INDICATORS USED IN QUALITY MANAGEMENT IN RENAL REPLACEMENT THERAPY
INDICADORES UTILIZADOS EN LA GESTIÓN DE CALIDAD EN LA TERAPIA SUSTITUTIVA RENAL
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202504231221
Lucinéia Freitas Veloso1 / Brenda Tanielle Dutra Barros2 / Gisele Silva Carvalho3 / Gabriella Maria Durans Soares4 / Luciane Patricia Amaral5 / Marcel Jofran Ramalho Martildes6 / Renata Ferreira Gomes de Oliveira7 / Pablo Rodrigo Nascimento Lobato8 / Adriano Gonçalves Furtado9 / Alinne Crhistiane Oliveira Leite10 / Suziellen Caldas Freitas11 / Ellen Cíntia Costa de Figueiredo12 / Thais Yshida Cestari13
Resumo
A presente pesquisa tem objetivo de realizar levantamento bibliográfico sobre gestão dos indicadores de qualidade relacionados a qualidade da assistência prestada aos pacientes que realizam diálise (Hemodiálise e diálise peritoneal). O estudo trata de uma revisão bibliográfica do método revisão integrativa de literatura. Indicadores de qualidade relacionados a qualidade da assistência prestada aos pacientes que realizam a terapia renal substitutiva? A análise dos resultados foi realizada pela metodologia de Bardin. Por trata-se de uma pesquisa sem abordagem a seres humanos e sem instituições coparticipantes, para este estudo não foi necessária a submissão do projeto ao Comitê de Ética, nem de aprovação de instituições e/ou pessoas para a sua realização. O estudo evidenciou que a identificação dos indicadores que precisam de intervenção é o primeiro passo do processo que envolve a criação e um plano de ação no qual a próxima etapa seria o registro das ações corretivas, responsáveis pelas condutas e criação de prazos para reavaliação.
Palavras-chave: Indicador de gestão; diálise; Controle de qualidade; Gestão de Enfermagem.
Abstract
This research aims to conduct a bibliographic survey on the management of quality indicators related to the quality of care provided to patients undergoing dialysis (hemodialysis and peritoneal dialysis). The study is a bibliographic review of the integrative literature review method. quality indicators related to the quality of care provided to patients undergoing renal replacement therapy.? The analysis of the results was performed using the Bardin methodology. Since this is research without an approach to human beings and without co-participating institutions, for this study it was not necessary to submit the project to the Ethics Committee, nor to obtain approval from institutions and/or people for its implementation. The study showed that the identification of indicators that require intervention is the first step in the process that involves the creation of an action plan in which the next step would be the recording of corrective actions, those responsible for the conduct and the creation of deadlines for reassessment.
Keywords: Management indicator; dialysis; Quality control; Nursing management.
Resumen
Esta investigación tiene como objetivo realizar un levantamiento bibliográfico sobre la gestión de indicadores de calidad relacionados con la calidad de la atención brindada a los pacientes sometidos a diálisis (Hemodiálisis y diálisis peritoneal). El estudio aborda una revisión bibliográfica del método de revisión integradora de literatura. ¿Indicadores de calidad relacionados con la calidad de la atención brindada a los pacientes sometidos a terapia de reemplazo renal? El análisis de los resultados se realizó utilizando la metodología Bardin. Al tratarse de un proyecto de investigación que no involucra seres humanos y no involucra instituciones coparticipantes, este estudio no requirió presentación del proyecto al Comité de Ética, ni aprobación de instituciones y/o individuos para su realización. El estudio demostró que identificar los indicadores que requieren intervención es el primer paso del proceso que implica la creación de un plan de acción, en el cual el siguiente paso sería registrar las acciones correctivas, los responsables de la conducta y crear plazos para la reevaluación.
Palabras-clave: Indicador de gestión; diálisis; Control de calidad; Gestión de Enfermería.
1. Introdução
A doença renal crônica é considerada atualmente um grande problema de saúde pública, considerando o elevado número de pacientes que são submetidos às terapias dialíticas, e com diagnóstico da patologia. A DRC é uma doença que incapacita os pacientes no aspecto de qualidade de vida, tendo em vista que este terá uma mudança brutal em sua rotina (Fernandes et al.; 2020).
A nefrologia é uma área da medicina que se caracteriza como extremamente intervencionista e avança exponencialmente na corrida tecnológica com o objetivo de aumentar a sobrevida dos pacientes e consequentemente proporcionar uma melhor qualidade de vida diante dos impactos que a doença impõe. Esses impactos na vida do portador de DRC, devido ao tratamento rigoroso, podem apresentar mudanças na esfera familiar, social, sexual e profissional, uso contínuo de medicamentos, restrições hídricas, limitações físicas, nutricionais e dependência de acompanhamento clínico constante. Todos esses impactos repercutem em sua qualidade de vida (Costa et al., 2022).
Segundo informações do censo brasileiro de Diálise 2022, no brasil há 872 centros de diálise que atende pacientes crônicos. O número de pacientes renais crônicos em 2022 era de 153.832. Com relação a patologia a hipertensão arterial sistêmica é responsável por 33% do acometimento de falência dos rins, o diabetes mellitus 32%. O tratamento dialítico prevalente continua sendo a hemodiálise com 95,3% e 4,7% Diálise peritoneal (Preto et al., 2023).
De acordo com estudos e censos a terapia mais prevalente é a hemodiálise, sendo esta terapia de alta complexidade e que expõe os pacientes a riscos e eventos durante a sessão de hemodiálise. Entre o total de 117 (100%) pacientes, 94 (80,3%) apresentaram registro de um ou mais Eventos Assistenciais relacionados ao tratamento hemodialítico (Brito et al., 2020).
A participação ativa dos profissionais de saúde e dos pacientes na seleção e acompanhamento de indicadores é de suma importância, pois garante que os resultados reflitam informações relevantes acerca das necessidades e expectativas dos pacientes, além de identificar as áreas que demandam maior atenção em termos de qualidade dos cuidados oferecidos e fomentar uma compreensão mais profunda do processo de trabalho, propiciando, assim, a adoção de boas práticas clínicas (Damasceno et al., 2020).
