INCIDÊNCIA DE ENTORSE DE TORNOZELO EM ATLETAS DA GINÁSTICA RÍTMICA: REVISÃO DE LITERATURA

INCIDENC OF ANKLE SPRAIN IN ATHLETES OF RHYTHMIC GYMNASTICS: LITERATURE REVIEW

Jádinny Joedisa Hercília Cavalcante de Oliveira Farias1; Sabryna Tereza Coelho Gonçalves1 Esp. Adson Duarte2; Esp. Klenda Oliveira3; Esp. Tamilyn Alencar Fontes de Oliveira4

Resumo A ginástica rítmica é uma modalidade onde seu principal gesto desportivo é presente de saltos onde em uma aterrissagem inadequada ao solo pode resultar em uma entorse. A presente revisão teve como Objetivo Geral: Analisar a incidência de lesão de tornozelo, identificando seu principal gesto através de uma análise biomecânica e cinesiológica. Objetivo Especifico: Identificar quantitativamente as incidências de entorse de tornozelo a partir de seu gesto desportivo realizado por estas atletas, evidenciando o impacto gerado em sua carreira e de como a fisioterapia poderá auxiliar na prevenção da ocorrências dessas lesões realizando protocolos de prevenção na pré temporada onde que haja uma diminuição de lesões e consequentemente um alto rendimento enquanto estiver competindo. Materiais e Métodos: Para tanto foi realizado a pesquisa nas plataformas Scielo, Pubmed e Google Acadêmico em busca de estudos realizados em atletas da ginástica rítmica nos anos 2007 a 2019. O trabalho levou como contexto a introdução, materiais e métodos, seguida de resultados e discussões, que levaram às considerações finais. Conclusão: a ginástica rítmica é uma modalidade que gera grade impacto nos membros inferiores devido aos saltos, giros e constante hiperextensão, sendo importante implantar protocolos de prevenção com a fisioterapia para diminuir o índice de lesão e aumentar o rendimento destas atletas.

Palavras-chave: Entorse. Tornozelo. Lesão. Atletas. Ginástica Rítmica. Prevenção. Fisioterapia.

Abstract Rhythmic gymnastics is a modality where your main sporting gesture is present in jumps where an improper landing on the ground can result in a sprain. The present review had as its General Objective: To analyze the incidence of ankle injury, identifying its main gesture through a biomechanical and kinesiological analysis. Specific Objective: To identify quantitatively the incidence of ankle sprain from their sporting gesture performed by these athletes, showing the impact generated in their career and how physiotherapy can help prevent the occurrence of these injuries by performing prevention protocols in the pre-season where that there is a decrease in injuries and consequently a high performance while competing. Materials and Methods: For this purpose, research was carried out on the Scielo, Pubmed and Google Scholar platforms in search of studies carried out in athletes of rhythmic gymnastics in the years 2007 to 2019. The work took as context the introduction, materials and methods, followed by results and discussions, which led to final considerations. Conclusion: rhythmic gymnastics is a modality that generates a great impact on the lower limbs due to jumps, turns and constant hyperextension, it is important to implement prevention protocols with physiotherapy to decrease the injury rate and increase the performance of these athletes.

Key-words: Sprain. Ankle. Lesion. Athletes. Rhythmic gymnastics. Prevention. Physiotherapy.

1 Discentes do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
2 Especialista, Docente do Curso Superior de Fisioterapia – UNINORTE.
3 Especialista, Docente do Curso Superior de Fisioterapia – UNINORTE.
Endereço: Av. Joaquim Nabuco, 1232, Centro | Manaus | AM | CEP: 69020-030 | (92) 3212-5000.
4 Especialista, Docente do Curso Superior de Fisioterapia – UNINORTE.

1 INTRODUÇÃO
A ginástica rítmica é um esporte que compreende a mistura de dança e movimentos extremamente coordenados que envolvem beleza, elasticidade e gestos biomecânicos de alta complexidade, pois exige cada vez mais a elevação do grau de dificuldade dos exercícios e maior exigência nas provas e treinos e com isso, tem um grande impacto exercido sobre os segmentos corporais, principalmente em membros inferiores, sendo propenso ao risco de lesões (DI CAGNO, et al., 2008; LAFRANCHINI, 2001).

