REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10032216
Lucas Roger Santos Marinho1
Orientadora: Daniela Martens Fernandes2
RESUMO
As infecções odontogênicas, são comuns e têm implicações locais (por exemplo, perda dentária) e, em alguns casos, sistêmicas. Além de produzir dor e desconforto, as infecções odontogênicas podem se estender além das barreiras naturais e resultar em complicações potencialmente fatais, como infecções dos espaços fasciais profundos da cabeça e pescoço. O tratamento destas infecções nas fases iniciais pode ser simples e conferir morbidade mínima, no entanto, o atraso no diagnóstico pode permitir que estas infecções exijam muitos tratamentos por uma equipe interdisciplinar e levem à incapacidade permanente ou à morte. As doenças dentárias são facilmente evitáveis, tornando estas infecções um bom alvo para muitas estratégias de prevenção primária e secundária. O presente artigo tem por objetivo realizar uma revisão acerca da avaliação, tratamento, prevenção e otimização do manejo de infecções odontogênicas e orofaciais.
Palavras-chaves: Infecções odontogênicas; Tratamento; Endodontia.
ABSTRACT
Odontogenic infections, are common and have local (eg tooth loss) and in some cases systemic effects. In addition to causing pain and discomfort, odontogenic infections can go beyond natural barriers and cause life-threatening complications such as infections of the deep fascial spaces of the head and neck. Treatment of these infections in the early stages can be simple and provide minimal morbidity, but delay in diagnosis may require treatment of these infections by multiple interdisciplinary teams and can lead to permanent disability or death. The fact that dental diseases are easily preventable makes Dentro a good target for many primary and secondary prevention strategies for these infections. The purpose of this article is to review the optimization of the evaluation, treatment, prevention and management of odontogenic and orofacial infections.
Keywords: Odontogenic infections; Treatment; Endodontics.
INTRODUÇÃO
Tal como a pele e outras superfícies mucosas, a cavidade oral humana é densamente povoada por vida microbiana que desempenha uma variedade de papéis na nossa saúde e bem-estar. Tal como acontece com qualquer superfície colonizada, também pode ser suscetível a infecções provenientes da flora nativa e de patógenos invasivos. As infecções de origem dentária – infecções odontogênicas – estão entre as infecções mais comuns em todo o mundo.
Essas infecções podem se espalhar ao longo dos planos fasciais para envolver a face e os espaços profundos do pescoço; em adultos, as infecções odontogênicas são a principal causa de infecções profundas no pescoço. Estas infecções muitas vezes requerem tratamento interprofissional, com colaboração de cirurgiões-dentistas, otorrinolaringologistas, prestadores de cuidados primários e profissionais de medicina.
O tratamento das infecções odontogênicas inclui diagnóstico e manejo do fator causal e, geralmente, prescrição de antibióticos apropriados. É imperativo que a fonte da infecção seja tratada imediatamente. Colocar um paciente em uso de antibióticos e reagendar para que a fonte seja tratada posteriormente não é uma boa prática, pois na maioria das vezes a infecção piora. Além disso, o estado médico do paciente deve ser otimizado. O estado nutricional e de líquidos do paciente também deve ser abordado, pois muitos pacientes com infecções odontogênicas apresentam diminuição da ingestão oral devido à dor e dificuldade de mastigar ou engolir.
Neste artigo, será descrita a fisiopatologia básica das infecções. Uma abordagem para avaliação e tratamento da infecção odontogênica será delineada, incluindo cirurgia e farmacoterapia, bem como uma discussão sobre possíveis complicações.
MÉTODOS
Tratou-se de um estudo de revisão de literatura com abordagem qualitativa. Nesse tipo de pesquisa é feito uma busca, análise e descrição das ideias buscadas em livros, artigos de periódicos, artigos de jornais, registros históricos, teses e dissertações e outros.
O presente trabalho serviu como forma de construir conhecimento e facilitar aprendizados tanto de alunos quanto de profissionais interessados promovendo a leitura, análise, escrita e compartilhamento de informações valiosas.
O levantamento dos artigos foi realizado utilizando as seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online – SCIELO e da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Periódicos CAPES).