Com o intuito de aprimorar e aperfeiçoar a qualidade dos cuidados prestados, é imprescindível que os gestores busquem ferramentas e recursos que permitam a identificação e a compreensão de oportunidades de melhoria, destacando-se o desenvolvimento e a implementação de indicadores de qualidade. Indicadores de qualidade desempenham um papel fundamental na avaliação e monitorização dos cuidados prestados em clínicas de hemodiálise, essas métricas abrangem diversos aspectos cruciais, tais como a segurança dos pacientes, a eficácia terapêutica, a satisfação do paciente e o desempenho clínico dos profissionais de saúde e a qualidade do serviço (Seiffert et al., 2020).
Frente a relevância da temática da segurança do paciente em hemodiálise e a necessidade de conhecimento e respaldo para a elaboração e implementação de indicadores de qualidade voltados à prevenção de infecção em pacientes renais crônicos, idealizou-se a realização desta pesquisa.
Portanto a presente pesquisa tem objetivo de realizar levantamento bibliográfico sobre gestão dos indicadores de qualidade relacionados a qualidade da assistência prestada aos pacientes que realizam diálise (Hemodiálise e diálise peritoneal). Além de, identificar as dificuldades enfrentadas pelos profissionais de enfermagem no gerenciamento dos serviços de Diálise; os benefícios da gestão dos indicadores e metas para assistência e analisar a utilização de sistemas “software” como base para gerenciamento de indicadores e metas.
2. Revisão de Literatura
2.1 Doença Renal Crônica
A Doença Renal Crônica (DRC) é uma doença considerada emergente nas prioridades de problemas de saúde pública em todo o mundo. Uma publicação feita em 2020 pelo Clinical Journal of American Society of Nephrologia – CJASN descreve que a DRC é um problema de saúde mundial e que o número de pacientes evolui para terapia renal substitutiva está aumentando (Hojs, Fissell, Roy, 2020). No que tange o panorama da DRC no Brasil, o Censo Brasileiro de Diálise 2023, publicado em 2024 pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) identificou que em julho de 2022, o número total estimado de pacientes em diálise era de 157.354. As taxas estimadas de prevalência e incidência de pacientes por milhão (ppm) de habitantes foram 771 e 251, respectivamente. Dos pacientes prevalentes, 88,2% estavam em hemodiálise; 8,0% em hemodiafiltração e 3,8% em diálise peritoneal (DP) (Costa et al., 2022).
A insuficiência renal crônica é uma síndrome com manifestações clínicas muito variadas que atinge a maioria dos órgãos e sistemas, o que é reflexo da complexidade das funções que o rim desempenha em condições fisiológicas, bem como das consequências graves da disfunção renal (Brito et al., 2020).
DRC é um termo geral para alterações heterogêneas que afetam tanto a estrutura, quanto a função renal, com múltiplas causas e múltiplos fatores de prognóstico. Trata-se de uma doença de curso prolongado, insidioso e que, na maior parte do tempo de sua evolução, é assintomática. É definida como uma lesão renal acompanhada por uma perda progressiva e irreversível da função renal, englobando componentes glomerulares, tubulares e endócrinos. Na sua fase mais avançada, designada por insuficiência renal terminal, os rins são incapazes de manter a normalidade do ambiente interno do doente (Preto et al., 2023).
São indivíduos com risco de desenvolver a DRC: diabéticos (tipo 1 e tipo 2); hipertensos; idosos; portadores de obesidade (IMC>30kg/m2); indivíduos com histórico de doença do aparelho circulatório (doença coronariana, acidente vascular cerebral, doença vascular periférica e insuficiência cardíaca); pessoas com histórico de DRC na família; tabagismo; uso de agentes nefrotóxicos. Ainda de acordo com esta mesma fonte, indivíduos que já foram diagnosticados com DRC e possuem fatores preditores de progressão da doença são: pessoas com níveis pressóricos, níveis glicêmicos e níveis de colesterol mal controlados; estágios da DRC, tendo progressão da doença mais rapidamente em indivíduos com estágio mais avançados da DRC; presença de albuminúria e sua intensidade; tabagismo e uso de agentes nefrotóxicos (Khudari et al., 2022).
A fase terminal da DRC, como o próprio nome indica, corresponde à faixa de função renal na qual os rins perderam o controle do meio interno, tornando-se bastante alterado para ser compatível com a vida. Nesta fase, o paciente encontra-se intensamente sintomático. Suas opções terapêuticas são os métodos de depuração artificial do sangue (diálise peritoneal ou hemodiálise) ou o transplante renal (Ferreira et al., 2022).
2.2 Terapia renal substitutiva (TRS)
A progressão da DRC está associada ao agravamento das condições metabólicas do paciente e consequente geração de sintomas. Foi possível observar que o emprego de intervenções terapêuticas nesses casos, pode minimizar os sintomas dos indivíduos e como consequência melhorar a qualidade de vida, quando comparado aos pacientes que renunciam à TRS. Na rotina de cuidados dos pacientes com DRC, pude observar que por muitas vezes o diagnóstico ocorre na fase da doença onde já é necessário o emprego de uma terapia renal substitutiva (TRS). Chamou-me atenção neste cenário toda modificação que ocorre nas vidas dessas pessoas, impactando nos aspectos funcionais, sociais, modificando a rotina familiar, exigindo cuidados especiais para controle desta enfermidade crônica (Costa et al., 2022).
A TRS é um dos tratamentos mais aplicados quando o paciente atinge a fase de falência renal. No Brasil, não se pratica seleção de pacientes para tratamento dialítico e esses pacientes são encaminhados à TRS, praticamente sem discussões robustas sobre outras opções. Com o prolongamento da sobrevida através de técnicas avançadas de tratamento, é necessário que o cuidado ultrapasse as necessidades físicas dos indivíduos e alcance o cuidado integral, singular e humanizado (Brito et al., 2020).
A TRS restaura a função não endócrina dos rins em pacientes com doença renal crônica, quando estes entram em falência renal, e pode ser empregada em certos casos de intoxicação. O tratamento de longo prazo dos pacientes que requerem TRS envolve uma equipe multidisciplinar composta por nefrologistas, enfermeiros, assistentes sociais, nutricionistas especializados em saúde renal, entre outros profissionais (Ferreira et al., 2022).
