REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8060920
Juliana Ometto Gaspar1,2,3
Edineia Miyuki Matsubara3,4,5
RESUMO
O câncer uterino é uma doença de evolução progressiva, sendo umas das principais neoplasias ginecológicas incidente nas mulheres brasileiras. Está pesquisa analisou a importância da realização do rastreamento e dos exames preventivos de Citopatologia e Colposcopia para a detecção precoce do Câncer de Colo de Útero. Foi realizada uma avaliação observacional com delineamento transversal da incidência de lesões precursoras de Câncer de Colo Uterino através dos prontuários de mulheres na faixa etária de 22 a 55 anos de idade no ambulatório clínico de uma unidade de Estratégia de Saúde da Família do Município de Várzea Grande-MT. Os resultados obtidos na coleta de dados foram: idade média de 37,5 anos constatou que 41% das mulheres investigadas têm baixa escolaridade com apenas o 5º Ano do Ensino Fundamental, e apenas 3% possuem Ensino Superior Completo, 72% da raça parda e 28% da raça branca, as declaradas fumantes foram 56%, e 22% das pacientes já sofreram algum tipo de aborto, os achados de Neoplasias Intraepiteliais Cervicais foram NIC1 com 25%, seguido de NIC2 e NIC3 ambos com 13% dos achados investigativos, o ASCUS com 9% e o ASCH com 13%. Conclui-se que à maioria dos casos positivos são em pacientes jovens, em faixa etária compreendida dos 27 aos 35 anos de idade, este fator pode ser explicado pelo auge da vida sexual feminina acompanhada de seu período reprodutivo.
Palavras chave: Saúde da Mulher; Lesão Percussora; Citopatológico.
ABSTRACT
Uterine cancer is a disease of progressive evolution, being one of the main gynecological neoplasms in Brazilian women. This research analyzed the importance of carrying out screening and preventive exams of Cytopathology and Colposcopy for the early detection of Cervical Cancer. An observational evaluation with cross-sectional design of the incidence of precursor lesions of Cervical Cancer was carried out through the medical records of women aged 20 to 50 years old in the clinical outpatient clinic of a Family Health Strategy unit in the municipality of Várzea Grande -MT. The results obtained in data collection were: average age of 37.5 years found that 41% of the women investigated have low education with only the 5th of Elementary School, and only 3% have Complete Higher Education, 72% of the brown race and 28 % of the white race, the declared smokers were 56%, and 22% of the patients had already suffered some type of abortion, the findings of Cervical Intraepithelial Neoplasms were NIC1 with 25%, followed by NIC2 and NIC3 both with 13% of the investigative findings, the ASCUS with 9% and ASCH with 13%. It is concluded that the majority of positive cases are in young patients, aged between 27 and 35 years old, this factor can be explained by the height of female sexual life accompanied by their reproductive period.
Key words: Women’s Health; Percussive Injury; Cytopathological.
