REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7730864
Danielly Peres Furtado Belinassi1
Dominique Vieira Campos Ribeiro
Igor Daniel Loureiro
Rayana Costa Binda
Bianca Sales Almeida Siqueira da Silva
Jackeline Faria Meira
Catherine Colombiano Klein
Isadora Bermudes Modenese
Julia Almeida Stelzer
Maria Luisa Lima Pena
Consuelo Maria Caifa Freire Junqueira
Jovanna Couto Caser Anechini
Andrea Lube Antunes de S. Thiago Pereira
RESUMO
Introdução: A sífilis é uma doença infectocontagiosa, de evolução crônica, transmitida da mãe para o feto por via transplacentária ou por exposição a lesões sifilíticas durante o parto vaginal. Pode desencadear parto prematuro, baixo peso ao nascer, óbito fetal, morte neonatal, aborto e complicações decorrentes da infecção do recém-nascido. A incidência crescente de sífilis congênita no Brasil evidencia falhas dos serviços de saúde, particularmente da atenção ao pré-natal, pois o diagnóstico e tratamento da gestante são medidas relativamente simples e bastante eficazes na prevenção desta doença. Métodos: Coleta de dados a partir de registros feitos pelos docentes nas enfermarias de alojamento conjunto destinadas ao ensino de neonatologia entre o período de janeiro de 2020 a dezembro de 2022. Resultados: 2580 neonatos foram acompanhados e 203 casos de sífilis em gestantes foram avaliados. Destes, 20 casos foram classificados como cicatriz sorológica (9,8%); 99 casos foram de mães adequadamente tratadas (48,8%) e 84 casos de inadequadamente tratadas (41,4%). A inadequação do tratamento envolveu esquema incompleto (17 casos), tratamento não realizado (33 casos), aumento da titulação do teste não treponêmico (VDRL) na maternidade (18 casos) e ausência de queda da titulação do VDRL realizado na maternidade (16 casos). Dentre os casos inadequadamente tratados, 6 recém-nascidos (3%) preencheram critérios para neurossífilis. Discussão: O número de gestantes inadequadamente tratadas para sífilis foi elevado, correspondendo a 41,4% do total de casos de sífilis na gestação. Pressupõe-se que o acesso ao pré-natal foi prejudicado, no período de tempo analisado, talvez pela pandemia do coronavírus ou, apesar do acesso disponível, existe deficiência na efetividade do tratamento da sífilis durante o pré-natal. Conclusão: Esse estudo traz questionamentos importantes sobre o tratamento de sífilis na gestação e serve de base para estudos maiores. Os resultados obtidos são preocupantes para a saúde pública e geram impacto importante, com internação hospitalar prolongada, exposição do RN a antibióticos, alteração da relação mãe e filho, além de gerar gastos desnecessários.
Palavras-chave: Sífilis Congênita; Transmissão vertical; Cuidado Pré-Natal; Triagem Materna.
INTRODUÇÃO
A sífilis é classificada como uma infecção sexualmente transmissível (IST) causada pela espiroqueta Treponema da subespécie pallidum ¹ e pode ser transmitida por contato sexual, lesão infectada ou mais raramente por transfusões sanguíneas². Outra forma importante de contágio é o materno-fetal que pode ocorrer, ocasionalmente, no momento do parto por meio de lesões maternas ou pela transmissão vertical, devido a capacidade das espiroquetas em atravessar a barreira hematoplacentária, durante a gestação de uma mulher com sífilis não tratada ou tratada de forma inadequada, sendo responsável pela sífilis congênita (SC) e desfechos insatisfatórios, como: aborto, natimorto, prematuridade ou um amplo espectro de manifestações clínicas; os casos muito graves são clinicamente aparentes ao nascimento¹.
Após uma tendência de declínio da epidemia da sífilis, nos últimos 10 anos, a doença voltou a emergir como um problema de saúde pública em todo o mundo, sendo até os tempos atuais uma problemática alarmante, com o aumento da incidência de SC³. Esse aumento está relacionado, em parte, à elevação da distribuição dos testes rápidos, com a consequente ampliação dos pacientes triados e identificados, mas também à diminuição do uso de preservativos, à redução na administração da penicilina na Atenção Básica e ao desabastecimento mundial de penicilina4.
