físico são avaliados se há presença de edema, lipodermatoesclerose, presença de veias varicosas, hiperpigmentação em pernas. Sendo ainda importante examinar o paciente em um ambiente com uma iluminação adequada, e com o mesmo em posição ortostática10,12,16.

Exames complementares são utilizados para um melhor esclarecimento da etiologia, determinar a gravidade da patologia e a eficácia do tratamento. Os principais métodos não-invasivos são o mapeamento “Duplex” ou “Duplex Scanning”, “Doppler”, a fotopletismografia e a pletismografia. Dentre os invasivos estão à medida da pressão venosa ambulatorial e a flebografia ascendente e descendente17.

RECURSOS CONSERVADORES NO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA 

Os tratamentos, medicamentoso, fisioterapêutico, médico e cirúrgico da insuficiência venosa crônica, têm como finalidade prevenir complicações e recorrências (flebites, alterações cutâneas e úlceras, edemas e sangramentos) e possibilitar a satisfação estética, com reduzidos efeitos colaterais14,15,17.

A Medicina moderna vê com importância no tratamento da IVC técnicas fisioterapêuticas como a Cinesioterapia e massoterapia, além de exercícios físicos como pedalar e caminhar devem ser prescritos aos pacientes com IVC e ulcerações, visando à melhora do movimento das articulações, favorecer o tônus muscular, além de contribuir na diminuição do edema e no alívio dos sintomas venosos8,9,10.

Com uma visão da saúde de uma equipe multiprofissional, o médico vê a importância de encaminhar o paciente ao profissional fisioterapeuta, este goza de autonomia para realizar a avaliação no paciente, que é significativa para a continuação do tratamento fisioterápico correto. Esta consta basicamente de: palpação (temperatura da pele, existência de dor, extensão do edema sem ou com o sinal de cacifo, textura, sensibilidade), inspeção (perfusão periférica, coloração da pele, localização e grau do edema e aparência), medidas volumétricas e medidas de circunferência14,15,18.

O profissional Médico que opta por um tratamento conservador está preservando o paciente de ficar refém unicamente de tratamentos medicamentosos e/ou cirurgias, sendo assim, o tratamento fisioterápico é importante para controlar os fatores que desencadearam a insuficiência venosa, visando o controle da evolução desta, tais como prevenindo o surgimento de complicações como: enrijecimento, úlcera varicosa e dermatite ocre8,9,19.

A fisioterapia pode minimizar os danos causados pela IVC, através de uma abordagem global do portador, com melhora do edema, dor e mobilidade, consequentemente melhorando as atividades funcionais17,18,20.

A fisioterapia utiliza-se de várias técnicas para o tratamento da Insuficiência venosa crônica, sendo estas, Posicionamento, Cinesioterapia, Drenagem Linfática Manual (DLM), Compressões elásticas e inelásticas, Mecânica e Hidroterapia.

Posicionamento

Conforme ilustração abaixo, o aclive do membro demonstra a forma mais simples de reduzir a pressão venosa. Entretanto, podemos detalhar sobre a indicação terapêutica do aclive do membro inferior, não assumindo como regra geral a elevação do membro entre 15 e 20 cm em relação à cama19.

Fonte: IRANZO, acesso 10/05/2023. 

O repouso com a elevação dos MMII é de extrema valia, tendo em vista que permite que a gravidade auxilie no retorno venoso, sendo ainda indicado o repouso relativo, pernas elevadas, revezando com deambulação com os membros inferiores sobre contenção elástica21.

Cinesioterapia

Alongamento do tríceps sural e mobilização articular ântero-posterior do tálus são indicados em pessoas com restrição articular, tendo como objetivo a restauração da ADM, melhora da dor, diminuição do edema periférico e reestabelecer uma melhor função da área corporal comprometida22.

A cinesioterapia no exercício de flexão plantar do tornozelo mostrou-se eficiente na ativação da bomba muscular da panturrilha, com elevação do volume do fluxo sanguíneo na veia poplítea, reduzindo a estase venosa dos MMII23.