O emprego de terapias de substituição renal se faz imprescindível quando os rins não conseguem mais eliminar produtos metabólicos, manter o equilíbrio de eletrólitos e regular a hidratação do corpo. Esse estado pode se manifestar rapidamente ou se estender por um período prolongado, podendo demandar terapia de substituição aguda (a curto prazo) ou crônica (a longo prazo). As principais formas de terapia renal substitutiva incluem diversas modalidades de diálise e o transplante renal (Brito et al., 2020).
A Hemodiálise (HD) constitui um tipo de Terapia Renal Substitutiva (TRS) capaz de filtrar o sangue através de uma membrana semipermeável em uma máquina externa, permitindo a remoção eficiente de resíduos tóxicos e correção do desequilíbrio hidroeletrolítico plasmático por intermédio de um acesso vascular do tipo Cateter Venoso Central (CVC) ou Fístula Arteriovenosa (FAV) (Khudari et al., 2022).
Essa modalidade terapêutica assiste pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) em estágio avançado e pode estar associada a complicações, como infecções, hipotensão e reações adversas, que podem afetar negativamente a qualidade de vida e a sobrevida desses pacientes (Costa et al., 2022).
Os pacientes que realizam essa modalidade de diálise fazem a terapia em média três vezes por semana, com sessões que variam entre três a quatro horas (Barbosa, 2021), em clínicas ou centros de diálise, que na maioria das vezes é de localização central. Essa terapia além de impactar na rotina da vida diária, leva ao afastamento de atividades sociais como realizar viagens, frequentar a casa de parentes e amigos, além de despender tempo e gastos com o deslocamento para fazer o tratamento.
É de importante destaque, ainda que a hemodiálise tenha uma rotina muitas vezes exaustiva e desgastante, o fato de frequentar a clínica para alguns pacientes, proporciona uma importante interação e o estabelecimento de vínculos com a equipe de saúde, o que interfere em alguns aspectos da qualidade de vida (Freire et al., 2020).
A diálise peritoneal é uma opção de TRS que vem sendo considerada como geradora de maior autonomia aos pacientes e possibilita além da flexibilidade, retorno e manutenção das atividades diárias. Estas características se devem ao fato da terapia ser predominantemente realizada em regime domiciliar, podendo se adequar a rotina dos pacientes. No entanto, identifica-se nesses indivíduos um sentimento de exclusão social (Ferreira et al., 2022).
Os propósitos da diálise peritoneal são eliminar substâncias tóxicas e resíduos metabólicos, e restaurar o equilíbrio normal de líquidos e eletrólitos. É uma opção de tratamento para pacientes com insuficiência renal que não podem ou não desejam se submeter à hemodiálise ou transplante renal (Preto et al., 2023). Pacientes que são sensíveis às mudanças rápidas nos níveis de líquidos e eletrólitos, comuns na hemodiálise, experimentam menos complicações com a diálise peritoneal, devido à sua velocidade mais gradual. Portanto, pessoas com diabetes, doenças cardiovasculares, idosos e aqueles em risco de efeitos colaterais da heparina sistêmica são potenciais candidatos para esse tipo de diálise (Preto et al., 2023).
Durante a diálise peritoneal, a membrana peritoneal, que cobre os órgãos abdominais e reveste a parede do abdômen, age como uma membrana semipermeável. Uma solução estéril de dextrose é introduzida na cavidade peritoneal por um cateter abdominal em intervalos regulares. Nesse ambiente, toxinas como ureia e creatinina começam a ser filtradas do sangue para a solução de diálise através de processos de difusão e osmose, aproveitando as propriedades semipermeáveis do peritônio (Brito et al., 2020).
O transplante renal emergiu como a principal abordagem para a maioria dos pacientes com doença renal terminal. A escolha por esse procedimento é motivada por diversos fatores, incluindo o desejo de evitar a diálise, melhorar o bem-estar geral e retomar uma vida mais normal. Além disso, os custos associados a um transplante bem-sucedido representam apenas um terço dos custos do tratamento com diálise (Amorin et al., 2022).
O transplante renal implica na transferência de um rim de um doador, vivo ou falecido, para um receptor cujos rins não funcionam mais. É reconhecido como a alternativa mais completa para restaurar a função renal. Sua maior vantagem reside na melhoria significativa da qualidade de vida, proporcionando ao paciente maior autonomia em suas atividades diárias. Em face da prevalência crescente da doença renal crônica e seu impacto na saúde pública, o transplante renal é uma das terapias fundamentais para aprimorar a qualidade de vida desses pacientes (Arreguy-sena et al., 2022).
O transplante renal proporciona melhora da qualidade de vida pelo fato de ter resultados positivos na condição clínica, psicológica e que promove uma vida mais próxima do funcional, além de ser para o sistema de saúde a modalidade com melhor custo comparado às demais TRS (Brito et al., 2020).
3. Metodologia
O presente estudo trata de uma revisão bibliográfica do método revisão integrativa de literatura. Sendo uma ferramenta de investigação que permite à procura, a avaliação crítica e a síntese das evidências disponíveis sobre o tema investigado, em que o produto final é o estado do conhecimento, a implementação de intervenções efetivas na prestação de cuidados e na redução de custos, além disso, permite a identificação de fragilidades, que poderão conduzir ao desenvolvimento de futuras investigações (Mendes et al., 2020). Para a Elaboração deste trabalho foram seguidas as seis fases do processo de elaboração de Revisão Integrativa de Literatura: 1° Etapa – identificação do tema e seleção da hipótese ou questão de pesquisa para a elaboração da revisão integrativa. 2°Etapa – Procurar a melhor evidência. 3° Etapa – Avaliar criticamente as evidências. 4°Etapa – Integrar as evidências. 5° Etapa – discussão dos resultados. 6° Etapa – apresentação da síntese do conhecimento produzido; revisão/síntese do conhecimento (Mendes et al., 2020).
Para este estudo, definiu-se como pergunta norteadora: quais os indicadores de qualidade relacionados a qualidade da assistência prestada aos pacientes que realizam na terapia renal substitutiva?
