INCIDÊNCIA DE LOMBALGIA ENTRE OS GÊNEROS E SEUS PRINCIPAIS FATORES DE RISCO

Impact of lombalgia the gender and its main risk factors
Miriam Márcia Teixeira*
Anaelise Wenceslau Trindade**
*Fisioterapeuta, pós graduada em Fisioterapia Aplicada a Traumato-Ortopedia e especializada em Acumpuntura
**Fisioterapeuta, pós graduada em Fisioterapia Aplicada a Traumato-Ortopedia
RESUMO
A lombalgia é uma das queixas mais comuns no ser humano, atingindo cerca de 50% a 90% da população pelo menos uma vez na vida. Registros apontam que as mulheres são mais acometidas por lombalgia do que os homens, pois são as que mais procuram por consultas médicas e tratamento. Devido ao fato de os homens se preocuparem menos com a saúde e irem menos ao médico do que as mulheres, o objetivo deste trabalho foi reavaliar incidência de lombalgia entre os gêneros e identificar quais fatores de risco estão mais evidentes em cada sexo. Os resultados da pesquisa apresentaram uma freqüência de lombalgia maior nas mulheres do que nos homens, porém, devido à pouca quantidade de indivíduos da amostra, esse valor não pode ser considerado significante. Quanto aos fatores de risco mais influentes em cada gênero não foi possível identificá-los, mas pode-se comprovar que tanto a idade, a atividade ocupacional, a atividade física e o estado emocional influenciam no surgimento da dor em ambos os gêneros. Faz-se necessário um novo estudo com uma amostra de indivíduos maior, que avalie de forma mais criteriosa os fatores individuais de cada gênero, que influenciem na freqüência dessa patologia.
Palavras-chaves: lombalgia, sexo, gênero, incidência, fatores de risco.
ABSTRACT
The back pain is one of the most common complaints in humans, affecting about 50% to 90% of the population at least once in their lifetime. Records indicate that women are more affected by low back pain than men, as are those looking for more medical consultations and treatment. Due to the fact that men are less concern with health and go to the doctor less than women, the objective of this work was reassessing incidence of back pain between genders and identify which risk factors are more evident in each sex. The survey results showed a higher frequency of low back pain in women than in men, however, because of the low amount of individuals in the sample, this value can not be considered significant. As for risk factors more influential in each gender was not possible to identify them, but one can prove that both the age, occupational activity, physical activity and emotional state influence the onset of pain in both genders. It is necessary to a new study with a larger sample of subjects, in order to assess the most critical factors of individual gender, which affects the frequency of this pathology.
Key words: low back pain, sex, gender, incidence, risk factors.
INTRODUÇÃO
A dor lombar constitui uma causa freqüente de morbidade e incapacidade em indivíduos na fase mais produtiva de suas vidas. É um importante problema de saúde pública pelos custos econômicos e sociais que acarreta1.
No Brasil, a situação inspira cuidados, pois é uma das dores mais incidentes, recorrentes e intensas nas queixas apresentadas pela população em geral, sendo uma das principais causas médicas responsáveis por abandono de emprego2. Consequentemente, o custo do cuidado médico e o tempo de trabalho perdido têm sido estimados em bilhões de dólares, anualmente1.
Alguns fatores podem predispor o aparecimento da lombalgia como fatores individuais, posturais, ocupacionais e psicológicos. Dentre os individuais destacam-se a idade, o sexo, a obesidade, a falta de condicionamento físico e fraqueza dos músculos abdominais e espinais. Os fatores mecânicos como posturas estáticas adotadas no trabalho, vibração, tarefas repetitivas e condução prolongada são considerados fatores de risco. Os fatores psicológicos assumem relevância significante já que a depressão, histeria, descontentamento, desmotivação com as atividades ocupacionais, entre outros, são mais freqüentes nos indivíduos com lombalgia3-6.
Os resultados de uma pesquisa realizada em 1996 em relação ao tipo de ocupação que apresenta maior incidência de dor lombar, mostram que a lombalgia pode ser gerada tanto pelo trabalho físico leve, quanto pelo trabalho físico pesado, sendo que este último apresenta um efeito maior na incidência desta patologia7.