Esta é uma modalidade esportiva que engloba três elementos: o corpo, as música e os aparelhos. Exige da atleta uma execução sem falhas, harmoniosa e sincronizada com a música durante o manuseio dos aparelhos oficiais (corda, bola, arco, maças e fitas) quanto os movimentos corporais. Por envolver giros, equilíbrios e saltos gera grande impacto nos membros inferiores (MMII), sendo a região com maior número de lesões, equivalente à 50% a 70% na articulação dos joelhos e tornozelo. A postura de relevê durante a execução das posturas que gera uma hiperextensão dos MMII é um forte contribuinte para a ocorrência de lesões, deixando a articulação do tornozelo exposta. Segundo estudos a entorse de tornozelo são as mais comuns devido a posição invertida ou revertida durante o pouso (VIEIRA, 2019)

O tornozelo é composto por 26 ossos e numerosas articulações que acabam fornecendo suporte para o corpo ereto e o auxiliam na adaptação em terrenos irregulares e na absorção de impacto, sendo elas conhecidas como tibiofibular distal, tibiotalar e fibulotalar. A articulação é sustentada lateralmente pelos ligamentos tibiofibular anterior, tibiofibular posterior e calcâneo fibular, as quatros faixas do ligamento deltóide contribuem para estabilidade em sua face medial (HALL,2009,) sendo sua estabilidade dinâmica ofertada pela força dos tendões fibular longo e curto (DUTTON,2010).

A lesão desta articulação está ligada as atividades de vida diária e atividades esportivas, tendo como a entorse de tornozelo a lesão mais comumente observada, sendo o mecanismo por inversão responsável por 70% a 85% dos casos (SILVA, 2011). A entorse ocorre geralmente por movimentos bruscos que afetam a articulação fibulotalar podendo estar associada com déficits proprioceptivos, traumas diretos e indiretos gerando distensão lateral ou medial e alteração na amplitude de movimento fisiológico da articulação, culminando no acometimento dos ligamentos talofibular anterior, calcâneo fibular e talofibular posterior quando em movimento de inversão, em casos mais raros como a eversão, os ligamentos acometidos são tibiotalar anterior, tibiocalcâneo, tibiotalar posterior e tibionavicular (RAMOS et. al, 2019).

Tais alterações apresentam implicações clínicas importantes, uma vez que se observa instabilidade funcional (sensação de falseio e recorrência da lesão) em 15% a 60% dos casos após um evento de entorse primário (SILVA, 2011).

A articulação durante o movimento de flexão plantar torna-se menos estável devido a parte mais larga da tíbia estar em contato com o tálus, e associada ao movimento de inversão gera o mecanismo de lesão mais frequente, já que a fíbula será mais distal do que a tíbia favorecendo amplitude de movimento maior na inversão do que na eversão (SILVA,2011). Tal mecanismo de lesão ocorre em grande velocidade, não permitindo, muitas vezes, que o músculo reaja a tempo de estabilizar a articulação, impondo, assim, sobrecarga lesiva ao complexo ligamentar lateral durante a inversão, atingindo principalmente os músculos fibulares curto e longo. Com esse estiramento, pode ocorrer alteração da capacidade proprioceptiva pela lesão e pela instabilidade articular (MEURER, 2010, SILVA & VANI, 2018).

A entorse pode vir acompanhada de edema articular, gerando alterações neuromusculares, como inibição dos músculos estabilizadores do tornozelo, alterações de propriocepção e instabilidade, propiciando recidivas (SILVA & VANI, 2018).
Pode ser classificada de acordo com o exame clínico da área afetada, dividindo a mesma em três graus: 1º grau, ocorre um estiramento ligamentar; 2º grau sofre uma lesão ligamentar parcial e 3º grau sua lesão ligamentar é total. Seu quadro clínico observado é pela dor, com edema localizado na face antero-lateral do tornozelo, dificuldade de deambulação e equimose após 48 horas (KISNER, 2005). Sua gravidade de lesão tecidual no Grau 1, considerado leve, pode apresentar dor leve no momento da lesão ou nas primeiras 24 horas acompanhada de perda discreta de função. No Grau 2, a dor é moderada, apresentando edema difuso, instabilidade e perda mais acentuada de função. No Grau 3, a ruptura é completa com dor intensa, apresentando posição anormal do pé associada à uma grande instabilidade (COHEN e ABDALLA, 2008).

Em relação aos esportes, essa lesão ocorre frequentemente em modalidades de contato físico e que envolvam saltos em sua prática, já que os saltos expõem a articulação do tornozelo durante a flexão plantar e o atleta se sujeita a aterrissagens inadequadas podendo desenvolver a entorse pela inversão, acometendo principalmente o ligamento talofibular anterior, considerado o menos resistente dos ligamentos da porção lateral do tornozelo (SILVA & VANI, 2018).

