COUNTER-REFERRAL INSTRUMENT AS A STRENGTHENER OF CARE IN HEALTH CARE NETWORKS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7774222
Melina Even Silva da Costa[1]
Virlene Galdino de Freitas[2]
Charmenes Alves Gomes[3]
Katia Maria Gomes Brito[4]
Suzana Hadassa Araújo Magalhães Olégario[5]
Maria Ingridi Ribeiro Lima[6]
Samuel Silva de Almeida[7]
Bruno Henrique de Andrade[8]
Alexandre Maslinkiewicz[9]
Amanda Maritsa de Magalhães Oliveira[10]
Renata de Oliveira Rocha[11]
Adailene Souza Silva[12]
Pedro Ivo Torquato Ludugerio[13]
Danyelli Rocha Pinheiro Maciel[14]
Sarah Lais da Silva Rocha[15]
Nara Ferreira dos Santos[16]
Karine Ruas Gonçalves[17]
Natalia Pereira Cordeiro[18]
RESUMO
INTRODUÇÃO: No âmbito da saúde para ofertar assistência com qualidade existem instrumentos e estratégias a serem utilizadas para concretização do serviço, dentre essas destacamos a referência e a contrarreferência, sabe se que referência representa o maior grau de complexidade, para onde o usuário é encaminhado para um atendimento com níveis de especialização mais complexos, os hospitais e as clínicas especializadas. Já a contrarreferência, diz respeito ao menor grau de complexidade, quando a necessidade do usuário, em relação aos serviços de saúde, é mais simples, ou seja, “o cidadão pode ser contrarreferenciado, isto é conduzido para um atendimento em nível mais primário”, devendo ser esta a unidade de saúde mais próxima de seu domicilio. OBJETIVO: descrever a experiência de uma enfermeira, Mestre em Ciências da Saúde, na elaboração da ficha padrão institucional da contrarreferência e implementação do uso deste instrumento pelos profissionais da instituição de saúde para todos os pacientes que houve necessidade de continuidade de tratamento e acompanhamento dentro da Rede de Atenção. METODOLOGIA: Trata-se de um estudo descritivo, de abordagem qualitativa, caracterizado como um relato de experiência, vivenciado por uma enfermeira Mestre em Ciências da Saúde, em uma Instituição Pública de Saúde em nível secundário de assistência, com especialidades em diversas áreas, servindo para referência dos municípios consorciados de saúde, pertencente a 20ª Regional de saúde, localizada geograficamente na microrregião da chapada do Araripe, mesorregião do Sul Cearense, , no período de agosto a dezembro de 2018. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Ao observar e conversar com os pacientes constatou se que muitos dos mesmos ao voltar do atendimento de referência, não eram captados por suas Estratégias Saúde da Família (ESF) nos municípios aos quais vinham contrarreferenciados, mostrando uma fragilidade na referência e contrarreferência. Juntamente a esses pré-diagnósticos foram colhidas informações sobre: não acolhimento do paciente na ESF ao voltar do atendimento no serviço especializado, déficit no acompanhamento do tratamento, pouco uso da realização da contrarreferência para os pacientes na instituição, falta de um formulário de contra- referência, pouco reconhecimento dos profissionais dos municípios de pactuação sobre a contrarreferência e sua importância .A partir dessa análise, problemáticas levantadas, juntamente com o valor de governabilidade, custo e atores sociais envolvidos incluindo a gestão a considerar sobre o problema, foi traçado uma prioridade, em busca de resolutividade em médio prazo que será o desenvolvimento da ficha padrão institucional da contrarreferência e implementação deste instrumento pelos profissionais da instituição de saúde para todos os pacientes que houver necessidade de continuidade de tratamento e acompanhamento dentro da Rede de Atenção. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A experiência possibilitou conhecer a fragilidade do serviço no tocante a longitudinalidade do cuidado, visto que essa premissa ainda permeia muitas instituições de saúde tornando frágil a articulação das Redes de atenção à Saúde. As perspectivas para a continuidade das etapas de implementação do projeto são as melhores, visto o apoio elencado, o poder de governabilidade e a vontade em contribuir com o crescimento da instituição e fortalecimento do serviço. As dificuldades irão estar presentes, mas podem ser superadas com a determinação em implementar a intervenção. Busca se disseminar uma boa prática aplicada em serviço do SUS, para sua replicação e ainda contribuir diretamente com o fortalecimento do SUS e das Redes de Atenção à Saúde com assistência de qualidade, a partir da adesão ao uso da contrarreferência no serviço.
