REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/th1025021441
Henrique Hevertom Silva Brito1
Geórgia Guimarães de Barros Cidrão2
Esther Ribeiro Studart da Fonseca2
Maria Sônia Sousa de Oliveira2
Rogério Maia Nogueira2
Clarete Martins Gomes2
RESUMO
Introdução: Cirurgias cardíacas necessitam de suporte ventilatório invasivo e cuidados intensivos no pós-operatório (PO) imediato, mas as complicações são expressivas. Objetivo: Analisar índices de reintubação e mortalidade em PO de cirurgia cardíaca após extubação noturna e diurna. Métodos: Estudo do tipo analítico, transversal, retrospectivo de caráter descritivo com abordagem quantitativa, com população de 193 pacientes e amostra de 48, que foram submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio na UTI PO adulto do Hospital Dr. Carlos Alberto Studart Gomes. Incluídos pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, admitidos sob ventilação mecânica (VM). Excluídos os que foram a óbito no centro cirúrgico, cujo tempo de VM e hora da extubação não puderam ser determinados. Pesquisa aprovada pelo comitê de ética em pesquisa humana: parecer n° 6.573.715. Resultados: A média de idade foi 60,07 anos, sendo 64,58% homens. O tempo médio de internação na UTI dos pacientes da extubação noturna foi 6,52 dias e diurna foi 6,85 dias. O EuroSCORE médio foi 3,86%, onde em pacientes extubados no período noturno foi 2,48% e diurno 4,42%. Foram 27 extubações no período diurno, ocorrendo três reintubações neste período, onde um paciente evoluiu a óbito. As complicações apresentadas foram respiratórias, neurológicas e cardiovasculares. O índice de complicações foi maior no grupo diurno comparado ao noturno. Conclusão: Os índices de reintubação e mortalidade no período diurno foram maiores comparados ao noturno. Novos estudos com maior número de pacientes devem ser realizados para melhor esclarecimento acerca do assunto.
Palavras–chave: extubação, cirurgia, revascularização, desfechos.
INTRODUÇÃO
Por se tratar de procedimentos de grande porte, as cirurgias cardíacas necessitam de cuidados intensivos no pós-operatório imediato (POI). Porém, apesar de todo o avanço tecnológico, as complicações decorrentes do pós- operatório são expressivas e incidentes (RENAULT, J.A.; COSTA-VAL, R.; ROSSETTI, M.B, 2008)
Após o procedimento cirúrgico, o paciente é encaminhado à unidade de terapia intensiva (UTI), permanecendo em ventilação mecânica invasiva (VMI) até que se reestabeleça o seu nível de consciência, obtenha estabilidades cardiovascular, ventilatória, renal e metabólica, que muitas vezes se alteram, precisando ser ajustadas nas primeiras horas, sem grandes complicações. Todavia, desfechos de ordem crítica podem ocorrer, gerando a necessidade de uma maior permanência na VMI e na UTI (LAIZO, A.;DELGADO, F.E.F., ROCHA, G.M, 2010).
Sempre que possível, a extubação endotraqueal deve ser recomendada ainda nas primeiras horas de pós-operatório, de preferência antes da 6ª hora após a chegada à UTI3, pois caso o paciente permaneça por mais de 6 horas pós-cirurgia intubado e na VMI, possíveis complicações relacionadas a procedimentos invasivos podem ocorrer (LAIZO, A.; DELGADO, F.E.F., ROCHA, G.M, 2010; SOARES, G.M.T., et al, 2011; CISLAGHI, F., CONDEMI, A.M., CORONA, A, 2009).
O uso da ventilação mecânica invasiva (VMI) promove inúmeras complicações, como lesão pulmonar, pneumonia associada à VMI, eventos tromboembólicos, ulcerações por pressão, gastrite, dentre outros. As chances de ocorrerem estas complicações aumentam com o tempo prolongado da VMI (MATOS, C.A., et al, 2016; CLARK, P.A.; LETTIERI, C.J, 2013).
A frequência e a segurança da extubação noturna em pós-operatório de cirurgia cardíaca ainda não são claras. Uma análise de um estudo unicêntrico concluiu que a extubação noturna é segura, podendo ser até benéfica para pacientes em UTI de cirurgia cardiotorácica (TISCHENKEL, B.R.; GONG, M.N, SHILOH, A.L, 2016), porém em outro estudo unicêntrico evidenciaram-se danos associados aos pacientes extubados no período noturno após 24 horas de VMI (DIWAN, M.;WOLVERTON, J.; YANG, B, 2019).
