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1 Discente do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
2 Especialista Neurofuncional. Docente do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE
Artigo Científico apresentado como requisito para obtenção do Título de Bacharel em Fisioterapia pelo curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE / Laureate International Universities. Orientador (a): Klenda Pereira de Oliveira.
Resumo
A incontinência urinária possui alta prevalência e atinge milhares de mulheres no mundo, muitas delas desconhecem os tratamentos disponíveis, especialmente as técnicas fisioterapêuticas tais como o treinamento dos músculos do assoalho pélvico, a eletroestimulação, a terapia com cones vaginais e o biofeedback que podem tanto prevenir como tratar essa afecção. O objetivo da pesquisa consiste em avaliar as técnicas fisioterapêuticas no tratamento e prevenção da Incontinência Urinária. A pesquisa é uma revisão sistemática com base nos critérios de inclusão, também foi feito levantamento bibliográfico o que resultou na introdução, materiais e métodos, resultados e discussão, e por fim as conclusões. Os resultados mostraram melhora na incontinência urinária através dos tratamentos fisioterápicos aplicados de forma isolada ou em conjunto com outros em todos os estudos selecionados. Conclui-se que as técnicas fisioterapêuticas analisadas por este estudo são eficazes no tratamento da incontinência urinária feminina.
Palavras-chave: Incontinência urinária. Fisioterapia. Feminina. Tratamento. Prevenção.
Abstract
Urinary incontinence has a high prevalence and affects thousands of women worldwide, many of them are unaware of the treatments available, especially physical therapy techniques such as pelvic floor muscle training, electrostimulation, vaginal cone therapy and biofeedback that can both prevent and prevent treat that condition. The objective of the research is to evaluate the physiotherapeutic techniques in the treatment and prevention of Urinary Incontinence. The research is a systematic review based on the inclusion criteria, a bibliographic survey was also carried out which resulted in the introduction, materials and methods, results and discussion, and finally the conclusions. The results showed improvement in urinary incontinence through physical therapy treatments applied alone or in combination in all selected studies. It is concluded that the physical therapy techniques analyzed by this study are effective in the treatment of female urinary incontinence.
Key-words: Urinary incontinence. Physiotherapy. Feminine. Treatment. Prevention
1 INTRODUÇÃO
A fisiologia da micção envolve a integração de nervos periféricos, medula e centros encefálicos em córtex cerebral, ponte, bulbo e mesencéfalo, tornando-se assim um processo complexo e dinâmico (BRITO & CALDAS, 2016). O funcionamento da continência urinária pressupõe quatro fatores principais: acomodação vesical ao enchimento normal, um esfíncter e suporte uretral eficiente, um pavimento pélvico também eficiente e uma boa coaptação e selagem da mucosa uretral (ABRAMS et al., 2005).
A sustentação da bexiga e da uretra se deve as estruturas ósseas da pelve interligadas por fibras musculares lisas dos ligamentos e pelas condensações das fáscias, juntamente com a musculatura do assoalho pélvico, fechando dessa forma a pelve e servindo de apoio para as vísceras em posição vertical. A continência ocorre através dessa sustentação anatômica da junta uretrovesical interferindo na manutenção da posição intra-abdominal do colo vesical. É importante salientar que um dos elementos que contribui para a continência quando existe aumento na pressão abdominal é uma pelve estaticamente equilibrada nos planos frontal, sagital e horizontal, tal equilíbrio distribui a pressão de forma igual entre a bexiga e a uretra fazendo com que a pressão uretral se sobressaia a vesical (MATEUS et al., 2006).
O assoalho pélvico feminino divide-se em três partes: anterior (bexiga e uretra), média (vagina) e posterior (reto). Sua composição é formada por estruturas de sustentação sendo elas as fáscias pélvicas (ligamento pubo-vesical, redondo do útero, uterossacro e ligamento cervical transverso), diafragma pélvico (músculo elevador do ânus) e diafragma urogenital (músculo bulbocavernoso, transverso superficial e isquiocavernoso). Com relação a composição das fibras tem-se que do tipo I (lenta) são 70% e do tipo II (rápida) são 30%. Tais estruturas são indispensáveis para o suporte e a manutenção da pelve e de seus órgãos em suas determinadas posições fisiológicas, devido a proximidade e interligação dos órgãos pélvicos existe uma frequente dificuldades na identificação de alterações ou fraqueza do assoalho pélvico tal fator se torna um obstáculo para seu tratamento (GLISOI & GIRELLI, 2011).