1 INTRODUÇÃO
Embora com os constantes empenhos da saúde pública direcionando para a educação em saúde e disponibilizando o exame de rastreio do câncer uterino, ainda vêm apresentando taxas de incidência e mortalidade que se mostram crescentes. As alterações neoplásicas intraepiteliais estão associadas principalmente pelo papilomavírus humano (HPV), embora outros fatores do hospedeiro afetem a progressão neoplásica após a infecção inicial. Assim, o rastreamento para esta neoplasia com o exame de Papanicolau se torna essencial que inicie no começo da fase adulta.(1,2) A exposição genital aos tipos oncogênicos do papiloma vírus humano (HPV) 16 e 18 causam 70% dos cânceres do colo do útero e lesões pré-cancerosas, embora a maioria das infecções por HPV se cure sozinhas e a maioria das lesões pré-cancerosas se resolva espontaneamente, ainda há risco, para todas as mulheres, que a infecção por HPV evolua para um processo invasivo no colo uterino, e em um período de 10 anos resulte em um câncer.(3)
Desta forma, como prevenção primária na saúde pública em 2019 o Ministério da Saúde (MS) implementou no calendário vacinal a vacina tetravalente contra o HPV para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos oferecendo imunidade contra os subtipos 6, 11, 16 e 18. Sendo que os subtipos 6 e 11 causam verrugas genitais e os subtipos 16 e 18 são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Por exercer papel importante na morbimortalidade das mulheres, além de ser um desafio para as políticas públicas, mesmo para as mulheres já vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada (a partir dos 25 anos), deverão fazer o exame preventivo periodicamente, pois a vacina não protege contra todos os tipos oncogênicos do HPV.(4)
O Instituto Nacional do Câncer (INCA) indica como condição para o desenvolvimento, manutenção e a progressão das lesões intraepiteliais se fazem necessário além da persistência do vírus a sua associação com outros fatores de risco como, o tabagismo, a iniciação sexual precoce, a multiplicidade de parceiros sexuais, a multiparidade, o uso de contraceptivos orais, baixa ingestão de vitaminas ou coinfecção por agentes infecciosos como o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), sendo que a idade também interfere nesse processo.(4)
O HPV penetra no epitélio através de microfissuras ou no colo uterino pelas células metaplásicas e atinge as células das camadas profundas, infectando-as, assim o vírus tende a escapar da resposta imune do hospedeiro e pode permanecer latente por tempo indeterminado, ou ascender às camadas superficiais do epitélio, utilizando a maturação e diferenciação das sucessivas camadas epiteliais, e, ainda pode se propagar para as células vizinhas.(5) A maior parte das manifestações clínicas dos cânceres iniciais é assintomática, quando o câncer de colo uterino estiver avançado podem incluir sangramento, corrimento líquido e sinais relacionados com compressão venosa, linfática, neural ou ureteral. Quando há alteração citológica deve ser realizada a investigação colposcópica, considerado o padrão ouro para o diagnóstico.(6)
Considerando que a doença demore a evoluir, este câncer apresenta etapas bem definidas iniciando nas células basais ou parabasais do epitélio metaplásico, e por este motivo é possível a interrupção de seu curso a partir de uma prevenção correta, diagnóstico precoce e do tratamento adequado. Mas, se a infecção persiste, pode ocorrer à integração do genoma viral com o genoma celular do hospedeiro. A diferenciação e a maturação normal do epitélio escamoso metaplásico imaturo em maduro são interrompidas como resultado da expressão de oncoproteínas E6/E7 e da perda do controle de crescimento normal levando a evolução de epitélio displásico anormal. Se o processo neoplásico segue ininterrupto, com o tempo as lesões precoces de baixo grau podem ocupar a espessura total do epitélio. Posteriormente, a doença pode atravessar a membrana basal e converter-se em neoplasia invasiva, estendendo-se aos órgãos adjacentes, a invasão atinge o sangue e vasos linfáticos e a doença se dissemina aos gânglios linfáticos e órgãos à distância.(7)
Existem várias nomenclaturas para a classificação dos resultados citológicos, as alterações morfológicas observadas no epitélio escamoso como Células escamosas atípicas de significado incerto (ASC-US) são usadas para descrever quando existem células que parecem anormais, mas não é possível saber se isso é provocado por infecção, irritação ou pré-câncer, mas são necessários mais exames, como o teste do HPV, para confirmação diagnóstica.(8)