DISCUSSÃO
Infecções odontogênicas supurativas podem levar à osteomielite mandibular ou infecções do espaço fascial profundo da cavidade oral, cabeça e pescoço. As infecções de tecidos moles de origem odontogênica tendem a se espalhar ao longo de planos de menor resistência, desde as estruturas de suporte do dente afetado até vários espaços potenciais nas proximidades. O pus acumulado, portanto, deve perfurar o osso geralmente no local onde é mais fino e fraco, antes de se estender para as áreas periapicais ou espaços fasciais mais profundos, segundo pesquisas realizadas por Ogle (2017).
Conforme dito por Doving et al, (2020), na mandíbula, o osso é mais fraco e a perfuração tende a ocorrer na face lingual, na região dos dentes molares, e na face vestibular, quando há mais dentes anteriores envolvidos. Na maxila, o osso é mais fraco na face vestibular e relativamente mais espesso na face palatina. Se o pus perfurar a placa bucal maxilar ou mandibular, portanto, a infecção dos molares superiores e inferiores, dos incisivos inferiores e dos caninos inferiores é frequentemente acompanhada por manifestações extra orais.
Quando uma infecção mandibular perfura lingualmente, ela se apresenta no espaço sublingual se os ápices dos dentes envolvidos estiverem acima da inserção do músculo milo-hióideo (por exemplo, incisivos inferiores, caninos, pré-molares e primeiros molares), e no espaço submandibular se abaixo a fixação do músculo (por exemplo, os segundos e terceiros molares), segundo estudos realizados por Zawiślak; Nowak, (2021).
Uma compreensão completa das “rotas anatômicas” da infecção não apenas fornece informações valiosas sobre a natureza e a extensão da infecção, mas também sugere a abordagem cirúrgica ideal para a drenagem. A cultura de pus é o padrão ouro para diagnóstico microbiológico; no entanto, a amostragem pode estar contaminada com flora proveniente de saliva ou tratos de fístula, de acordo com pesquisas realizadas por Vytta; Gebauer, (2017).
Segundo os estudos de Bahl et al, (2014), os microrganismos associados ao abscesso dentoalveolar geralmente não são os organismos associados à cárie dentária, mas tendem a ser espécies predominantemente anaeróbicas provenientes das profundezas do sulco gengival. Culturas de pus de abscesso periapical mostram bacilos gram-negativos, como Prevotella, Porphyromonas e Fusobacterium, bem como cocos gram-positivos, incluindo espécies Peptostreptococcus e Streptococcus. As culturas de abscessos periodontais mostram uma microflora polimicrobiana semelhante.
Segundo Anthony; Beech, (2014), a osteomielite mandibular decorrente de infecções odontogênicas geralmente está associada a condições predisponentes, como fratura exposta, irradiação, diabetes mellitus ou terapia com esteróides. Após a invasão bacteriana, a resposta inflamatória local provoca um aumento acentuado da pressão intramedular, comprometendo ainda mais o suprimento sanguíneo, levando à necrose óssea. Estas infecções muitas vezes desaparecem e permitem o novo crescimento ósseo quando reconhecidas e tratadas prontamente. No entanto, o atraso no tratamento, a má nutrição, a má higiene oral e o uso de tabaco podem promover o desenvolvimento de osteomielite crónica. A apresentação da osteomielite crônica é tipicamente uma dor mandibular insidiosa e de longa duração e pode incluir formação de fístula, parestesia por envolvimento nervoso ou fratura patológica.
A tomografia computadorizada pode identificar sequestro de osso infectado, osteólise e áreas de necrose franca. O tratamento consiste em antibioticoterapia de longo prazo dirigida por cultura com desbridamento do osso necrótico. Em casos graves, pode ser necessária a reconstrução com enxertos ósseos ou transferência livre de tecido.
Segundo estudos feitos por Jevon et al, (2020), o pus viaja através dos canais haversianos e perfurantes, acumula-se abaixo do periósteo e eleva-o do córtex. Se o pus continuar a acumular-se, o periósteo é eventualmente penetrado e podem desenvolver-se abcessos e fístulas mucosas ou cutâneas. À medida que o processo inflamatório se torna mais crônico, forma-se tecido de granulação. Espículas de osso necrótico e inviável podem ficar totalmente isoladas (sequestro) ou envoltas em uma bainha de osso novo (invólucro).