A incontinência urinária (IU) é definida pela Sociedade Internacional de Continências como a perda involuntária de urina sendo considerada como um significativo problema de saúde pública acometendo milhões de indivíduos ao redor do mundo e comprometendo a qualidade de vida dessas pessoas (ALENCAR-CRUZ & LIRA-LISBOA, 2019). A IU apresenta-se com maior frequência em mulheres, sendo 26,2% na população feminina contra 11,8% em homens. Isso acontece em decorrência de fatores anatômicos e alterações hormonais. De um modo geral a prevalência da IU varia entre 5 e 69% das mulheres (MARTINES, DAMBROS & TAMANINI, 2014).
Existem vários tipos de IU, no entanto as mais frequentes na mulher são a incontinência urinária de esforço, a incontinência urinária de urgência e a incontinência urinária mista (BOTELHO, SILVA & CRUZ, 2007; FELDNER JR et al., 2006).
Aincontinência urinária de esforço(IUE)é a queixa de perda involuntária de urina simultânea ao esforço, espirro ou tosse. O nervo pudendo é eferente tanto para o assoalho pélvico como para o esfíncter estriado peri-uretral. Se for lesionado pode causar insuficiência dos elementos de sustentação e relaxamento da musculatura peri-uretral, isso pode acarretar o comprometimento da integridade do assoalho pélvico desencadeando assim a incontinência urinária de esforço (HERRMANN et al., 2003).
Aincontinência urinária de urgência (IUU) decorrente da queixa de perda involuntária de urina imediatamente precedida ou associada por urgência miccional, isso pode ocorrer devido a hiperatividade da musculatura onde o músculo da bexiga – detrusor – se contrai sem a vontade da pessoa e muitas vezes de maneira imprevisível causando maior pressão na bexiga do que na uretra. Apesar de o indivíduo sentir a vontade de urinar não há tempo para chegar ao banheiro (OLIVEIRA, RODRIGUES & PAULA, 2007).
A incontinência urinária mista (IUM)sendo a queixa de perda involuntária de urina relacionada a urgência e também ao esforço, espirro ou tosse (BOTELHO, SILVA & CRUZ, 2007).
Dentre os principais fatores de risco para o desenvolvimento da IU destacam-se partos vaginais, idade avançada, diabetes, Hipertensão Arterial Sistêmica, obesidade, acidente vascular cerebral, entre outros (SABOIA et al., 2017; KESSLER et al., 2018). É possível afirmar que fatores comportamentais também exercem influência no desenvolvimento da incontinência urinária, por serem fatores inconstantes necessitam de melhor investigação com objetivo de prevenir e melhorar os sintomas (HUANG et al., 2006).
O indivíduo portador de incontinência urinária possui predisposição ao aparecimento de dermatites perineais e úlceras de pressão, isso ocorre devido a urina entrar em contato com a pele (ARCO et al., 2018). Além disso, a IU é reconhecida como um problema orgânico objetivo, de etiologia multifatorial, que possui consequências a nível físico e bem estar como a higiene, mau odor e vestuário molhado; a nível psicológico podendo ser diminuição da autoestima e autoconceito, aumento dos níveis de stresse e humor depressivo; no âmbito sociocultural constituindo isolamento social e diminuição das atividades relacionais; no espaço profissional podendo acarretar afastamento do trabalho, menor produtividade ou mesmo alteração radical dos ritmos de trabalho; e na área econômico-financeira onde se tem despesas acrescida em roupa interior, fraldas, entre outros. Piorando, consequentemente a qualidade de vida das mulheres nos diferentes grupos etários (FERNANDES et al., 2015).
Com relação ao diagnóstico, o paciente com IU deve ser avaliado de forma sistemática devendo incluir anamnese minuciosa e exame físico completo contendo avaliação cognitiva, exame neurológico, toque retal, exame pélvico, no caso de mulheres, e teste de estresse. Além disso, se necessário, é feita uma avaliação complementar com exames laboratoriais, urodinâmicos, citoscopia, entre outros (BRITO & CALDAS, 2016).