Palavras-chave: Micropolítica. Regionalização. Sistema Único de saúde. Serviços de saúde.
ABSTRACT
INTRODUCTION: In the field of health to offer quality care, there are instruments and strategies to be used to implement the service, among which we highlight the reference and the counter-reference, do you know which reference represents the highest degree of complexity, where the user is referred to a service with more complex levels of specialization, hospitals and specialized clinics. Counter-referral, on the other hand, concerns the lower degree of complexity, when the user’s need, in relation to health services, is simpler, that is, “the citizen can be counter-referred, this is conducted to a more primary level of care” , which should be the health unit closest to your home. OBJECTIVE: to describe the experience of a nurse, Master in Health Sciences, in the elaboration of the standard institutional counter-referral form and implementation of the use of this instrument by the professionals of the health institution for all patients who needed continuity of treatment and follow-up within the Attention Network. METHODOLOGY: This is a descriptive study, with a qualitative approach, characterized as an experience report, experienced by a nurse Master in Health Sciences, in a Public Health Institution at a secondary level of assistance, with specialties in several areas, serving for reference of the health consortium municipalities, belonging to the 20th Health Regional, geographically located in the microregion of the plateau of Araripe, mesoregion of Sul Cearense, from August to December 2018. RESULTS AND DISCUSSION: When observing and talking with the patients, it was found that many of them, when returning from the referral service, were not captured by their Family Health Strategies (ESF) in the municipalities to which they were counter-referred, showing a weakness in the referral and counter-referral. Together with these pre-diagnoses, information was collected on: non-welcoming of the patient in the FHS when returning from the specialized service, deficit in the follow-up of the treatment, little use of counter-referral for patients in the institution, lack of a counter-reference form reference, little acknowledgment by professionals from the municipalities where the agreement was made about the counter-reference and its importance. , in search of resolution in the medium term, which will be the development of the standard institutional counter-referral form and the implementation of this instrument by the professionals of the health institution for all patients who need continuity of treatment and follow-up within the Care Network. FINAL CONSIDERATIONS: The experience made it possible to know the fragility of the service regarding the longitudinality of care, since this premise still permeates many health institutions, making the articulation of Health Care Networks fragile. The perspectives for the continuity of the project’s implementation stages are the best, given the support listed, the power of governance and the will to contribute to the institution’s growth and strengthening of the service. Difficulties will be present, but they can be overcome with the determination to implement the intervention. It seeks to disseminate a good practice applied in the SUS service, for its replication and also contribute directly to the strengthening of the SUS and the Health Care Networks with quality assistance, based on adherence to the use of counter-reference in the service.
Keywords: Micropolitics. Regionalization. Health Unic System. Health services.
INTRODUÇÃO
O sistema de Regulação é responsável pela articulação dos serviços de saúde na Rede de atenção à saúde, este ganha destaque por ser um instrumento de gestão que é voltado para uma melhor organização da assistência à saúde dos indivíduos por meio da utilização de um sistema denominado: referência e contrarreferência, os quais consistem na organização dos serviços, por meio de fluxos de encaminhamento e pactuações que servem para orientar o caminhar do sujeito que pela rede de atenção à saúde no Sistema Único de Saúde (KAHL, 2018).
