MYOCARDIAL INFARCTION WITH NON-OBSTRUCTIVE CORONARY ARTERIES – MINOCA: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8163757
Merielly Silveira Sena Pimenta1
Gabriela Maria Fraga2
Bryan Rocha de Oliveira3
RESUMO
O infarto agudo do miocárdio (IAM) sem presença de doença coronariana obstrutiva, é atualmente conhecido por MINOCA, uma sigla em inglês para Myocardial Infartion with non-obstrutive coronary arteries. Essa entidade, é definida por três critérios: evidência clínica de IAM, demonstração de doença coronariana não obstrutiva na angiografia – ausência de obstrução coronariana >50% em qualquer artéria potencialmente infartada, e a presença de injúria miocárdica isquêmica, excluindo necessariamente embolia pulmonar e miocardite. Estima-se que a prevalência do MINOCA gire entre 8 e 15%, e ainda assim a patogênese e o tratamento dessa enfermidade são pouco compreendidos. Nesse contexto, o presente teve como objetivo conduzir uma revisão de literatura sobre infarto do miocárdio com artérias coronárias não obstrutivas especialmente no que tange seus mecanismos mais comuns, critérios diagnóstico, manejo e prognóstico a fim de melhorar as práticas de enfermagem em pacientes diagnosticados com tal síndrome. Para tal, desenvolveu-se uma revisão de escopo. Como estratégia de busca, foram utilizados os portais de periódicos Medline via PubMed, New England Journal of Medicine (NEJM) e Journal of the American Medical Assoiations (JAMA). Foram incluídos artigos publicados em inglês entre os anos de 2018 a 2023. A partir da literatura analisada conclui-se que o MINOCA pode ser considerado como um diagnóstico sindrômico com múltiplos fatores causais. Seu diagnóstico, muitas vezes, dá-se por eliminação de outras comorbidades, sendo importantes recursos para tal: ecocardiograma, ressonância magnética, tomografia de coerência óptica intravascular e testes provocativos coronários. O tratamento racional é farmacológico e decorre de um diagnóstico etiológico, enquanto os cuidados de enfermagem são similares aos de pacientes diagnosticados com IAM com doença coronariana e associados à doença de base. O prognóstico costuma ser ruim.
Palavras-chave: MINOCA. Infarto agudo do miocárdio. Obstrução coronariana.
Abstract
Acute myocardial infarction (AMI) without the presence of obstructive coronary disease is currently known as MINOCA, an acronym for Myocardial Infarction with non-obstructive coronary arteries. This entity is defined by three criteria: clinical evidence of AMI, demonstration of non-obstructive coronary disease on angiography – absence of coronary obstruction >50% in any potentially infarcted artery, and the presence of ischemic myocardial injury, necessarily excluding pulmonary embolism and myocarditis. It is estimated that the prevalence of MINOCA is between 8 and 15%, and yet the pathogenesis and treatment of this disease is poorly understood. In this context, the present study aimed to conduct a literature review on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, especially regarding its most common mechanisms, diagnostic criteria, management and prognosis in order to improve nursing practices in patients diagnosed with such syndrome. To this end, a scope review was developed. As a search strategy, the journal portals Medline via PubMed, New England Journal of Medicine (NEJM) and Journal of the American Medical Associations (JAMA) were used. Articles published in English between the years 2018 to 2023 were included. From the analyzed literature, it is concluded that MINOCA can be considered as a syndromic diagnosis with multiple causal factors. Its diagnosis is often made by eliminating other comorbidities, with important resources such as echocardiography, magnetic resonance imaging, intravascular optical coherence tomography and coronary provocative tests. Rational treatment is pharmacological and stems from an etiological diagnosis while nursing care is similar to that of patients diagnosed with AMI with coronary artery disease and associated underlying disease. The prognosis is usually poor.
Keywords: MINOCA. Acute myocardial infarction. Coronary obstruction.
1 INTRODUÇÃO
A fisiopatologia, o manejo e os resultados do infarto agudo do miocárdio evoluíram de maneira expressiva nos últimos anos (THYGESEN et al., 2012). De tal modo, estudos como o de DeWood e colaboradores evidenciaram que a doença arterial coronária obstrutiva é um fator importante na patogênese do IAM. Mais precisamente, observou-se que em quase 90% casos de infarto, uma artéria coronária encontra-se ocluída desde que a angiografia seja realizada dentro de 4h do início da dor torácica. Similarmente, 26% dos pacientes com IAM que não apresentavam supradesnivelamento do segmento ST apresentavam coronárias obstruídas dentro de 24h do início dos sintomas (AGEWALL et al., 2017).