É preciso salientar que o estudo a maioria dos quadros de incontinência urinária são tratados clinicamente com intervenções no estilo de vida, medicamentos, transformações comportamentais e tratamento fisioterápico com destaque para a eletroestimulação do assoalho pélvico, Treinamento da Musculatura do Assoalho Pélvico (TMAP), terapia com cones e biofeedback. Quando esses procedimentos são insuficientes ou não aceitáveis para as pacientes, então considera-se o tratamento cirúrgico(LOPES et al., 2020; SOCIEDADE…, 2007). Diversos estudos destacam o TMAP como intervenção principal, porém há destaque também para treinamento vesical, modificação no estilo de vida, reforço e encorajamento positivo e micção programada (SABOIA et al., 2018).
Diante dos relatos da literatura especializada, o presente estudo objetivou levantar as contribuições da fisioterapia na incontinência urinária de mulheres, uma vez que a IU possui maior prevalência na população feminina. Dessa forma, durante a pesquisa serão discutidas estratégias fisioterapêuticas na condução desses casos, levando sempre em consideração que tal condição exige conhecimentos multidisciplinares.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo trata-se de uma revisão sistemática com o objetivo de selecionar ensaios clínicos randomizados, controlados e experimentais de intervenção da IU por meio das seguintes técnicas fisioterapêuticas: treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP), cones vaginais, eletroestimulação e biofeedback. A pesquisa bibliográfica da literatura foi realizada em livros e nas Bases de Dados MedLine (Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica), LILACS (Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde), SciELO (Biblioteca Científica Eletrônica em Linha), utilizando os descritores em variadas combinações “incontinência urinária”, “fisioterapia”, “feminina”, “tratamento” e “prevenção”.
Os critérios de inclusão estabelecidos foram artigos publicados entre 2005 e 2020 em português e inglês, que incluísse pelo menos um dos quatro tratamentos fisioterapêuticos abordados no estudo (TMAP, cones vaginais, eletroestimulação e biofeedback) e, além disso, pesquisas encontradas na íntegra nas bases de dados selecionadas. Os critérios de exclusão focaram-se nos estudos de artigos que apresentaram informações ambíguas, difusas ou distorções de dados, bem como aqueles que fugiram da proposta do tema abordado. Também foram excluídas pesquisas em idiomas diferentes do português e do inglês e publicadas fora do período indicado.
Figura 1: processo de seleção de artigos nas bases de dados LILACS, PubMed e SciELO.
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3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os estudos se classificam como randomizados, controlados ou experimental. Todos possuem critérios de inclusão e exclusão, em comum todos apresentam pelo menos um dos três tipos de IU citados nessa pesquisa. A amostra é feita com mulheres sendo a idade bastante variada, no entanto não foram mencionadas pacientes idosas e nem menores de idade. Em geral, os autores sempre associam dois ou mais tratamentos nas pesquisas selecionadas, a exceção de um que utilizou somente a eletroestimulação, um fez estudo comparativo com cirurgia e um associou a fisioterapia com medicação. Em vários estudos foi utilizado grupo controle, com a finalidade de melhor avaliar os resultados dos tratamentos realizados. Muitos dos autores afirmam que é necessária ampliação de suas pesquisas para maior validação dos desfechos encontrados.
Quanto ao período de intervenção, também foram variados. Alguns estudos realizaram o tratamento durante algumas semanas, outros durante meses e até anos. Em geral foram encontrados resultados positivos para os quatro tipos de tratamento enfatizados na pesquisa. Há destaque também para a cinesioterapia que foi citada por três autores sendo avaliada conjuntamente com a eletroterapia e biofeedback.
Tabela 1 – Artigos relacionados à atuação da fisioterapia no tratamento de incontinência urinaria.
