HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV) INFECTION: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10967314
Michelle Bento Muniz Silva1; Giovanna Barbara de Oliveira Letrinta2; Laura de Vasconcelos Eigenheer3; Letícia de Paula Lechinewski Gouveia4; Joyce Silva Müller Porto5; Amanda da Silva Matos Bolognesi6; Lanniel Carvalho Leite de Lavor7; Larissa Ruthyely dos Anjos Silva8; Michelle Barakat Calvo9; Luciano Pinto Paulino10
RESUMO:
O presente artigo nos apresenta um debate acerca da infecção pelo papilomavírus humano (HPV), debate importante no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, divulgado pelo Ministério da Saúde. Este documento faz parte de um estudo desenvolvido com base em evidências científicas e validado por especialistas da área em consensos e discussões. Além disso, aspectos epidemiológicos e clínicos são apresentados, juntamente com normativas que guiam gestores e profissionais de saúde sobre a prevenção do HPV, diagnóstico e tratamento. O HPV tornou-se um sério problema de saúde pública no Brasil, sendo o mais comum no mundo e pode levar o paciente ao câncer do colo do útero, além de causar verrugas anogenitais. Este artigo tem por objetivo fornecer informações que são essenciais sobre o HPV, além de apontar estratégias de prevenção e controle da infecção, buscando oferecer uma assistência de qualidade e um tratamento eficiente da doença.
ABSTRACT:
The text addresses human papillomavirus (HPV) infection, an essential topic in the Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines for Comprehensive Care for People with Sexually Transmitted Infections, published by the Ministry of Health. This document was prepared based on scientific evidence and validated by experts in discussions and consensus. Epidemiological and clinical aspects are presented, along with guidance for managers and health professionals on the diagnosis, treatment and prevention of HPV. This infection is a serious public health problem, being the most common in the world and can lead to cervical cancer, in addition to causing anogenital warts. The article provides essential information about HPV, strategies for preventing and controlling the infection, aiming for quality care and effective treatment of the disease.
INTRODUÇÃO:
O HPV, um vírus do grupo papilomavírus que não pode ser cultivado, é responsável por alterações celulares que foram inicialmente estudadas em 1956 pelos citologistas Koss e Meisels. Eles classificaram essas alterações como displasias leves, moderadas ou acentuadas, agora conhecidas como NIC I, NIC II e NIC III.
O HPV é a DST mais comum em todo o mundo, afetando milhões de pessoas globalmente. No Brasil, estima-se que entre três e seis milhões de homens estão infectados por esse vírus. É importante estar ciente dessa realidade e buscar informação e prevenção adequadas.
Cerca de 3 a 5% dos brasileiros sexualmente ativos são afetados pela doença causada pelo HPV, quando o vírus não é controlado pelo organismo e resulta em sintomas. O laboratório desempenha um papel crucial nesse cenário, especialmente no rastreamento populacional realizado por meio da colpocitologia oncótica. É fundamental manter um tom profissional ao comunicar os resultados.
A realização do exame de prevenção de câncer ginecológico é fundamental para combater os altos índices de mortalidade causados pelo HPV nos cânceres de colo uterino, vagina e vulva. É imprescindível que as políticas de Saúde Pública priorizem essa estratégia nos serviços de atenção primária do país.
Nos últimos dez anos, houve um aumento significativo de 500% na detecção do HPV. Esse aumento pode ser atribuído aos avanços e descobertas na área citológica e histológica, bem como à reinterpretação das imagens obtidas por colposcopia e peniscopia. Graças aos avanços na Biologia Molecular, agora é possível identificar o tipo específico de vírus presente em tecidos, secreções e fluidos.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA:
O HPV é um vírus de DNA de cadeia dupla que pertence à família do Papillomaviridae. Ele invade o epitélio escamoso e tem a capacidade de causar variadas lesões cutâneas e mucosas, principalmente na região anogenital. Os tipos de HPV são os mais variados, chegando a mais de 200 tipos diferentes, sendo que cerca de 40 deles afetam diretamente o trato anogenital.
Sabemos que é a através da atividade sexual a principal forma de transmissão do HPV, podemos até mesmo ocorrer via contato genital e autoinoculação nos dedos. Em alguns casos excepcionais, pode ocorrer a formação de lesões em recém-nascido durante o parto ou até mesmo papilomatose recorrente na laringe. Já a transmissão por objetos contaminados é rara. Esta infecção é considerada a doença sexualmente transmissível mais contagiosa, superando o HIV e até mesmo a herpes genital (CARVALHO, 2021).