No processo de organização dos sistemas torna-se essencial conhecer e reorganizar a lógica das necessidades de cada usuário, em espaços e ocasiões adequadas .Essas estratégias viabilizam o acesso facilitado a assistência à saúde nos seus diferentes níveis de atenção, reconhecida como uma prática e reflexão teórica desejável para manutenção e garantia da prestação de serviços aos usuários , fazendo com que estes possam dispor de todo aparato tecnológico nos serviço de saúde, seja esse de característica leve , leve dura e dura ,bem como seus níveis de atenção primário, secundário e terciário garantindo acesso de qualidade no atendimento, e que tais ações sejam efetivadas tanto na formação, como na atuação dos diferentes profissionais de saúde (MOLINI,2018).
O acesso universal aos serviços de saúde, além de considerado uma garantia constitucional, é também uma bandeira de luta dos movimentos sociais, o qual se constituiu em um dos direitos fundamentais de cidadania. O acesso não equivale à simples utilização do serviço de saúde, mas também à oportunidade de dispor dos serviços em circunstâncias que permitam o uso apropriado dos mesmos, no tempo e espaço adequado, para assim constituir o alcance dos melhores resultados de saúde. No entanto,o processo de descentralização e regionalização do sistema de Saúde do país é complexo devido a diversas realidades e desigualdades regionais bem como, em razão do envolvimento de múltiplos agentes de diferentes instâncias no que diz respeito à acessibilidade aos seus serviços (SILVA, 2017).
Na busca do fortalecimento a regionalização é entendido como um processo que deve ser dividido em dois momentos ou movimentos. Há o processo de regionalização dos serviços, que é a tentativa de se organizar os serviços como forma de torná-los mais eficientes e eficazes, ou seja, conseguir atingir os objetivos do SUS de universalização, integralidade e equidade com maior qualidade e ao menor custo financeiro. Há ainda, outro processo implícito de regionalização, ou melhor, criação de regiões de saúde a partir das características epidemiológicas de determinada população vivendo em determinados espaço e tempo (DUARTE et al, 2015).
Os serviços de atenção secundária funcionam por meio de consórcio público o qual permite aos municípios, a formação de parceria, para obtenção de maior ganho de escala e melhorar a capacidade técnica, gerencial e financeira na prestação de serviços públicos. A nova Lei de Consórcios, Lei nº 11.107, de 06 de abril de 2005, possibilitou aos entes federativos, Municípios, Estados, Distrito Federal, maior liberdade de associação em diversas formas e em diferentes áreas de atuação: desenvolvimento regional, gerenciamento, tratamento e destinação final dos resíduos sólidos, saneamento básico, abastecimento, alimentação escolar, execução de projetos urbanos, tecnologias de informação, transporte, turismo, saúde, entre outras (CEARÁ, 2010).
No equipamento da unidade de saúde especializada os serviços são diversificados, complexos, estes exigem uma abordagem ampliada da atenção à saúde, como também a presença de uma equipe multidisciplinar que atenda as diversas especialidades clínicas. A relatora por atuar como Enfermeira assistencial e coordenadora da enfermagem e da Educação Permanente em Saúde da Instituição, a qual observou a necessidade da solidificação da assistência de qualidade, a implantação e a consolidação da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde- PNEPS em apoiar os princípios do SUS, mirando para os avanços do campo da produção e do cuidado, tendo o profissional da saúde que assumir o protagonismo no campo do conhecimento e das práticas aplicado ao trabalho, possibilitando mudanças voltadas a ofertar serviços humanizados e resolutivos (CARDOSO, 2017).