No entanto, os mesmos achados evidenciaram também que entre 3 e 10% dos pacientes com IAM com elevação do segmento ST não apresentavam obstrução coronária na angiografia (AGEWALL et al., 2017). Após a descoberta dessa síndrome, por muitos anos, essa entidade clínica foi vagamente definida, sem uma nomenclatura padrão ou aceitação generalizada na comunidade cardiovascular (REYNOLDS; SMILOWITZ, 2023).
Somente em 2013, o termo MINOCA, do inglês Miocardial Infartion with nom-obstrutive coronary arteries, foi cunhado pelo Dr. John Beltrame com intuito de determinar um diagnóstico provisório atribuído no momento da angiografia coronária em pacientes com infarto agudo do miocárdio sem presença de doença coronariana obstrutiva (REYNOLDS; SMILOWITZ, 2023).
Atualmente, o MINOCA é definido por três critérios: evidência clínica de IAM, demonstração de doença coronariana não obstrutiva na angiografia, ou seja, ausência de obstrução >50% em qualquer artéria potencialmente infartada, e a presença de injúria miocárdica necessariamente isquêmica, excluindo de maneira impreterível embolia pulmonar e miocardite (AGEWALL et al., 2017; BALLESTEROS-ORTEGA ET AL., 2019; EGGERS et al. 2021).
Estima-se que em países desenvolvidos tal como nos Estados Unidos, anualmente, cerca de 800.000 homens e mulheres são hospitalizados com IAM sendo que, entre esses, aproximadamente 65.000 apresentam MINOCA, revelando uma prevalência média dessa síndrome de 8% (PASUPATHY et al., 2015). Números ainda mais alarmantes foram descritos por Ballesteros-Ortega et al. (2019), Abdu et al. (2020) e Khan et al. (2022) que descreveram uma prevalência variando entre 15 e 25%.
De acordo com Tamis-Holland et al. (2019) e Eggers et al. (2021) a patogênese da MINOCA é pouco compreendida e é heterogênea podendo incluir ruptura da placa/erosão da placa aterosclerótica, vasoespasmo, tromboembolismo coronário, miocardite viral, dissecção coronária, vasculite autoimune, espasmo coronário, e, raramente, dissecção coronária.
Sobre essas circunstâncias, enfatiza-se a necessidade de serem conduzidos novos estudos a respeito do MINOCA com intuito de promover uma previsão de risco precisa capaz de personalizar o manejo e garantir aos pacientes tratamento adequado.
2 OBJETIVO
O presente estudo tem como objetivo conduzir uma revisão de literatura sobre infarto do miocárdio com artérias coronárias não obstrutivas especialmente no que tange seus mecanismos mais comuns, critérios diagnóstico, manejo e prognóstico a fim de melhorar as práticas de enfermagem em pacientes diagnosticados com tal síndrome.
3 METODOLOGIA
O estudo foi delineado como uma revisão de escopo. O estudo de escopo (scoping review) tem como objetivos mapear os principais conceitos que apoiam determinada área de conhecimento, examinar a extensão, alcance e natureza da investigação, sumarizar e divulgar os dados da investigação e identificar as lacunas de pesquisas existentes (MENEZES et al., 2015).
A realização desta revisão descritiva foi realizada em julho de 2023, amparada pelo modelo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), e contidas no Joanna Briggs Institute Review’s Manual (JBI, 2015). Enquanto a pergunta norteadora: “Quais os aspectos do MINOCA podem influenciar no cotidiano de cuidados à pacientes diagnosticados com tal síndrome?” Foi elaborada pelo método “PCC” acrônimo para P – população, C – conceito e C – contexto.
Como estratégia de busca, foram utilizados os portais de periódicos Medline via PubMed, New England Journal of Medicine (NEJM) e Journal of the American Medical Assoiations (JAMA). Foram incluídos artigos publicados em inglês entre os anos de 2018 a 2023. Os critérios de exclusão utilizados foram: artigos que não respondiam ao problema de pesquisa ou indisponíveis na íntegra.
Após leitura dos títulos e resumos recuperados, foram selecionados 32 documentos potencialmente relevantes. Desses, 25 foram selecionados em comum acordo pelos três revisores e foram considerados para a amostra final.
Os estudos incluídos foram apresentados na Tabela 1.