Com base nestas informações não podemos deixar de falar sobre a importância da informação e os debates que precisam ser travados sobre a educação sexual dos nossos jovens. Ainda há muitos preconceitos em torno da “educação sexual” e principalmente quando isso é abordado entre jovens, porém, hoje no Brasil este é o público mais suscetível e vulnerável a estas infecções. Desta forma, é urgente orientar e falar sobre infecções sexualmente transmissíveis entre os jovens (CARVALHO, 2021).
O risco estimado de contrair infecção por HPV ao se expor a novos parceiros sexuais varia entre 15% e 25%. É importante ressaltar que a maioria das pessoas sexualmente ativas será infectada em algum momento da vida. Mulheres que iniciam a vida sexual e permanecem com um único parceiro têm um risco de contrair HPV de 28,5% após o primeiro ano e de 50% após o terceiro ano (CARVALHO, 2021).
As infecções pelo vírus HPV costumam ser assintomáticas, mas uma pequena parcela da população infectada pode desenvolver verrugas anogenitais ou alterações na colpocitologia oncótica. Mulheres com menos de 30 anos têm uma maior incidência de infecção, porém a maioria das infecções em mulheres, especialmente adolescentes, se resolve por conta própria em até 24 meses (ZEFERINO, 2018). A probabilidade de adquirir uma nova infecção por HPV diminui com a idade em mulheres, mas permanece constante ao longo da vida em homens. Uma vez adquirida a infecção, sua duração média é semelhante entre os sexos. Um estudo realizado em várias cidades brasileiras encontrou uma prevalência de HPV de 53,6% em mulheres com idade média de 21,6 anos (CARVALHO, 2021).
A classificação dos tipos de HPV que afetam diretamente o trato anogenital são os de baixo risco oncogênico ou de alto risco. Os tipos de baixo risco aparecem geralmente nas lesões de baixo grau e benignas, porém, os de alto risco estão diretamente relacionados a lesões carcinomas, que consequentemente são as mais graves. É importante destacar que as lesões de baixo grau em sua maioria contém HPV de alto risco. Além disso, vale ressaltar que pode haver as infecções múltiplas, que é quando ocorre por mais de um tipo de HPV, ou seja, a infecção por um tipo não impede que aconteça uma infecção por outro tipo e até mesmo concomitante.
O intervalo médio de tempo entre a infecção por HPV de alto risco e o desenvolvimento do câncer cervical é de cerca de 10 a 20 anos. No entanto, esse período pode variar de acordo com diferentes fatores, como o tipo e a carga viral, a capacidade de persistência do vírus e o estado imunológico do indivíduo. Além disso, certas características pessoais, como tabagismo, deficiências imunológicas (incluindo aquelas relacionadas ao HIV), desnutrição, histórico de câncer e uso de medicamentos imunossupressores, podem predispor ao desenvolvimento de lesões.
Na maioria dos casos, a infecção pelo HPV pode passar despercebida, sem sintomas aparentes. O vírus pode permanecer latente por meses ou até anos, sem causar problemas. No entanto, em cerca de 20% dos casos de infecção de alto risco, as lesões podem evoluir para câncer cervical. Esses números podem variar de acordo com diversos fatores, como idade, localização geográfica e características da população estudada. Além disso, aproximadamente 30% das pessoas infectadas podem ter simultaneamente infecções por HPV de baixo e alto risco. É importante estar ciente dessas informações e tomar as devidas precauções para prevenir complicações futuras (CARVALHO, 2021).
A detecção das manifestações subclínicas do HPV pode ser realizada através da citologia oncótica, utilizando lupas, corantes e colposcopia, podendo incluir biópsia. As lesões causadas por tipos virais de baixo risco geralmente se manifestam como lesões escamosas de baixo grau, correspondendo ao diagnóstico de displasia leve ou neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grau 1. Por outro lado, as lesões associadas ao HPV de alto risco estão mais relacionadas a lesões escamosas de alto grau, resultando em diagnósticos de neoplasia intraepitelial de grau 2 (NIC 2) ou 3 (NIC 3). Além do colo do útero, outros tecidos epiteliais também podem ser afetados pelo vírus, resultando em neoplasias intraepiteliais em regiões como vagina, vulva, perianal, pênis e ânus (CARVALHO, 2021).
