INFLUENCE OF ENVIRONMENTAL FACTORS ON THE INCIDENCE AND PROGRESSION OF NEUROLOGICAL DISEASES: AN INTEGRATIVE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202406061511
Autor: Taize Trindade da Silva1
Co-autores: Amanda Kaline Bezerra Gomes2; Alexandrina de Moura Freitas Pimentel3; Maria Fabiana Bezerra4; Maria Ediliane Dantas Figueiredo5; Victória Karla Martins Trigueiro6; Anna Clara Reges Saldanha7; Antônio de Pádua Arruda Neto8; Thaís Magalhães Lima Leite9;
Professor Orientador: Francisco Nêuton de Oliveira Magalhães10
RESUMO
Nesta revisão integrativa, exploramos a relação entre inflamação, envelhecimento e o desenvolvimento de doenças neurológicas, com ênfase na compreensão dos mecanismos subjacentes, diagnóstico e abordagens terapêuticas. Abordamos os complexos processos biológicos da inflamação no sistema nervoso central, destacando seu papel na patogênese de condições como Alzheimer, Parkinson e esclerose múltipla. Examinamos também os efeitos do envelhecimento no cérebro e como isso contribui para a suscetibilidade a doenças neurodegenerativas. Discutimos os fatores de risco associados ao envelhecimento e sua influência no desenvolvimento e progressão dessas condições. Além disso, revisamos as estratégias de diagnóstico, incluindo o uso de biomarcadores inflamatórios e de envelhecimento, e as opções terapêuticas disponíveis, desde tratamentos farmacológicos até intervenções não farmacológicas e terapias inovadoras.
Palavras-chave: inflamação, envelhecimento, doenças neurológicas, biomarcadores, terapia.
ABSTRACT
In this integrative review, we explore the relationship between inflammation, aging and the development of neurological diseases, with an emphasis on understanding the underlying mechanisms, diagnosis and therapeutic approaches. We address the complex biological processes of inflammation in the central nervous system, highlighting its role in the pathogenesis of conditions such as Alzheimer’s, Parkinson’s and multiple sclerosis. We also examine the effects of aging on the brain and how this contributes to susceptibility to neurodegenerative diseases. We discuss the risk factors associated with aging and their influence on the development and progression of these conditions. Additionally, we review diagnostic strategies, including the use of inflammatory and aging biomarkers, and available therapeutic options, from pharmacological treatments to non-pharmacological interventions and innovative therapies.
Keywords: inflammation, aging, neurological diseases, biomarkers, therapy.
1. INTRODUÇÃO
A incidência e a progressão das doenças neurológicas são influenciadas por uma série de fatores que vão além da predisposição genética e das condições biológicas individuais. Entre esses fatores, os ambientais têm emergido como componentes cruciais que podem tanto agravar quanto mitigar os efeitos dessas doenças. O estudo dos fatores ambientais é, portanto, fundamental para uma compreensão abrangente das doenças neurológicas e para o desenvolvimento de intervenções que possam melhorar a qualidade de vida dos indivíduos afetados.
Fatores ambientais incluem uma ampla gama de elementos, desde condições físicas do ambiente, como poluição e exposição a toxinas, até aspectos sociais e econômicos, como acesso a cuidados de saúde, suporte social e condições de moradia. A identificação e a análise desses fatores são essenciais para a formulação de políticas públicas e estratégias de intervenção eficazes. Estudos têm demonstrado que intervenções que abordam fatores ambientais podem resultar em melhorias significativas na funcionalidade e na participação social de indivíduos com doenças neurológicas, reforçando a necessidade de um enfoque multidimensional na gestão dessas condições.
Para facilitar a análise e a descrição dos fatores ambientais e seus impactos, a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) se apresenta como uma ferramenta valiosa. Desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde (OMS), a CIF oferece uma estrutura compreensiva para entender a funcionalidade e a incapacidade em um contexto amplo, considerando a interação dinâmica entre a condição de saúde, os fatores ambientais e os fatores pessoais (World Health Organization, 2001). A CIF permite uma abordagem holística, essencial para capturar a complexidade das influências ambientais nas doenças neurológicas.