Nesta perspectiva, aponta se a essência do uso da referência e contrarreferência nos serviços de saúde, para fortalecimento e alicerce da rede com possibilidade de ofertar saúde de qualidade. Bem como nos serviços consorciados. A formação de Consórcios é uma das alternativas de cooperação federativa de apoio e de fortalecimento da gestão, para o desenvolvimento de ações conjuntas e de objetivos de interesse comum, para melhoria da eficiência da prestação dos serviços públicos. (CEARÁ, 2010). Diante dos estudos baseados em evidências e a partir da observação crítica realizada pela relatora do estudo, surge o desejo instigante de encontrar respostas para as questões que permeavam a sua prática assistencial e de gestão, surgindo assim as seguintes indagações: Por que a fragilidade no uso da contrarreferência de forma contínua pelos profissionais da Instituição de saúde de nível secundário ? Pela não compreensão da importância do instrumento de saúde, pela inexistência de um formulário padrão na instituição, pela dificuldade dos profissionais aderirem a essa prática? Dessa forma cabe compreender a baixa adesão da contrarreferência.
Entende-se que o uso de protocolos deve ser estabelecido nas instituições para melhor oferta de serviço, organização das atividades e gerenciamento de qualidade.
Diante do exposto e anseio em contribuir diretamente com a melhoria do serviço ofertado à população surge o interesse em desenvolver esse trabalho, com objetivo de elaborar a ficha padrão institucional da contrarreferência e implementar o uso deste instrumento pelos profissionais da Policlínica para todos os pacientes que houver necessidade de continuidade de tratamento e acompanhamento dentro da Rede de Atenção. O objetivo deste trabalho é descrever a experiência de uma enfermeira, Mestre em Ciências da Saúde, na elaboração da ficha padrão institucional da contrarreferência e implementação do uso deste instrumento pelos profissionais da instituição de saúde para todos os pacientes que houve necessidade de continuidade de tratamento e acompanhamento dentro da Rede de Atenção.
METODOLOGIA
A princípio foi realizado uma pesquisa bibliográfica, utilizando as bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO) e na Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE). A coleta de dados se deu no período referente aos meses de agosto à dezembro de 2018. Com intuito de averiguar na literatura estudos referente a rede de Atenção à saúde Referência e Contrarreferência, sendo utilizado como critérios de inclusão artigos na língua portuguesa (Brasil) e inglesa, com data de publicação entre o período de 2007 a 2018 que estivessem disponíveis gratuitamente e na íntegra, utilizando como Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “ Micropolítica”, “ Regionalização”, “ Sistema Único de saúde ”, “ Serviços de saúde”, Foram encontrados 20 artigos, porém 13 compuseram a amostra final .
Trata-se de um estudo descritivo, de abordagem qualitativa, caracterizado como um relato de experiência, desenvolvido a partir da análise crítica da vivência de uma enfermeira mestre em ciências da Saúde, referente a elaboração da ficha padrão de contrarreferência em uma instituição pública de saúde de nível secundário da atenção, com especialidades em diversas áreas, servindo para referência dos municípios consorciados de saúde, pertencente a 20ª Regional de saúde, localizada geograficamente na microrregião da chapada do Araripe, mesorregião do Sul Cearense, , no período de agosto a dezembro no período de agosto a dezembro de 2018. Para mediar esse estudo utilizou-se como instrumento de análise a observação sistêmica.
Na pesquisa qualitativa considera os aspectos de circunstâncias reais que não são quantificados, mediante a compreensão e a explanação da dinâmica entre as relações sociais. As características desse tipo de pesquisa são: a objetivação do fenômeno, categorização das ações descritas, interpretação, explanação das relações entre a visão global e local de um processo e/ou fenômeno (GERHARDT, SILVEIRA, 2009 p.31).