O papel da fisioterapia tem importantíssimo valor durante a fase aguda sendo conhecida também em algumas literaturas como de proteção, controlando os efeitos da inflamação, controlar a dor, edema, manter a integridade e a mobilidade do tecido mole e da articulação, visando facilitar a cicatrização e manter a função das áreas associadas, prevenindo assim os efeitos adversos da imobilidade. Já na fase subaguda, a dor já não é mais tão esperada e o movimento ativo pode ser iniciado, progredindo para exercícios e atividades dentro da tolerância dos tecidos em cicatrização, desenvolvendo controle neuromuscular, resistência à fadiga e força. E por fim durante a fase crônica, a fisioterapia elabora uma progressão de exercícios de modo a sobrecarregar com segurança o tecido conjuntivo em maturação, para que estas atletas possam retornar às suas atividades de treino e de competição, diminuindo a probabilidade de lesionar futuramente.

2 MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo constituiu-se de uma revisão de literatura bibliográfica com objetivo explicativo de forma quantitativa.

Foi realizado o levantamento bibliográfico nas bases de dados Scielo, Pubmed e Google Acadêmico, onde as palavras chaves em várias combinações foram: Entorse, Tornozelo, Lesão, Atletas, Ginástica Rítmica, Prevenção, Fisioterapia.

Limitamos a pesquisa à língua portuguesa, espanhol e inglês, com estudos realizados em atletas da ginástica rítmica nos anos de 2007 a 2019, por meios dos seguintes meios de inclusão: trabalhos publicados nos idiomas supracitados, praticar atividade física regular, atletas em competição, não apresentarem nenhuma lesão incapacitante, métodos de prevenção de lesão e o que resultará de sua performance após lesão. Foram excluídos da pesquisa, artigos em que a metodologia em que não atendessem os critérios de inclusão acima apresentados e atletas que tivessem história de doenças sistêmicas, neurológicas e doenças ortopédicas crônicas que pudessem comprometer as estruturas articulares. Dos 22 artigos encontrados, apenas 5 expõe a relação entre as incidências de entorse de tornozelo em atletas da Ginástica Rítmica.

Desta forma, foi realizado uma triagem dos artigos selecionados em que estivessem de acordo com o tema proposto, onde foi realizado uma tabela que pudesse ser descrito de forma resumida seus autores e ano da publicação, título, objetivos e conclusão, para posteriormente serem discutidos.

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

AUTOR/ANO	TÍTULO	OBJETIVO	CONCLUSÃO
Borin, S. H et al., 2008	Incidência de Lesões Esportivas nos Atletas de Piracicaba, em diferentes modalidades, ocorrida nos jogos regionais de Lins – 2008	Quantificar o número e o tipo de lesões ocorridas em atletas participantes dos jogos regionais de acordo com a modalidade esportiva	A fisioterapia visa minimizar os riscos de lesão se for iniciada durante a fase de preparação
Guiotte, V.A et al., 2012	Avaliação Físico- Funcional de Atletas da GR: Histórico de Lesões e Estabilidade Postural	Traçar o perfil físico funcional, histórico de lesão e avaliar a estabilidade postural de atletas da GR	As atletas de GR caracterizam-se por uma estabilidade postural de atletas da GR
Leão, Soania, 2012	A Incidência de Entorse de Tornozelo no Esporte: Uma Revisão de Literatura	Avaliar o efeito do treinamento sobre o equilíbrio postural de atletas a partir da utilização da plataforma de força	O mecanismo de inversão ocorre durante a aterrissagem de um salto, após um bloqueio ou ataque
Lamb, Marianne et al., 2014	Efeito do Treinamento Proprioceptivo no Equilíbrio de Ginástica Rítmica	Desenvolver uma proposta de treinamento e avaliar a influência de treinamento no equilíbrio postural para atletas	Os protocolos devem ser mais intensos, ocasionando um maior nível de perturbações e desequilíbrios posturais devido as atletas apresentarem predominância de atividades em apoio unipodal
Hirata, A.C et al., 2015	Protocolo de Treinamento Proprioceptivo para atletas de Ginástica Rítmica – GR	Comparar o pico de torque concêntrico de eversão e inversão, a razão convencional e o reposicionamento articular passivo em indivíduos com e sem instabilidade funcional em atletas recreacionais	A aplicação de um protocolo específico produz efeito relevante no equilíbrio e nas desordens posturais
Milanezi et al., 2015	Comparação dos parâmetros de força e propriocepção entre indivíduos com e sem estabilidade funcional de tornozelo	Comparar o pico de torque concêntrico de eversão e inversão e o reposicionamento articular passivo em indivíduos com e sem instabilidade funcional	Indivíduos com instabilidade do tornozelo apresentam diminuição da força eversora, aumentando a predisposição às entorses
M. Vernetta, yJ. Lópes et al., 2016	Análise das Lesões Desportivas em Jovens Praticantes de Ginástica Rítmica de Competição na Categoria Infantil	Identificar o número e o tipo de lesões em atletas de acordo com sua modalidade esportiva	As lesões musculares e tendinosas predominam e com isso necessita a otimização de protocolos de prevenção
Araujo, M.F, 2017	Tratamento Fisioterapêutico na Entorse de Tornozelo com a Utilização de Bandagem Funcional	Apresentar a bandagem funcional como tratamento para entorse, destacando seus métodos de aplicação e graus em que atua	A bandagem funcional é eficaz na prevenção quanto na reabilitação
Silva, D.A et al., 2018	Protocolos de Treinamento Proprioceptivo para Tratamento e Prevenção da Entorse de Tornozelo em Atletas	Descrever os protocolos de treinamento proprioceptivo tanto para prevenção quanto tratamento	O treino proprioceptivo tem alta eficácia em tratar e prevenir as entorses em atletas
Quintino, Rafael et al., 2018	Entorses de Tornozelo: Uma Nova Abordagem	Propor uma uniformização em atendimentos e tratamento das entorses de acordo com o grau de lesão	A falta de seguir um protocolo pode gerar erros no tratamento com possíveis sequelas, ocasionando instabilidade e recidivas