Este problema acomete desde crianças até idosos2. De Vitta7, também afirma que a lombalgia aparece em qualquer faixa de idade, porém em um de seus estudos a prevalência maior encontrada foi nas faixas etárias abaixo de 30 anos seguida pela faixa dos 31 aos 40 anos de idade. Já Ponte3 verificou que quanto à idade, a dor lombar aumenta à medida que há aumento da idade, apresentando maior prevalência no grupo etário dos 40 aos 60 anos, e correlaciona esses dados com tarefas que impõem sobrecarga repetida na coluna lombar ao longo dos anos.
Com relação ao sexo, estudos encontraram maior incidência de dor lombar nas mulheres3,8-12, mas poucos procuram uma explicação para esse fato. Segundo um estudo recente13, a maior prevalência de lombalgia no gênero feminino pode ser influenciada pela perda de estatura, que ocorre mais rápido e em maior magnitude nas mulheres do que nos homens. Os autores afirmam que essa perda rápida é causada por diferenças no comportamento mecânico dos discos intervertebrais entre homens e mulheres e que podem constituir um fator relevante para determinar a existência de alguma pré-disposição ao surgimento de dores nas costas.
Outros autores tentaram relacionar a dor lombar com as diferenças no tipo de fibras musculares entre os gêneros, o que poderia caracterizar uma maior ou menor resistência à fadiga. Estes observaram que embora os homens possuíssem uma maior porcentagem de fibras tipo II, tornando-os mais vulneráveis à fadiga, isso não ocorria. Por esse motivo, atribuíram a fadiga muscular a outros processos, que não foram analisados por eles9.
Já em um estudo realizado por Ponte3, sobre a relação da lombalgia com características sociodemográficas, a maior parte das mulheres que apresentavam dor lombar eram donas de casa. A autora relaciona as tarefas domésticas de sobrecarga repetida, aplicadas sobre a coluna lombar como uma das causas de as mulheres serem mais acometidas por esse tipo de algia.
Somente em dois estudos foram encontrados resultados diferentes a respeito da incidência de lombalgia entre os sexos. Um deles, que verificava a influência da prática de atividade física na prevalência de lombalgia, encontrou uma maior presença de dor lombar nos homens (35%) do que nas mulheres (29%)14. O outro, que procurava encontrar relações da lombalgia com o tipo de ocupação, idade e sexo, encontrou excesso de indivíduos acometidos por esta patologia no sexo masculino, em relação ao número esperado, sugerindo que este sexo é mais propenso a ser acometido pela lombalgia7.
Embora os números apontem para uma maior incidência de lombalgia no sexo feminino, há um fato que deve ser considerado: as mulheres procuram mais por consulta médica do que os homens15-17. Segundo um estudo sobre os fatores individuais associados à utilização de consultas médicas por adultos, os dados associaram a maior utilização de serviços médicos às mulheres, e ainda confirmaram esse resultado com dados de literaturas de vários outros países. Eles afirmam que as mulheres percebem potenciais de risco para a saúde mais facilmente que os homens, e por isso procuram atendimento médico à presença de qualquer sintoma15,16. Dados do IBGE também comprovam: enquanto 71,2% das mulheres consultaram médicos no ano de 2006, entre os homens, o índice caiu para 54,1%. Segundo o Ministério da Saúde, os homens fazem menos exames preventivos e vão menos ao médico do que as mulheres. E são as principais vítimas de doenças crônicas e de problemas de saúde que podem levar à morte17.
Visto que a amostra masculina sempre é menor pela pouca procura dos homens por atendimentos médicos e tratamentos, foi proposto realizar uma nova pesquisa que possa verificar se esse é o motivo pelo qual a incidência de lombalgia no gênero feminino é maior do que no masculino, e descobrir se há algum fator de risco predominante em cada um deles.
MÉTODOS
O trabalho foi desenvolvido através do procedimento descrito a seguir.
Inicialmente, foi elaborado um questionário que pudesse identificar indivíduos que apresentassem ou que já tivessem apresentado dor na região lombar da coluna vertebral, e que pudesse identificar os principais fatores de risco presentes.
