INFLUÊNCIA DAS PICS NA DOR E QUALIDADE DO SONO EM PACIENTES COM COVID LONGA

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 126/SET 2023 / 18/09/2023

INFLUENCE OF PICS ON PAIN AND SLEEP QUALITY IN PATIENTS WITH LONG COVID

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8357469

Veruska Cronemberger Nogueira Rebêlo1
Lucca Cronemberger Nogueira Lages Rebêlo2
Eva Karoline Rodrigues da Silva3
Mikaelli Priscila Rosas Lemos4
Maria Júlia de Castro Mota da Rocha5
Karol Dal Pupo Giordani6
Davi Machado de Carvalho Araújo7
Maura Cristina Porto Feitosa8
Nayana Pinheiro Machado de Freitas Coelho9
Melissa Oda Souza10
Emilia Angela Lo Schiavo Arisawa11

Resumo

As Práticas Integrativas e Complementares (PICS) são realidade no Sistema Único de Saúde (SUS) desde 2006, pela Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) representando um conjunto de recursos que buscam estimular os mecanismos naturais de prevenção de agravos e recuperação da saúde física e mental por meio de tecnologias eficazes e seguras. O objetivo do presente estudo foi analisar o uso de PICS na melhora da dor crônica e qualidade do sono em pacientes pós-COVID-19. Estudo de caso clínico, intervencional e qualiquantitativo, com 08 pacientes com protocolo de tratamento composto de laserpuntura associado à liberação miofascial, submetidos a 12 sessões, avaliados antes e após o tratamento quanto a redução da dor crônica (EVA e algometria) e melhora da qualidade do sono (PSQI). O sexo feminino foi prevalente na população estudada, na faixa etária de 18 a 54 anos, com comorbidades (62,5%). Houve diferença estatística significativa (p<0,01) na dor crônica  e distúrbio do sono em pacientes com síndrome da Covid Longa (CL). Conclui-se que as PICS impactaram positivamente na melhora da dor crônica e qualidade do sono em pacientes pós-COVID-19.

Palavras-chave: Terapias integrativas e complementares. Dor crônica. Qualidade do Sono. COVID-19.

1. INTRODUÇÃO

O cenário pandêmico da COVID-19 impactou significativamente na saúde física e mental dos seres humanos em todo o mundo, de modo relevante no bem-estar emocional e mental, por meio do desenvolvimento de insônia crônica, alterações cognitivas e alto nível de ansiedade, visto que esse fardo psicológico pode estar relacionado ao autoisolamento de todos os aspectos da vida, como trabalho, entretenimento e socialização, além do medo e incertezas sobre a doença (BROOKS et al., 2020; YANG et al., 2020; IQBALA et al., 2021).

A síndrome respiratória aguda grave é agora reconhecida como uma doença multiorgânica, com amplo espectro de manifestações clínicas relacionadas à tempestade de citocinas, desencadeada pela resposta inflamatória, alterações nas células endoteliais, resposta imune ou pela neuroinvasão direta do SARS-CoV-2 no Sistema Nervoso Central (SNC) (GERÔNIMO et al., 2021; MEINHARDT et al., 2021), causando morbidade e mortalidade numa escala sem precedentes a nível mundial (NALBANDIAN et al. 2021). Atualmente, evidências científicas e clínicas estão evoluindo sobre os efeitos subagudos e de longo prazo da COVID-19, a denominada Síndrome Pós-COVID-19 (SPC) ou Covid Longa (CL).  Origina-se do termo “long-haulers”, indivíduos que apresentam sintomas persistentes e/ou disfunção orgânica pós-COVID (FERNÁNDEZ-DE-LAS-PEÑAS et al. 2021; LANCET, 2021), nomenclatura mais utilizada para as sequelas tardias de COVID-19 a fim de padronizar e facilitar as pesquisas e políticas públicas (WHO et al., 2021).