Segundo Anthony; Beech, (2014), a dor mandibular intensa é um sintoma comum e pode ser acompanhada de anestesia ou hipoestesia no lado afetado. Em casos prolongados, pode ocorrer trismo mandibular. As infecções do espaço odontogênico incluem os espaços mastigatório, bucal, canino, parotídeo, submentoniano e infratemporal mais superficiais. A extensão adicional pode envolver os espaços fasciais mais profundos da cabeça e pescoço, como os espaços submandibular, sublingual, faríngeo lateral e retrofaríngeo. Os terceiros molares inferiores são os mais comumente implicados na origem dessas infecções.
A osteomielite esclerosante de Garré é um tipo raro e específico de osteomielite crônica que afeta principalmente crianças e adultos jovens. É uma entidade bem descrita na literatura odontológica e o osso mais comumente envolvido é a mandíbula. Foi relatado envolvimento de ossos longos, como fêmur e tíbia. Alguns termos têm sido usados para descrever esse subtipo, como periostite ossificante, osteomielite crônica com periostite proliferativa e osteomielite esclerosante não supurativa. Até o momento, ainda não há uma etiologia clara da doença. Postula-se que o processo crônico é mantido por infecção persistente de baixo grau ou mantido mesmo após a infecção ter sido tratada (DE MORAES et al., 2014).
Os homens são mais comumente afetados. O paciente geralmente procura tratamento após um longo período de dor no local do envolvimento ósseo, pois o início é insidioso. Os sintomas também podem reaparecer a qualquer momento. Sintomas constitucionais como perda de apetite e perda de peso geralmente estão ausentes. Uma lesão secundária distante pode ocorrer muitos anos após o início inicial O exame físico geralmente não é digno de nota. Achados localizados, como inchaço e sensibilidade no osso afetado, podem ser encontrados (SONG et al., 2019).
Os resultados laboratoriais geralmente mostram elevação leve de marcadores inflamatórios, como proteína C reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS). As culturas de sangue e tecidos geralmente são negativas. A imagem por rádio geralmente mostra espessamento cortical e reação periosteal. As varreduras isotópicas podem mostrar aumento da captação no local envolvido. Os resultados da biópsia geralmente mostram alterações inflamatórias crônicas inespecíficas (SONG et al., 2019).
O tratamento adequado para esta doença ainda não está claro. O alívio sintomático é o objetivo do tratamento na maioria dos casos. Foi relatado que analgésicos, antiinflamatórios, terapia antibiótica e tratamento cirúrgico de primeira linha desempenharam um papel no tratamento de pacientes no passado. Uma nova técnica cirúrgica que consiste na ressecção óssea seguida de transporte ósseo com fixador externo circular tem apresentado resultados promissores. Contudo, esta cirurgia deve ser reservada como última opção, especialmente após falha no tratamento de primeira linha. Além disso, mais dados são necessários para tal técnica (DE MORAES et al., 2014).
O espaço mastigador consiste nos espaços massetérico, pterigóideo e temporal interconectados e se comunica diretamente com os espaços submandibular e faríngeo lateral. Clinicamente, os pacientes podem apresentar inchaço mínimo, pois o volume muscular nesta região serve para obscurecer a resposta inflamatória, de acordo com Sharma et al, (2021).
Segundo os estudos de Bahl et al, (2014), a dor mandibular e trismo podem ser os únicos achados clínicos. As infecções decorrentes dos dentes molares superiores envolvem predominantemente o espaço infratemporal, que pode apresentar inchaço pré-auricular nas fases iniciais e inchaço da bochecha ou pálpebra e possível envolvimento orbital nas fases posteriores.
As infecções do espaço bucal surgem principalmente dos pré-molares superiores (primeiros pré-molares) e dos dentes molares. Há um inchaço óbvio na bochecha, mas os pacientes ficam menos doentes em comparação com outras infecções do espaço odontogênico que podem exigir cuidados intensivos. As infecções do espaço canino surgem dos incisivos e caninos superiores. Clinicamente, há inchaço acentuado do lábio superior com extensão aos tecidos periorbitai, de acordo com pesquisas realizadas por Vytta; Gebauer, (2017).