Como critérios de inclusão definiram-se: artigos primários, publicados na íntegra, nos idiomas português, inglês ou espanhol, com abordagem em seus objetivos gerais que se relacionam à temática e delimitando nos anos de 2019 a 2023. Que tenham como palavras-chave: Indicador de gestão; diálise; Controle de qualidade; Gestão de Enfermagem.
Como critérios de exclusão: artigos que não se referirem ao contexto brasileiro e objeto proposto, estudos de revisão teórica, editoriais, dissertações, teses e artigos de revisão foram excluídos deste estudo.
Como estratégia de busca, foi utilizado o cruzamento dos descritores com utilização dos operadores booleanos “And”; “Or” e “Not” • AND – encontra documentos que contenham um e outro assunto. • OR – encontra documentos que contenham um ou outro assunto. • AND NOT – encontra documentos que contenham um assunto e exclui outro assunto não desejado.
Foram selecionados para este estudo artigos publicados em revistas científicas disponibilizados pelas bases de dados Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) com acessada nas plataformas Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura Latino-Americano e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS).
A busca pelos dados foi realizada por acesso on-line no mês de julho de 2024. Inicialmente, foram obtidos 87 artigos. Após leitura do título e resumo, foram excluídos 34 artigos, restantes 53, bem como eliminados 25 trabalhos repetidos nas bases de dados. Na categoria elegibilidade ficaram 28. A amostra final desta revisão finalizou, portanto, com 14 artigos.
Para evidenciar esse processo será utilizado o fluxograma PRISMA (Principais Itens para Relatar Revisões sistemáticas e Meta-análises). O objetivo do PRISMA é ajudar os autores a melhorarem o relato de revisões sistemáticas, integrativas e meta-análises.
Para evidenciar esse processo foi utilizado o fluxograma PRISMA a seguir:
Figura 1: fluxograma de Prisma da coleta de dados. Fonte: adaptado pela autora (2025)
A coleta de dados se deu por meio da utilização de formulário de URSI validado para fazer o levantamento dos artigos científicos. Sendo assim, o formulário consta dos seguintes tópicos: título do artigo, periódico, tipo de abordagem, metodologia, e características metodológicas do estudo e conclusão. O objetivo do formulário foi identificar sobre como é a gestão dos indicadores de qualidade relacionados à qualidade da assistência prestada aos pacientes que realizam diálise?
A análise dos resultados foi realizada pela metodologia de Bardin. No que diz respeito à metodologia de Bardin. No que tange tal método, que se deu por meio de três etapas sendo elas: pré-análise que é a sistematização do material; exploração do material que é a delimitação das categorias e sistemas de codificação e por fim o tratamento dos resultados apresentação dos resultados obtidos através do levantamento bibliográfico (Bardin, 2024).
Este estudo respeitou os direitos autorais dos autores consultados, utilizando as normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) para citações e referências. Desta forma, o presente estudo ofereceu riscos mínimos, porém, vale destacar o risco de análise indevida do material, infidelidade dos resultados encontrados e plágio, porém o pesquisador deste estudo, comprometem-se a realizar uma análise fiel dos resultados encontrados dos textos que foram selecionados nas bases de dados e respeitar as normas NBR 10520:20024 e NBR 6023:20025, da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) e a Lei nº 9.610/98 (Lei do Direito Autoral-LDA) para posteriormente exteriorizar um resultado fidedigno para a comunidade científica da área da saúde. Por se de uma pesquisa sem abordagem a seres humanos e sem instituições coparticipantes, para este estudo não foi necessária a submissão do projeto ao Comitê de Ética, nem de aprovação de instituições e/ou pessoas para a sua realização.
4. Resultados e Discussão
Aspectos relacionados à qualidade assistencial e/ou inconformidades relacionadas à adesão do tratamento podem influenciar significativamente o desfecho clínico deste grupo. Para garantir a segurança e a eficácia, é crucial a implementação de indicadores de qualidade bem definidos e amplamente utilizados que contemplem os aspectos assistenciais e de adesão ao tratamento ambulatorial de HD (Arreguysena et al., 2022).
No contexto dos serviços ambulatoriais, a equipe de enfermagem desempenha um papel crucial na prevenção, detecção precoce, manejo e tratamento dessas infecções, bem como das complicações agudas relacionadas. A avaliação da qualidade da terapia renal substitutiva no Brasil começou a ser discutida com maior intensidade nos últimos anos. Inúmeras diretrizes têm sido sugeridas para avaliar o cuidado geral recebido pelos pacientes em hemodiálise como: a adequação de diálise, o tipo de acesso vascular, nutrição, controle da anemia, controle do metabolismo de cálcio e fósforo, qualidade de vida. Esta atividade é regulamentada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que definiu alguns indicadores de qualidade e possibilitou uma avaliação crítica de validação nacional (Barros et al., 2022).
Além disso, é de responsabilidade dessa equipe capacitar e orientar o paciente no autocuidado, utilizando a identificação das necessidades psicobiológicas individuais no contexto do tratamento da DRC, a fim de fornecer orientações e estratégias adequadas para prevenir complicações (Silveira et al., 2022).
Corroborando com esse cenário, é fundamental que os profissionais de saúde atuem de forma efetiva na prevenção de complicações e controle destas infecções através da adoção de práticas que visem à garantia de uma assistência de qualidade e segura. Dessa forma, é imprescindível promover o estímulo para o treinamento da equipe multiprofissional, por meio de investimentos e facilitação do acesso aos materiais essenciais, visando aprimorar e atualizar as práticas profissionais (Araújo et al., 2022).
A implementação destes indicadores na prática clínica é considerada um importante marcador de qualidade assistencial por elevar o padrão assistencial e possibilitar a identificação de problemas que podem resultar em pior prognóstico e aumento no número de internações (Pereira; Leite 2022).