Nessa perspectiva, relatos científicos apontam em pacientes com CL, desregulação imunológica e do Sistema Nervoso Autônomo (SNA), podendo desenvolver Disautonomia (DSN), principalmente pela descarga simpática após esforço físico, cognitivo ou emocional (FAVARETO, 2019; AL-KURAISHY et al., 2021). A DAS gera uma cascata de efeitos, com sintomas como fadiga, dores crônicas, intolerância ao exercício, alterações emocionais, congestão cerebral e insônia (SHOUMAN et al., 2021). Estudos preliminares têm demonstrado relação entre a presença de condições dolorosas e alterações no tempo e qualidade do sono em pacientes com CL, não havendo ainda diretrizes específicas de reabilitação devido a condição multisistêmica da doença. Dessa forma, a prática clínica tem sido pautada pela experiência de especialistasnas diversas áreas, dificultando o desenvolvimento de um protocolo terapêutico direcionado para esses agravos (SANTANA; FONTANA; PITTA, 2021).  

As Práticas Integrativas Complementares (PICS) alinham-se com as diretrizes de saúde da Organização Mundial de Saúde (OMS), priorizando a promoção integral do ser humano trazendo sensação de bem-estar geral para corpo e mente, redução do uso de medicamentos, fortalecimento do sistema imunológico e melhoria da qualidade de vida (PEREIRA et al., 2022). A laserpuntura é a associação da acupuntura com a Terapia Laser de Baixa Intensidade (TLBI ou fotobiomodulação-PBM), que permite a estimulação luminosa de baixa intensidade de energia, não-térmica, em pontos de acupuntura tradicionais, induzindo efeitos fotobioquímicos que variam de acordo com o comprimento de onda (VALENTE et al. 2015; RESENDE et al., 2021). A Liberação Miofascial (LMF) é uma técnica de terapia manual que busca a manipulação do complexo miofascial por meio do alongamento progressivo de tecidos moles, com o intuito de reorganizar a fáscia para atingir a homeostase ente o tecido fascial e muscular (OLIVEIRA et al., 2019).

Diante desse cenário, o impacto dos sintomas persistentes pós-COVID aguda expressam necessidade de um programa de reabilitação amplo com protocolo individualizado baseado em evidências científicas (CERAVOLO et al., 2020). Portanto, o objetivo do presente estudo foi analisar o uso de PICS na melhora da dor crônica e qualidade do sono em pacientes pós-COVID-19.

2. METODOLOGIA

Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal do Piauí – HUUFPI (CAAE:42218620.6.0000.8050) e foi registrado no Universal Trial Number U1111-1297-1427. Os pacientes receberam todas as informações sobre os procedimentos que seriam realizados pelo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), tendo seu início após assinatura desse documento.

Este estudo de série de casos clínicos de síndrome pós COVID- 19 é intervencional e qualiquantitativo, com amostra intencional. Participaram do estudo 8 indivíduos de ambos os sexos, com idade entre 18 e 60 anos, realizado no ambulatório de um hospital público, referência no atendimento a pacientes pós COVID- 19 em Teresina-PI. Os critérios de inclusão foram: sujeitos com idade entre 18 a 60 anos com quadro clínico de síndrome pós COVID- 19, devidamente diagnosticada por clínico geral; assinatura do TCLE concordando com a participação no estudo. Não foram incluídos indivíduos com história prévia de distúrbios envolvendo trauma, tumor e infecção; anormalidades congênitas; fratura vertebral; hérnia de disco; gravidez; uso de analgésicos, relaxantes musculares, psicotrópicos e anti-inflamatórios nos últimos dois dias antes da intervenção. Foram excluídos da pesquisa os pacientes que precisaram utilizar analgésicos, relaxantes musculares, psicotrópicos e anti-inflamatórios devidamente prescritos pelo médico após início da pesquisa, duas faltas consecutivas durante o programa de intervenção, além daqueles que não autorizarem ou desistiram da participação na pesquisa.

Os pacientes foram avaliados com uma ficha de avaliação específica constando informações pessoais, da história relativa à síndrome Pós-Covid- 19 e exame físico, com campos para inserção dos dados coletados com a utilização dos seguintes instrumentos de avaliação: 

