REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/th102411061636
Thalita Rafaela Gonçalves Ribeiro
Michele Lima Trindade
Marcela Lopes Linhares
Márcio Lopes Linhares
RESUMO
A apicificação é um tratamento endodôntico indicado para dentes permanentes com ápices abertos e necrose pulpar, sendo o hidróxido de cálcio amplamente utilizado devido à sua biocompatibilidade e capacidade de formar uma barreira apical. O objetivo deste trabalho foi relatar um caso clínico de tratamento endodôntico em um dente permanente imaturo com necrose pulpar, detalhando a abordagem adotada com a utilização de hidróxido de cálcio para apicificação. Paciente A.M.S., 18 anos, gênero masculino, compareceu à clínica integrada da Faculdade do Amazonas – IAES com queixa principal: “estou sentindo dor no meu dente da frente”. O incisivo central superior direito (dente 11) apresentava necrose pulpar, lesão periapical extensa e ápice aberto. Após diagnóstico e consentimento informado, realizou-se o preparo químico-mecânico e a aplicação do hidróxido de cálcio para induzir a formação da barreira apical, com monitoramento clínico e radiográfico aos 30, 60 e 180 dias. Embora tenha sido observada a progressão da formação da barreira apical, a lesão periapical persistiu sem sinais significativos de regressão, indicando o insucesso do tratamento conservador. O paciente foi encaminhado para cirurgia do periápice, visando a remoção do tecido inflamado e a resolução definitiva do quadro. Conclui-se que, apesar das vantagens do hidróxido de cálcio, casos complexos podem exigir intervenções complementares, ressaltando a importância de avaliação criteriosa e individualizada. Diante disso, este relato reforça a necessidade de integrar abordagens clínicas e cirúrgicas em casos de falha do tratamento conservador, especialmente em dentes traumatizados com anatomia e lesões complexas.
Palavras-chave: Endodontia. Necrose da Polpa Dentária, Doenças Periapicais.
ABSTRACT
Apicification is an endodontic treatment indicated for permanent teeth with open apices and pulp necrosis, and hidróxido de cálcio is widely used due to its biocompatibility and ability to form an apical barrier. The objective of this study was to report a clinical case of endodontic treatment in an immature permanent tooth with pulp necrosis, detailing the approach adopted with the use of hidróxido de cálcio for appicification. Patient A.M.S., 18 years old, male, came to the integrated clinic of the Faculty of Amazonas – IAES with the main complaint: “I am feeling pain in my front tooth”. The right maxillary central incisor (tooth 11) showed pulp necrosis, extensive periapical lesion, and open apex. After diagnosis and informed consent, chemical-mechanical preparation and hidróxido de cálcio were applied to induce the formation of the apical barrier, with clinical and radiographic monitoring at 30, 60 and 180 days. Although progression of apical barrier formation was observed, the periapical lesion persisted without significant signs of regression, indicating the failure of conservative treatment. The patient was referred for periapical surgery, aiming at the removal of the inflamed tissue and definitive resolution of the condition. It is concluded that, despite the advantages of hidróxido de cálcio, complex cases may require complementary interventions, emphasizing the importance of careful and individualized evaluation. Therefore, this report reinforces the need to integrate clinical and surgical approaches in cases of conservative treatment failure, especially in traumatized teeth with complex anatomy and lesions.
Keywords: Endodontics. Dental Pulp Necrosis, Periapical Diseases.
1 INTRODUÇÃO
A endodontia é a especialidade da odontologia que se dedica às alterações da polpa dental e dos tecidos periapicais. Dentre elas a fisiologia, morfologia e patologia da polpa dental, além da etiologia, diagnóstico, prevenção e tratamento das patologias e injúrias que afetam tanto a polpa quanto o periapice.1 A formação completa da raiz dentária ocorre geralmente em até três anos após a erupção do dente permanente, um período crítico para o desenvolvimento adequado da estrutura radicular.2
Após a erupção do dente permanente, a bainha epitelial de Hertwig, formada pela junção dos epitélios externo e interno do órgão do esmalte, desempenha um papel crucial na formação da raiz. Este, é responsável pela indução da formação de tecidos mineralizados que completam o desenvolvimento radicular.3 No entanto, agressões à polpa de dentes permanentes com formação radicular incompleta podem resultar em necrose pulpar, comprometendo a integridade estrutural da raiz e a sua capacidade de suporte.4
A necrose pulpar, frequentemente causada por cáries profundas ou traumas, pode levar a problemas significativos no desenvolvimento da raiz. A presença de um ápice aberto e paredes radiculares finas torna os dentes mais suscetíveis a fraturas e dificuldades de tratamento, exigindo abordagens terapêuticas específicas para restaurar a função e a estrutura radicular. A apicificação, uma técnica de tratamento desenvolvida para esses casos, visa estimular a formação de uma barreira calcificada na região apical do dente.5