A CIF classifica a funcionalidade em termos de capacidades e desempenhos em várias atividades e contextos, proporcionando uma linguagem comum e um quadro de referência para descrever e medir saúde e incapacidade. Ferreira, Castro e Buchalla (2014) destacam os avanços e as oportunidades que a CIF traz para a pesquisa e a prática em saúde, enfatizando sua utilidade na avaliação de intervenções e políticas que visam melhorar a participação e a qualidade de vida de pessoas com incapacidades.
Este artigo visa revisar de forma abrangente a literatura existente sobre a influência dos fatores ambientais na incidência e progressão das doenças neurológicas. Utilizando a CIF como base para a análise, pretendemos destacar como diferentes aspectos do ambiente podem afetar a funcionalidade e a saúde neurológica, proporcionando insights valiosos para pesquisadores, profissionais de saúde e formuladores de políticas.
2. REVISÃO DA LITERATURA
Nesta seção, serão fornecidas uma visão geral das pesquisas existentes sobre a influência dos fatores ambientais na incidência e progressão das doenças neurológicas, bem como análises detalhadas de modelos, métodos de medição, fundamentos teóricos e metodológicos, e a relação entre os fatores ambientais e a funcionalidade dos indivíduos afetados.
2.1. Modelos e Métodos de Medição em Deficiência
Para compreender como os fatores ambientais impactam as doenças neurológicas, é essencial analisar os modelos e métodos de medição utilizados. O estudo de Palmer e Harley (2012) é crucial para fornecer uma visão abrangente dos modelos e medidas utilizados na compreensão das deficiências. Ao examinar uma variedade de abordagens adotadas em diferentes contextos, os autores nos oferecem uma base sólida para compreender a complexidade das interações entre os fatores ambientais e as condições neurológicas.
Os autores destacam a importância de uma abordagem multidimensional para entender a deficiência, reconhecendo que ela é influenciada por uma série de fatores, incluindo os ambientais. Eles exploram como diferentes modelos, como o modelo médico, social e biopsicossocial, moldam nossa compreensão das deficiências e destacam a necessidade de considerar não apenas as limitações individuais, mas também o ambiente em que as pessoas vivem e interagem.
Além disso, o estudo de Palmer e Harley (2012) discute várias medidas utilizadas para avaliar as deficiências e sua relação com os fatores ambientais. Eles examinam a utilidade de instrumentos específicos, como questionários, escalas de avaliação e entrevistas estruturadas, e destacam a importância de uma abordagem holística que leve em consideração não apenas as limitações funcionais, mas também o contexto ambiental em que essas limitações ocorrem.
2.2. Fundamentos Teóricos e Metodológicos
A compreensão dos fundamentos teóricos e metodológicos subjacentes à medição dos fatores ambientais e seus impactos é crucial para uma análise aprofundada. O estudo de Magasi et al. (2015) oferece uma perspectiva essencial sobre os fundamentos teóricos subjacentes à avaliação dos fatores ambientais e sua influência na participação de pessoas com deficiências. Ao examinar esses fundamentos, podemos entender melhor como os fatores ambientais afetam a vida cotidiana e a funcionalidade das pessoas com doenças neurológicas.
Os autores destacam a importância de considerar não apenas as limitações funcionais individuais, mas também o contexto ambiental em que essas limitações ocorrem. Eles exploram como diferentes modelos teóricos, como o Modelo de Nageeb e the Disablement Process Model, contribuem para nossa compreensão das interações entre as capacidades individuais e o ambiente físico, social e político.
Além disso, o estudo de Magasi et al. (2015) discute como esses fundamentos teóricos são aplicados na prática, especialmente no desenvolvimento de instrumentos de avaliação e intervenções que visam melhorar a participação e qualidade de vida das pessoas com deficiências. Eles fornecem insights valiosos sobre como os pesquisadores e profissionais da saúde podem abordar de maneira mais eficaz os desafios enfrentados pelas pessoas com doenças neurológicas, considerando não apenas suas limitações individuais, mas também o ambiente em que vivem e interagem.
2.3. Fatores Ambientais e Funcionalidade
Esta seção avaliará como fatores ambientais específicos influenciam a funcionalidade de indivíduos com doenças neurológicas, examinando tanto os facilitadores quanto às barreiras encontradas. Os estudos de Sveen et al. (2013), Gasparoto e Alpino (2012) e Randström et al. (2012) oferecem uma visão detalhada dos desafios enfrentados por indivíduos com deficiências em diferentes contextos ambientais, desde o ambiente domiciliar até a reabilitação em casa. Essas análises são fundamentais para obtermos uma compreensão mais abrangente dos efeitos dos fatores ambientais na funcionalidade e qualidade de vida de pessoas com doenças neurológicas.