Escala Visual Analógica (EVA): Escala unidimensional de identificação da intensidade da dor, consiste na avaliação dos componentes sensitivos da dor em uma escala linear em milímetros (mm), em uma linha de 10 cm, sendo o início dessa linha 0, representando “ausência de dor” e 10 com apresentação da dor máxima (GAGLIOTTO et al., 2021; BERNARDELLI et al., 2021). Algometria: Ferramentacapaz de medir de forma padronizada o Limiar de Percepção Dolorosa (LPD), sendo uma técnica de mensuração fisiológica do sistema nociceptivo para protocolos que exijam dados precisos da dor à pressão. O limiar de dor foi identificado a partir da aplicação de uma pressão em cada região de forma progressiva e foi interrompida quando o sujeito manifestou perceber o estímulo de dor (HORA; ALVES, 2020; PRESTES et al., 2020). Utilizou-se nesse estudo algômetro de pressão digital (Wagner Instuments®), com capacidade de dez quilogramas-força (kgf) e deformação de compressão de 10 cm para avaliar o limiar de dor (hiperalgesia).   Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI): Índice que avalia a qualidade subjetiva do sono durante o último mês, fornecendo uma medida de qualidade de sono padronizada. O questionário consiste em 19 questões agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono, a latência para o sono, a duração do sono, a eficiência habitual do sono, os transtornos do sono, o uso de medicamentos para dormir e a disfunção diurna). As pontuações destes componentes são somadas para produzirem um escore global, que varia de 0 a 21, sendo que quanto maior a pontuação, pior a qualidade de sono. Os escores inferiores a 5, referem-se a uma boa qualidade de sono, escores entre 5 e 10, representam uma má qualidade de sono e escores superiores a 10, equivalem a uma possível presença de distúrbios de sono (SCHLEMMER et al., 2019; DA LUZ DUTRA et al., 2021).

O protocolo de tratamento foi composto por 12 atendimentos de laserpuntura e LMF, 3 vezes na semana com 50 minutos de duração, com sessões agendadas de acordo com a disponibilidade dos pacientes. Foram selecionados 10 pontos sistêmicos de acupuntura (VG20, E36, IG4, C7, P9, P7, F3, R6, VB40 e BP4), estimulados bilateralmente, com exceção do ponto VG20, onde a aplicação foi unilateral e localizados anatomicamente de acordo com a descrição da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) com indicações gerais relacionadas à homeostasia corporal, alteração do SNC, transtornos hormonais, distúrbios do sono, fraqueza geral, imunidade e às emoções, incluindo ansiedade, depressão e estresse.

Os pacientes permaneceram em decúbito dorsal durante todo o período de aplicação do protocolo terapêutico de laserpuntura. Inicialmente foi realizada antissepsia com álcool 70% nos locais anatômicos correspondentes aos pontos de acupuntura, seguida da aplicação da fotobiomodulação com o auxílio de laser de diodo arseneto de gálio aluminizado (AsGaAl), comprimento de onda de 660 nm, densidade de energia de 4J/cm², potência de 100 mW e área do feixe de 0,035 cm², em modo de pulso contínuo com tempo de 40 segundos em cada acuponto (ENDOPHOTON® LLT1307 da KLD Biossistemas equipamentos eletrônicos LTDA). Ressalta-se que o operador do laser e os pacientes permaneceram com filtro de proteção ocular apropriado ao comprimento de onda do laser visível vermelho utilizado no tratamento. O equipamento foi calibrado e a emissão foi aferida antes e após o término da pesquisa no Laboratório de Engenharia do HPM-PI.

A LMF foi realizada comosparticipantes em três posições, inicialmente posicionados em decúbito dorsal para realizar mobilizações fásciais dos músculos esternocleidomastoideo (ECOM) no sentido longitudinal, medial e lateral. Logo em seguida foi realizada a liberação dos escalenos, com um polegar do terapeuta na fossa supraclavicular e o outro em contato com a região cervical. A cada expiração do participante o terapeuta aumentava a pressão do polegar no sentido caudal e realizava uma lateroflexão da cervical para o sentido oposto do escaleno que estava sendo trabalhado.  Em sequência, foi realizada a liberação das fáscias do occipitofrontal (com uma mão na região frontal e a outra no occipital), musculatura suboccipital com as polpas dos dedos na transição entre occipital e primeira vértebra cervical. Também foram liberados os peitorais (maior e menor), diafragma e realizada uma força de tração cervical por 20 segundos, repetindo a manobra três vezes. Posteriormente, os pacientes foram posicionados em decúbito lateral para liberação de toda musculatura escapulotorácica e grande dorsal e, por último, em decúbito ventral, foram realizadas liberação dos músculos paravertebrais e trapézios. Cada atendimento de LMF teve 30 minutos de duração.

Figura 1: Fotografias ilustrativas do Protocolo de tratamento: A) Laserterapia no ponto IG4. B) LMF nos peitorais.