Os indicadores relacionados ao paciente dialítico com frequência trimestral são:
| Frequência | Indicador | Meta |
| Trimestral | Proporção de pacientes com Hb > 10 g/dl e < 12,0 g/dl em diálise; | Nº de pacientes em diálise com Hb>10e<12g/dl/ Nº total de pacientes em diálise X101; Controle da anemia, com níveis de Hemoglobina (Hb) maiores de 11g/dl e ferritina apropriados (maior que 200mg/ml); |
| Proporção de pacientes em diálise com Fósforo (P) >3,5 e < 5,5 mg/dl; | Nº de pacientes com P>3,5e<5,5mg/dl/ Nº total de pacientes em diálise X101; | |
| Proporção de pacientes com Clearence de ureia ≥ 1.3; | Adequação em diálise, através do Clearance de ureia normalizado (KT/V) acima de 1,2 e índice de remoção de ureia (IRU) superior a 65% | |
| Proporção de pacientes com valor de PTH>600pg/ml; | Controle de doença óssea, através da manutenção de níveis de cálcio corrigidos (menor que 10,2mg/dl), fósforo (menor que 5,5mg/dl) e paratormônio (PTH), devendo estar abaixo de; e qualidade de vida. | |
| Proporção de pacientes com valores de albumina sérica <3 | Nutrição, mantendo-se adequadas as taxas de albumina superiores a 3,5g/dl; Nº pacientes com Ab menor que 3,0g/dl/ Nº total de pacientes em tratamento X100 |
Quadro 1 – Indicadores relacionados ao paciente dialítico com frequência trimestral
Elaborado pela autora, (2024).
Segundo Mikos (2023) a mesma forma, a utilização de marcadores como ureia e creatinina desempenha um papel significativo na avaliação do estado nutricional dos pacientes, bem como na monitorização da função de filtração glomerular. Isso se deve ao fato de que a anemia está diretamente associada ao aumento dos níveis de ureia e creatinina no organismo. Essa demonstração se torna particularmente relevante em pacientes submetidos à diálise, uma vez que a anemia é uma condição comum nesse contexto clínico. Portanto, o acompanhamento dos resultados de hemoglobina e o hematócrito assume importância crucial, uma vez que esses parâmetros ajudam a avaliar a eficácia da terapia com eritropoietina e da suplementação de ferro, oferecendo em formações valiosas sobre o manejo da anemia e a saúde geral dos pacientes em diálise.
A assistência de enfermagem a pacientes hemodialitícos é essencial durante o tratamento, consequentemente, isso implica conhecer cada paciente, explicar e orientar sobre o plano de terapêutico, dieta alimentar, restrição hídrica e a anemia em pacientes com IRC é um conhecido fator de risco para uma série de eventos adversos, incluindo internações, doenças cardiovasculares, déficit cognitivo e mortalidade. O grande impacto da anemia nessa população está relacionado à redução na qualidade de vida traduzida pela diminuição da capacidade aeróbica, bem-estar geral, função sexual e função cognitiva. Além disso, pode estar associada à ocorrência de hipertrofia do ventrículo esquerdo e maior velocidade de queda da filtração glomerular (Silva; Freire, 2023).
Além da anemia, o estado nutricional dos pacientes com IRC em hemodiálise deve ser monitorado constantemente, uma vez que a associação entre desnutrição e mortalidade em pacientes em hemodiálise tem sido descrita em inúmeros estudos (Pereira; Leite, 2022).
Como a IRC leva a uma redução, tanto das reservas de gordura quanto da massa magra corporal, a procura de métodos capazes de efetivamente quantificar esta depleção é uma constante. A dosagem albumina sérica é um método objetivo amplamente utilizado devido à facilidade com que esta proteína pode ser medida, sendo o marcador clínico nutricional mais utilizado em pacientes em diálise, determinante de eventos clínicos nesta população. Porém, é importante frisar que a hipoalbuminemia indica estados de inflamação, condição comum entre esses pacientes. Em estudo realizado por Silva e colaboradores, níveis de albumina sérica inferiores a 2,5g/dl estavam associados com risco de morte 20 vezes maior quando comparados a valores de referência de 4,0 a 4,5g/dl (Martins; Costa, 2021). O enfermeiro é responsável por essas informações educativas ao paciente, para que possa compreender a capacidade de cuidar de si próprio. Essa educação para o autocuidado minimiza as intercorrências do tratamento e melhora a aceitação do método terapêutico (Martins; Costa, 2021). Indicadores relacionados aos pacientes dialíticos com frequência mensal são:
| Frequência | Indicador | Meta |
| Mensal | Proporção de confecção de Fístula arteriovenosa – FAV maturadas | O tipo de acesso vascular para realizar o tratamento, sendo recomendado o uso de Fístula ArterioVenosa (FAV) por mais de 65% dos pacientes. Nº pacientes com FAV maturadas /Nº de pacientes com FAV confeccionadas X100 |
| Incidência de Infecção de acesso venoso central | Nº pacientes com IAVC /Nº total de pacientes em tratamento X100 | |
| Incidência de pacientes com infecção primária de corrente sanguínea | Nº pacientes com IPCS/ Nº total de pacientes em tratamento X100 | |
| Cateter de curta duração por mais de 3 meses; | Nº pacientes em HD em uso de cateter venoso central de curta duração /Nº total de pacientes em tratamento de HD x 100; | |
| Taxa de hospitalização dos pacientes por intercorrência clínica; | Nº de pacientes internados por intercorrência clínica em hemodiálise /Nº total de pacientes em tratamento por hemodiálise X100; | |
| Taxa de mortalidade de pacientes em diálise | Taxa de mortalidade de pacientes em diálise <10% Nº de óbitos de pacientes em diálise /Nº total de pacientes em diálise X100 | |
| Proporção de pacientes dentro de 6 meses após admissão, inscritos na cadastro nacional de transplantes | Nº pacientes aptos para o Tx e com mais de 6 meses de tratamento inscritos na CNCDO/Nº total de pacientes aptos para transplante e com mais de 6 meses para X100 |
Quadro 2 – Indicadores relacionados ao paciente dialítico com frequência mensal Elaborado pela autora, (2024).
No monitoramento de fístula arteriovenosa (MFAV): a FAV é o acesso vascular de escolha para HD, no entanto, é necessária a vigilância desse tipo de acesso para detecção precoce de disfunções. O monitoramento ou vigilância de FAV consiste em procedimentos sistemáticos e protocolados, baseados no exame físico e por imagem, nos dados clínicos e nos parâmetros hemodinâmicos a fim de demonstrar o funcionamento adequado da FAV ou detectar alguma complicação. Para isso, a literatura recomenda monitorar a presença de veias colaterais, a pressão arterial pré-bomba, a pressão venosa, o fluxo de sangue e o tempo de sangramento após a retirada das agulhas (Silva; Freire, 2023).