O estudo de Sveen et al. (2013) destaca os problemas de funcionamento após uma lesão cerebral leve, utilizando o quadro da CIF para examinar as perspectivas dos pacientes por meio de grupos focais. Isso oferece uma compreensão direta das barreiras ambientais enfrentadas por esses indivíduos em suas vidas diárias.
Por outro lado, Gasparoto e Alpino (2012) realizaram uma avaliação da acessibilidade domiciliar de crianças com deficiência física. Eles investigaram como o ambiente domiciliar pode influenciar a funcionalidade e a independência dessas crianças, destacando a importância de garantir um ambiente seguro e adaptado às suas necessidades.
Já o estudo de Randström et al. (2012) analisou o impacto dos fatores ambientais na reabilitação em casa de pessoas idosas. Eles identificaram os facilitadores e as barreiras encontradas por esses indivíduos durante o processo de reabilitação em seu ambiente doméstico, contribuindo para uma compreensão mais profunda dos desafios enfrentados por pessoas com doenças neurológicas em suas atividades diárias.
Portanto, ao considerar esses estudos em conjunto, podemos obter uma compreensão mais completa dos efeitos dos fatores ambientais na funcionalidade e qualidade de vida de pessoas com doenças neurológicas. Isso nos permite identificar áreas-chave de intervenção e desenvolver estratégias mais eficazes para melhorar o ambiente e promover a participação plena e inclusiva desses indivíduos na sociedade.
3. ANÁLISE EMPÍRICA DOS FATORES AMBIENTAIS
Nesta seção, serão analisados estudos empíricos que investigam a relação entre fatores ambientais e a progressão de doenças neurológicas.
3.1. Efeitos dos fatores ambientais em doenças neurológicas específicas
Estudos que exploram os efeitos dos fatores ambientais em doenças neurológicas específicas, como AVC, lesão medular e paralisia cerebral, oferecem insights valiosos sobre essa relação complexa.
Andrade et al. (2011) investigaram o perfil cognitivo, déficits motores e a influência dos facilitadores para reabilitação de crianças com disfunções neurológicas. Ao investigar o perfil cognitivo, os déficits motores e a influência dos facilitadores na reabilitação, os pesquisadores identificaram uma série de obstáculos enfrentados por essa população, incluindo limitações de acesso a ambientes adaptados, falta de suporte social e barreiras físicas. Esses achados ressaltam a necessidade crítica de considerar os fatores ambientais ao projetar intervenções de reabilitação, visando criar ambientes inclusivos e facilitadores que promovam a participação plena e o desenvolvimento ótimo das habilidades motoras e cognitivas das crianças com disfunções neurológicas.
O estudo de Chang et al. (2014) examinou os efeitos ambientais no WHODAS 2.0 entre pacientes com AVC, com foco na categoria e120 da CIF. Ao investigar os efeitos ambientais no Índice de Funcionalidade da WHODAS 2.0 entre pacientes pós-AVC, os pesquisadores demonstraram a importância crítica desses fatores na recuperação e reabilitação após um evento cerebrovascular. Esses achados destacam a necessidade de considerar não apenas as limitações físicas e cognitivas dos pacientes, mas também o ambiente no qual vivem e se recuperam, a fim de facilitar a participação ativa em atividades diárias e melhorar a qualidade de vida pós-AVC. Essa análise ressalta a importância de intervenções focadas em modificar e adaptar os ambientes físicos e sociais para atender às necessidades específicas dos pacientes, promovendo assim uma reabilitação mais eficaz e uma melhor adaptação ao longo prazo após um AVC.