As manifestações clínicas causadas pelo HPV são variadas, podendo se apresentar de formas pontiagudas, espiculadas, com circunvoluções ou planas. Seu tamanho pode variar de pequenos milímetros a vários centímetros e podem surgir de forma única ou múltipla, achatadas ou com protuberâncias, sendo mais comumente papilomatosas. A superfície das lesões pode ser opaca, aveludada ou parecida com couve-flor, podendo ter coloração semelhante à pele, avermelhada ou mais escura. Em geral, as lesões são assintomáticas, mas também podem causar coceira, dor, sensibilidade ou sangramento (CARVALHO, 2021).
As lesões genitais são mais comuns em homens no folheto interno do prepúcio, sulco bálano-prepucial, glande, pele do pênis e escroto. Nas mulheres, são frequentes na vulva, vagina e cérvice, e em ambos os sexos, podem ocorrer nas regiões inguinais ou perianais. Menos comumente, as lesões podem ser encontradas em áreas extragenitais, como conjuntivas, mucosas nasal, oral e laríngea (ZEFERINO, 2018).
Indivíduos portadores do vírus HIV apresentam uma maior incidência de infecções múltiplas, verrugas anogenitais, lesões intraepiteliais e neoplasias anogenitais causadas pelo HPV. Esses resultados foram confirmados em um estudo realizado no Brasil por Miranda et al., que identificou uma prevalência de 28,4% de HPV de alto risco nessa população. Além disso, foi observada uma associação entre a presença do HPV, anormalidades citológicas, idade inferior a 35 anos e o uso de drogas ilícitas (ZEFERINO, 2018).
O diagnóstico das verrugas anogenitais é feito através de avaliação clínica. A realização de biópsia para estudo histopatológico é recomendada em casos de dúvida diagnóstica, lesões atípicas, falta de resposta ao tratamento, lesões suspeitas ou muito volumosas em indivíduos imunocomprometidos. Mulheres com verrugas anogenitais devem realizar um exame ginecológico completo, incluindo citologia cervical para detecção precoce do câncer de colo de útero. Em caso de alterações citológicas, é indicada a realização de colposcopia e biópsia, se necessário (CARVALHO, 2021).
Diante de lesões anais, é recomendável a realização de um exame proctológico completo, incluindo anuscopia, toque retal e, se necessário, anuscopia de alta resolução. O estudo citológico do canal anal não é rotineiramente indicado, mas pode ser considerado em grupos de risco, como homens que fazem sexo com homens, indivíduos com prática sexual anal receptiva e pacientes com histórico de câncer ou lesões de alto grau, devido ao aumento da incidência de câncer anorretal (ZEFERINO, 2018).
Não é recomendado o teste de tipagem de HPV de forma geral, especialmente em pessoas assintomáticas e adolescentes, devido à alta prevalência de infecção pelo vírus nesse grupo etário. A importância dos testes no rastreamento do câncer genital é crucial, mas sua eficácia depende da organização e protocolo específico do sistema de saúde. Os exames sorológicos que detectam anticorpos naturais ou após a vacinação contra o HPV ainda não são amplamente utilizados na prática clínica, sendo mais comuns em estudos de pesquisa (ZEFERINO, 2018). Por isso, para diagnosticar a infecção pelo HPV, é essencial avaliar clinicamente as verrugas anogenitais, além de realizar testes citológicos e de biologia molecular para identificar lesões pré-neoplásicas. A avaliação colposcópica também é recomendada para localizar lesões e, se necessário, realizar biópsias. A implementação do teste de HPV como rastreamento primário das lesões pré-neoplásicas no SUS ainda está em fase de discussão (CARVALHO, 2021).
O objetivo do tratamento das verrugas anogenitais é eliminar as lesões visíveis, conhecidas como condilomas. No entanto, não há evidências de que os tratamentos disponíveis até o momento possam alterar o curso natural da infecção pelo HPV. Mesmo sem tratamento, as lesões podem desaparecer, permanecer inalteradas ou aumentar em número e tamanho.
É importante ressaltar que o tratamento das verrugas não significa a eliminação da infecção pelo HPV. O vírus pode permanecer inativo nas células infectadas por longos períodos, podendo resultar em novos episódios de sintomas meses ou até anos após a infecção inicial. Portanto, mesmo após o tratamento ou remoção das lesões, aqueles que não eliminam o HPV ainda podem transmitir o vírus (BRASIL, 2018).