A sífilis pode, por muitas vezes, se apresentar assintomática, sem nenhum sinal clínico alarmante, ou então ter como manifestação primária uma úlcera única e bem definida que surge no local de entrada da bactéria e desaparece independente do tratamento4. Por esse motivo, pode não ser valorizada pela paciente, o que implica em um diagnóstico tardio². Pensando nesse cenário, todas as mulheres grávidas devem ser consideradas em risco, visto ser uma das causas de grande morbimortalidade na vida intrauterina 5,
A possibilidade de a doença ser transmitida verticalmente depende do estágio da sífilis materna, podendo chegar em 70 a 100% caso a mãe tenha sífilis primária ou secundária não tratada durante a gravidez, 40% se sífilis latente precoce e menos de 10% se sífilis latente tardia ². Dessa forma, a triagem precoce e o tratamento para gestantes com sífilis são extremamente necessários, considerado seu alto grau de efetividade e a redução de custos futuros com exames e tratamentos dos recém-nascidos com sífilis congênita³.
OBJETIVO
Caracterizar o tratamento de sífilis em gestantes internadas em uma maternidade de risco habitual como adequado ou inadequado; categorizar os recém-nascidos diagnosticados como sífilis congênita, neurossífilis ou exposto a sífilis e propor medidas de apoio à realização de pré-natal adequado e realização do tratamento da sífilis durante a gestação.
MÉTODO
Foi realizado estudo descritivo, observacional, quantitativo, transversal, do tipo análise retrospectiva documental, baseado em dados obtidos em prontuário eletrônico, no banco de dados (da CCIRAS e de anotações dos docentes) de pacientes do hospital-maternidade Pró-Matre (Avenida Vitória, 119 – Ilha de Santa Maria, Vitória – ES, 29051-040). A análise contou com o apoio da literatura de artigos de revisão e artigos originais analíticos sobre sífilis na gestação, importância do cuidado no pré-natal e consequências da infecção para o recém-nascido nos seguintes bancos de dados Medline, Pubmed, LILACS, SciELO, Biblioteca Virtual da Saúde (BVS), utilizando as palavras-chave: Sífilis Congênita. Transmissão vertical. Cuidado Pré-Natal. Triagem Materna.
LOCAL DA INVESTIGAÇÃO
Santa Casa de Misericórdia Unidade Pró-Matre. Endereço: Avenida Vitória, 119 – Ilha de Santa Maria, Vitória – ES, 29051-040
ASPECTOS ÉTICOS
Como se trata de uma pesquisa que envolve dados de seres humanos, o parecer do Comitê de Ética é indispensável. Por ser um estudo retrospectivo para análise documental, envolvendo apenas prontuário médico, foi dispensado o uso do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), visto que não houve contato direto com o paciente. Os procedimentos empregados de coleta dos dados, asseguraram a confidencialidade e a privacidade, garantindo a não utilização das informações em prejuízo das pessoas e/ou comunidade, inclusive em termos de autoestima, de prestígio e/ou aspectos econômico-financeiros. O projeto foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM sob parecer nº 5.747.318.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Critério de inclusão: gestantes com o parto ocorrido na Maternidade Pró-Matre no período de janeiro de 2020 a dezembro de 2022, que apresentaram diagnóstico de sífilis durante o pré-natal ou no momento do parto.
Critério de exclusão: pacientes sem diagnóstico de sífilis na gestação, prontuários incompletos, gestantes diagnosticadas com sífilis durante o pré-natal ou no momento do parto fora do período de 2020 a 2022.
TÉCNICA DE ANÁLISE DE DADOS
A análise dos dados foi realizada por observação dos dados obtidos, que foram organizados em planilha e apresentados sob a forma de gráficos. As variáveis estudadas foram a realização ou não do tratamento de sífilis durante a gestação e a classificação quanto à adequação ou inadequação do tratamento. Além disso, os recém nascidos foram categorizados segundo o diagnóstico em sífilis congênita, neurossífilis ou exposto à sífilis e relatados os motivos da inadequação do tratamento. A amostra incluiu todos os prontuários de gestantes admitidas na maternidade entre os anos de 2020 até 2022 e que se enquadram nas características de inclusão.