As pesquisas descritivas têm como desígnio principal a caracterização da população, fenômeno ou, então, o fundamento de relações entre variáveis. Podem ser incluídos em vários tipos de estudos considerados perante este título e uma de suas características mais apreciável está na aplicação de técnicas padronizadas de coleta de dados, as quais podem ser destacadas, o questionário e a observação sistemática (GIL,2002 p.42).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O cenário do estudo ocorreu em uma instituição de saúde, a qual foi inaugurada em 2013 com intuito de contribuir com uma melhor assistência à saúde, a mesma está localizada em uma cidade na região Sul do Estado do Ceará, pertencente a 20ª Regional de saúde. Esta proposta foi em busca de fortalecer a regionalização entendido como um processo que deve ser dividido em dois momentos ou movimentos. Há o processo de regionalização dos serviços, que é a tentativa de se organizar os serviços como forma de torná-los mais eficientes e eficazes, ou seja, conseguir atingir os objetivos do SUS de universalização, integralidade e equidade com maior qualidade e ao menor custo financeiro. Há ainda, outro processo implícito de regionalização, ou melhor, criação de regiões de saúde a partir das características epidemiológicas de determinada população vivendo em determinado espaço e tempo (DUARTE et al, 2015).
A referida instituição funciona por meio de consórcio público o qual permite aos municípios, a formação de parceria, para obtenção de maior ganho de escala e melhorar a capacidade técnica, gerencial e financeira na prestação de serviços públicos. A nova Lei de Consórcios, Lei nº 11.107, de 06 de abril de 2005, possibilitou aos entes federativos, Municípios, Estados, Distrito Federal, maior liberdade de associação em diversas formas e em diferentes áreas de atuação: desenvolvimento regional, gerenciamento, tratamento e destinação final dos resíduos sólidos, saneamento básico, abastecimento, alimentação escolar, execução de projetos urbanos, tecnologias de informação, transporte, turismo, saúde, entre outras (CEARÁ, 2010). Hoje pertence a esse consórcio com contratos de rateio assinado sete municípios localizados no Sul do Ceará-CE.
Os serviços ofertados no lócus do estudo são para referência dos municípios consorciados, os quais devem essencialmente enviar todos os pacientes encaminhados com ficha de referência para garantir o atendimento. Os serviços prestados estão nas especialidades de Oftalmologista, Ginecologista, Dermatologista, Otorrinolaringologista, Clínico Médico, Ortopedista, Mastologista, Gastrologia, procedimentos de exame de endoscopia, Ultrassonografia, pequena cirurgia (com acompanhamento do vascular), Fisioterapeuta, Fonoaudiologia, Psicologia, Enfermeiro (com atendimento no serviço de pé diabético), exames de raio X e mamografia. E ainda oferta o serviço no Núcleo de estimulação Precoce- NEP para crianças especiais, dentre essas atividades conta ainda com farmacêutica (orientações medicamentosas), ouvidoria é responsável pela qualidade. O consórcio mostra sua importância, no Brasil é dada, principalmente quando envolve a execução de obras complexas e de grande vulto que, para sua realização, é imprescindível a participação de várias empresas. Exemplo disto são obras de engenharia, principalmente rodovias e obras como estádios de futebol, cuja execução fica à mercê de tempo. Para se atingir o objetivo, fazem-se consórcios entre empresas do segmento (RODRIGUES, CRUZ, 2012).
Percebe-se que essas estratégias são formas de garantia da saúde à população, pois de acordo com a Constituição Federal CF 88 Art. 196. “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL,1988).
Para ofertar assistência com qualidade existem instrumentos e estratégias a serem utilizadas para concretização do serviço, a referência e a contrarreferência, sabe se que referência representa o maior grau de complexidade, para onde o usuário é encaminhado para um atendimento com níveis de especialização mais complexos, os hospitais e as clínicas especializadas. Já a contrarreferência, diz respeito ao menor grau de complexidade, quando a necessidade do usuário, em relação aos serviços de saúde, é mais simples, ou seja, “o cidadão pode ser contrarreferenciado, isto é conduzido para um atendimento em nível mais primário”, devendo ser esta a unidade de saúde mais próxima de seu domicílio (FRATINI, SAUTRI, MASSAROLI, 2008).
A pactuação realizada pelos municípios para com a Policlínica visa ofertar serviços especializados, diferenciados com qualidade, pelo SUS à população, otimizando os gastos em saúde e garantindo um cuidado de qualidade.