Segundo Anthony; Beech, (2014), a forma mais grave de infecção do espaço submandibular é a angina de Ludwig. Além dos sinais sistêmicos de infecção, como febre, calafrios e mal-estar, o paciente apresenta dor na boca, rigidez de nuca, salivação excessiva, disfagia e verbalização com voz abafada de “batata quente”, caso consiga falar. Há uma falta característica de trismo, pois o espaço submandibular não está em comunicação com os músculos da mastigação.
Muitos dos espaços anatômicos contêm uma fronteira que não separa fisicamente dois espaços, permitindo a propagação desinibida para esse espaço. Os espaços cervicais superiores (submandibular, sublingual e submentoniano) têm poucos limites fasciais verdadeiros e pode ocorrer rápida disseminação da infecção entre todos os seis dos três espaços pareados (ANTHONY; BEECH, 2014)
A angina de Ludwig é uma entidade clínica rara que foi descrita pela primeira vez em 1836 por Fredrick von Ludwig como uma infecção rápida e flegmonosa dos espaços submandibulares, submentonianos e sublinguais bilaterais. A infecção se manifesta mais comumente como celulite, pois se apresenta muito cedo para supurar (ANTHONY; BEECH, 2014)
A angina de Ludwig é uma emergência devido ao efeito de massa da infecção nas vias aéreas superiores. A infecção promove edema dos seis espaços e também da língua, o que pode diminuir drasticamente a distância entre a base da língua até o palato mole e a parede posterior da faringe, levando a uma potencial catástrofe das vias aéreas. Uma aparência clínica clássica do paciente com angina de Ludwig é dificuldade respiratória, sialorréia e aparência de “rã-touro” na região anterior do pescoço (BAHL ET AL., 2014).
A gestão deve priorizar a avaliação e a estabilidade das vias aéreas com a implementação simultânea de estratégias de estabilização das vias aéreas de curto e longo prazo. Depois de garantir a via aérea, esses pacientes necessitam de antibióticos intravenosos imediatos e de amplo espectro e internação hospitalar. A intervenção cirúrgica pode ser necessária para problemas nas vias aéreas, drenagem infecciosa ou desbridamento.
Segundo os estudos de Bahl et al, (2014), o trismo implica uma propagação para o espaço faríngeo lateral ao longo do músculo estilo glossário. Também normalmente não há envolvimento de linfonodos. A característica distintiva da angina de Ludwig é uma inflamação “lenhosa” que se espalha rapidamente na área submandibular, sem celulite subjacente. À palpação da região submandibular não há complacência tecidual normal.
Um aspecto marcante do exame físico é muitas vezes a língua saliente do paciente, que é forçada para fora devido à limitação interna do inchaço pelas fibras fortes da fáscia cervical profunda. Não apenas a língua será deslocada, mas todo o assoalho da orofaringe ficará elevado, eritematoso e sensível à palpação. A inflamação pode se espalhar para envolver a epiglote, de acordo com Sharma et al, (2021).
Segundo Anthony; Beech, (2014) em alguns estudos radiográficos de abscessos dentoalveolares ou periodontais podem ser normais, mas podem mostrar lucências periapicais. O diagnóstico de infecções do espaço profundo melhorou dramaticamente com técnicas modernas de imagem, como tomografia computadorizada, ressonância magnética e varreduras de índio.
Segundo estudos feitos por Jevon et al, (2020), uma radiografia simples da região lateral do pescoço pode mostrar desvio traqueal ou inchaço dos tecidos moles retrofaríngeos. A terapia definitiva de infecções odontogênicas supurativas e de espaço profundo da cabeça e pescoço requer drenagem cirúrgica de coleções purulentas e remoção da fonte de infecção. Intervenção endodôntica (canal radicular) ou extrações podem ser necessárias.
Segundo os estudos de Bahl et al, (2014), a antibioticoterapia sistêmica geralmente não é necessária para abscessos dentoalveolares ou periodontais superficiais e adequadamente drenados cirurgicamente. Para infecções mais graves envolvendo tecidos mais profundos e em hospedeiros imunocomprometidos, a terapia antimicrobiana é importante para deter a propagação local da infecção e prevenir a disseminação hematogênica.