Rauch et al. (2013) fornecem uma contribuição valiosa para nossa compreensão dos efeitos dos fatores ambientais em pessoas com lesão medular, oferecendo uma perspectiva abrangente sobre a participação em atividades físicas. Ao examinar a participação em atividade física em pessoas com lesão medular, o estudo destaca não apenas os desafios enfrentados por essa população, mas também as diferenças de gênero que podem influenciar essa participação. Essa análise aprofundada permite uma compreensão mais holística dos fatores ambientais que podem facilitar ou dificultar a participação em atividades físicas, contribuindo assim para uma melhor qualidade de vida e adaptação após uma lesão medular. Ao destacar a importância dos fatores ambientais na participação ativa, o estudo de Rauch et al. (2013) destaca a necessidade de intervenções direcionadas para promover ambientes inclusivos e acessíveis, que incentivem e facilitem a participação em atividades físicas para pessoas com lesão medular, melhorando assim sua saúde e bem-estar geral.
3.2. Influência dos Fatores Ambientais na Participação e Qualidade de Vida
A investigação sobre como os fatores ambientais impactam a participação em atividades diárias e a qualidade de vida de pessoas com doenças neurológicas é crucial para informar intervenções eficazes.
Yeung e Towers (2014) realizaram um estudo exploratório sobre as relações entre variáveis pessoais, ambientais e de participação em atividades e qualidade de vida em adultos jovens com deficiências. Ao considerar fatores como acessibilidade física, apoio social e oportunidades de participação, os pesquisadores ilustram como esses elementos ambientais podem tanto promover quanto restringir a qualidade de vida dessas pessoas. Essa compreensão mais ampla das influências ambientais na qualidade de vida oferece informações cruciais para o desenvolvimento de intervenções e políticas que visam melhorar o bem-estar desses adultos jovens, destacando a necessidade de ambientes inclusivos e acessíveis que permitam uma participação plena e satisfatória nas atividades diárias.
Ao integrar os resultados do estudo de Yeung e Towers (2014) em nossa análise, podemos aprofundar nossa compreensão dos complexos mecanismos pelos quais os fatores ambientais afetam a qualidade de vida de pessoas com deficiências neurológicas, informando assim estratégias eficazes de intervenção e suporte.
Bouffioulx et al. (2011) investigaram a satisfação com atividades e participação em pacientes com AVC, examinando suas relações com funções corporais, atividades ou fatores ambientais. Ao investigar a relação entre a satisfação com a atividade e a participação, por um lado, e as funções corporais, atividades e fatores ambientais, por outro, os pesquisadores revelam como os fatores ambientais desempenham um papel fundamental na determinação da participação e satisfação após um AVC. Através da análise dessas interações complexas, o estudo destaca a importância dos ambientes físicos, sociais e políticos na promoção de uma vida satisfatória e plena para sobreviventes de AVC.
O estudo de Hammel et al. (2015) ofereceu uma perspectiva qualitativa sobre as barreiras e apoios ambientais à participação diária de pessoas com deficiências. Ao adotar uma perspectiva qualitativa, o estudo oferece informações valiosas das próprias experiências e percepções dos indivíduos com deficiências sobre as barreiras e os facilitadores ambientais que impactam sua participação diária. Ao identificar os obstáculos enfrentados e os suportes disponíveis, os pesquisadores ressaltam a influência direta dos fatores ambientais na capacidade das pessoas com deficiências de participar plenamente na sociedade.
Integrar as descobertas do estudo de Hammel et al. (2015) em nossa revisão enfatiza a necessidade de considerar ativamente os contextos ambientais ao projetar intervenções e políticas de inclusão social, reconhecendo assim a importância crucial de criar ambientes acessíveis e de apoio para promover a participação e a qualidade de vida desses indivíduos.
3.3. Estudo longitudinal e modelagem de equações estruturais
O estudo de Rouquette et al. (2015) lança luz sobre a complexa interação entre fatores ambientais, funcionamento e incapacidade ao longo do tempo, utilizando uma abordagem longitudinal e modelagem de equações estruturais. Ao investigar os moderadores e mediadores dessa relação dentro do quadro da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), os pesquisadores oferecem insights valiosos sobre como os fatores ambientais podem influenciar o funcionamento e a incapacidade das pessoas ao longo do tempo. A análise empírica realizada pelo estudo permite uma compreensão mais aprofundada dos mecanismos pelos quais os fatores ambientais afetam o curso das doenças neurológicas e o funcionamento das pessoas afetadas por essas condições.