As células espinocelular atípicas em que a lesão intraepitelial espinocelular de alto grau não pode ser excluída (ASC-H) é usada para descrever quando as células parecem anormais, mas são mais preocupantes para um possível pré-câncer que precisa de mais exames e podem precisar de tratamento.(8) Sobre as lesões intraepiteliais espinocelulares, essas anormalidades são divididas em duas categorias: Na lesão espinocelular intraepitelial de baixo grau, as células se parecem levemente anormais podendo ser chamado de displasia leve ou neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (NIC1). Na lesão espinocelular intraepitelial de alto grau, as células se encontram muito alteradas e são menos propensas que as células de baixo grau a desaparecer sem tratamento. Elas também são mais propensas a se tornarem câncer se não forem tratadas, isso também pode ser chamado de displasia moderada a severa ou neoplasia intraepitelial cervical grau 2 ou 3 (NIC2 e / ou NIC3).(9)
Carcinoma de células escamosas ou espinocelulares, esse resultado significa que é provável que a mulher tenha um câncer invasivo. Devem ser realizados exames adicionais para garantir o diagnóstico antes de planejar o tratamento. Quando as células glandulares não se parecem normais, mas apresentam características que podem ser cancerígenas, o termo usado é células glandulares atípicas. Nesse caso, a paciente deve realizar exames adicionais. Os tumores das células glandulares são denominados adenocarcinomas.(9)
É fato bem conhecido que a mortalidade por câncer do colo do útero é evitável, uma vez que as ações para seu controle contam com tecnologias para o diagnóstico e tratamento de lesões precursoras, permitindo a cura em 100% dos casos se diagnosticadas na fase inicial. Diante desse fato, no cenário da pandemia de Covid-19, as ações de rastreamento durante a pandemia demandam análise criteriosa dos riscos e benefícios envolvidos, considerando o cenário epidemiológico, a disponibilidade de leitos e o impacto na morbimortalidade oncológica. Para isso os profissionais de saúde pública estão orientados a conduzir ações de rastreamento do câncer do colo de útero bem como o diagnóstico precoce nas mulheres levando em conta os indicadores locais a respeito da incidência do Covid-19.(10)
A problemática desta pesquisa foi qual a importância de se realizar os exames preventivos, do Papanicolau para detecção do câncer uterino?
O objetivo desta pesquisa foi analisar a incidência de lesões precursoras para o Câncer de Colo de Útero em mulheres na faixa etária de 22 a 55 anos no ambulatório clínico de uma unidade de Estratégia da Saúde da Família do município de Várzea Grande-MT.
Está pesquisa irá colaborar para o aperfeiçoamento do conhecimento sobre o assunto, que é um tema pouco discutido em campanhas públicas e de extrema importância social, principalmente para a saúde da mulher. A intensão é demostrar a importância do rastreamento, do exame preventivo e do diagnóstico precoce da doença. Como também verificar se houve uma queda na adesão durante a Pandemia nas consultas e exames de rotina, verificar se houve diminuição ou um aumento na incidência desta enfermidade de 2019 até os dias atuais como também propor através da mídia ações informativas sobre a vacina e dos métodos preventivos que mesmo não tendo 100% de eficácia na eliminação do vírus, ainda é uma forma de proteção e prevenção desta doença.
2 METODOLOGIA
Está pesquisa utilizou-se da metodologia epidemiológico observacional com delineamento transversal do qual foi analisado no ambulatório clínico de uma unidade de Estratégia da Saúde da Família do município de Várzea Grande-MT. Foi avaliado por 32 prontuários de pacientes atendidas no referido ambulatório que realizaram exame citopatológico do colo uterino e/ou colposcopia, no período de Fevereiro de 2022 a Dezembro de 2022. Os prontuários foram disponibilizados pelos enfermeiros responsáveis do setor do ambulatório à pesquisadora deste estudo, mantendo assim total sigilo e anonimato do nome e dados da instituição comprometendo ao término da pesquisa apresentar os resultados encontrados. Foi efetuada a busca pelos prontuários das pacientes submetidas ao exame citopatológico do colo uterino, onde a variável dependente do estudo foi através das alterações ou não nos resultados dos exames.