Um dos acessos temporários é o cateter venoso central de duplo lúmen (CDL), que é implantado pelo médico em uma veia central, comumente na veia subclávia, jugular interna ou femoral. O manejo desse acesso objetiva manter sua permeabilidade e evitar infecção, o que demanda cuidados específicos da equipe de enfermagem e do próprio paciente, evitando eventuais intercorrências A intercorrência mais frequente relacionada ao cateter duplo lúmen para hemodiálise são as infecções, e sua incidência varia de acordo com o sítio, técnicas de inserção, número de lumens, tipo de cateter, tempo de permanência, fatores intrínsecos do paciente, tipo de solução injetada e preparo da equipe. No Brasil, a infecção varia de 3,2 a 40,4 acontecimentos por mil dias de cateter e a mortalidade relacionada varia de 6,7% a 75,0%. Essas infecções ocasionam custos elevados para a unidade hospitalar (Mikos, 2023).
No contexto das Infecções Relacionadas à Assistência em Saúde (IRAS), as ICSRC decorrem da utilização inadequada de cateteres e ao não cumprimento de protocolos de higiene e segurança preconizado pelas instituições de saúde, sendo estas medidas fundamentais para garantir a segurança e eficácia do tratamento dialítico (Amorim et al., 2022).
Os métodos de cálculo dos índices de infecção relacionados a cateter duplo lúmen de pacientes em hemodiálise seguem critérios estabelecidos na legislação específica para o funcionamento dos serviços de diálise. O Programa de Controle de Infecção Hospitalar do CTRT utiliza as instruções da RDC 154/2004 para nortear a estimativa de taxa de infecção relacionada ao cateter duplo lúmen (Arreguy-sena et al., 2022).
O desempenho de cateter temporário duplo lúmen (DCTDLH) com indicador: O CTDL é uma opção de acesso vascular imediato para início de terapia hemodialítica. No entanto, pode acarretar algumas complicações imediatas ou ao longo de seu uso. As disfunções de CTDL são responsáveis por 17 a 33% de remoção precoce do cateter e a trombose ocasiona a perda total do acesso em 30 a 40% dos usuários. Nesse sentido, o monitoramento adequado dos parâmetros de desempenho do CTDL pode identificar a disfunção em tempo hábil para evitar complicações (Brito et al., 2020).
A literatura recomenda como parâmetros de desempenho adequados para cateteres venosos centrais para HD que a taxa de fluxo sanguíneo seja superior a 300ml/min, a pressão arterial menor que 250mmHg, a pressão venosa inferior a 250mmHg, possuir capacidade de aspirar livremente o sangue e a ausência de alarmes frequentes, representados pelo aumento ou diminuição de pressão arterial pré-bomba, da pressão venosa ou da pressão de transmembrana, não ser responsivos à mudança de posição ou flush (Preto et al., 2023).
Entretanto a manutenção de cateter temporário duplo lúmen (MCTDLH) para isso os CTDL são importantes para a nefrologia clínica, uma vez que permitem acesso vascular imediato para realização de HD de emergência, enquanto aguarda-se a confecção ou maturação da FAV, em casos de trombose dessa FAV ou impossibilidade de construção de outra e implante de CDL de longa permanência. No entanto, seu uso está associado à ocorrência de complicações como infecção e trombose. Nesse sentido, medidas adequadas de manutenção desse tipo de acesso devem ser observadas rigorosamente a fim de prevenir efeitos indesejáveis (Bastos et al., 2022).
As medidas de manutenção recomendadas na literatura são: higienizar as mãos antes e após a manipulação do cateter; manipular o CTDL com técnica estéril; usar de máscara cobrindo nariz e boca pelo profissional e pelo usuário; inspecionar e palpar o orifício de saída; uso de clorexidina aquosa a 2% para troca do curativo na inserção do CTDL; realizar a troca do curativo pré-sessão de hemodiálise; utilização de gaze estéril com troca a cada sessão ou película transparente com troca a cada 7 dias ou antes, se necessário, para cobertura do curativo; higienização dos conectores com álcool 70%; infundir 10ml de soro fisiológico 0,9% (SF0,9%) em cada via do CTDL, após as sessões de HD e preenchimento das mesmas após infusão do SF0,9% com solução de heparina (Silva; Freire, 2023).
Importante frisar que o implante do cateter duplo lúmen geralmente acontece para o paciente em uma situação emergencial de agudização da doença renal crônica, quando o paciente geralmente encontra-se hospitalizado. A alta hospitalar ocorre assim que o quadro clínico do paciente encontra-se estável, mas comumente a necessidade de hemodiálise persiste, e o paciente permanece com o CDL na volta para casa (Bialeki et al., 2022).
Sucede-se então uma situação em que o paciente deve tomar cuidados próprios para manter o CDL, bem como evitar complicações. Nesta fase, a orientação e o estímulo ao autocuidado são essenciais para a manutenção da saúde do paciente. Desta forma, visualiza-se a orientação para o autocuidado do paciente como parte importante da manutenção do CDL, o que torna essencial que o indivíduo seja orientado sobre as atitudes protetoras que deverá ter na sua nova rotina de vida (Martins; Costa, 2021).
O enfermeiro se sobressai pelo seu envolvimento na implantação e implementação da gestão da qualidade, em decorrência do desenvolvimento do seu trabalho, porque possui habilidade e maior probabilidade de interagir com equipes de trabalho e pacientes. Entende-se que a gestão do cuidado exercida pelo enfermeiro demanda importantes ações que se estendem desde o planejamento à organização e controle da realização da assistência à saúde, garantindo uma intervenção integral e eficaz (Silva et al., 2021).
O enfermeiro desempenha um papel importante nas organizações de saúde e em todo o processo do sistema de gestão da qualidade. Os procedimentos de gestão realizados pelos enfermeiros auxiliam na monitoração, avaliação e utilização dos recursos para alcançar a melhoria contínua, portanto é necessário que o enfermeiro tenha domínio sobre este processo. A assistência de enfermagem prestada aos pacientes submetidos à hemodiálise evoluiu positivamente com o advento da tecnologia. Vale ressaltar que a tecnologia utilizada nas máquinas de hemodiálise e nos equipamentos para o procedimento proporcionam maior segurança aos profissionais de enfermagem e aos pacientes, criando perspectivas de melhoria na sua qualidade de vida e segurança (Fernandes et al.; 2020).