Ao observar e muitas vezes conversar com os pacientes constatou-se que muitos dos mesmos ao voltar do atendimento de referência, não eram captados por suas Estratégias Saúde da Família (ESF) nos municípios aos quais vinham contrarreferenciados, mostrando uma fragilidade na referência e contrarreferência. Juntamente a esses pré-diagnósticos foram colhidas informações sobre: não acolhimento do paciente na ESF ao voltar do atendimento no serviço especializado, déficit no acompanhamento do tratamento, pouco uso da realização da contrarreferência para os pacientes na instituição, falta de um formulário de contra- referência, pouco reconhecimento dos profissionais dos municípios de pactuação sobre a contrarreferência e sua importância.
A partir dessa análise, problemáticas levantadas, juntamente com o valor de governabilidade, custo e atores sociais envolvidos incluindo a gestão a considerar sobre o problema, foi traçado uma prioridade, em busca de resolutividade em médio prazo que foi o desenvolvimento da ficha padrão institucional da contrarreferência e implementação deste instrumento pelos enfermeiros a todos os profissionais da policlínica para todos os pacientes que houver necessidade de continuidade de tratamento e acompanhamento dentro da Rede de Atenção.
Dessa forma foi elencado as principais causas do problema como justificativa dos profissionais, tempo curto, a não importância dos profissionais dos municípios consorciados ao serviço em relação a referência e contrarreferência, falta de um formulário específico. Tendo como principal nó crítico a baixa adesão dos profissionais ao uso contínuo da contrarreferência. Considerando este ponto principal para atuação na resolutividade do problema.
Ao realizar o estudo baseado na síntese da árvore problema, identificamos os seguintes problemas: Plano de assistência fragilizado, cuidado sem continuidade, Fragilidade na integralidade do cuidado ao paciente desencadeando no problema principal a fragilidade da contrarreferência. Como Nós crítico priorizado destacamos: Baixa adesão dos profissionais no uso contínuo da contrarreferência. Ponto considerado ponto principal para a resolutividade do problema. A assiduidade no uso da contrarreferência pelo serviço especializado irá contribuir diretamente para o fortalecimento dos equipamentos de saúde e ênfase na responsabilidade da atenção primária à saúde em exercer a prática da referência e contra referência, também de um modo contínuo e o elencando como parte essencial do cuidado ao paciente dentro da rede.
A partir da observação dos problemas, a relatora do estudo buscou subsídios para a proposta de Intervenção com a implementação da ficha de contrarreferência como método eficaz para o acompanhamento longitudinal dos usuários daquele serviço de saúde, bem como os outros serviços alocados na referida Região de Saúde.
A proposta de Intervenção ocorreu no âmbito de um equipamento de serviço especializado o qual já atende sua demanda exclusivamente por meio da referência, portanto a fragilidade na contrarreferência ainda é um problema eis a justificativa de trabalhar apenas com a contrarreferência. O serviço não refere paciente a nenhum outro da rede a não ser internamente.
O objetivo da proposta de intervenção baseado no principal nó crítico foi garantir a adesão de todos os profissionais da unidade a ficha de contrarreferência construída e implantada.
A intervenção ocorreu a partir de um planejamento inicial, considerando o problema elencado, suas causas e principalmente o nó crítico, onde se almejava uma resolutividade.
Posteriormente foi realizado um encontro com atores sociais envolvidos e gestão para apresentação da proposta e aquisição de maior governabilidade possível, bem como recursos materiais e humanos para o desenvolvimento da intervenção e aplicabilidade da mesma.
O primeiro momento constou da primeira etapa que foi a organização na instituição para a elaboração da ficha de contrarreferência, a qual foi desenvolvida pelas enfermeiras da unidade e posteriormente apreciada pela equipe da instituição e pela gestão para possíveis modificações e finalização.