| Autor/Data | Título | Amostra e intervenção | Resultados | Efeitos observados |
| Rivalta et al., 2009 | Biofeedback, Electrical Stimulation, Pelvic Floor Muscle Exercises, and Vaginal Cones: A Combined Rehabilitative Approach for Sexual Dysfunction Associated with Urinary Incontinence. | Três mulheres com IU e disfunção sexual foram submetidas a reabilitação combinada de biofeedbak, eletroestimulação, exercícios dos MAP e cones vaginais. As pacientes mantiveram um diário miccional. | Após o programa de reabilitação combinado, nenhuma delas apresentou IU que exigisse o uso de absorvente ou vazamento de urina durante a atividade sexual. | Uma reabilitação completa pode ter efeito benéfico tanto nas funções sexuais quanto na IU, uma vez que as duas estão associadas. |
| Santos et al., 2009 | Eletroestimulação funcional do assoalho pélvico versus terapia com os cones vaginais para o tratamento de incontinência urinária de esforço | Das 45 mulheres selecionadas com IUE, 24 delas foram submetidas a duas sessões semanais com 20 minutos cada de eletroestimulação com intensidade de corrente variando de 10 a 100 mA e frequência fixa em 50 Hz com duração de pulso de 1 mili/seg por quatro meses consecutivos. Além disso foram empregados dados clínicos (diário miccional, pad test e questionário de qualidade de vida – I-QoL). Outras 21 pacientes se submeteram ao tratamento com cones vaginais. A terapia com os cones foi feita em duas sessões semanais com duração de 45 minutos. O peso dos cones variou de 20 a 100 g. | Não houve diferença entre os resultados da eletroestimulação para o assoalho pélvico e da terapia com os cones vaginais para o tratamento da IUE (p>0,05). Observamos, após quatro meses, melhora significativa dos índices de qualidade de vida das pacientes tratadas com eletroestimulação (40,3 versus 82,9) e com os cones (47,7 versus 84,1). Houve diminuição significante do peso do absorvente (pad test) nos dois grupos antes e depois do término dos tratamentos (28,5 e 32 g versus 2,0 e 3,0 g, para o grupo da eletroestimulação e cones, respectivamente). Finalmente, houve diminuição significativa no número de perdas urinárias avaliadas pelo diário miccional nos dois grupos (p<0,0001). | A eletroestimulação e os cones vaginais foram efetivos no tratamento de mulheres com IUE. |
| Beuttenmüller et al., 2011. | Contração muscular do assoalho pélvico de mulheres com incontinência urinária de esforço submetidas a exercícios e eletroterapia: um estudo randomizado | Amostra composta por 71 mulheres com diagnóstico clínico de IUE divididas em três grupos: eletroterapia associada a exercícios (GEE, n=24), exercícios exclusivamente (GE, n=25) e controle (GC, n=22). Nos grupos experimentais foram realizadas 12 sessões com duração de 20 minutos cada e frequência de 2 vezes por semana. Mensurou-se a contração dos MAP por meio da avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA) e perineômetro (PERI) pré e pós-intervenção. | Os resultados apontam melhora da contração dos MAP para os grupos GEE e GE em relação ao GC conforme as médias de AFA (fibras I e II) e PERI (fibras I): AFA F I (Δ%=11,99; p<0,001) e AFA F II (Δ%=11,60; p<0,001) para o GEE; e para o GE AFA F I (Δ%=4,75; p=0,021), AFA F II (Δ%=2,93; p=0,002), PERI F I (Δ%=29,94; p=0,012). | Os exercícios foram eficazes na melhora da contração dos MAP em mulheres com IUE, sem diferença entre o grupo de eletroterapia mais exercícios em relação ao grupo de exercícios. |
| Franco et al., 2011 | Avaliação da qualidade de vida e da perda urinária de mulheres com bexiga hiperativa tratadas com eletroestimulação transvaginal ou do nervo tibial | Participaram 42 pacientes com bexiga hiperativa ou IUM e foram divididas para tratamento com ET ou ENT. A QV foi avaliada pelo questionário de QV genérico, o Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36) e um questionário específico para IU, o Incontinence Quality of Life Instrument (I-QOL). Os relatos de perdas urinárias e incômodos foram avaliados, respectivamente, por meio do diário miccional de 24 horas e Escala Visual Analógica (EVA). O tratamento foi realizado uma vez por semana, por doze semanas. | O grupo da ENT teve melhora significativa em três domínios do I-QOL, na EVA, que avaliou o grau de incômodo causado pela IU e em quatro aspectos do diário miccional. No grupo de ET houve melhora significativa de dois domínios do SF-36, três domínios do I-QOL, na EVA e em quatro aspectos do diário. | Houve melhora da QV em ambos os grupos, assim como uma diminuição das queixas de perda urinária, entretanto, o grupo que recebeu ET obteve melhora no questionário de QV genérico após o tratamento, que teve limitação por aspectos físicos e limitação por aspectos emocionais. O que não ocorreu com o grupo de ENT. |