Considerações Finais
O objetivo geral do presente estudo de realizar levantamento bibliográfico sobre gestão dos indicadores de qualidade relacionados a qualidade da assistência prestada aos pacientes que realizam diálise (Hemodiálise e diálise peritoneal).
Além de, identificar as dificuldades enfrentadas pelos profissionais de enfermagem no gerenciamento dos serviços de Diálise; os benefícios da gestão dos indicadores e metas para assistência e analisar a utilização de sistemas “software” como base para gerenciamento de indicadores e metas. A revisão da literatura foi organizada e direcionada em relação aos aspectos importantes da pesquisa, que percorreu os temas tecnologia, gestão da qualidade e processo de trabalho do enfermeiro que atua em clínicas de hemodiálise.
É importante ressaltar que a identificação dos indicadores que precisam de intervenção é o primeiro passo do processo que envolve a criação e um plano de ação no qual a próxima etapa seria o registro das ações corretivas, responsáveis pelas condutas e criação de prazos para reavaliação.
Apesar das suas características, um indicador não é uma medida direta de qualidade, mas sim um alerta que nos direciona a pontos específicos que merecem atenção e possível revisão. A partir dessa premissa, estes podem ser empregados no planejamento de ações em diversos âmbitos, além de análise de desempenho da equipe e a qualidade da assistência em si, adequando não conformidades e possibilitando o alinhamento de condutas e ajuste dos processos de trabalho à realidade
As práticas de enfermagem afetam de maneira direta os pacientes envolvidos no processo de cuidado e que a avaliação dessa prática em saúde em forma de indicadores de qualidade teria reflexo positivo no que tange a melhoria da assistência. Além disso, o levantamento e análise dos indicadores é negligenciado na prática clínica diária, apesar da sua grande importância, pois, além das dificuldades relacionadas ao quantitativo reduzido de profissionais e falta de capacitação periódica da equipe, muitas vezes, mesmo quando levantados, os indicadores não são analisados e utilizados como norteadores para melhoria da prática clínica.
A validação dos indicadores elaborados neste estudo denota a capacidade desses indicadores em descrever uma situação existente, demonstrar mudanças ou tendências no decorrer de um período e direcionar, em termos de qualidade e quantidade, as ações de saúde a serem executadas. Pode-se afirmar, portanto, que os quatro indicadores possuem acurácia e precisão, ou seja, os resultados de sua aferição correspondem ao real estado do fenômeno sob mensuração e possibilitam a obtenção de valores semelhantes em medidas sequenciais, permitindo análise estatística para estimar valores médios e testar hipóteses. Por esse motivo, o enfermeiro precisa compreender o uso do aparato tecnológico para beneficiar o trabalho realizado. A tecnologia transforma positivamente o trabalho do enfermeiro em hemodiálise, oferecendo a possibilidade de melhorar a assistência prestada ao paciente. Porém, não é possível ignorar o fato de que a tecnologia pode causar dependência quando há falha ou deficiência na formação do profissional.
Referências
AMORIM, R. G. P.; et al. (2022). Conhecimento da equipe de enfermagem quanto ao manuseio do cateter para hemodiálise. Cadernos de Ensino e Pesquisa em Saúde, 49-66.
ARAÚJO, G.S.; et al. (2022). Contribuições do enfermeiro para o autocuidado do paciente renal crônico: Interfaces para o cuidado. Research, Society and Development, 2022;11(12):e77111234327-e77111234327.
ARREGUY-SENA C, et al. (2022). Representações sociais de pessoas em hemodiálise sobre o tratamento dialítico segundo os estressores de Neuman. Enfermagem em Foco, 2022;13:e-202246.
BASTOS, C. D. J.; et al. (2022). Complicações e boas práticas assistenciais relacionadas ao cateter venoso central para hemodiálise: revisão integrativa da literatura. Revista Científica de Enfermagem, 2022;12(39):194208.
BARDIN, Laurence. Análise de Conteúdo. Coimbra: Edições 70; 2021. BARBOSA, T. P.; et al. (2021). Terapia de substituição renal: qualidade de vida dos pacientes de um hospital de ensino. Semina: Ciências Biológicas e da Saúde, v. 42, n. 2, p. 135–144, 2021. Disponível em: <https://ojs.uel.br/revistas/uel/index.php/seminabio/article/view/40244>. Acesso em: 27 jul 2024.
BARROS, A.R.P; et al. (2022). Doença renal crônica e cuidado paliativo: avaliação dos sintomas, estado nutricional, funcionalidade e percepção do tratamento dialítico. Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.8, n.3, p.1665516673, mar.,2022. DOI:10.34117/bjdv8n3-077.
BIALEKI, A. B. et al. (2022). Fatores relacionados aos desfechos clínicos e ao tempo de sobrevida em doentes renais crônicos em hemodiálise. Cadernos Saúde Coletiva.Disponível em: https://doi.org/10.1590/1414462X202230019308.
BRITO, D. C. S. De; et al.(2020). Impact of clinical, sociodemographic and quality of life factors on dialysis patient survival: a nine-year follow-up cohort study. Cadernos de Saúde Pública, v. 36, n. 12, p. e00007320, 2020. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X202000120 5004&tlng=en>. Acesso em: 23 jul 2024.
BORGES, S.; FORTES, R. C. (2020). Indicadores de desnutrição em diálise peritoneal e hemodiálise / Malnutrition indicators in peritoneal dialysis and hemodialysis. Brazilian Journal of Health Review, [S. l.], v. 3, n. 5, p. 13358– 13376, 2020. DOI: 10.34119/bjhrv3n5-161. Disponível em: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/17265. Acesso em: 29 jul. 2024.
COSTA, N. C. C.; et al. (2022). Preditores de mortalidade em infecções da corrente sanguínea relacionadas ao cateter venoso central: revisão integrativa. Concilium, 2022; 22(7):685-699.