RESULTADOS
Tabela 1 – Tabela 01- Amostra de artigos selecionados após análise do texto na íntegra, realizada no período de julho de 2022
| Título | Autores | Ano | |
| 1 | Why names matter for women: MINOCA/INOCA (myocardial infarction/ischemia and no obstructive coronary artery disease) | Claudio et al. | 2018 |
| 2 | Predictors of poor clinical outcomes in patients with acute myocardial infarction and non-obstructed coronary arteries (MINOCA) | Ciliberti et al. | 2018 |
| 3 | Predictors of adverse outcome in patients with myocardial infarction with non-obstructive coronary artery (MINOCA) disease | Nordenskjöld et al. | 2018 |
| 4 | Presentation, Clinical Profile, and Prognosis of Young Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries (MINOCA): Results From the VIRGO Study | Safdar et al. | 2018 |
| 5 | Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018) | Thygesen et al. | 2018 |
| 6 | Characteristics of patients with myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries (MINOCA) from the ARIAM-SEMICYUC registry: development of a score for predicting MINOCA | Ballesreros-Ortega et al. | 2019 |
| 7 | Prognosis and Predictors of Mortality in Patients Suffering Myocardial Infarction With Non-Obstructive Coronary Arteries | Choo et al. | 2019 |
| 8 | MINOCA: unravelling the enigma | Sechtem et al. | 2019 |
| 9 | Myocardial Infarction withNonobstructive Coronary Arteries(MINOCA): A Review of the CurrentPosition | Abdu et al. | 2020 |
| 10 | Guidelines for the management of myocardial infarction/injury with non-obstructive coronary arteries (MINOCA): a position paper from the Dutch ACS working group | Pustjens et al. | 2020 |
| 11 | A Review of the Evidence for Treatment of Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries | Sluchinski et al. | 2020 |
| 12 | Acute Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries – Stratifying the Risk of a “new” Clinical Entity using an “Old” Tool | Carvalho et al. | 2021 |
| 13 | GRACE 2.0 Score for Risk Prediction inMyocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries | Eggers et al. | 2021 |
| 14 | Diagnostic pathways in myocardial infarction with non-obstructive coronary artery disease (MINOCA) | Occhipinti et al. | 2021 |
| 15 | Variability of discharge medical therapy for secondary prevention among patients with myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries (MINOCA) in the United States | Smilowitz et al. | 2021 |
| 16 | MINOCA: a heterogenous group of conditionsassociated with myocardial damage | Singh et al. | 2021 |
| 17 | Hyperglycemia, inflammatory response and infarct size in obstructive acute myocardial infarction and MINOCA | Paolisso et al. | 2021 |
| 18 | Myocardial infarction with noobstructive coronary atherosclerosis | Crea et al. | 2022 |
| 19 | Clinical Features and Long-Term Outcomes in Very Young Patients with Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries | Juan-Salvadores et al. | 2022 |
| 20 | Clinical characteristics and prognosis of myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: A prospective single-center study | Lopez-Pais et al. | 2022 |
| 21 | Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries (MINOCA): It’s Time to Face Reality! | Tamis-Holland et al. | 2022 |
| 22 | Myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries: from pathophysiology to therapeutic strategies | Foa et al. | 2023 |
| 23 | Myocardial Infarction with Nonobstructive Coronary Arteries | Reynolds e Smilowitz | 2023 |
| 24 | Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: Etiology, diagnosis, treatment and prognosis | Silva, Bucciarelli-Ducci e Sousa | 2023 |
| 25 | Role of cardiac magnetic resonance in MINOCA of unclear etiology: a case report of a suspicious paradoxical coronary embolism | Scabbia et al. | 2023 |
4 DISCUSSÃO
Os estudos que formaram a amostra final (25 estudos) foram desenvolvidos em 12 países diferentes, sendo dez nos Estados Unidos da América, quatro na Itália, dois na Espanha, dois em Portugal e um em cada um dos países: Suécia, Alemanha, China, Holanda, Canadá, Escócia e Inglaterra. Em relação ao ano dos estudos incluídos, cinco foram publicados em 2018, três em 2019, seis em 2021, quatro em 2022, e quatro em 2023.
Em nenhum dos estudos analisados, considerando a necessidade de distanciamento do pesquisador e da população investigada, intervenções foram aplicadas. Apesar disso, foram sugeridos cuidados e fatores risco/proteção associados ao MINOCA.
Conforme os achados, em unanimidade, os estudos analisados sugerem que o infarto do miocárdio associado a artérias coronárias normais é uma condição intrigante e desafiadora. Afinal a essa condição estão associadas causas heterogêneas, complexidades diagnósticas e de tratamento (THYGESEN et al., 2018; EGGERS et al. 2021).