| Glisoi & Girelli, 2011 | Importância da fisioterapia na conscientização e aprendizagem da contração da musculatura do assoalho pélvico em mulheres com incontinência urinária | Dez mulheres, com idade de 37 a 70 anos, realizaram 8 sessões de fisioterapia com duração de 40 minutos no Hospital da Mulher. Foi realizada avaliação inicial, cinesioterapia, treino funcional da musculatura e biofeedback Perina, sendo repetida a avaliação inicial ao término do estudo. | Significância estatística (p < 0,024) entre a avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA) inicial (média 3,0 ± 0,943) e final (média 3,9 ± 0,316). Aumento significativo no valor do biofeedback em relação a média inicial (11,22 para 19,040) com p < 0,003. O questionário de qualidade de vida mostrou uma redução significativa (p < 0,029) nos valores com média inicial de 16,70/8,60 inicial e final, respectivamente. Uma melhora de 80% a 90% em consciência e controle da contração bem como informações de satisfação e indicação do tratamento em 100% das pacientes. | A fisioterapia é eficaz no tratamento da incontinência urinária, diminuindo a perda, melhorando a consciência, controle e força do assoalho pélvico e consequentemente melhora da qualidade de vida destas pacientes que se tornam mais confiantes e seguras. |
| Pereira, Correa & Driusso, 2011. | Vaginal cone for postmenopausal women with stress urinary incontinence: randomized, controlled trial | Quarenta e cinco mulheres no período da menopausa com diagnóstico de IU foram divididas em três grupos. O primeiro grupo, com 15 mulheres, utilizou a terapia com cones. O segundo grupo, com outras 15 mulheres recebeu TMAP. O terceiro grupo, também composto por 15 mulheres, foi o grupo controle (não recebeu nenhum tratamento). Todos os tratamentos tiveram duração de seis semanas com duas sessões de 40 minutos por semana. | Ao final das seis semanas de tratamento houve algumas diferenças nas estatísticas entre os grupos tratados e o grupo que não recebeu nenhum tratamento para a perda urinária (todos p < 0.01; tamanho do efeito: grupo dos cones vaginais p < 0.97; grupo do TMAP p < 0.96). O mesmo comportamento foi mostrado para o com pressão dos músculos do assoalho pélvico (todos p < 0.01; tamanho do efeito: grupo dos cones vaginais – 2,58; grupo do TMAP – 1,68). Nos resultados de qualidade de vida, diferenças significativas foram observadas quando ambos os grupos tratados foram comparados com o grupo controle após o tratamento. Ambos relataram níveis de satisfação semelhantes e o cone vaginal grupo demonstrou menor continuidade de treinamento. | Houve resultados positivos semelhantes para o tratamento com o cone vaginal e TMAP para perda urinária, pressão dos músculos do assoalho pélvico e qualidade de vida na pós-menopausa mulheres com incontinência urinária de esforço após 6 semanas. |
| Fitz et al., 2012 | Efeito da adição do biofeedback ao treinamento dos músculos do assoalho pélvico para tratamento da incontinência urinária de esforço | Foram randomizadas 40 mulheres em Grupo Controle e Grupo BF. O protocolo de TMAP com equipamento de BF foi constituído de três séries de dez contrações lentas (tônicas), com tempo de manutenção de seis a oito segundos em cada contração, seguido de um período de repouso de mesmo valor. Após cada contração sustentada, eram realizadas de três a quatro contrações rápidas (fásicas) em decúbito dorsal e ortostatismo, duas vezes na semana, totalizando 12 sessões. Avaliou-se o efeito da adição do BF ao TMAP na qualidade de vida pelo King’s Health Questionnaire (KHQ), nos sintomas urinários pelo diário miccional e na função dos MAP pela palpação digital. | Diminuição significativa