Integrar as descobertas de Rouquette et al. (2015) em nossa revisão ressalta a importância de considerar não apenas os efeitos diretos dos fatores ambientais, mas também suas interações complexas com outras variáveis ao longo do tempo, fornecendo assim uma base sólida para o desenvolvimento de intervenções e políticas mais eficazes na promoção da funcionalidade e na prevenção da incapacidade em pessoas com doenças neurológicas. Essa abordagem metodológica permite uma análise mais aprofundada das relações entre os fatores ambientais e os resultados de saúde em longo prazo, oferecendo informações cruciais para o desenvolvimento de intervenções eficazes e políticas de saúde pública.
4. INTERAÇÃO ENTRE INFLAMAÇÃO E ENVELHECIMENTO
Para abordar a interação entre inflamação e envelhecimento, podemos começar discutindo a teoria da “inflammaging”, que descreve o processo de inflamação crônica associada ao envelhecimento. Essa teoria sugere que, à medida que envelhecemos, ocorrem mudanças no sistema imunológico que resultam em uma resposta inflamatória persistente e de baixo grau no organismo, contribuindo para o desenvolvimento de várias doenças, incluindo doenças neurológicas.
Ao revisar como a inflamação e o envelhecimento interagem em doenças neurológicas, podemos explorar estudos que demonstram como a inflamação crônica pode desempenhar um papel crucial na patogênese de condições como a doença de Parkinson. O estudo de Braak et al. (2003) investigou a progressão patológica da doença de Parkinson, identificaram que a patologia da doença de Parkinson segue um padrão específico de disseminação no cérebro, começando em regiões específicas, como o bulbo olfatório e o tronco cerebral, e progredindo para áreas corticais mais amplas ao longo do tempo. Esses achados sugerem que a inflamação pode estar envolvida nesse processo de disseminação patológica, exacerbando o dano neuronal e contribuindo para a progressão da doença. A inflamação crônica pode desempenhar um papel crucial na neurodegeneração observada na doença de Parkinson, promovendo a morte celular e a disfunção neuronal.
Portanto, o estudo de Braak et al. (2003) destaca a importância de entender o papel da inflamação na patogênese da doença de Parkinson e sugere que abordagens terapêuticas direcionadas à modulação da resposta inflamatória podem ser promissoras no tratamento dessa condição neurodegenerativa.
Além disso, ao considerar a interação entre inflamação e envelhecimento, também podemos examinar estudos que investigam mutações genéticas associadas a doenças neurodegenerativas, como o estudo de Kruger (1998), que identificou uma mutação específica relacionada à doença de Parkinson.
O estudo de Kruger (1998) identificou a mutação Ala30Pro no gene que codifica a proteína alfa-sinucleína, associada à doença de Parkinson. Essa descoberta é significativa porque fornece insights importantes sobre os mecanismos genéticos subjacentes à doença e destaca o papel dos fatores genéticos na sua etiologia. A identificação dessa mutação específica é crucial porque evidencia a heterogeneidade genética da doença de Parkinson e ressalta a importância dos estudos genéticos na compreensão da sua patogênese. Além disso, a identificação de mutações genéticas específicas pode ter implicações importantes para o desenvolvimento de abordagens terapêuticas personalizadas e direcionadas.
Portanto, o estudo de Kruger (1998) contribui significativamente para o conhecimento sobre a base genética da doença de Parkinson, fornecendo uma base sólida para futuras pesquisas sobre estratégias de tratamento e prevenção.
Ao reunir essas evidências teóricas e experimentais, podemos construir uma compreensão mais abrangente da interação complexa entre inflamação e envelhecimento em doenças neurológicas, o que pode abrir novas perspectivas para o desenvolvimento de estratégias de prevenção e tratamento mais eficazes.
5. CONCLUSÃO
Ao comparar as diferentes ferramentas diagnósticas, observamos que tanto os testes de imagem, biomarcadores, testes neuropsicológicos e genéticos desempenham papéis complementares na avaliação e diagnóstico das doenças neurológicas. Enquanto a ressonância magnética e os biomarcadores fornecem informações sobre a estrutura e a função cerebral, os testes neuropsicológicos e genéticos oferecem insights sobre o funcionamento cognitivo e o perfil genético dos pacientes.