Elaborada a ficha, esta foi encaminhada uma cópia para cada secretaria de saúde dos municípios consorciados para conhecimento da ficha e breve explicação de sua utilização e importância.
Como terceira etapa ocorreu a impressão das fichas em quantidade suficiente para a utilização no serviço da Policlínica.
No segundo momento foi organizado uma atividade de Educação Permanente na instituição para apresentação, explicação e implementação da ficha para com os profissionais, logo após este momento a ficha foi distribuída em todos os consultórios da instituição.
Todas essas etapas da implementação foram executadas mediante cooperação dos membros colaboradores da instituição, as quais esperam suprir as necessidades levantadas anteriormente, concretizando o uso da contrarreferência de forma assídua pelos profissionais, garantindo a continuidade do cuidado na ponta da Rede de Atenção e desenvolvendo a percepção de importância desse instrumento diante dos profissionais envolvidos no cuidado ao paciente, garantindo assim uma assistência acolhedora e resolutiva.
O acompanhamento e monitorização das ações e intervenções são indispensáveis, nesta perspectiva as atividades vão sendo monitorizadas a partir do cronograma elaborado, realizado pelas enfermeiras envolvidas no processo.
Após a implementação completa da intervenção a mesma será monitorada de forma qualitativa com atividades determinadas e observadas, dentre elas, o feedback trimestral dos municípios consorciados, o qual foi designado um funcionário do setor de qualidade para entrar em contato com cada município. Dentro da instituição foram acompanhados a liberação, ou seja, o quantitativo da ficha de contrarreferência no almoxarifado; o acompanhamento com as declarações na ouvidoria da instituição; e atividades de educação permanente continuada no primeiro ano trimestralmente e a partir do segundo ano semestralmente para diálogo e fortalecimento da implementação do instrumento na instituição bem como fragilidades e potencialidades. As atividades de Educação Permanente em saúde foram desenvolvidas pelos Enfermeiros do serviço, com participação de toda a equipe e gestão.
A construção e implementação da ficha de contrarreferência no serviço especializado são avaliados de modo contínuo no campo da gestão do trabalho e da educação em saúde, funcionando através do projeto de educação permanente implantado na instituição. Esses aspectos irão contribuir para a efetivação do plano de intervenção elaborado.
A avaliação no campo da gestão e educação em saúde se dará de maneira qualitativa e quantitativa através do monitoramento de indicadores, forma de acompanhamento, periodicidade, atores e espaço.
Os instrumentos de monitoramento e avaliação foram construídos de acordo com as literaturas vigentes e atuais, os mesmos foram avaliados e validados pela comissão de educação permanente e pela comissão de prontuário e ética da Unidade. Todos os boletins com resultados de monitoramento foram divulgados internamente com a fixação do mesmo no quadro principal, abordagem e apresentação e reuniões com os profissionais envolvidos no processo e por meio de comunicado com uma síntese a ser entregue a todos os profissionais.
Até o momento foram realizadas quatro etapas do plano de intervenção, primeiro, a reunião com a gestão (Diretora geral) e o responsável pela qualidade para apresentação do projeto de intervenção e proposta, o qual se obteve o total apoio para o desenvolvimento das atividades na instituição concretizando a governabilidade para o desenvolvimento das ações. Segundo implantação de equipe de apoio para acompanhamento do processo, a qual constitui de duas enfermeiras, comissão de prontuários e ética e comissão de educação permanente. E qualificação da equipe em apoio institucional, com a apresentação prévia do projeto na íntegra. Terceiro, construção da ficha de contrarreferência pela equipe, quarto implementação da ficha de contra referência.