nos escores dos domínios avaliados pelo KHQ na comparação entre os grupos, exceto para o domínio saúde geral (Grupo BF 32,8±26,9 versus Grupo Controle 48,4±29,5; p≤0,13). Em concordância, observou-se melhora da função dos MAP após o tratamento no grupo BF, na power (4,3±0,8; p=0,001), endurance (6,0±2,2; p<0,001) e fast (9,3±1,9; p=0,001). Quando comparados os grupos, o Grupo BF destacou-se positivamente em relação ao power (Grupo BF 4,3±0,8 versus Grupo Controle 2,5±0,9; p<0,001), endurance (Grupo BF 6,0±2,2 versus Grupo Controle 2,7±1,9; p<0,001) e fast (Grupo BF 9,3±1,9 versus Grupo Controle 4,6±3,2; p<0,001). Redução da frequência urinária noturna (1,2±1,2 versus 0,7±0,9; p=0,02) e da perda de urina nos esforços (1,5±1,4 versus 0,6±0,8; p=0,001) foi observada no Grupo BF. | A adição do BF ao TMAP para o tratamento da IUE, aplicado de acordo com o protocolo descrito, contribui para melhora da função dos MAP, redução dos sintomas urinários e melhora da qualidade de vida. |
| Knorst et al., 2012 | Intervenção fisioterapêutica em mulheres com incontinência urinária associada ao prolapso de órgão pélvico | Participaram do estudo 48 mulheres com idades entre 35 e 78 anos, as quais foram submetidas a anamnese e avaliação da força de contração do assoalho pélvico (teste bidigital e perineometria). A intervenção fisioterapêutica consistiu em eletroestimulação transvaginal e cinesioterapia (até 15 sessões semanais). | Detectou-se diferença estatística significativa nas comparações pré e pós- tratamento para os músculos do assoalho pélvico, tanto para o grupo de pacientes sem prolapso como para o grupo com. A perineometria pré e pós apresentou diferença estatística significativa apenas nas pacientes com prolapso (p=0,048). 87,5% das participantes ficaram continentes. | O tratamento fisioterapêutico realizado foi eficaz para tratar e/ou curar os sintomas de IU associada ou não ao prolapso pélvico, independente do tipo clínico da incontinência. |
| Pinheiro et al., 2012 | Fisioterapia para consciência perineal: uma comparação entre as cinesioterapias com toque digital e com auxílio do biofeedback | Dois grupos intervencionais, formados por cinco mulheres cada, com incontinência urinária de esforço e com ausência de consciência perineal. | Observou-se que houve melhora estatisticamente significativa em ambos os grupos em relação a Power, Endurance, Fast e conhecimentos acerca da região perineal, porém não houve diferença significativa entre os dois grupos, ou seja, ambos os recursos são igualmente eficazes. | Tanto a cinesioterapia com uso do biofeedback quanto a cinesioterapia com toque digital são excelentes opções de tratamento para ganho de consciência perineal. |
| Knorst et al., 2013 | Influência da intervenção fisioterapêutica ambulatorial sobre a musculatura do assoalho pélvico em mulheres com incontinência urinária | Foram avaliadas 82 mulheres com idade de 55,1±10,9 anos. IUM, IUE e IUU foram observadas em 52,4%, 36,6% e 11%, respectivamente. A duração da IU foi de 6,0 anos (3,0-10). Foram realizadas, em média, 13,64 sessões fisioterapêuticas de eletroestimulação transvaginal e cinesioterapia pélvica. Foi realizada anamnese e avaliação da função perineal por meio da manobra bidigital e perineometria. Os dados foram analisados por meio do teste t pareado ou Wilcoxon, regressão linear de Pearson ou Spearman. Um valor de P<0,05 foi considerado como significativo. | Não houve diferença, após a intervenção, nas medidas da perineometria (40,6±24,1 versus 41,7±25,4, P=0,098). Na manobra bidigital, a função muscular aumentou significativamente (P<0,01). Em 88,9% dos casos, as pacientes informaram estar continentes ou satisfeitas com o tratamento. | Os resultados mostraram aumento da função muscular e obtenção da continência urinária ou satisfação com o tratamento na maioria dos casos. |