Fonte: A autora

Após o término dos 12 atendimentos foi realizada reavaliação para avaliar a evolução do tratamento. Destaca-se que todos os atendimentos foram realizados pela pesquisadora principal, fisioterapeuta acupunturista com experiência em MTC e especialização em traumato-ortopedia com ênfase em terapia manual.

O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para avaliação da distribuição dos dados em relação à normalidade.  Os resultados pré e pós aplicação da Laser foram analisados pelo teste t pareado, para dados com distribuição normal e teste t não pareado (Wilcoxon) para dados sem distribuição normal. As análises estatísticas foram realizadas pelo Software R de computação estatística (TEAM, 2018).

3. RESULTADOS

O protocolo de tratamento composto por laserpuntura e LMF foi realizado em 8 sujeitos. A média de idade foi de 38,38±14,07 anos (mínima de 18 anos e a máxima de 54 anos), sendo 75% (6) do sexo feminino e 25% (2) do sexo masculino. Em relação a saúde, 62,5% (5) dos pacientes possuíam comorbidades e 37,5% (3) não possuíam comorbidades, sendo que 37,5% (3) foram internados quando tiveram COVID-19 e 62,5% (5) não foram internados.

Nas Tabelas 1 e 2 seguem os resultados da comparação antes e após a aplicação do protocolo de tratamento.

Tabela 1 – Resultados do Escala Visual Analógica (EVA) e Algometria

VariáveisMédia (desvio-padrão)Medianap-valor
AntesApósAntesApós
EVA7,88 (1,36)1,88 (1,13)7,502,00  <0,01*
Cervical2,90 (1,70)5,19 (1,55)3,155,90<0,01*
Trapézio3,78 (2,67)6,77 (3,46)3,006,80<0,01*
Ombros**2,96 (1,78)6,14 (3,05)2,855,45<0,01*
Lombar3,93 (2,58)7,03 (1,87)2,857,70<0,01*
NS não significativo;
diferença significativa (p≤0,01).
** Wilcoxon

Tabela 2 – Resultados do Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI)

VariáveisMédia (desvio-padrão)Medianap-valor
AntesApósAntesApós
Qualidade2,38 (0,74)0,50 (0,53)2,500,50<0,01*
Latência**2,88 (0,35)0.88 (0,99)3,001,00<0,01*
Duração**1,88 (0,83)0,50 (0,53)2,000,50<0,01*
Eficiência2,12 (0,64)0,25 (0,46)2,000,00<0,01*
Distúrbios2,00 (1,07)0,38 (0,52)2,000,00<0,01*
Medicação**1,25 (1,49)0,00 (0,00)0,500,00<0,09NS
Disfunção2,25 (1,04)0,50 (0,53)2,500,50<0,01*
P. Global14,75 (3,96)3,12 (1,25)15,003,00<0,01*
NS não significativo;
* diferença significativa (p≤0,01).
** Wilcoxon

4. DISCUSSÃO

A literatura atual sobre a prevalência e os preditores da síndrome CL apresenta base de evidências limitada, mas crescente, características como sexo feminino, idade avançada, presença de comorbidades, quadro clínico mais grave, internação hospitalar e a necessidade de oxigênio suplementar são fatores que foram relacionados ao pós COVID-19. Além disso, o cenário pandêmico com isolamento social, sedentarismo e insegurança social e econômica também contribuíram para manifestações clínicas e psicológicas (BROOKS at al, 2020; YANG et al., 2020; CABRERA MARTIMBIANCO et al., 2021) 