A distribuição dos questionários foi efetuada por dois indivíduos devidamente treinados e preparados, que dirigiram-se ao centro da cidade do município de Pirassununga, onde entrevistaram aleatoriamente pessoas que passavam pelo local. Cada entrevistador ficou responsável por entrevistar indivíduos do mesmo sexo, utilizando o mesmo número de cópias de questionários, para que não houvesse diferença no total de entrevistados de cada sexo. O total de entrevistados foi de 60 indivíduos, sendo 30 mulheres e 30 homens. Cada indivíduo recebeu um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Os critérios de inclusão foram indivíduos de ambos os sexos, que pertencessem a qualquer classe social. Os critérios de exclusão foram os indivíduos que relatassem casos de hérnia de disco, estenose vertebral, espondilolistese, mega apófises, fraturas, osteoporose, neoplasias e/ou qualquer outro tipo de patologia na região da coluna lombar, para que não houvesse influência destas sobre a dor.
Após o preenchimento de todos os questionários e sua separação por sexo, os dados foram organizados em dois grupos: dos indivíduos que apresentaram dor na região lombar e dos que não apresentaram. Em seguida, os questionários foram organizados e avaliados segundo os fatores de risco como idade, atividades realizadas nos períodos de trabalho, atividade física e estado emocional.
O fator “idade” foi organizado em faixas etárias, da seguinte forma: abaixo de 30 anos, de 31 a 40 anos, de 41 a 50 anos, de 51 a 60 anos e mais de 60 anos. Esta divisão foi baseada em dados das literaturas consultadas, as quais possuem certa divergência na faixa etária em que a lombalgia é mais freqüente. Portanto, as faixas etárias foram assim organizadas para que posteriormente pudesse ser observado em qual delas a prevalência da patologia é maior.
As atividades realizadas durante o período de trabalho foram divididas em dois grupos: as de trabalho físico leve e as de trabalho físico pesado. No primeiro entram as atividades que exigem posturas estáticas prolongadas e movimentos repetitivos, como ficar em pé, sentado ou andando por várias horas, subir e descer escadas frequentemente e ficar curvado ou arqueado durante tempo prolongado. No segundo, entram as atividades que exigem maior esforço físico, como levantar e carregar pesos com freqüência, empurrar e puxar objetos pesados, realizando movimentos bruscos com o corpo.
Quanto ao fator atividade física, os indivíduos foram organizados de acordo com os que praticam e não praticam atividade física, observando-se a freqüência em cada gênero.
No fator estado emocional foi somente observado a freqüência de indivíduos de ambos os gêneros que apresentavam algum nível de estresse, preocupação ou tristeza.
Em seguida, para verificação do tipo de relação entre a lombalgia e a influência dos fatores de risco, foi utilizado o teste do Qui-quadrado (x2). Este teste permitiu verificar se os fatores de risco influenciam no aparecimento da lombalgia.
RESULTADOS
O total de entrevistados foi de 60 indivíduos, sendo 50% do sexo masculino e 50% do feminino.
A prevalência de lombalgia foi de 60% no grupo dos homens e 73% no das mulheres, conforme apresentado na Tabela 1. O valor de x2 obtido não revelou significância na associação da lombalgia com o tipo de gênero.

Nas Tabelas 2a e 2b, são apresentadas as freqüências de lombalgia nos gêneros masculino e feminino respectivamente, organizados por faixa etária, segundo os dados da literatura pesquisada.
No gênero masculino a incidência de lombalgia foi maior nos indivíduos com idades entre 41 e 50 anos (Tabela 2a), apresentando uma freqüência de 80% do total da amostra nessa faixa etária. Já no gênero feminino, a incidência foi maior nos indivíduos com idade abaixo de 30 anos (Tabela 2b), com uma freqüência de 90% do total da amostra nessa faixa etária. Em relação aos valores de x2, estes mostram significância nos resultados, em ambos os gêneros.

As atividades realizadas durante a maior parte do tempo foram separadas segundo o esforço físico leve e esforço físico pesado, apresentando uma freqüência maior de indivíduos pertencentes ao grupo dos que realizam atividade física leve, tanto no gênero masculino (61%) quanto no gênero feminino (68%), como mostra a Tabela 3. O valor de x2 mostra que os resultados apresentaram significância na relação do tipo de atividade com a dor lombar.

O tipo de atividade que estava sendo executada pelos indivíduos, no momento em que sentiram pela primeira vez dor na região lombar, está apresentada na Tabela 4. As atividades de esforço físico pesado foram as mais freqüentes em ambos os gêneros, com 67% e 55%, nos gêneros masculino e feminino, respectivamente. O valor de x² mostra que os resultados apresentam associação com a patologia.