Dentre os principais mecanismos apontados como desencadeadores do infarto agudo do miocárdio com coronárias normais cita-se: trombose in situ, embolização com lise espontânea, vaso-espasmo coronário, dissecção coronária, estado de hipercoagulabilidade, disfunção microvascular coronariana, uso de cocaína, hiperglicemia, vasculite autoimune e intoxicação por monóxido de carbono (CLAUDIO et al., 2018; THYGESEN et al., 2018; ABDU et al., 2019; PUSTJENS et al., 2020; SLUCHINSKI et al., 2020; PAOLISSO et al., 2021; CREA et al., 2022). Dentre esses, aponta-se que o mais prevalente é o espasmo que tem sido responsável por até 15% dos casos, em decorrência da disfunção endotelial sobre a placa de aterosclerose, com liberação de fatores vasoconstritores e de óxido nítrico.
De acordo com Sluchinski et al. (2020) os pacientes com MINOCA são frequentemente mulheres jovens e não brancas com menos fatores de risco tradicionais em comparação com aqueles com infarto do miocárdio causado por doença coronariana obstrutiva. Por outro lado, de acordo com Ciliberti et al. (2018) embora os pacientes fossem menos propensos a ter hiperlipidemia, uma distribuição semelhante foi observada em relação à hipertensão, diabetes mellitus, tabagismo e história familiar de doença coronariana prematura.
Em relação diagnóstico, autores como Claudio et al. (2018) descrevem que a investigação dessa condição é comum à de qualquer síndrome cardíaca e deve ser feita a partir de anamnese, história clínica pregressa e exames como ecocardiograma, angiografia coronária, eletrocardiograma, análise de enzimas cardíacas, teste de reserva de fluxo coronariano invasivo e não invasivo e angiografia ventricular esquerda. Por outro lado, considerando a similaridade dessa entidade com o IAM tradicional, segundo Sechtem et al. (2019), Silva, Bucciarelli-Ducci e Sousa (2023) e Reynolds e Smilowitz, (2023) para pacientes com suspeita de MINOCA indica-se testes hemodinâmicos e de provocação, avaliação da vasomoção coronariana por acetilcolina, imagens multimodais, ressonância magnética (RMC) e se disponível, realce cardíaco. Afinal, esse exame é capaz de indicar a área de dano miocárdico e fornecer informações sobre os mecanismos associados. Ademais o exame mostra-se útil para investigar diagnósticos diferenciais como miocardites, cardiomiopatia de Takotsubo; dissecção coronária espontânea; ruptura de placa; espasmo da artéria coronária e tromboembolismo coronário (REYNOLDS; SMILOWITZ, 2023). Scabbia et al. (2023) por sua vez, reconheceram que dentre os recursos terapêuticos, a ressonância magnética cardíaca pode ser considerada a mais eficaz na identificação do mecanismo patológico subjacente na maioria dos MINOCA com etiologia incerta.
Sobre o manejo terapêutico, observou-se que todos os estudos abordaram estratégias terapêuticas farmacológicas e nenhum apontou prescrições de Enfermagem específicas após diagnóstico de MINOCA. Segundo Ballesreros-Ortega et al. (2019), Abdu et al. (2019), Crea et al. (2022) e Scabbia et al. (2023) o tratamento considerado adequado somente pode ser determinado após um diagnóstico etiológico precursor da síndrome. Nesse sentido, pacientes com vasoespasmo se beneficiaram de bloqueadores dos canais de cálcio ao passo que aqueles que enfartaram por tromboembolismo beneficiaram-se de terapias anticoagulantes. Por outro lado, ainda que Reynolds et al. (2021) tenham considerado que em até 85% dos casos a RMM é capaz de determinar a causa do MINOCA, Claudio et al. (2018), Safdar et al. (2018), Occhipinti et al. (2021) e Scabbia et al. (2023) reconheceram a dificuldade de se determinar um fator etiológico em grande parte dos casos, e, por conseguinte, a terapia adequada. Inclusive, em resposta a dificuldade de investigação do fator precursor da síndrome, segundo Safdar et al. (2018) pacientes diagnosticados com MINOCA tendem a receber menos medicações preventivas secundárias e reabilitação cardíaca. Destoando de Safdar et al. (2018), autores como Smilowitz et al. (2021) apontaram que a maioria dos pacientes diagnosticados com MINOCA recebem prescrição de IECA, BRA e Betabloqueadores mesmo que não seja elucidada a causa definitiva da síndrome. Apesar de Smilowitz et al. (2021) recomendarem cautela na prescrição desses fármacos, Choo et al. (2019) e Silva, Bucciarelli-Ducci e Sousa (2023) apontaram que o uso de bloqueadores do sistema renina-angiotensina e estatinas foi associado a menor mortalidade em pacientes com MINOCA. Por outro lado, Paliosso et al. (2019) consideraram que apenas inibidores do SRAA se associam a resultados favoráveis, enquanto em contraste terapias antiplaquetárias e betabloqueadores não se associam a preditores positivos.