CONCLUSÃO
Durante todo o processo do trabalho de intervenção esperou-se a aplicação dentro do cronograma estabelecido, a perspectiva de resultado foi alcançado os objetivos elencados, fortalecimento da estratégia implementada dentro da instituição e a contribuição efetiva com o SUS dentro das redes de atenção. No decorrer da implantação buscou- se que a estratégia fosse bem traçada e articulada principalmente com os atores sociais envolvidos para potencialidades no projeto. Isso não se fez excluir a hipótese de dificuldades que podem aparecer, como dificuldade em recursos materiais e custos, mesmo após o apoio da gestão, adesão de todos os profissionais a estratégia e principalmente nas atividades de educação permanente, bem como na etapa de implementação e monitoramento do instrumento.
Para tanto, o foco a considerar finalmente serão os efeitos, em essência os positivos, pois o estabelecimento desse formulário já é determinado pelo SUS, sua utilização irá fortalecer a rede e garantir uma assistência contínua e de qualidade aos usuários, se perfazendo na essência do verdadeiro cuidado em saúde.
As perspectivas para a continuidade das etapas de implementação do projeto são as melhores, visto o apoio elencado, o poder de governabilidade e a vontade em contribuir com o crescimento da instituição e fortalecimento do serviço. As dificuldades irão estar presentes, mas podem ser superadas com a determinação em implementar a intervenção. Buscou-se disseminar uma boa prática aplicada em serviço do SUS, para sua replicação e ainda contribuir diretamente com o fortalecimento do SUS e das Redes de Atenção à Saúde com assistência de qualidade, a partir da adesão ao uso da contrarreferência no serviço.
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[1]Enfermeira pela Universidade Regional do Cariri. E-mail: melina.costa@urca.br. Juazeiro do Norte/ CE
[2]Enfermeira pela Universidade Federal de Campina Grande. E-mail: Liva_enfermagem@hotmail.com. Juazeiro do Norte / CE
[3]Fisioterapeuta pela Universidade Estadual da Paraíba. E-mail: charmenesfisio@hotmail.com. Iguatiu/CE.
[4]Enfermeira pela Universidade da Integração Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira (Unilab). E-mail: katia.britogomes@hotmail.com. Redenção/ CE
[5]Estudante de Enfermagem do Centro Universitário Paraíso. E-mail: hadassa_su@aluno.fapce.edu.br. Juazeiro do Norte/ CE
[6]Acadêmica de Enfermagem. Email: ingridirl085@gmail.com. Aracajú/ SE
[7]Enfermeiro. E-mail: samueldealmeidaenfermagem@gmail.com. Aquiraz/CE
[8]Acadêmico de Medicina pelo Centro Universitário Municipal de Franca. E-mail: brunoandrade1896@gmail.com. Franca/ SP
[9]Farmacêutico. E-mail: alexmaslin@ufpi.edu.br. Teresina/PI
[10]Enfermeira. E-mail: amanda_maritsa@hotmail.com. Recife/PE
[11]Enfermeira. E-mail: renatinharocha60@gmail.com. Fortaleza/CE
[12]Enfermeira pela Faculdade de Juazeiro do Norte. E-mail: adailenee@gmail.com. Juazeiro do Norte/ CE
[13]Acadêmico em Enfermagem pelo Centro Universitário Paraíso. E-mail: pedrotorquato@aluno.fapce.edu.br. Juazeiro do Norte – CE
[14]Acadêmica de Enfermagem pela UNIP. E-mail: danyelirocha17@icloud.com. Juazeiro do Norte/CE
[15]Acadêmica de Enfermagem pelo Centro Universitário Paraíso. E-mail: sarahlais09@hotmail.com. Juazeiro do Norte/ CE
[16]Acadêmica de Enfermagem pelo Centro Universitário Paraíso. E-mail : naraferreira09@aluno.fapce.edu.br. Juazeiro do Norte/ CE
[17]Acadêmica de Medicina pela Faculdade Dinâmica Vale do Piranga. E-mail: karineruas2825@gmail.com. Montes Claros/ MG
[18]Acadêmica de Enfermagem pelo Centro Universitário Paraíso. E-mail: nathy14pereira@gmail.com. Jardim/ CE