Tabela 4. Freqüência de indivíduos acometidos por lombalgia, de ambos os gêneros, segundo a atividade que era executada no momento em que surgiu a dor pela primeira vez.

O fator atividade física esteve presente em maior escala no sexo masculino, sendo praticado por 72% de todos os indivíduos com dor lombar. No sexo feminino não houve diferença na quantidade de mulheres que praticam e não praticam atividade física, sendo a freqüência exatamente igual para cada lado (50%). A Tabela 5 expõe os dados e mostra suas respectivas freqüências. O valor de x² indica significância nos resultados.

Tabela 5. Freqüência de indivíduos acometidos por lombalgia, segundo a prática de atividade física

Tabela 6. Freqüência de indivíduos acometidos por lombalgia, segundo a procura por atendimento médico.

Tabela 7. Freqüência de indivíduos acometidos por lombalgia, segundo as alterações emocionais.

DISCUSSÃO
Estudos epidemiológicos têm demonstrado maior prevalência de lombalgias em mulheres em relação aos homens3,8-12. Os motivos desta maior freqüência entre as mulheres permanecem incertos, porém alguns estudos levantam hipóteses para tentar esclarecer tal diferença3,8,12.
Ao verificar a Tabela 1, pode-se observar que a presente pesquisa apresentou freqüência maior de dor lombar no sexo feminino (73%) do que no masculino (60%). Porém, o valor de x2 (x2 = 1.2, 1 gl, p < 0,05) não pôde constatar que houve significância nos dados apresentados, não podendo então ser afirmado que a prevalência de dor lombar é determinadamente no gênero feminino, ou afirmar que o tipo de gênero influencia no surgimento desta patologia.
Mesmo o tipo de gênero não apresentando relação significante com o surgimento da patologia, os fatores de risco foram analisados individualmente, para saber quais destes se encontram presentes em maior freqüência em cada gênero, conforme os objetivos deste trabalho.
Analisando a variável idade, observou-se uma diferença na freqüência de lombalgia por faixa etária entre os gêneros. Na Tabela 2a, os homens apresentam maior incidência nas idades de 41 a 50 anos (80%), enquanto na Tabela 2b as mulheres apresentaram maior incidência nas idades inferiores aos 30 anos (90%). Esses dados foram significantes (x2 = 30, 4 gl, p < 0,05 para os homens e x2 = 29.8, 4 gl, p < 0,05 para as mulheres), mostrando relação da idade com o surgimento da dor. O que não se encontrou foram estudos que avaliassem essa diferença de faixa etária entre os gêneros, pois a maior parte destes verificam a freqüência nas idades independente do sexo. Comparando, portanto, com os dados da literatura consultada, nossos resultados entram em concordância com os estudos que afirmam prevalência maior nas faixas etárias abaixo dos 30 anos7 e no grupo etário dos 40 aos 60 anos3. As outras faixas etárias, em ambos os gêneros, também apresentaram incidência de lombalgia, concordando com a literatura que afirma que a lombalgia atinge indivíduos de qualquer idade2,7.
O trabalho ocupacional é considerando um grande fator de risco para o aparecimento das dores lombares, devido a posturas e movimentos inadequados que muitas vezes os trabalhadores são obrigados a adotar6,10. Conforme o apresentado na Tabela 3, a maioria dos indivíduos, em ambos os gêneros, realizam atividades que exigem esforço físico considerado leve, como ficar em pé parado ou andando por tempo prolongado, ficar sentado continuamente durante várias horas e realizar movimentos repetitivos. Pode-se constatar também que houve significado estatístico (x2 = 40, 1 gl, p < 0,05), mostrando que mesmo quem trabalha com atividades que exigem trabalho físico leve, têm chances de desenvolver lombalgia, devido à postura estática mantida por muito tempo. Esse resultado entra em concordância com um estudo que afirma que a dor lombar pode ser gerada tanto pelo trabalho físico leve, quanto pelo trabalho físico pesado7.