DAMASCENO, V. A.; ALVES, K. K. A. F. (2020). Aplicação e contribuições de indicadores hospitalares: uma revisão integrativa. Research Society and Development, 2020;9(8): e902986637.
KHUDARI, E. H.; et al. (2022). Hemodialysis Catheters: Update on Types, Outcomes, Designs and Complications. Seminars in interventional radiology, 2022;39(1):90–102
FERREIRA, R. B. S.; et al. (2022). Repercussões da insuficiência renal crônica no contexto biopsicossocial de pessoa em tratamento hemodialítico. Enfermería Actual de Costa Rica, n. 43, 2022. Disponível em: <http://www.scielo.sa.cr/scielo.phpscript=sci_abstract&pid=S14094568202200 0200008&lng=en&nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 23 jul 2024.
FERNANDES, D.; et al. (2020). Qualidade de vida de pacientes em terapia renal substitutiva: uma análise da doença renal crônica e perfil populacional de risco. Revista Eletrônica Acervo Saúde / Electronic Journal Collection Health | ISSN 2178-2091, 2020.
FREIRE, S. De M. L.; et al. (2020). Contextos de experiência de estar (des)confortável de pacientes com doença renal crônica. Escola Anna Nery, v. 24, n. 4, p. e20190326, 2020. Disponível <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141481452020000400 222&tlng=pt>. Acesso em: 27 jul2024.
MINEIRO, M.; et al., (2022). Pesquisa quantitativa e qualitativa: imbricação de múltiplos fatores das abordagens investigativas. Revista momento diálogo em educação, E-ISSN 2316-3100 v.31, n. 03, p.201-218, set/dez., 2022.
MIKOS, A. M. et al. (2023). Segurança do paciente na hemodiálise: uma perspectiva sociodemografica, laboratorial e farmacológica. Arquivos de ciências da saúde da UNIPAR. Disponível em: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio1435583.
MENDES, K. D. S; et al. (2020). Uso Do Gerente De Referência Bibliográfica Na Seleção De Estudos Primários Em Revisões Integrativas. Texto & Contexto – Enfermagem. https://doi.org/10.1590/1980-265x-tce-2017-0204.
MARTINS, SA da S.; COSTA N., P. L. O . (2021). Gestão da qualidade: conhecimento de enfermeiros atuantes em hemodiálise. Pesquisa, Sociedade e Desenvolvimento, [S. l.] , v. 10, n. 16, p. e417101623696, 2021. DOI: 10.33448/rsd-v10i16.23696. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/23696. Acesso em: 29 jul. 2024.
NERBASS, F. B.; et al. Censo Brasileiro de Diálise. Braz. J. Nephol. (J. Bras. Nefrol.) 2024.
NASCIMENTO, L. G. S.; et al. (2023). Perfil microbiológico em pacientes hemodialisados no Brasil: Uma revisão de literatura integrativa. Research, Society and Development, 2023;12(2):e26912239277-e26912239277.
OLIVEIRA, L. V.; et al. (2022). Uso de heparina versus citrato em cateter de hemodiálise: uma revisão sistemática. Jornal Brasileiro de Nefrologia, 2022;46(1):132-143.
PRETO, L. S. R.; et al. (2023). Qualidade de vida de pacientes em hemodiálise versus diálise peritoneal. In: [s.l.]: Editora Científica Digital. Disponível <http://www.editoracientifica.com.br/artigos/qualidade-de-vida-depacientesemhemodialise-versus-dialise-peritoneal>. Acesso em: 28 jul 2024. PEREIRA, C. V.; LEITE, I. C. G. (2022). Fatores associados à não adesão ao regime terapêutico de pacientes em hemodiálise. Cad Saúde Colet, 2022; 30(3) 349-360. https://doi.org/10.1590/1414-462X202230030012
RODRIGUES, T. D. de F. F.; OLIVEIRA, G. S.; SANTOS, J. A. As pesquisas qualitativas e quantitativas na educação. Revista Prisma, Rio de Janeiro, v. 2, n. 1, p.154-174, 2021.
SEIFFERT, L. S.; et al. (2020). Validação de indicadores de efetividade hospitalar na dimensão do cuidado centrado no doente. Revista de Enfermagem Referência, 2020;5(2):19098.
SILVEIRA, L. S.; et al. (2022). O papel do enfermeiro na hemodiálise pediátrica. Research, Society and Development, 2022;11(2):e29411225582e29411225582. SILVA, G. S.; FREIRE, L. B. de V. (2023). Avaliação de indicadores de qualidade em diálise peritoneal. Revista Brasileira de Revisão de Saúde, [S. l.] , v. 6, pág. 30499–30514, 2023. DOI: 10.34119/bjhrv6n6-302. Disponível em: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/65339.Acesso em: 29 jul. 2024.
SILVA, T. (2021). Diabetes mellitus e hipertensão arterial em pacientes com Insuficiência renal crônica em diálise: Revisão integrativa. Research, Society and Development. v.10, n.6, 2021.4 DOI: 10.33448/rsd-v10i6.16121
1lucifreita@gmail.com – https://orcid.org/0009-0006-7481-5992
2brendatanielle.enf@gmail.com – https://orcid.org/0000-0002-3184-050X
3gicarvalhogi86@gmail.com – https://orcid.org/0009-0000-6739-6167
4gabriella.durans@ismsaude.org.br – https://orcid.org/0009-0005-2150-5141
5Lucianepatricia10@gmail.com – https://orcid.org/0009-0006-3202-5992
6marcel_ramalho@hotmail.com – https://orcid.org/0009-0002-1651-7752
7renata.oliveira@ismsaude.org.br – https://orcid.org/0000-0003-3762-3669
8pablornlobatoo@gmail.com – https://orcid.org/0009-0009-1983-5896
9enfoadriano98@gmail.com – https://orcid.org/0009-0009-1995-0958
10alinneleite18@gmail.com – https://orcid.org/0009-0006-9066-9825
11suziellenfreitas@yahoo.com – https://orcid.org/0009-0001-4460-723X
12super.nir@hras.institutomaissaude.org.br – https://orcid.org/0009-0000-1718-7455
13thaiscestari@hotmail.com