Em relação às incidências de entorse de tornozelo em atletas da ginástica rítmica, o gráfico a seguir demonstra os dados encontrados de acordo com seus respectivos autores.

Há um consenso entre os autores de que a ocorrência de entorse de tornozelo está relacionada à prática de atividades físicas e no esporte, tendo maior prevalência nos atletas que praticam modalidades que envolvam caminhada, corrida, saltos e mudanças de direção como é o caso da ginástica rítmica (ARAÚJO 2017; LEÃO, 2012; MILANEZI et. al, 2015; SILVA e VANI, 2018).

Segundo Leão (2012) e Silva e Vani (2018) outros fatores que podem levar à lesão incluem altas cargas de treinamento, aterrissagem inadequada e o contato físico. Guiotte et. al (2012) e Hirata e Oliveira (2015) salientam que a entorse está comumente associada às lesões de tecidos moles como: lesões capsulares, ligamentares e tendíneas que podem ou não levar à perda da funcionalidade dependendo do grau da lesão. Além de gerar demais disfunções como comprometimento da propriocepção articular, déficits de força dos músculos fibulares, alteração na estabilização articular, desempenho e mobilidade como citam Araújo, 2017, Milanezi et. al, 2015 e Hirata e Oliveira, 2015.

Na revisão de literatura realizada por Leão (2012), a entorse é a lesão traumática de maior prevalência no meio esportivo, representando 75% das lesões no tornozelo, variando de 85% a 90% por inversão. Já na amostra de Guiotte (2012), foi evidenciado que as articulações mais acometidas foram a do joelho e tornozelo, a entorse de tornozelo somando 43% das lesões sofridas pelas atletas da GR, o estudo de Lambi et. al (2014) realizado com atletas da GR também ressaltou os joelhos e tornozelos como regiões mais afetadas e a entorse de tornozelo juntamente a tendinite (ruptura ligamentar) como as principais patologias apresentadas nas atletas que fizeram parte do estudo. Hirata e Oliveira (2015), afirmam que a entorse de tornozelo é a lesão com maior registro em atletas de nível competitivo, sendo 80% das disfunções articulares quando se trata do tornozelo.

Segundo a amostra de 64 atletas de GR de categoria infantil feita por Vernetta, Montosa e López-Bedoya (2016), a região do corpo com maior acometimento são os membros inferiores representando 50% do total, sendo a articulação do tornozelo mais acometida, onde 20% dessas lesões são entorses. Dando ênfase que as lesões costumam ocorrer com maior frequência nos primeiros 10 anos de carreira. Quintino, Chimisso e Morgado (2018) afirmam que as entorses de tornozelo representam 15% de todas as lesões no esporte, sendo a flexão plantar e inversão o principal mecanismo de lesão, defendem ainda a identificação do ligamento afetado na lesão através da aplicação do teste de gaveta.