Comparando as Tabelas 3 e 4, e seus respectivos gráficos, observa-se uma discordância relacionada aos esforços físicos. Na Tabela 3, a maior parte dos indivíduos, em seu trabalho ocupacional, realizam atividades de esforço físico leve, com uma freqüência de 61% pelos homens e 68% pelas mulheres. Ao analisar a Tabela 4, que refere-se ao momento em que a dor surgiu pela primeira vez, os dados apontam para uma freqüência maior nas atividades de esforço físico pesado, com uma freqüência de 67% pelos homens e 55% pelas mulheres. Isso significa que a dor pode não ter surgido durante o período de trabalho, mas em algum momento extra em que um esforço maior foi efetuado, pois como descrito pela literatura7, as situações de trabalho ou do dia-a-dia agridem as estruturas músculo-esqueléticas da coluna lombar, deixando-as mais vulneráveis a lesões iminentes.
Considerando o exposto acima e a significância de seus dados, é possível afirmar que os dois tipos de trabalho físico (leve e pesado) têm associação com o surgimento da lombalgia em ambos os gêneros, mas no gênero feminino, o trabalho físico pesado pareceu produzir mais problemas lombares em relação ao masculino, devido a sua freqüência maior (67% nas mulheres para 55% nos homens). Esse fato pode estar relacionado com diferenças no comportamento mecânico dos discos intervertebrais das mulheres em relação aos homens, conforme relatado em um estudo13, diferença tal que pode constituir um fator relevante para determinar a existência de alguma pré-disposição ao surgimento de dores nas costas.
A freqüência de atividade física apresentada na Tabela 5, mostra que os homens praticam mais exercícios físicos que as mulheres (72% e 50%, respectivamente).e que os resultados possuem significado estatístico, mostrando que o bom condicionamento físico pode influenciar no surgimento da patologia. Porém, como a incidência de lombalgia entre os gêneros não apresentou resultado significante, fica difícil afirmar que a atividade física interfere ou não diferentemente em cada gênero. Também não foi encontrado na literatura algum estudo que afirmasse existir diferença nos efeitos da atividade física entre homens e mulheres, tornando-se impossível realizar alguma comparação.
Na seqüência dos resultados, observa-se na Tabela 7 que dos indivíduos com lombalgia, a grande maioria apresenta algum nível de estresse, pressão, tensão, ansiedade e preocupação. A significância estatística dos dados (x2 = 39.8, 1 gl, p < 0,05) mostra que é possível apontar o estado emocional e psicológico como um fator contribuinte para o surgimento ou agravamento da lombalgia. Esse fato concorda com autores que afirmam que estados de estresse, preocupação, tensão, depressão, desmotivação, entre outros, são mais freqüentes em indivíduos com lombalgia, e que essas pessoas queixam-se mais de dores, principalmente na região da coluna vertebral3,4.
Quanto à procura por atendimento médico, saber qual gênero é mais freqüente nos consultórios não faz parte dos objetivos desta pesquisa, porém, para validar nossa justificativa, foi verificado as freqüências de cada gênero.
Nas mulheres a procura por consultas médicas devido à dor lombar foi de 36%, um pouco acima da freqüência esperada. Já os homens tiveram uma freqüência de 28% na procura por consultas devido à dor lombar, chegando bem próximo da freqüência esperada, conforme mostra a Tabela 6. Os valores de x2 (x2 = 55.6, 1 gl, p < 0,05) permitem afirmar que as mulheres realmente procuram mais por atendimentos.
Esses dados comprovam a literatura, mostrando que o sexo feminino é o que está mais associado à utilização dos serviços médicos. Segundo estudos, as mulheres têm dor tanto quanto os homens, porém elas são mais cuidadosas, aderindo com mais facilidade a tratamentos médicos e procurando seus serviços a qualquer sinal de risco à saúde15-17.
A grande procura do sexo feminino pelas consultas médicas pode explicar porque nos estudos retrospectivos a amostra desse sexo sempre é maior.
CONCLUSÃO
Com base nos resultados obtidos, não é possível afirmar que a lombalgia é uma patologia presente mais no gênero feminino do que no masculino, ou vice-versa, pois os números aqui obtidos não foram estatisticamente significantes.
Quanto aos fatores de risco: idade, tipo de atividade ocupacional, atividade física e estado emocional, todos apresentam relação com o surgimento da dor lombar em ambos os gêneros, porém não foi possível identificar diferença na influência de cada um entre homens e mulheres.