Embora a monoterapia com penicilina tenha sido o tratamento de escolha para infecções odontogênicas no passado, o surgimento da produção de ß-lactamase entre certos anaeróbios orais, particularmente Prevotella pigmentada espécies e Fusobacterium nucleatum , é cada vez mais reconhecida e a falha do tratamento apenas com penicilina tem sido bem documentada. Assim, a monoterapia com penicilina não é mais recomendada, de acordo com as pesquisas realizadas por Ogle (2017).
Conforme dito por Doving et al, (2020), o metronidazol é ativo contra bacilos gram-negativos anaeróbios e recomendado em combinação com penicilina. Pacientes ambulatoriais estáveis podem ser tratados com amoxicilina-ácido clavulínico. Pacientes alérgicos à penicilina devem ser tratados com clindamicina que tem excelente atividade contra a maioria dos patógenos orais. Os distúrbios gastrointestinais e a associação com diarréia associada ao Clostridium difficile são os principais efeitos adversos.
Em infecções mais complicadas, particularmente em hospedeiros imunocomprometidos, a escolha da terapia antibiótica é dirigida principalmente aos agentes etiológicos presumidos na microflora oral, e a cobertura de amplo espectro com uma cefalosporina de segunda ou terceira geração, um carbapenem ou ureidopenicilina pode ser garantida. O papel das fluoroquinolonas mais recentes com atividade contra estreptococos orais e anaeróbios, como a gatifloxacina e a moxifloxacina , no tratamento de infecções graves em hospedeiros imunocomprometidos continua por determinar, de acordo com Sharma et al, (2021).
A celulite odontogênica é caracteristicamente polimicrobiana, consistindo de anaeróbios e aeróbios gram-positivos e negativos. Como tal, a antibiose deve ser de amplo espectro; comumente, essas infecções são tratadas de forma eficaz com amoxicilina-clavulanato ou clindamicina em pacientes alérgicos à penicilina. A extração dentária oportuna por um dentista pode acelerar o tratamento é interromper a progressão, pois o dente necrótico serve como nicho infeccioso (SŁOTWIŃSKA-PAWLACZYK et al., 2023).
Se o tratamento for atrasado, a celulite pode evoluir para supuração e formação de abscesso. O pus geralmente se acumula ao longo do córtex lingual ou bucal da mandíbula ou maxila, dependendo do dente afetado (SŁOTWIŃSKA-PAWLACZYK et al., 2023).
Um abscesso clinicamente parece semelhante à celulite, com sensibilidade, endurecimento e eritema. Os achados do exame físico mais sugestivos de abscesso incluem flutuação, efeito de massa significativo e alvéolos dentários supurativos. A maioria dos abscessos menores não requer tomografia computadorizada e podem ser identificados com POCUS; um abscesso aparecerá como uma massa anecóica, ocasionalmente loculada, comumente ao longo do córtex do osso correspondente (SŁOTWIŃSKA-PAWLACZYK et al., 2023).
A drenagem de um abscesso é recomendada tanto para controle da fonte quanto para paliação. Os abscessos odontogênicos podem ser drenados pelas vias transoral, transfacial, transcervical ou transnasal. Entretanto, a drenagem transoral confere menor morbidade e oculta efetivamente as incisões; deve ser tentado sempre que possível. Aspiração por agulha, incisão e drenagem e colocação de dreno temporário podem ser usadas em combinação, dependendo do tamanho, localização e paciente. Muitas vezes, a aspiração por agulha guiada por ultrassom pode ser usada para confirmar a localização da cavidade do abscesso antes da tentativa de incisão formal e drenagem, minimizando a possibilidade de uma tentativa negativa. Tal como acontece com a celulite, é indicada a extração do dente agressor associada à antibiose (SŁOTWIŃSKA-PAWLACZYK et al., 2023).
Deve ser realizado um swab de cultura da cavidade do abscesso, embora devido à natureza polimicrobiana dessas infecções, raramente afete o manejo. Muitos pacientes com abscessos odontogênicos podem ser tratados ambulatorialmente com antibióticos orais, mas aqueles com infecções mais extensas, imunodeficiência ou condições médicas comórbidas devem receber antibióticos intravenosos e ser ressuscitados e monitorados como pacientes internados (JEVON ET AL., 2020).