Considerando com relação às células epiteliais anormais, estão inclusas as células escamosas e as glandulares. Portanto, foram consideradas alteradas aquelas com diagnóstico de infecção pelo HPV, neoplasia intraepitelial escamosa de baixo (LSIL) que compreende: HPV, Displasia leve e NIC 1 e a lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL), que compreende: Displasia moderada e acentuada, Carcinoma “in situ”, NIC 2 e 3, Carcinoma de células escamosas e carcinoma invasor. Já nas células glandulares está incluso: células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGUS), adeno carcinoma “in situ” e adeno carcinoma. Células escamosas atípicas divididas em: ASCUS (células escamosas atípicas de significado incerto), que têm uma baixa probabilidade de ser pré-cancerosa. ASCH (células escamosas atípicas, não se pode descartar uma lesão de alto grau), que são mais susceptíveis de serem pré-cancerosas. Foram considerados normais os achados não-neoplásicos e cervicite não relacionada ao HPV.
Os dados obtidos na coleta de dados foram digitados na planilha do Microsoft Excel, para serem melhores interpretados e comparados os resultados em formato de gráficos e tabelas. Este estudo seguiu os princípios éticos da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, sendo respeitados os princípios éticos da privacidade e confidencialidade dos dados. Em função de sua especificidade e consequente impossibilidade de consentimento livre e esclarecido de todas as participantes, foi efetivado um termo de autorização para coleta de dados com a instituição fornecedora dos prontuários.
3 RESULTADOS
A amostra foi composta por 32 prontuários de mulheres que realizaram procedimentos ginecológicos no ambulatório clinico, a distribuição dos dados investigados encontra-se na tabela 1. Para que se possam debater os resultados desta pesquisa, é importante pontuar as singularidades da região do estudo em função da população investigada. Por se tratar de um ambulatório voltado ao atendimento de mulheres, a população de estudo pode ser diferente daquela de outros serviços e/ou da população em geral. As particularidades sociodemográficas da amostra estudada e suas respectivas frequências encontram-se na tabela de 1, nos tópicos de aspectos sociodemográficas, a idade, a raça, a escolaridade, os hábitos e costumes de consumo de bebidas e cigarros.
O estudo revelou que no período avaliado a idade média das pacientes foi de 37,5 anos. Constatou ainda que 41% das mulheres estudadas têm baixa escolaridade com apenas o 5º Ano do Ensino Fundamental, e apenas 3% possuem Ensino Superior Completo, 72% informaram ser da raça parda e 28% da raça branca. As mulheres que relataram fazer uso de bebidas alcoólicas foram 4%, e as que afirmaram ser fumantes foram 56%, as pacientes que já sofreram algum tipo de aborto foram 22% do total de prontuários analisados.
Tabela 1: Anamnese dos prontuários das pacientes
A distribuição das adolescentes, segundo idade de ocorrência da menarca, evidenciou que cerca de 47% das meninas menstruaram pela primeira vez aos 15 anos de idade, e na faixa de 13 a 14 anos com 31% e ainda, 22% das adolescentes apresentaram a menarca entre 11 e 12 anos (gráfico 1). As mulheres sexualmente ativas e mulheres que já tiveram infecção pelo HPV não têm contraindicação em receber a vacina contra HPV, pois, o tratamento das lesões HPV-induzidas associadas à vacinação pode reduzir a recorrência da doença, com isso, este estudo constatou que 44% dos prontuários têm informações de que as mulheres iniciaram a vida sexual >20 anos de idade, seguidas de 31% de jovens de 16 a 20 anos (gráfico 1).
Gráfico 1: Início da atividade sexual
Quanto ao comportamento sexual, o número de parceiros sexuais entre 4 a 5 foi 56% dos achados, seguidos 16% com a quantidade de 1 a 3 parceiros sexuais (gráfico 2).
Gráfico 2: Número de parceiros sexuais
A seguir o gráfico 3 apresenta dados quanto ao histórico das pacientes, sendo 44% em uso de contraceptivo hormonal, seguido da laqueadura 15% e DIU 22%, e um grande número 19% referem que não utilizam-se de nenhum método contraceptivo.