No pós-operatório de cirurgia cardíaca, o aumento no tempo de internação na UTI está relacionado a um maior tempo de hospitalização, maior taxa de mortalidade no período hospitalar e menor sobrevida após alta (YU, P. et al, 2016). Além de que, com a possibilidade dessas complicações no pós- operatório, o fluxo de pacientes na UTI fica interrompido, demandando maiores recursos, financeiros e humanos, aumentando os custos com as internações hospitalares (GIAKOUMIDAKIS, K.; BALTOPOULOS, G. I.; CHARITOS, C., 2011).
METODOLOGIA
Tipo de estudo
Trata-se de um estudo do tipo analítico, transversal, retrospectivo de caráter descritivo com abordagem quantitativa. A pesquisa se desenvolveu na unidade de terapia intensiva (UTI) pós-operatório adulto do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, localizado na cidade de Fortaleza, Ceará.
População e amostra
A população constituiu de 193 pacientes admitidos na UTI pós-operatório adulto do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, já a amostra totalizou 48 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio (RM).
Instrumento e procedimento de coleta de dados
Inicialmente solicitamos aos chefes da UTI pós-operatório adulto e do Serviço de Fisioterapia a autorização para realização do estudo. Logo em seguida, requeremos a dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) para o acesso às informações, pois se trata de um estudo observacional, descritivo e retrospectivo, que empregou apenas as informações do livro de indicadores da fisioterapia, sendo os dados utilizados e analisados de forma anônima, sem identificação nominal dos participantes da pesquisa e os resultados apresentados de forma agregada. A Coleta de dados foi realizada por meio de preenchimento de uma ficha de informações elaborada pelos autores através de consultas aos livros de relatórios e indicadores do serviço de fisioterapia, contemplando os objetivos propostos pela pesquisa. Os pacientes foram agrupados de acordo com o tempo que permaneceram na ventilação mecânica invasiva (VMI), segundo as diretrizes estabelecidas pela diretriz de cirurgia de CRM da ACCF/AHA de 201113: grupo 1 (< 6 horas de VM), grupo 2 (6 a 23 horas de VM) e grupo 3 (>= 24 horas de VM). Também foram divididos em extubação diurna e noturna, sendo a extubação diurna de 07h00 às 18h:59 e a noturna de 19h:00 e 06h59. Considerou-se como desfecho primário: reintubação durante sua internação na UTI e os desfechos secundários: tempo de permanência na UTI, taxa de mortalidade e complicações.
Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos no estudo aqueles pacientes de idade superior ou igual a 18 anos, submetidos a cirurgia RM e que não foram extubados no centro cirúrgico. E excluídos os pacientes que foram a óbito no centro cirúrgico e cujo tempo de VMI e hora de extubação não puderam ser determinados.
Análises de dados
Os dados foram transferidos para um banco de dados com auxílio do programa Microsoft Excel e analisados através da estatística descritiva.
Aspectos éticos
A pesquisa foi submetida ao comitê de ética do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes e aprovada sob o parecer nº 6.573.715. É importante salientar que os dados colhidos foram utilizados somente para esse fim, sendo preservados os nomes dos envolvidos, segundo as normas e preceitos éticos da das resoluções 466/12 e 510/16 do conselho nacional de saúde (Brasil, 2012; Brasil 2016) que estabelece os princípios para as pesquisas em seres humanos.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Para a construção deste estudo foram selecionados e analisados 48 pacientes maiores de 18 anos, dos sexos masculino e feminino, que foram submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio e admitidos sob ventilação mecânica invasiva.
Do total, 31 (64,58%) eram do sexo masculino, 17 (35,42%) do sexo feminino, sendo a média geral de idade de 60,07 anos.
Gráfico 1 – Perfil dos pacientes de acordo com o sexo
Sobre o desmame e a interrupção da ventilação mecânica, pode-se considerar uma extubação bem sucedida quando o paciente ultrapassa às 48 horas de manutenção da ventilação espontânea (GOLDWASSER, R., et al, 2007). Alguns desses pacientes podem desenvolver algum tipo de complicação pós-extubação em decorrência de algum quadro de infecção, complicações cardiovasculares ou a nível neurológico (LAIZO, A.; DELGADO, F.E.F., ROCHA, G.M. 2010).