Faz-se necessário novos estudos que utilizem um número de amostra maior, para uma significância positiva nos dados, e que avaliem de forma mais criteriosa as características e fatores individuais de cada gênero, para determinar se há algum fator anatomofisiológico que influencie na freqüência dessa patologia.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁGICA
1. Bréder VF, De Oliveira DF, Da Silva MAG. Atividade Física e Lombalgia. Rev Fisiot Brasil 2005 Mar-Abr; 6(2): 157-62.
2. Teodori RM, Alfieri FM, Montebello ML. Prevalência de Lombalgia no Setor de Fisioterapia do Município de Cosmópolis-SP e o Papel da Fisioterapia na sua Prevenção e Recuperação. Rev Fisiot Brasil 2005 Mar-Abr; 6(2): 113-118.
3. Ponte C. Lombalgia em Cuidados de Saúde Primários. Sua Relação com Características Sociodemográficas. Rev Port Clín Geral 2005; 21: 259-67.
4. Imamura ST, Kaziyama HHS, Imamura M. Lombalgia. Rev Med [periódico eletrônico] 2001; 80(ed. esp. pt.2): 375-90. Disponível em URL: http://www.revistademedicina.com.br/Artigos/80s_23.pdf
5. Tricoli V. Mecanismos Envolvidos na Etiologia da Dor Lombar Tardia. Rev Bras Ciên Mov 2001; 9(2):39-44.
6. Mantello E, Da Trindade RJ. Incidência de Dor Lombar Relacionada à Presença de Desvios Posturais em Alunos de Último Ano do Curso de Fisioterapia. [dissertação] Descalvado (SP): Faculdade de Ciências da Saúde; 2004. 41p.
7. De Vitta A. A Lombalgia e suas relações com o Tipo de Ocupação, com a Idade e o Sexo. Rev Bras Fisiot 1996; 1(2): 67-72.
8. Choratto RMG, Stabille SR. Incidência de lombalgia entre pacientes encaminhados em 2001 a uma instituição privada de saúde para tratamento fisioterápico. Arq Ciências Saúde UNIPAR 2003 Mai/Ago; 7(2): 99-106.
9. Pereira MP, Gonçalves M, Barbosa FSS. Efeito do gênero sobre a fatigabilidade da musculatura lombar. Motriz 2006 jan/abr; 12(1):43-50.
10. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Músculos Provas e Funções: Com Postura e Dor. São Paulo: Manole, 1995. 453p.
11. Toscano JJO, Egypto EP. A Influência do Sedentarismo na Prevalência de Lombalgia. Rev Brás Med Esporte 2001 Jul-Ago; 7(4):132-37.
12. Da Silva C.S, Da Silva MAG. Lombalgia em Fisioterapeutas e Estudante de Fisioterapia: Um Estudo Sobre a Distribuição da Freqüência. Rev Fisiot Brasil 2005 Set-Out; 6(5):376-80.
13. Persch LN, Cepeda CPC, Provensi CLG, Rodacki CLN, Rodacki ALF. Influência do gênero sobre a variação da estatura. Rev Bras Educ Fís Esp 2007 jan/mar; 21(1): 61-68.
14. Polito MD, Neto GAM, Lira VA. Componentes da aptidão física e sua influência sobre a prevalência de lombalgia. R Bras Ci e Mov 2003 Jun; 11(2): 35-40.
15. Capilheira MF, Santos IS. Fatores individuais associados à utilização de consultas médicas por adultos. Rev Saúde Pública 2006; 40(3): 436-43.
16. Carvalho C. Mulheres sentem tanta dor quanto homens, mas são maioria nos consultórios médicos. O Globo Online [homepage na internet]; 2008 Mar 06 [acesso em 2008 Mar 20]. Disponível em URL: http://oglobo.globo.com/vivermelhor/mulher/mat/2008/03/04/mulheres_sentem_tanta_dor_quanto_homens.html
17. G1- O Portal de Notícias da Globo/Ciência e Saúde [homepage na internet]; 2007 [atualizada em 2007 Abr 04; acesso em 2007 Nov 23]. Homens brasileiros se cuidam menos, diz estudo. Disponível em: URL: http://g1.globo.com/Noticias/Ciencia/0,,MUL18112-5603,00.html