Historicamente, o hidróxido de cálcio – Ca(OH)2, tem sido o material padrão para apicificação. É eficaz na promoção da formação de tecido duro no ápice, mas seu uso pode ser prolongado, variando de 6 a 24 meses, o que pode apresentar desafios práticos para a adesão do paciente e o risco de fraturas radiculares.6 A introdução do Agregado Trióxido Mineral trouxe uma alternativa eficaz, oferecendo vantagens como menor tempo de tratamento e melhor biocompatibilidade.7,8
A apicificação tradicionalmente utiliza Ca(OH)2, por ter se destacado como uma alternativa promissora devido a suas características. A escolha do material e da técnica de tratamento deve ser baseada na análise cuidadosa das condições clínicas e das necessidades individuais do paciente para garantir a melhor recuperação possível.9
A escolha da apicificação deve considerar a condição clínica específica do dente, a presença de infecções periapicais e as preferências do paciente. Ambas as técnicas têm mostrado benefícios na preservação da função dental e na promoção da saúde a longo prazo dos dentes afetados. A inovação contínua em materiais e técnicas é crucial para melhorar os resultados clínicos e otimizar a experiência do paciente.10
As técnicas modernas de tratamento endodôntico continuam a evoluir, incorporando novas tecnologias e materiais que visam melhorar a eficácia e a segurança dos procedimentos. A integração desses avanços na prática clínica diária é essencial para alcançar melhores resultados e promover a saúde dental a longo prazo. Em vista que esses avanços contribuem para a prática clínica moderna e proporcionam melhores resultados para os pacientes.11,12
A integração de novas tecnologias e metodologias na prática clínica é essencial para enfrentar os desafios do tratamento endodôntico moderno. As inovações contínuas no campo oferecem perspectivas promissoras para melhorar os resultados clínicos e proporcionar uma abordagem mais eficaz para o tratamento de dentes imaturos com necrose pulpar.13,14
O objetivo deste trabalho foi relatar um caso clínico de tratamento endodôntico em um dente permanente imaturo com necrose pulpar, detalhando a abordagem adotada com a utilização de hidróxido de cálcio para apicificação.
2 RELATO DE CASO
Paciente A.M.S., 18 anos, gênero masculino, compareceu à clínica integrada da Faculdade do Amazonas – IAES com queixa principal: “estou sentindo dor no meu dente da frente”. Durante anamnese, o paciente informou ter sido decorrente de um trauma ocorrido há aproximadamente 10 anos atrás durante uma partida de futebol. No exame clínico intrabucal foi observado descoloração acinzentada do dente afetado. A radiografia periapical revelou necrose pulpar e uma área radiolúcida na região periapical do incisivo central superior direito (dente 11), indicando uma lesão periapical associada. O elemento apresentou resposta negativa ao teste térmico frio (Endo-Ice®), confirmando o diagnóstico de necrose pulpar. Além disso, observou-se um ápice aberto, característico de reabsorção apical, resultado do trauma (Figura 1).
Dado o diagnóstico de necrose pulpar com lesão periapical e reabsorção apical, optou-se pela realização da apicificação com hidróxido de cálcio para criar uma barreira apical que permitisse a obturação segura do canal radicular.
Após obtenção do consentimento por meio do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e autorização de uso de imagem, o procedimento foi iniciado com a anestesia local utilizando articaína 4% com epinefrina 1:100.000 (DFL®) e agulha curta. Foi feita desinfecção do elemento dental 11, utilizando solução de hipoclorito de sódio 1% (Biodinâmica), sendo o canal irrigado abundantemente. Na sequência, realizou-se o isolamento absoluto com dique de borracha (Sanctuary) e grampos (Pravident) apropriados. O acesso ao canal foi realizado com uma broca esférica em alta rotação (Kavo), expondo a câmara pulpar.
O canal radicular foi explorado com uma lima K #15 (Dentsply Maillefer) para determinação do comprimento de trabalho, confirmado por radiografia periapical. O preparo químico-mecânico foi realizado com limas manuais até a lima K #35, respeitando o comprimento de trabalho previamente estabelecido (Figura 2).
Após a instrumentação, o canal foi irrigado com solução salina e, em seguida, com EDTA 17% (Biodinâmica) para remoção da smear layer. O canal foi irrigado novamente com solução salina para garantir a limpeza adequada. Com o canal limpo e seco com cones de papel absorvente (Protaper®), foi preparado e inserido o hidróxido de cálcio (UltraCal XS) (Figura 3) no terço apical do canal, utilizando um aplicador MAP System (Produits Dentaires) para garantir que o material fosse corretamente posicionado na região apical, formando uma barreira apical. O hidróxido de cálcio foi condensado levemente com condensadores específicos para garantir uma adaptação adequada. O dente foi então selado com uma restauração provisória (Cavit, 3M ESPE®).
Após a restauração provisória, foi realizada uma radiografia periapical para avaliar a adaptação do hidróxido de cálcio e confirmar a posição adequada da barreira apical. O paciente foi agendado para retornos mensais, com avaliações clínicas e radiográficas realizadas para monitorar a evolução da formação apical e da lesão periapical.