Gráfico 3: Método anticoncepcional
Dentre os resultados de exames de CCO e Colposcopia, 16% foram sugestivo para Candidíase, com 19% Tricomoníase, 9% Gardinerella sp seguido de Leucorréia 3% e sugestivo para HPV com 6% (gráfico 4).
Gráfico 4: Vulvovaginites
Classificaram-se os resultados das biópsias em grupos de baixo risco para desenvolver lesão de alto grau e câncer, que incluem resultado histopatológico da biópsia normal, cervicite crônica, papiloma vírus humano (HPV) e neoplasia intraepitelial cervical de baixo grau NIC1 com 25% dos resultados, e alto risco para desenvolver lesão de alto grau e câncer, que incluem resultado histopatológico da biópsia de neoplasia intraepitelial cervical de alto grau NIC2 e NIC3 ambos com 13% dos achados investigativos dos prontuários e o ASCUS com 9% dos resultados seguidos do ASCH com 13%, outros achados que não devem ser desprezados pelo percentual baixo são ASCH US, LSIL Papanicolau, Leiomiomatose ou Nódulo Uterino, Lesão Epitelial de alto grau ASCH, Lesão Verrucosas, Retocele Grau 2 todos com o mesmo percentual de 3% do total dos achados clínicos (tabela 2).
Tabela 2: Resultado Neoplasias Intraepiteliais Cervicais
4 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS
O câncer do colo uterino, ao longo dos tempos, se destaca como um platô de risco ao redor de 35-55 anos.(11) Nesta pesquisa, a faixa etária que mais procurou o auxílio de especialista em lesões precursoras está compreendida entre mulheres acima de 40 a 50 anos, o que corresponde ao platô analisado que é à idade prevista como prioritária pelo Programa Nacional de Combate ao Câncer, que é de 35 a 49 anos.(12) Foram constatados dados semelhantes em outros estudos.(13-14), em que a média etária encontrada foi de 38 anos e 39 anos, respectivamente. Outro investigador(15) identificou associação positiva entre maior faixa etária e lesões precursoras para câncer do colo uterino em mulheres HPV positivas, mas, essa associação não foi observada por outro autor em seu estudo,(16) ressaltando que a presente pesquisa também não encontrou associação. Geralmente, a primeira infecção pelo HPV acontece na adolescência, quando ocorre a iniciação sexual, a partir de então, é provável um longo período de evolução, o que justificaria a maior incidência dessa patologia em mulheres com idade entre 40 e 60 anos.(17)
Uma pesquisa(18) identificou que as adolescentes são mais vulneráveis aos fatores de risco, por apresentarem a zona de transformação do colo localizada na ectocérvice, estando assim exposta aos agentes potencialmente associados da neoplasia, tais como: múltiplos parceiros sexuais, o não-uso dos métodos de barreira para a contracepção e prevenção de doenças sexualmente transmissíveis. Outro estudo analisou o risco de neoplasia com associação à idade da primeira relação sexual e múltiplos parceiros, indicando que o coito precoce pode aumentar a sensibilidade aos efeitos de um agente sexual transmitido.(19) Esta constatação é sustentada por outras evidências, as quais mostram que o intervalo entre a menarca e o primeiro coito parece ser mais relevante que a idade da primeira relação ou a idade das primeiras relações regulares, ligando, assim, o risco de neoplasia à idade “sexual” mais do que à cronológica.(19)
Ao relacionar a idade de início da atividade sexual e a presença de lesões precursoras, não observamos diferença significante, mas, por ser um fator de risco comprovadamente verificado, ressalta-se que a frequência de 6% de adolescentes que iniciaram sexualmente antes dos 15 anos, algumas adolescentes antes mesmo da menarca. Quanto ao número de parceiros, observou-se a tendência do aumento da frequência de alteração celular epitelial, com aumento do seu número.