A recorrência das verrugas após a eliminação inicial é comum, sendo que aproximadamente metade dos casos desenvolvem novas lesões no período de um ano após o tratamento. É importante seguir as orientações médicas e realizar o acompanhamento adequado para monitorar a evolução da infecção e prevenir recorrências (BRASIL, 2018).
Diversos tratamentos clínicos e cirúrgicos estão disponíveis para o tratamento de verrugas anogenitais, incluindo medicamentos tópicos como ácido tricloroacético, creme de imiquimode, solução de podofilina, solução de podofilotoxina e creme de podofilotoxina. Apesar da solução de podofilotoxina a 0,5% não estar disponível no Brasil, é importante ressaltar seus benefícios. O uso de imiquimode ou podofilotoxina permite a autoaplicação, mas requer orientação e acompanhamento devido aos possíveis efeitos colaterais (BRASIL, 2018).
É fundamental que o ácido tricoloroacético e a podofilina sejam aplicados exclusivamente pelo médico responsável, com acompanhamento rigoroso devido aos seus potenciais efeitos cáusticos. As técnicas ablativas, como eletroterapia, crioterapia e laser, são amplamente reconhecidas como altamente eficazes no tratamento das verrugas anogenitais (ZEFERINO, 2018). No entanto, a base de evidências sobre a eficácia clínica e a relação custo-benefício dos tratamentos disponíveis é limitada. É essencial que o tratamento seja personalizado, levando em consideração as características das lesões, recursos disponíveis, possíveis efeitos adversos e a experiência do profissional. Como a doença costuma regredir espontaneamente, é importante evitar tratamentos que possam resultar em cicatrizes desfigurantes (BRASIL, 2018).
As verrugas com características macias, úmidas e não queratinizadas podem ser tratadas com eficácia através da aplicação tópica de substâncias como imiquimode a 5%, creme de podofilotoxina a 0,15% ou ácido tricloroacético de 60% a 80%, dependendo do tipo de lesão e das características da pele. Já as lesões queratinizadas respondem melhor a métodos ablativos físicos (ZEFERINO, 2018). Mesmo em casos de imunodeficiência, como em pacientes transplantados ou com HIV, as recomendações terapêuticas permanecem as mesmas, embora seja importante ressaltar que esses pacientes podem ter uma resposta ao tratamento menos eficaz e maior probabilidade de recidiva, exigindo maior atenção para possíveis complicações (BRASIL, 2018).
É importante considerar a possibilidade de mudar a opção terapêutica caso não haja uma melhora significativa após três sessões ou se as verrugas persistirem após seis a oito sessões de tratamento. Em casos mais complicados, especialmente em pacientes com imunossupressão, a combinação de tratamentos pode ser uma alternativa viável, desde que haja um controle rigoroso dos efeitos inflamatórios nos tecidos saudáveis. É essencial adotar uma abordagem profissional e cuidadosa para garantir o melhor resultado para o paciente (ZEFERINO, 2018).
Existe a possibilidade de as verrugas anogenitais desaparecerem por conta própria, especialmente em pessoas com boa imunidade. Algumas pessoas podem preferir esperar antes de iniciar o tratamento, mas é importante ressaltar que a resolução espontânea das lesões não é garantida. Estudos mostram que até 50% das pessoas afetadas podem ter uma melhora no tratamento (BRASIL, 2018). No entanto, é importante considerar que o atraso no tratamento pode aumentar o risco de transmissão e levar a um agravamento das verrugas, especialmente em pessoas com imunidade comprometida, como gestantes, pessoas com HIV ou outras condições que afetam o sistema imunológico (ZEFERINO, 2018). Em alguns casos, pode ser necessário um tratamento mais prolongado para eliminar as verrugas persistentes. Além disso, é essencial levar em conta o impacto psicológico das verrugas genitais causadas pelo HPV. Os profissionais de saúde devem orientar de forma clara e objetiva sobre a transmissão e tratamento da doença, garantindo que a pessoa afetada tenha todas as informações necessárias para tomar decisões informadas sobre sua saúde (BRASIL, 2018).
É importante ressaltar que a presença de verrugas genitais pode indicar a presença de Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs), já que cerca de 20% das pessoas com verrugas anogenitais também possuem uma IST, como clamídia, HIV e sífilis. Por isso, é essencial realizar o rastreamento de outras ISTs. A combinação de infecção por clamídia e HPV não só dificulta o tratamento das verrugas genitais, mas também favorece a progressão das lesões pré-cancerosas. É fundamental investigar e eliminar fatores que possam comprometer o sistema imunológico, como o tabagismo e o controle inadequado do diabetes, além de monitorar possíveis lesões precursoras do câncer através do exame de Papanicolau. O uso de preservativos ajuda a acelerar a eliminação do vírus, reduzir as lesões pré-cancerosas e diminuir as chances de recorrência das verrugas genitais. Embora não seja recomendado rastrear e notificar parceiros sexuais, é importante considerar o exame dos parceiros atuais para identificar possíveis ISTs (BRASIL, 2018).