| Fürst et al., 2014 | Resultados a longo prazo de um estudo clínico comparando estimulação vaginal isolada com tratamento combinado para mulheres com incontinência urinária de esforço | Um total de 48 mulheres com IUE foi randomizado em 2 grupos, sendo 24 submetidas a eletroestimulação vaginal isolada e 24 a eletroestimulação vaginal e TMAP. Foram avaliados anamnese, exame físico, diário miccional, força perineal e urodinâmica. Compararam-se a adesão ao tratamento, a melhora da força muscular perineal e dos sintomas urinários, e o grau de satisfação imediatamente, 12 e 96 meses após o tratamento. | O grau de satisfação das pacientes no grupo da eletroestimulação isolada e do segundo grupo, imediatamente, com 12 e com 96 meses foi, respectivamente, 88,2% versus 88,9% 64,7% versus 61,1% e 42,9% versus 28,6% (p>0,05). | A eletroestimulação vaginal associada ao treinamento muscular do assoalho pélvico não foi mais eficaz do que a eletroestimulação isolada. |
| Boaretto et al., 2019 | Comparação entre oxibutinina, eletroestimulação do nervo tibial posterior e exercícios perineais no tratamento da síndrome da bexiga hiperativa | Foram randomizadas 65 mulheres, das quais 57 completaram o tratamento. Formaram-se três grupos: o de exercícios perineais, ETNTP e o grupo controle, que utilizou oxibutinina. Os exercícios foram realizados em grupo, nas posições em pé, supino e sentado, duas vezes por semana, durante 30 minutos por 12 sessões. Na ETNTP utilizou-se eletrodo transcutâneo posicionado em maléolo medial e outro 10 cm acima, com frequência de 10Hz e largura de pulso de 200microssegundos, por 30 minutos, duas vezes por semana, totalizando 12 sessões. Na medicação as pacientes receberam oxibutinina de 10mg/dia de liberação imediata divididos e duas doses de 5mg/dia, durante 12 semanas consecutivas. Antes e depois dos tratamentos, as pacientes passaram por uma avaliação composta pela análise do diário miccional, avaliação funcional do assoalho pélvico e aplicação de questionário de qualidade de vida OAB-V8. | Houve redução da incontinência de urgência em 50%, 70,5% e 41% nos grupos de exercício, ETNTP e oxibutinina, respectivamente, com significância estatística somente da eletroestimulação. | As três modalidades de tratamento foram eficazes na melhora da qualidade de vida para a terapêutica em curto prazo, estatisticamente semelhantes entre si. |
Os métodos fisioterapêuticos utilizados nos estudos estão relacionados de acordo com os gráficos abaixo.
Gráfico 1: Artigos com as técnicas de fisioterapia para tratamento e prevenção da IU.
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Treinamento Muscular do Assoalho Pélvico (TMAP)
O TMAP além de não causar danos colaterais é o tratamento menos invasivo para a IU, sendo assim não possui contra-indicações. Além disso, ele também pode melhorar a vida sexual pois auxilia na conscientização dos músculos do assoalho pélvico (MAP). Quando os MAP estão desenvolvendo suas funções adequadamente, então o suporte dos órgãos permanece sem intercorrências. Por isso a avaliação e tratamento desses músculos não deve ser negligenciada (CAMILLATO, BARRA & SILVA JR, 2012).
Arnold Kegel elaborou vários exercícios direcionados para os MAP, no ano de 1948. O objetivo deles é aumentar a resistência uretral e aprimorar os elementos de sustentação dos órgãos pélvicos hipertrofiando principalmente as fibras musculares estriadas tipo II dos diafragmas urogenital e pélvico. Eles são realizados com a contração de forma voluntária dos músculos ocasionando o fechamento uretral, com isso a musculatura se fortalece e favorece a continência (GUERRA et al., 2014).
A literatura não estabelece consenso sobre o número de repetições e nem sobre o tempo de contrações ou frequência e duração do TMAP, no entanto, estudos relatam variação entre 8 a 12, 3 vezes por dia, a 20 contrações, 4 vezes por dia com duração de 4 a 40 segundos cada contração. Tais variações ocorrem devido as diferenças anatômicas existentes em cada mulher. É importante destacar que cerca de 30% das mulheres não são capazes de contrair essa musculatura de forma correta, por isso é indispensável a orientação de um profissional especializado (CAMILLATO, BARRA & SILVA JR, 2012).
Biofeedback
Em virtude da pobre conscientização que muitas mulheres tem a respeito das funções dos músculos do assoalho pélvico, pode ser oferecido a paciente um dispositivo chamado de biofeedbak que consiste em proporcionar a chance de manipular as respostas musculares dos MAP em conformidade com sinais visuais ou auditivos tornando o treinamento mais efetivo (CASTRO et al., 2010).