De acordo com Lustosa (2011) sabe-se ainda que aproximadamente 80% dos indivíduos apresentam lesão recorrente do tornozelo após o primeiro episódio da entorse, já que ela se torna responsável pela instabilidade. Belangero (2010) relata que o uso de implementos para o tornozelo como tornozeleiras, enfaixamento, órteses, diminui a taxa de lesões, além de serem úteis na prevenção e controle inflamatório na fase aguda das entorses. A bandagem proporciona suporte funcional sem limitar o movimento, permitindo a diminuição da sobrecarga proporcionando a estabilidade articular (Santos, 2008). Para Brum (2012) a bandagem funcional para entorse de tornozelo estimula a instabilidade e propriocepção enquanto se executa os movimentos.

Segundo Moreira & Antunes (2008) na fase de reeducação funcional o treino proprioceptivo deve ser mantido indefinidamente, pois restaura o reflexo artrocinemático reduzindo o risco de recorrência das entorses. Rossato et al. (2013) afirma que ao realizar o treino proprioceptivo, os mecanorreceptores das articulações, músculos e tendões são ativados e transmitem informações das condições dinâmicas e estáticas. Para Perez MM et al. (2014) e Meneghini et al. (2009), o treino proprioceptivo é de extrema importância com a prevenção e de minimizar as recidivas de entorses, pois acaba diminuindo a instabilidade articular e na melhora do equilíbrio. Hupperets et al. (2009), afirmou que os protocolos de treinamento proprioceptivo após os cuidados habituais na entorse de tornozelo foram eficazes para a prevenção de recidivas. Já Mohammadi (2007) teve como estratégia o treino proprioceptivo apenas com o disco e não foi comparado com nenhuma outra intervenção e obteve a redução das entorses.

Mais importante do que fortalecimento de somente um grupo muscular é a manutenção do equilíbrio de força entre os músculos inversores e eversores para a prevenção de entorses (Milanezi et.al.,2011).

De acordo com Filipa A et al. (2010) e Karloh M et al. (2009), as atletas da Ginástica Rítmica apresentam bom equilíbrio postural observado pelos dados obtidos nos testes funcionais e na plataforma de força. Baldaço et al. (2010) indaga que o treino proprioceptivo é capaz de promover melhora da instabilidade postural e do equilíbrio postural. Já Oliveira TP et al. (2008) identifica que crianças praticantes de atividade física regular tem melhor controle postural.

Segundo Freitas & Silva R A et al. (2013), o protocolo de treinamento proprioceptivo apresentou elevado déficit de equilíbrio postural, mensurado por uma plataforma de força em apoio unipodal no estudo de Hirata et al. (2015). Gil AWO et al. (2012) & Shigaki L. et al. (2013) em seu estudo afirma que o apoio bipodal não demonstra todos os percalços do controle postural para manter um equilíbrio como realizado em apoio unipodal. Portanto, neste estudo a avaliação de apoio unipodal acaba refletindo no desenvolvimento do processo de avaliação, visando uma melhora do desempenho, equilíbrio e controle neuromuscular em atletas da Ginástica Rítmica.

De acordo com Baldaço F O et al. (2010) & Leporace G et al. (2009), os treinos proprioceptivos tornam as atletas mais hábeis da mesma forma que realizam exercícios em superfícies estáveis ou não, alternando com graus de dificuldades para treinar o impacto de cargas mecânicas na articulação. Para Guiotte et al. (2012) as atletas correm baixo risco de lesões nas estruturas articulares de tornozelo devido a boa resposta proprioceptiva encontrada.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

De acordo com o levantamento realizado se evidenciou a escassez de estudos específicos para a modalidade. O presente estudo teve o intuito de analisar a incidência de entorse de tornozelo em atletas da Ginástica Rítmica, onde devido ao número elevado de evidências se faz necessário em que haja protocolos de prevenção com o intuito de inibir as recidivas de entorses destas atletas, e de contribuir de maneira positiva no reconhecimento dos mecanismos de lesões que possam interferir na manutenção do seu alto rendimento. De acordo com os protocolos aplicados, as atletas podem ter resultados satisfatórios tendo assim um alto rendimento nas competições e diminuir o índice de lesão para não ficar suspensa dos treinos. Geralmente em uma pré temporada, é importante que se tenha um protocolo que venha intervir na prevenção para que diminua o índice de lesão destas atletas e para isto é primordial em que haja uma sintonia entre os treinadores e equipe de fisioterapia.

Com isso podemos chegar à conclusão de que a região mais acometida nestas atletas são os MMII, sendo a entorse a lesão mais frequente, principalmente em atletas em início de carreira.

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