Drenagem Linfática Manual (DLM)

A drenagem linfática manual tem como objetivo a redução do edema por meio de proteínas plasmáticas do interstício celular, tendo como resultado um equilíbrio entre a causa do filtrado microvascular e o transporte linfático. A DLM pode proporcionar uma melhora da ADM articular24. 

Compressões elásticas e inelásticas

A compressão inelástica ou elástica é a aplicação de uma força em uma região da superfície corpórea25.

Compressões elásticas

A meia elástica (sinônimo: meia de compressão, meia medicinal ou meia elástica) é tida como a melhor forma de tratamento clínico da IVC de MMII, sendo a compressão mais utilizada a de 30/40mmHg (milímetros de mercúrio) no tornozelo. Conforme ilustração abaixo26. 

Fonte: FIGUEIREDO, 2003. Pág 2.

Sendo a meia medicinal eficaz na redução do refluxo venoso, na melhora da fração de ejeção e do volume venoso25,26.

Ataduras ou faixas elásticas são recomendadas para tratamento inicial e de curto prazo de edemas crônicos. Deve ser posta em sentido distoproximal (pé-joelho). A técnica Dale é a mais utilizada na aplicação dessa atadura22,23,24. 

Compressões inelásticas

Bota de Unna, método mais antigo e conhecido para o tratamento da insuficiência venosa crônica. Composta por glicerina, gelatina incolor, pasta de óxido de zinco e atadura crepe. É uma compressão inelástica que age elevando a compressão e beneficiando a drenagem, a proteção da lesão e o suporte venoso23,24. 

A Compressão Pneumática Intermitente (CPI), por meio de insuflação sequencial de manguitos, envolvendo dos pés à panturrilha, eleva o fluxo venoso, tendo ação também, fibrinolítica. A CPI é importante em casos que o paciente já não responde à compressão, no entanto é um método de custo elevado e que requer imobilidade do paciente por algumas horas do dia22,23,28.

Hidroterapia

A hidroterapia é um recurso fisioterapêutico que visa a prevenção e/ou reabilitação de alterações funcionais, tendo os efeitos físicos, cinesiológicos e fisiológicos, proporcionado pela imersão do corpo em piscina aquecida. Os principais benefícios são: melhora do condicionamento físico, da atividade funcional da marcha, contribui ou aumenta na manutenção da ADM29.

As atividades aeróbicas na água têm demonstrado resultados afirmativos na diminuição da dor e do edema, no estresse sobre as articulações e favorecendo a execução dos movimentos30.

CONCLUSÃO 

De acordo com a revisão de literatura, observou-se que a visão Médica vai além de tratamentos medicamentosos e cirurgias, podendo juntamente com uma equipe multiprofissional ter maior êxito no tratamento da IVC. Logo, a fisioterapia contribui com o tratamento da insuficiência venosa crônica através da utilização de recursos baseados em terapias compressivas, posicionamento dos membros, terapia aquática e cinesioterapia. Sendo esses recursos utilizados de forma combinada de acordo quadro clínico dos pacientes. Conclui-se também que para melhor êxito do tratamento da IVC é de supra importância que o profissional da área médica não se limite a tratar os pacientes apenas com medicamentos e/ou cirurgias, visando sua melhor qualidade de vida e longevidade.

Lista de Abreviaturas

IVC
MMII
CEAP
CPI
DV
ADM
FP
DF
DVC
QV
DLM		Insuficiência Venosa Crônica
Membros Inferiores
Classificação da Insuficiência Venosa Crônica
Compressão Pneumática Intermitente
Doença Venosa
Amplitude de Movimento
Flexão Plantar
Dorsi-flexão
Doença Venosa Crônica
Qualidade de Vida
Drenagem Linfática Manual 

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1Acadêmico da carreira de Medicina na Universidade Central do Paraguay
2Docente de Medicina na Universidade Central do Paraguay