As recentes pesquisas sobre o perfil de pacientes que estão mais suscetíveis à síndrome da CL evidenciam a maior prevalência em pessoas do sexo feminino (MARX, 2021; SUDRE, et al., 2021; DE CASTRO NUNES et al., 2022), o presente estudo teve maior representatividade de mulheres, uma possível explicação para o maior comprometimento nesse gênero pode estar relacionada à hipótese autoimune, devido a maior prevalência de fatores genéticos e hormonais nas mulheres em relação aos homens (ORTONA et al., 2021). Acerca da faixa etária, apesar dos estudos reforçarem a relação com a idade, sendo maior incidência da CL em pacientes maiores de 70 anos (SUDRE, et al., 2021), com maior frequência de sintomas conforme aumento da idade (BLOMBERG et al., 2021), a média de idade encontrada no estudo foi de 38,38±14,07 anos, sendo a mínima de 18 anos e a máxima de 54 anos. Este fato provavelmente se deve aos critérios de inclusão e ao número reduzido da amostra estudada. Em consonância com os resultados desse estudo, o neuroimunologista Avi Nath,  diretor clínico intramural do Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e Derrame (NINDS) dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA (NIH), afirma que a idade média dos pacientes dessa síndrome é de 40 anos, fase mais produtiva de suas vidas (MARX, 2021). Com base em nossos achados, houve associação significativa entre comorbidades e a presença de sintomas persistentes da sindrome, 62,5% dos sujeitos possuíam comorbidades. Wu (2021) afirma que a CL pode agravar comorbidades preexistentes nos pacientes. Em contraponto, para Saboia e Silva (2021) condições preexistentes como obesidade, diabetes e doenças cardiovasculares não apresentaram forte associação com o desenvolvimento da síndrome. Em contraponto com os achados, no estudo conduzido por Fogo et al. (2023) não houve diferença estatisticamente significativa entre as médias de sintomas pós-COVID-19 das pessoas sem comorbidades prévias e das pessoas com comorbidades. Alguns estudos procuram avaliar a existência de correlação entre a gravidade do quadro agudo e a persistência dos sintomas pós COVID-19 (HUANG et al., 2021; OSIKOMAIYA et al; 2021). DE OLIVEIRA et al. (2022) afirmam que a relação entre a gravidade do COVID-19 e o aumento da probabilidade dos sintomas persistentes da CL podem ser explicados pela resposta imune ao SARS-CoV-2, que estimula a produção de citocinas e outros mediadores inflamatórios, com maiores concentrações em pacientes com clínica mais grave.  Em contraponto, nesse estudo apenas 37,5% dos sujeitos foram internados quando tiveram COVID-19. IqbalB et al. (2021) afirmam que embora a CL seja prevalente em pessoas que desenvolveram COVID-19 na forma grave, pode ocorrer em pacientes que tiveram sintomas leves e moderados.

A síndrome da CL possui fisiopatologia complexa, multifatorial e ainda desconhecida. Teorias relacionadas ao estado hiperinflamatório, estresse oxidativo, tempestade de citocinas e danos ao DNA foram levantadas, podendo estar relacionada a efeitos diretos e secundários a infecção (MEINHARDT et al., 2021). As evidências clínicas e científicas sobre os efeitos subagudos e a longo prazo da CL estão evoluindo, com relatos de sintomas multivariados como dor crônica, alterações emocionais, fadiga e distúrbios do sono (SHOUMAN et al., 2021; FOGO et al., 2023).

A incidência global de dor (de qualquer tipo) parece ser um elemento proeminente e relativamente persistente registada após a COVID-19 (TAQUET et al., 2021). A dor crônica pode ser causada por processos patológicos nas estruturas somáticas ou viscerais, disfunção no SNA ou por fatores ambientais ou psicopatológicos. Pode gerar irritabilidade, insônia, alterações psicológicas e desinteresse pelas atividades diárias, afetando o cotidiano e relações sociais (BASTOS et al., 2007). É provável que aqueles pacientes que apresentaram a forma grave da COVID-19 tenham maior chance de desenvolver dor crônica. Devido ao contexto da internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), os pacientes foram submetidos à inúmeros fatores de risco, como: dor aguda mal tratada, múltiplas comorbidades, insultos neurológicos, e alterações relacionadas à necessidade de ventilação prolongada, bloqueio neuromuscular, imobilização, posição pronada e sepse (KEMP; CORNER; COLVIN, 2020; DE CASTRO et al., 2021).

Ainda não existem dados específicos quanto à prevalência de dor crônica relacionada aos pacientes portadores de COVID-19, entretanto, acredita-se que os dados não sejam diferentes daqueles observados em pacientes com síndrome pós-cuidados intensivos (DE CASTRO et al., 2021). Para Kemp e colaboradores (2020) as estimativas da prevalência de dor crônica no ano após a alta do internamento na UTI variam de 14% a 77%, dependendo do tipo de coorte.