Como anteriormente mencionado, ainda que não tenham sido descritos cuidados de Enfermagem específicos para pacientes com MINOCA, a maioria dos estudos considerou que mesmo que dificultado, há variabilidade e viabilidade na condução clínica desses pacientes (PALIOSSO, et al., 2019; SMILOWITZ, et al. 2021). Ademais, Juan-Salvadores et al. (2022) é crucial que esforços sejam destinados para a prevenção dessa enfermidade. A maioria dos autores apontam que a prevenção e os resultados clínicos, incluindo mortalidade e estado funcional e psicossocial, são comparáveis aos de pacientes com infarto do miocárdio de até um segmento e artérias coronárias obstrutivas (CHOO et al. 2019; PUSTJENS et al., 2020; AMIS-HOLLAND et al., 2022). Posto isso, supõem-se que assim como ocorre no IAM com artérias coronárias obstruídas, o prognóstico pode ser melhorado desde que adotados cuidados cardíacos incluindo uso adequado da medicação e adoção de hábitos de vida mais saudáveis como práticas de exercícios e alimentação equilibrada. Por outro lado, segundo Carvalho et al. (2021) e Singh et al. (2021) não possível fazer tal relação com veemência, uma vez que, MINOCA está associado a múltiplos diagnósticos, com cada diagnóstico associado a histórias naturais e prognósticos dramaticamente diferentes. Ademais, de acordo com Carvalho et al. (2021) o escore GRACE útil para estratificação de risco de pacientes com essa condição. Apesar de Eggers et al. (2021) apontarem que GRACE 2.0 pode não ser ótima no MINOCA, pois o prognóstico e o manejo subsequente precisam ser mais individualizados do que em pacientes com IM e doença arterial coronariana.
De maneira geral, verificou-se ainda que diferentemente do que se pensava anteriormente, a longo prazo o prognóstico de pacientes com MINOCA não é favorável (LOPEZ-PAIS et al., 2022; JUAN-SALVADORES et al., 2022). Em geral, o risco de infarto do miocárdio recorrente ou morte em pacientes com MINOCA é de aproximadamente 2% em até 12 meses (AGEWALL et al. 2017). Sendo alguns fatores ainda apontados como marcadores de pior prognóstico tal como concentrações aumentadas de PCR na admissão hospitalar ou MCAD afetando 3 vasos ou a haste principal (CILIBERTI et al., 2018) ou mesmo os próprios fatores clínicos que predizem novos eventos cardíacos adversos maiores e morte de pacientes com IAM e doença arterial coronariana obstrutiva (NORDENSKJÖLD et al. 2018). Contudo, destoando da maioria dos autores, Foa et al. (2023) descreveram que ainda que o prognóstico de MINOCA não seja estritamente positivo, ele é ligeiramente melhor em comparação com pacientes com IAM com coronárias obstruídas.
5 CONCLUSÃO
Em conclusão, o MINOCA pode ser considerado um diagnóstico sindrômico associados a múltiplos fatores etiológicos. Seu diagnóstico é complexo e inclui a associação de exame clínico, exclusão de outras comorbidades com sintomatologia semelhante, e análise de exames como ecocardiograma, ressonância magnética, tomografia de coerência óptica intravascular e testes provocativos coronários. Ainda assim, em alguns casos não é possível determinar a causa do MINOCA. O tratamento racional decorre de um diagnóstico etiológico e é associado a terapêuticas farmacológicas. Os cuidados de enfermagem são similares a aqueles empregados em casos de IAM com artérias coronárias ocluídas. O prognóstico costuma ser ruim.
Por fim, reconhece-se a necessidade de que sejam conduzidos estudos maiores, mais robustos, randomizados e multicêntricos, para orientar com mais segurança a condução do MINOCA.
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1Enfermeira pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais,
Especialista em Enfermagem Cardiovascular pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais,
Mestranda em Terapia Intensiva pelo Centro de Ensino em Saúde
2Cirurgiã-dentista pela Newton,
Enfermeira pela Universidade Federal de Minas Gerais.
3Enfermeiro pela Faculdade de Saúde Ibituruna,
Residente em Atenção à Saúde Cardiovascular pela Universidade Federal de Minas Gerais