A manutenção da ventilação mecânica prolongada em pacientes na UTI, embora seja comum em diversos casos, pode levar o paciente a fatores complicadores relacionados ao estado geral de saúde. Por outro aspecto, visando a redução de complicações, estratégias como minimização da sedação e o teste de respiração espontânea favorecem a liberação do suporte com um nível maior de segurança (SOARES, G.M.T., et al., 2011; CLARK, P.A.; LETTIERI, C.J., 2013).
Para os pacientes analisados por este estudo, o tempo médio de permanência em ventilação mecânica invasiva, para ambos os sexos, foi de 16h57min. Foram realizadas 27 (56,25%) extubações no período diurno e 21 (43,75%) no período noturno, considerando o período de 12 horas referente ao plantão na unidade.
Tabela 1 – Perfil geral dos pacientes de acordo com as extubações e índices de complicações.
Grupo de Pacientes Número de Pacientes Extubações Noturnas Extubações Diurnas Índice de Complicação Reintubados 6 h de Ventilação Mecânica 9 4 5 7 1 6 à 23h de Ventilação Mecânica 33 16 17 33 2 >24h de Ventilação Mecânica 6 1 5 6 0
Por se tratar de uma unidade pós-operatória, não é comum a manutenção de pacientes por longos períodos de ventilação mecânica. Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e submetidos a longos períodos de intubação orotraqueal tendem a ter piores desfechos quando observados alguns critérios como idade superior a 65 anos e reoperações (CISLAGHI, F., CONDEMI, A.M., CORONA, A., 2009).
O EuroSCORE, utilizado para avaliação de risco de mortalidade em cirurgia cardíaca e presente nos indicadores analisados, apresentou uma média geral de 3,86%. Para os pacientes extubados no período noturno a média geral foi de 2,48% e naqueles onde a retirada do tubo endotraqueal ocorreu durante o diurno o resultado médio foi de 4,42%. Este modelo de estratificação, que permite o cálculo de risco de morte após a realização de uma cirurgia cardíaca, possui 17 fatores pontuados com um score contemplando informações sobre o paciente, a condição cardíaca e a cirurgia efetuada, sendo o modelo de risco de cirurgia cardíaca mais utilizado.
Gráfico 2 – Distribuição de pacientes reintubados de acordo com o turno da extubação
Do total geral de pacientes analisados 6,25% foram reintubados, sendo dois pacientes para reabordagem cirúrgica e um devido a uma parada cardiorrespiratória (PCR). Todos haviam sido extubados no período diurno e sem intercorrências. O paciente que sofreu a PCR foi a óbito, sendo este o único registrado dentre as 48 cirurgias realizadas no período delimitado pela pesquisa. A extubação deve ser realizada somente quando houver estabilidade clínica, com resolução da causa etiológica evitando falhas e reintubações, não havendo relação entre o horário de sua realização e seu desfecho, além do que menos de 15% dos pacientes extubados retornam a ventilação mecânica invasiva por insuficiência respiratória nas primeiras 24 horas pós-extubação(TISCHENKEL, B.R.; GONG, M.N, SHILOH, A.L., 2016).
O tempo médio de permanência de pacientes internados na UTI foi de seis dias, sendo 6,85 dias para os pacientes extubados no período diurno e 6,52 dias para pacientes extubados no período noturno.
Os pacientes apresentaram ainda algumas complicações secundárias ao procedimento cirúrgico de revascularização do miocárdio.
As extubações ocorridas em menos de 24 horas após a entrada na UTI pós-cirúrgica tem menos índices de complicações, isso gera uma maior rotatividade de leitos, diminuição dos custos e recursos consumidos (DIWAN, M.;WOLVERTON, J.; YANG, B, 2019). A implantação de protocolos pós- extubação, para que sejam adotados e tornem-se rotina na unidade, visa minimizar desfechos prejudiciais ao paciente e a cirurgia realizada (TISCHENKEL, B.R.; GONG, M.N, SHILOH, A.L., 2016; DIWAN, M.;WOLVERTON, J.; YANG, B., 2019) .
O índice de gravidade dos pacientes submetidos à extubação no período diurno, baseado no EuroSCORE calculado em todos os procedimentos cirúrgicos, teve uma diferença média de 1,94% quando comparado com os pacientes extubados no período noturno. Acredita-se que isso justifica o maior índice de complicações ter ocorrido nos pacientes extubados durante o dia.