Os distúrbios do sono provocam conseqüências adversas na vida das pessoas por diminuir seu funcionamento diário, aumentar a propensão a distúrbios psiquiátricos, déficits cognitivos, surgimento e agravamento de problemas de saúde e por comprometer a qualidade de vida (MÜLLER; GUIMARÃES, 2007). As perturbações do sono foram os sintomas prevalentes na síndrome pós-COVID crônica (YANG et al., 2020). O sono é regulado por neurotransmissores e hormônios que operam em harmonia para garantir que esse processo vital não seja gravemente perturbado por fatores ambientais. A interação entre sono e sistema imunológico tem sido sistematicamente investigada. Essa relação bidirecional baseia-se na letargia e forte sonolência que ocorre durante infecções e condições inflamatórias e na maior suscetibilidade a infecções como consequência da privação do sono (PALMA et al., 2007).

O período prolongado de confinamento e distanciamento social da pandemia prejudicou o sono e os ritmos circadianos em um momento em que o sono saudável era particularmente importante para lidar de forma adaptável com a crise e incertezas sobre o futuro (RICHTER et al., 2020). O estudo desenvolvido na China por Lin e colaboradores (2021) em ampla amostra de sujeitos, mostrou o impacto agudo da pandemia no sono e nos sintomas psicológicos. Zhang et al. (2020) descobriram que mais de um terço da equipe médica em hospitais da linha de frente sofreu insônia durante o surto de COVID-19

O manejo de cuidados com o paciente sintomático na síndrome Pós-COVID-19 é importante pois envolve vários aspectos tanto da parte de utilização de medicações apropriadas e recomendadas de acordo com protocolos médicos específicos quanto também a reabilitação (FOGO et al., 2023). As alterações do SNA podem orientar uma abordagem terapêutica que busque equilibrar o sistema simpático alterado (ADLER; GEENEN, 2005). As PICS reequilibram o SNC da disautonomia causada pela COVID-19, ocorrendo principalmente pelo aumento do tônus simpático e reduzindo o estímulo parassimpático, melhorando o funcionamento físico e mental da síndrome de CL (Rebêlo et al., 2023).

Nessa perspectiva, os dados do presente estudo comprovam que o protocolo de laserpuntura associada à LMF reduziram a dor e melhoraram a qualidade do sono, considerando a significância estatística observada na EVA, algometria e PSQI, antes e após os tratamentos. No presente estudo, todos os pacientes apresentavam distúrbios do sono, observou-se após o protocolo de tratamento significância estatística na qualidade subjetiva, latência, duração, eficiência habitual, alterações do sono e disfunção diurna do sono, exceto no ítem relacionado ao componente sobre uso de medicamentos para dormir, que pode ser explicado pela critérios de exclusão do estudo.

As evidências desse estudo podem orientar políticas e intervenções destinadas a melhorar a qualidade de vida dos pacientes pós COVID-19 e o retorno à saúde habitual.

5. CONCLUSÃO

Conclui-se que as PICS impactaram positivamente na melhora da dor crônica e qualidade do sono em indivíduos com sintomas pós-COVID-19. Embora a amostra estudada seja numericamente reduzida, os resultados obtidos estimulam novas pesquisas com ampliação no número de participantes.

REFERÊNCIAS

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1ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5013-4432 
Universidade Estadual do Piauí, Brasil 
E-mail: veruskanogueirarebelo@yahoo.com.br 

2ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9123-2349 
Centro Universitário Uninovafapi
E-mail: luccacron@gmail.com

3ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8943-9180 
Universidade Estadual do Piauí, Brasil 
E-mail: evakaroline56@gmail.com 

4ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6807-6085 
Universidade Estadual do Piauí, Brasil 
E-mail: mikaellilemos@gmail.com 

5ORCID: https://orcid.org/0009-0002-5399-3109 
Centro Universitário Uninovafapi
E-mail: karoldalpupogiordani@icloud.com

6ORCID: https://orcid.org/0000-0002 -2280-6932 
Centro Universitário Unifacid
E-mail: maria_castro@icloud.com

7ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6173-3150
Centro Universitário Unifacid
E-mail: davi9machadoexx@gmail.com

8ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7095-7228 
Universidade Estadual do Piauí, Brasil 
E-mail: mauraportofisio@hotmail.com

9ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0134-0459
Universidade Estadual do Piauí, Brasil
E-mail: nayanamachado@oi.com.br

10ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4137-4298
Universidade Estadual do Piauí, Brasil 
E-mail: melissasouza@cca.uespi.br

11ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3526-3890
Universidade Vale do Paraíba, Brasil 
E-mail: mirela@univap.br