O biofeedback atua como um método de reeducação utilizando as resposta externa dada como meio de aprendizagem tendo como objetivo a conscientização perineal (PINHEIRO et al., 2012). Ele utiliza um dispositivo para expor os sinais biológicos (por exemplo, pressão de contração voluntária, atividade elétrica, o movimento) no momento de uma contração voluntária dos MAP retornando a informação de forma auditiva ou visual (CAMILLATO, BARRA & SILVA JR, 2012).
Eletroestimulação
A eletroestimulação é uma modalidade fisioterapêutica que tem por objetivo é inibir a contração involuntária do detrusor reduzindo o número de micções. Diversos estudos apontam resultados positivos no tratamento da IU com a utilização da eletroestimulação transvaginal (ET). Tal procedimento pode aumentar a força da contração do músculo elevador do ânus e melhorar a transmissão da pressão abdominal (FRANCO et al., 2011; GUERRA et al., 2014).
Pesquisas mostram que baixas frequências, de 5 a 10 Hertz (Hz), são ótimas para a inibição central dos neurônios motores parassimpáticos, promovendo resultados que variam extensamente, com 45 a 91% de efetividade (FRANCO et al., 2011). Esta técnica é pouco invasiva e possui risco mínimo de efeitos colaterais, além dos benefícios já citados, pode-se destacar também que o estímulo elétrico aumenta o fluxo sanguíneo dos músculos da uretra e do assoalho pélvico, restabelecendo as conexões neuromusculares e melhorando a função da fibra muscular (GUERRA et al., 2014).
Cones vaginais
Os cones vaginais também representam uma técnica de identificação e treinamento dos MAP. Tais dispositivos possuem mesma forma e volume, seus pesos variam de 20 a 100 g. A contração ocorre quando um cone é colocado no intróito vaginal, sendo necessário evitar que ele escape (CAMILLATO, BARRA & SILVA JR, 2012).
Tal proposta foi apresentada por Plevnik, em 1985, ele demonstrou as pacientes que era possível aprender a contrair de forma voluntária a musculatura do assoalho pélvico através da retenção de cones vaginais com pesos crescentes. Eles possuem uma numeração de acordo com o peso que varia de 1 a 9. É preciso fazer uma avaliação para identificar o cone mais adequado para cada paciente de acordo com a contração voluntária ou involuntária, Sendo chamados de cones ativos ou passivos. São mais indicados para casos leves e moderados de IU, sua taxa de sucesso varia entre 14 a 78% (SANTOS et al,. 2009).
Abordagem preventiva
A prevenção consiste na realização de exercícios com o objetivo de alcançar o aumento da força do esfíncter externo da bexiga e fortalecer a musculatura pélvica, principalmente o músculo elevador do ânus; evitar contraturas, manter o tônus muscular, alcançar melhora na capacidade de recrutamento da musculatura e na transmissão de pressão na uretra, além disso, aprimorar a coordenação reflexa no esforço, com isso o mecanismo de continência é fortalecido. Algumas das técnicas que podem ser utilizadas para prevenção são: reeducação pélvica perineal, contração do intróito vaginal contra a resistência, exercícios descontraturantes, exercícios de Kegel, entre outros (OLIVEIRA, RODRIGUES & PAULA, 2007).
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A atuação da fisioterapia no tratamento da IU mostrou-se efetiva a curto e longo prazo. Apesar das dificuldades de análise dos estudos devido a grande disparidade de dados, foi possível perceber que os resultados positivos alcançados foram possíveis graças as intervenções fisioterapêuticas oferecidas as paciente. Os estudos que analisaram grupo controle esclareceram melhor a eficiência dos tratamentos fisioterápicos, já os grupos que analisaram duas ou mais técnicas em conjunto ou individuais não encontraram diferenças significativas entre as taxas de sucesso da eletroestimulação, biofeedback, cones vaginais e treinamento dos músculos do assoalho pélvico.
Foi possível observar a efetividade do tratamento tanto na reeducação das perdas urinárias quanto na melhoria da qualidade de vida das pacientes acometidas com IU. No entanto considera-se necessário estudos mais detalhados sobre o tema envolvendo questões como, por exemplo, quanto tempo perdura tal sucesso terapêutico após o término do tratamento com esse tipo de intervenção.
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