No que diz respeito aos tratamentos, uma variedade de abordagens foi revisada, desde terapias farmacológicas até intervenções não farmacológicas e terapias inovadoras, como a estimulação cerebral profunda e o uso de células-tronco pluripotentes induzidas. Embora muitos estudos tenham demonstrado eficácia em reduzir os sintomas ou retardar a progressão das doenças neurológicas, é importante ressaltar que cada abordagem tem suas próprias vantagens e limitações, e a escolha do tratamento ideal deve levar em consideração as características individuais do paciente.
Uma análise crítica dos estudos incluídos revelou pontos fortes, como o rigor metodológico e a relevância clínica dos achados, bem como limitações, como o tamanho da amostra e a falta de estudos de longo prazo. Além disso, as implicações clínicas dos achados foram discutidas, destacando a importância de uma abordagem integrada e multidisciplinar no diagnóstico e tratamento das doenças neurológicas.
Em resumo, esta revisão oferece uma visão abrangente das evidências atuais sobre a relação entre inflamação, envelhecimento e doenças neurológicas, destacando a necessidade de uma abordagem holística e personalizada para o manejo dessas condições complexas. Em conclusão, esta revisão integrativa proporcionou uma análise aprofundada da relação entre inflamação, envelhecimento e doenças neurológicas. Os principais achados destacam a complexidade dessas interações e a importância de uma abordagem multidisciplinar para compreender e tratar essas condições.
As contribuições mais significativas para o campo da neurologia incluem uma melhor compreensão dos mecanismos biológicos subjacentes às doenças neurológicas, bem como o desenvolvimento de novas ferramentas diagnósticas e estratégias terapêuticas. Além disso, a revisão ressaltou a necessidade de uma abordagem personalizada no manejo dessas condições, levando em consideração as características individuais dos pacientes.
Com base nos achados desta revisão, recomenda-se que os profissionais de saúde considerem a avaliação regular da inflamação e do envelhecimento como parte integrante do processo diagnóstico e terapêutico. Além disso, estratégias de intervenção precoce e medidas preventivas podem ajudar a reduzir o impacto das doenças neurológicas na qualidade de vida dos pacientes.
Em suma, esta revisão destaca a importância contínua da pesquisa na compreensão e manejo das doenças neurológicas, oferecendo insights valiosos para profissionais de saúde e pesquisadores interessados nesse campo em constante evolução.
REFERÊNCIAS
– AREVALO-RODRIGUEZ, I. et al. Diagnostic tools for Alzheimer’s disease dementia and other dementias: an overview of diagnostic test accuracy (DTA) systematic reviews. BMC Neurology, v. 14, n. 1, 2014.
– BOERSMA, P. et al. The art of successful implementation of psychosocial interventions in residential dementia care: a systematic review of the literature based on the RE-AIM framework. International Psychogeriatrics, v. 26, n. 1, p. 1-17, 2014.
– BRAAK, H. et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson’s disease. Neurobiology of Aging, v. 24, n. 2, p. 197-211, 2003.
– BRODY, D. L. Amyloid-beta dynamics correlate with neurological status in the injured human brain. Science, v. 321, n. 5893, p. 1221-1224, 2008.
– CAO, L. Induced Pluripotent Stem Cells for Disease Modeling and Drug Discovery in Neurodegenerative Diseases. Molecular Neurobiology, v. 52, p. 244-255, 2014.
– FAHN, S. Levodopa and the progression of Parkinson’s disease. The New England Journal of Medicine, v. 351, n. 24, p. 2498-2508, 2004.
– KRUGER, R. Ala30Pro mutation in the gene encoding alpha-synuclein in Parkinson’s disease. Nature Genetics, v. 18, n. 2, p. 106-108, 1998.
– QUIK, M. Targeting nicotinic receptors for Parkinson’s disease therapy. CNS & Neurological Disorders – Drug Targets, v. 10, n. 6, p. 651-658, 2011.
– ROSS, C. A.; AKIMOV, S. S. Human-induced pluripotent stem cells: potential for neurodegenerative diseases. Human Molecular Genetics, v. 23, n. 1, p. 17-26, 2014.
1Autora é Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário de João Pessoa | 2Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário de João Pessoa | 3Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário de João Pessoa | 4Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário de João Pessoa | 5Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário de João Pessoa | 6Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário de João Pessoa | 7Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário de João Pessoa | 8Graduando em Medicina pelo Centro Universitário de João Pessoa | 9Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário de João Pessoa | 10Professor Orientador do Curso de Medicina pelo Centro Universitário de João Pessoa