CONSIDERAÇÕES FINAIS:
Nos últimos anos, tem sido um desafio para os profissionais de saúde lidar com as DST, especialmente o HPV. É interessante observar que as mulheres portadoras desse vírus demonstram um bom conhecimento sobre a doença, sua forma de transmissão e as medidas preventivas necessárias. Isso nos leva a concluir que a conscientização sobre a gravidade do HPV tem levado a um aumento na procura por serviços de saúde na atenção primária.
A presente situação reforça a noção de que a papilomavirose humana, devido à sua ampla divulgação pelos meios de comunicação, passou a ser um desafio significativo para a saúde pública, gerando preocupações tanto para os profissionais da área da saúde quanto para a população em geral.
Na análise das reações emocionais relacionadas à descoberta da patologia como fator de risco para o câncer, é possível identificar uma gama de sentimentos negativos, que vão desde a surpresa inicial até o medo e a preocupação. Além disso, é comum observar a manifestação de emoções como raiva, culpa e traição, revelando a inquietação diante da possibilidade de infidelidade por parte dos parceiros íntimos, com quem compartilham a intimidade e a prática da sexualidade.
A segunda abordagem destaca como a presença do HPV pode afetar os relacionamentos conjugais, resultando em mudanças de atitude que levam à separação. Os relatos apresentados neste estudo nos fazem refletir sobre o sofrimento das mulheres portadoras do vírus, especialmente aquelas no nordeste do Brasil, onde o contexto social, econômico e cultural muitas vezes desvaloriza seus sentimentos e aumenta o preconceito. Fica claro que ainda estamos longe de quebrar a cadeia de transmissão do HPV e promover uma mudança de comportamento que garanta uma sexualidade segura, algo almejado pelos profissionais de saúde que lidam com esse tema.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Associação Hospitalar Moinhos de Vento. Estudo Epidemiológico sobre a Prevalência Nacional de Infecção pelo HPV (POP Brasil): resultados preliminares. Porto Alegre, RS: 2017 [cited 2018 May 25]. Available from: http://www.iepmoinhos.com.br/pesquisa/downloads/LIVRO-POP_Brasil_-_Resultados_Preliminares.pdf
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 42, de 05 de outubro de 2018. Torna pública a decisão de aprovar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2018 out 8 [citado 2020 ago 29]; Seção I:88. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Relatorios/Portaria/2018/Portaria_SCTIE_N42_05_10_2018.pdf
Carvalho NS, Silva RJC, Do Val IC, Bazzo ML e Silveira MF. Protocolo Brasileiro para Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020: infecção pelo papilomavírus humano (HPV). Consenso Epidemiol. Serv. Saúde 30 (spe1). 2021. https://doi.org/10.1590/S1679-4974202100014.esp1. Disponível em: https://www.scielo.br/j/ress/a/xLM3FTG5mnTM8kHT7b8HLpn# Acesso em 01 de abril de 2024.
Zeferino LC, Bastos JB, Vale DBAP, Zanine RM, Melo YLMF, Pereira-Primo WQS, et al. Recomendações para o uso de testes de DNA-HPV no rastreamento do câncer do colo útero no Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet [Internet]. 2018 [citado 2020 out 20]; 40(6):360-8. Disponível em: https://doi.org/10.1055/s-0038-1657754
1Acadêmica de Medicina. Unicesumar
2Acadêmica de Medicina. Unicesumar
3Acadêmica de Medicina. Centro Universitário Uninovafapi
4Acadêmica de Medicina. Unicesumar
5Acadêmica de Medicina. Centro Universitário São Lucas
6Acadêmica de Medicina. Centro Universitário Tocantinense Presidente Antônio Carlos (UNITPAC)
7Acadêmico de Medicina. Sociedade de ensino superior e tecnologico do piaui LTDA – UNINOVAFAPI-Teresina-PI
8Acadêmica de Medicina.FAPAC ITPAC PORTO
9Acadêmica de Medicina.Universidade Estácio de Sá
10Unesa – Universidade Estácio de Sá. Acadêmico de Medicina