Infecções dentárias (ou flora oral normal) podem se espalhar superiormente ao longo da maxila, causando sinusite. A sinusite de origem odontogênica é comum, representando quase 40% de todas as sinusites maxilares bacterianas agudas (OGLE, 2017).
Os dentes superiores, principalmente os molares e pré-molares, estão intimamente associados ao seio maxilar. Raramente na tomografia computadorizada ou na endoscopia, raízes dentárias e implantes dentários podem ser vistos dentro do seio maxilar. Embora este seja muitas vezes um achado incidental, ocasionalmente, a má higiene dentária ou um implante mal posicionado podem permitir a propagação da infecção no seio maxilar. Em alguns pacientes com história de cirurgia oral ou maxilofacial, podem ocorrer fístulas oroantrais persistentes, servindo como canal para infecção oportunista.
Pacientes com sinusite odontogênica frequentemente apresentam dor e pressão facial, febre e mal-estar. Os exames de imagem geralmente mostram sinusite maxilar isolada unilateral, enquanto a rinossinusite não odontogênica é frequentemente bilateral e envolve outros seios (JEVON ET AL., 2020).
O tratamento consiste de forma semelhante em extração dentária ou de implante, antibiose e possível intervenção cirúrgica dos seios da face (cirurgia endoscópica dos seios da face). Pacientes com sinusite odontogênica resultante de fístula oroantral persistente se beneficiam mais do reparo da fístula após a resolução da infecção (OGLE, 2017).
Embora as infecções odontogênicas sejam frequentemente evidentes em sua etiologia, infecções repetidas ou infecções em um indivíduo saudável podem ser um indicador de malignidade da cavidade oral (OGLE, 2017).
O acompanhamento odontológico ou cirúrgico deve avaliar a resolução de quaisquer irregularidades mucosas ou ósseas e manter um limiar baixo para biópsia. Ocasionalmente, a infecção presumivelmente de origem dentária pode originar-se de outros locais adjacentes, como seios paranasais, osso temporal, massa cervical congênita ou adquirida ou trato aero digestivo (JEVON ET AL., 2020).
Quando não há nenhum dente claramente infectado ou o histórico de dor dentária é questionável, uma investigação completa da anatomia próxima deve ser realizada através de um exame físico ou estudos de imagem, quando aplicável. Pacientes que apresentam infecções odontogênicas como uma das muitas infecções de tecidos moles devem ser avaliados para possíveis imunodeficiências, congênitas ou adquiridas (DOVING ET AL; 2020).
Dependendo da gravidade da infecção, o prognóstico para infecções odontogênicas geralmente é positivo. Num estudo de 2022 com 200 pacientes que se apresentaram ao pronto-socorro com infecções odontogênicas, mais da metade recebeu alta no mesmo dia com terapia médica. Menos da metade necessitaram de internação e aproximadamente 50% dos internados necessitaram de intervenção cirúrgica. De toda a coorte, houve apenas uma morbidade e dois pacientes com infecções necrosantes de tecidos moles que necessitaram de múltiplos desbridamentos (SŁOTWIŃSKA-PAWLACZYK et al., 2023).
Se não forem tratadas, as infecções odontogênicas que são facilmente tratadas ambulatorialmente com intervenção mínima podem progredir para infecções mais graves que requerem internação, procedimentos invasivos e morbidade moderada a grave (SŁOTWIŃSKA-PAWLACZYK et al., 2023).
CONCLUSÕES
As infecções orofaciais são consideradas uma das infecções mais comuns e necessitam de tratamento rápido e adequado, pois afetam uma região muito delicada e estão associadas a complicações graves que ameaçam a vida. Uma abordagem sistemática é necessária para estabelecer o diagnóstico etiológico e formular a terapia apropriada. O controle eficaz da infecção e o manejo dos sintomas orais através do uso criterioso de agentes tópicos e sistêmicos são importantes. Um foco principal deve ser direcionado para a promoção ativa da higiene oral e para uma maior acessibilidade aos cuidados dentários e aos programas de tratamento restaurador.
REFERÊNCIAS
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1Discente da Faculdade Metropolitana
2Docente da Faculdade Metropolitana, Graduada em odontologia, Especialista em implante e prótese.