Radiografias de controle foram realizadas aos 30, 60 e 180 dias após a inserção da pasta de hidróxido de cálcio. No controle inicial, aos 30 dias, não foi observada redução significativa da lesão periapical, embora a barreira apical estivesse estável. Aos 60 dias, constatou-se uma progressão na densidade da barreira apical, mas a lesão periapical permaneceu inalterada, sem sinais de regressão (Figura 4). No controle aos 180 dias, a radiografia periapical evidenciou que, a lesão periapical não apresentava redução significativa e persistiam sinais de inflamação (Figura 5).
Diante da ausência de resposta insatisfatória ao tratamento conservador e da persistência da lesão, o paciente foi encaminhado para tratamento cirúrgico, com indicação de cirurgia do periápice. O procedimento cirúrgico foi recomendado para remover o tecido inflamado persistente, possibilitar uma resolução mais eficaz da lesão periapical e assegurar o sucesso do tratamento do dente em questão.
3 DISCUSSÃO
A apicificação é amplamente reconhecida como uma abordagem eficaz para tratar dentes permanentes imaturos com necrose pulpar, especialmente em casos de ápices abertos.15 Segundo Terto et al.5, a presença de infecção persistente na região periapical pode comprometer a formação da barreira apical, mesmo com o uso de materiais biocompatíveis como o hidróxido de cálcio. De acordo com Silva et al.10, a dificuldade na eliminação completa de microrganismos em canais com anatomia complexa também contribui para a falha do tratamento. Neste caso, o insucesso do tratamento, como observado no presente caso, levanta questionamentos sobre os fatores clínicos e biológicos que influenciam negativamente os resultados.
Além disso, o hidróxido de cálcio tem demonstrado excelente potencial de biocompatibilidade e capacidade de induzir a formação de tecido duro, mas sua eficácia pode ser influenciada por fatores locais, como o ambiente inflamatório.16 Um estudo de Geronimo et al.17 destaca que a inflamação crônica dificulta a regeneração tecidual e reduz a eficácia de materiais endodônticos. Corroborando, Silva et al.18 observaram que nos casos em que as lesões periapicais persistem após o tratamento convencional e o retratamento, a cirurgia perirradicular pode ser uma excelente opção.
Segundo Gonçalves et al.19, fatores como desinfecção insuficiente e microrganismos resistentes podem comprometer o sucesso endodôntico. De acordo com Cardoso et al.20, a complexidade anatômica dos canais exige planejamento detalhado. Ainda para enfatizam que erros iatrogênicos podem levar ao insucesso do tratamento. No caso relatado, a persistência da lesão periapical reforça a necessidade de intervenções como a cirurgia do periápice para resolver o quadro.
Zhang, Yang e Hou21 relataram que a ausência de regressão de lesões pode ser atribuída à formação de biofilmes bacterianos resistentes nas regiões apicais. Nascimento et al.22, em seu estudo, demonstraram que bactérias resistentes que permanecem após o tratamento são um dos principais contribuintes para a falha do tratamento. No caso relatado, a persistência da lesão periapical ao longo de 180 dias sugere que o hidróxido de cálcio, apesar de bem adaptado radiograficamente, não conseguiu eliminar o processo infeccioso.
De acordo com Silva et al.23, o período de avaliação em casos de apicificação deve ser suficientemente longo para permitir uma análise abrangente do sucesso terapêutico. No entanto, pesquisas recentes, como a de Lima, Santos e Oliveira24, sugerem que a ausência de redução significativa das lesões periapicais após três a seis meses pode ser indicativa da necessidade de abordagem cirúrgica precoce, como foi indicado para o paciente deste caso.
A técnica de apicificação com hidróxido de cálcio, embora eficaz em muitos casos, apresenta limitações específicas em dentes traumatizados. Silva et al.10 apontaram que traumas antigos, como o do paciente deste relato, podem gerar alterações estruturais no tecido periapical, dificultando a resposta regenerativa. Em complemento, Cervino et al.25 destacaram que o tempo decorrido entre o trauma e o tratamento é um fator crítico para o prognóstico, com períodos prolongados associados a piores desfechos.
Como sugerido por Wikström et al.26, a observação de ausência de melhora nas primeiras semanas deve levar a uma reavaliação da estratégia terapêutica. Para Guerrero et al.27, intervenções complementares, como a cirurgia do periápice, podem ser necessárias em casos resistentes para eliminar completamente os focos infecciosos e preservar a função dentária.
Portanto, o insucesso observado neste caso não reflete apenas uma limitação da técnica de apicificação, mas também destaca a complexidade dos fatores que influenciam os resultados, como o estado inicial do dente e a persistência de microrganismos. Este relato reforça a necessidade de abordagens personalizadas e de um manejo clínico integrado, priorizando a reavaliação contínua e a adaptação das estratégias terapêuticas para maximizar os resultados em longo prazo.
4 CONCLUSÃO
Conclui-se que, apesar da abordagem adotada com o uso de hidróxido de cálcio para apicificação, a persistência da lesão periapical evidenciou a limitação do tratamento conservador em casos complexos. O insucesso observado reforça a necessidade de intervenções complementares, como a cirurgia do periápice, para a resolução eficaz do quadro, destacando a importância de uma análise criteriosa das condições clínicas e anatômicas em cada caso.
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