Dos 48 pacientes estudados, 58,33% apresentaram uma ou mais complicações de caráter respiratório, cardíaco ou neurológico. Deste quantitativo de pacientes que evoluíram com alguma complicação 39,29% foram extubados no período noturno enquanto 60,71% foram extubados no período diurno.
Tabela 2 – Principais complicações dos pacientes estudados
Complicação Ocorrida Quantidade de Pacientes e Período da Extubação Infecção Respiratória 6 extubações diurnas e 4 noturnas Atelectasia 3 extubações noturnas e 1 diurna Derrame Pleural 1, extubação noturna Pneumotórax 1, extubação diurna Arritmias 7 extubações diurnas e 3 noturnas Insuficiência Cardíaca 1 extubação diurna e 1 noturna Delirium 5 extubações diurnas e 5 noturnas AVC 1, extubação diurna Convulsão 1, extubação diurna
As principais complicações identificadas foram infecção respiratória, atelectasia, derrame pleural, pneumotórax, arritmias, insuficiência cardíaca, delirium, AVC e convulsão. A infecção respiratória, as arritmias e o delirium tiveram maior incidência, sendo identificados dez casos de cada.
Foram identificados ainda quatro casos de atelectasia, um de derrame pleural e um de pneumotórax. Houve também dois casos de insuficiência cardíaca, um de AVC e um quadro convulsivo.
CONCLUSÃO
As complicações apresentadas foram respiratórias, neurológicas e cardiovasculares. Os índices de complicações, reintubação e mortalidade foram maiores no período diurno comparados ao noturno. Sugere-se novos estudos, com maior número de pacientes, para melhor esclarecimento acerca do assunto.
REFERÊNCIAS
RENAULT, J.A.; COSTA-VAL, R.; ROSSETTI, M.B. Fisioterapia respiratória na disfunção pulmonar pós-cirurgia cardíaca. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, 23(4), 562-9, 2008.
LAIZO, A.; DELGADO, F.E.F., ROCHA, G.M. Complicações que aumentam o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva na cirurgia cardíaca. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, 25(2),166-71, 2010.
GOLDWASSER, R., et al. Desmame e interrupção da ventilação mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 33(Supl. II),128-36, 2007.
SOARES, G.M.T., et al. Prevalência das principais complicações pós- operatórias em cirurgias cardíacas. Revista Brasileira de Cardiologia, 24(3):139- 46, 2011.
ARCÊNCIO, L., et al. Cuidados pré e pós-operatórios em cirurgia cardiotorácica: uma abordagem fisioterapêutica. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, 23(3), 400-10, 2008.
CISLAGHI, F., CONDEMI, A.M., CORONA, A. Predictors of prolonged mechanical ventilation in a cohort of 5123 cardiac surgical patients [resume]. Eur J Anaesthesiol, 25(5), 396-403, 2009.
MATOS, C.A., et al. Existe diferença na mobilização precoce entre os pacientes clínicos e cirúrgicos ventilados mecanicamente em UTI? Fisioter Pesqui [Internet]. 23(2), 124-8, 2016. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1809- 29502016000200124&lng=pt&tlng=pt
CLARK, P.A.; LETTIERI, C.J. Clinical model for predicting prolonged mechanical ventilation. J Crit Care, 28(5):880.e1-880.e7, 2013.
TISCHENKEL, B.R.; GONG, M.N, SHILOH, A.L. Extubações diurnas versus noturnas: uma comparação entre reintubação, tempo de internação e mortalidade. J Terapia Intensiva Med, 31, 118-126, 2016.
DIWAN, M.;WOLVERTON, J.; YANG, B. A extubação noturna após cirurgia cardíaca está associada a piores resultados? Ann Thorac Surg, 107, 41-46, 2019.
YU, P. et al. Outcomes of Patients With Prolonged Intensive Care Unit Length of Stay After Cardiac Surgery. Journal Of Cardiothoracic And Vascular Anesthesia, [s.l.], v. 30, n. 6, p.1550-1554, dez. 2016
GIAKOUMIDAKIS, K.; BALTOPOULOS, G. I.; CHARITOS, C. Risk factors for
prolonged stay in cardiac surgery intensive care units. Nursing In Critical Care, [s.l.], v. 16, n. 5, p.243-251, 8 ago. 2011.
HILLIS, L.D., SMITH, P.K., ANDERSON, J.L. Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 124, 2610-2642, 2011.
1 Graduação em Fisioterapia pelo Centro Universitário UNILEÃO
2 Fisioterapeuta do Hospital de Messejana – Dr Carlos Alberto Studart Gomes