Foi identificada a forte associação entre a presença de alteração celular epitelial e a escolaridade até o Ensino Fundamental Incompleto, o que pode ser justificado pela falta de conhecimento quanto ao exame de Papanicolaou e os benefícios de realizá-lo constantemente, além de outros fatores de risco associados ao câncer de colo uterino, no grupo de pessoas com baixos indicadores de desenvolvimento humano. Estudo realizado(19) mostrou que a deficiência do conhecimento do exame de Papanicolau também é componente frequente em mulheres com baixa escolaridade. Assim, as mulheres com história de DST tiveram mais corriqueiramente alterações epiteliais, bem como aquelas com o hábito de fumar, o uso de contraceptivos, embora conhecido como fator de risco associado ao câncer de colo, nesta pesquisa não constatou correlação, mas houve maior frequência de lesões celulares em mulheres usuárias de contraceptivos hormonais, devido a grande quantidade de percentual de 44% das mulheres.
Os achados de citopatologia e biópsia obtida em uma pesquisa(20) considerou o vírus do papiloma humano como a principal causa de neoplasias, mas, os resultados obtidos nesta pesquisa, demonstram que há baixa correlação, pois, este estudo o resultado que prevaleceu foi de NIC1 com 25%, está neoplasia intra epitelial cervical apresenta células escamosas superficiais com boa maturação, as células indiferenciadas que apresentam mínimas alterações nucleares e poucas anomalias de mitose localizam-se no terço inferior do epitélio, em camadas um pouco mais profundas. A proporção de tamanho entre o núcleo e o citoplasma apresenta aumento nuclear.(20) Entre as lesões precursoras e o câncer de colo de útero, foi consenso entre todos os pesquisadores, de que todo caso de câncer de colo de útero tem sua origem a partir de lesões precursoras causadas pelo vírus do papiloma humano.
5 CONCLUSÃO
Com a confecção desta pesquisa, constatou-se que a infecção pelo papilomavírus humano reveste-se de grande relevância, por ser agente potencialmente desencadeador de neoplasias intra-epiteliais e invasivas do trato genital inferior das mulheres. Identificou-se ainda, que os fatores de risco para esta infecção estão presentes em adolescentes jovens com atividade sexual, maior número de parceiros, com baixa escolaridade, expostas a outras DST’s, fumantes e usuárias de anticoncepcionais hormonais. Ressalta-se ainda, a dificuldade em analisar a importância da vacinação contra o HPV, conforme calendário vacinal, neste estudo, devido à falta desta informação no prontuário das pacientes, para que novos estudos não sejam prejudicados por esse descuido do ambulatório do Hospital Geral, sugerimos que seja atualizado o campo de vacinação do HPV nos próximos prontuários.
Conclui-se que a maior distribuição de casos positivos em pacientes jovens, em faixa etária compreendida dos 32 aos 37 anos de idade, este fator pode ser explicado pelo auge da vida sexual feminina acompanhada de seu período reprodutivo. Durante esta fase, a mulher pode ficar exposta a fatores como uso de anticoncepcionais, doenças sexualmente transmissíveis e multiparidade. Estes fatores podem expor a mulher à infecção pelo papilomavírus. Está pesquisa sugere a importância da criação de programas educacionais nas unidades básicas de saúde, focando na necessidade de avaliação ginecológica periódica, visando à prevenção do câncer de colo uterino, e a realização de novos estudos são necessários para demonstrar as particularidades da região abrangida.
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1Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Estado de Mato Grosso, 2017.
2Residência Médica pelo Hospital Geral Universitário de Cuiabá, Estado de Mato Grosso, 2021-2023.
³Médica Generalista da Saúde da Família da Secretaria Municipal de Saúde de Várzea Grande, Estado de Mato Grosso, 2023.
3,4Graduada em Medicina pela Universidade de Cuiabá, Estado de Mato Grosso, 2021.
4,5Residência Médica pelo Hospital Universitário Júlio Muller – pela Universidade Federal do Estado de Mato Grosso de Cuiabá, 2022-2024.