RESULTADOS
Dos 2580 recém-nascidos (RN) acompanhados, 203 casos de sífilis em gestantes foram avaliados. Desses, 20 casos foram classificados como cicatriz sorológica (9,8%); 99 casos foram de mães adequadamente tratadas (48,8%) e 84 casos de inadequadamente tratadas (41,4%). A inadequação do tratamento envolveu esquema incompleto (17 casos), tratamento não realizado (33 casos), aumento da titulação do teste não treponêmico (VDRL) na maternidade (18 casos) e ausência de queda da titulação do VDRL na maternidade (16 casos). Dentre os casos inadequadamente tratados, 6 recém-nascidos (3%) preencheram critérios para neurossífilis (Figuras 1 e 2).
Figura 1: Distribuição percentual dos recém-nascidos filhos de mãe com sífilis na gestação de acordo com a categorização diagnóstica.
Figura 2: Motivos de inadequação do tratamento de sífilis na gestação.
DISCUSSÃO
A porcentagem de gestantes adequadamente tratadas, neste estudo, foi de aproximadamente 48,8% e a cicatriz sorológica foi identificada em aproximadamente 9,8% dos casos analisados. Todas as crianças nascidas de mães diagnosticadas com sífilis durante o pré-natal necessitam de uma avaliação criteriosa na maternidade, com realização de anamnese, exame físico e teste não treponêmico (VDRL – Venereal Disease Research Laboratory). Para isso, a realização do mesmo tipo de teste não treponêmico, de forma simultânea, para a mãe e para a criança no pós-parto é considerada a melhor forma de determinar com precisão os achados sorológicos do RN 4,8.
RN de mulher diagnosticada com sífilis durante pré-natal e adequadamente tratada é considerado exposto à sífilis, após os resultados da avaliação clínica e laboratorial realizada na maternidade. Na criança exposta à sífilis, para exclusão da possibilidade de sífilis congênita, o exame físico deve ser completamente normal; o achado de qualquer sinal ou sintoma deve levar à investigação complementar. Se o teste não treponêmico da criança apresentar título maior que o materno em pelo menos duas diluições, ela é considerada portadora de sífilis congênita e deve ser submetida à investigação criteriosa e tratamento 4,7,8.
Cicatriz sorológica é definida como a persistência de resultados reagentes em testes treponêmicos e/ou testes não treponêmicos após realização de tratamento anterior documentado, adequado para a classificação clínica da sífilis, com queda prévia da titulação em pelo menos duas diluições e descartada a possibilidade de reinfecção no período analisado. A presença de cicatriz sorológica não caracteriza falha terapêutica. RN nascidos de mãe com cicatriz sorológica para sífilis antes da gestação, devem realizar teste não treponêmico na maternidade e, na ausência de sinais/sintomas, não necessitam de avaliação ou tratamento4.
Diante do cenário epidemiológico no contexto da sífilis na gestação, é notória a importância da sorologia realizada como rotina na primeira consulta pré-natal, incluindo teste treponêmico (como o teste rápido) e não treponêmico (como o VDRL), sendo necessário o aconselhamento médico neste momento e o início do tratamento materno de maneira apropriada, caso teste reativo. Além deste exame, a gestante deve ser submetida a triagem também no segundo e terceiro trimestres da gestação, para avaliar possíveis viragens sorológicas, e ao teste rápido na maternidade antes do parto, de forma que haja um melhor preparo da equipe 2,5.
Neste estudo, o número de gestantes inadequadamente tratadas para sífilis foi elevado, correspondendo a 41,4% do total de casos de sífilis na gestação. Diante disso, pressupõe-se que o acesso ao pré-natal foi prejudicado, no período de tempo analisado, possivelmente pela pandemia do coronavírus ou, apesar do acesso disponível, existe deficiência na efetividade do tratamento da sífilis durante o pré-natal, visto que 59,5% das gestantes não foram tratadas ou tiveram tratamento incompleto.
Os resultados mostraram que aproximadamente 39,3% das gestantes não realizaram tratamento durante a gestação evidenciando uma precariedade do alcance dessas gestantes no que diz respeito à conscientização sobre a doença e a importância da realização do tratamento adequado. As dificuldades podem incluir: deficiência de efetividade na prescrição do tratamento e cumprimento da mesma, dificuldade de acesso ao serviço de saúde, divergência na interpretação dos testes positivos e valores de titulação, assim como definição de cicatriz sorológica 4, 7, 8.
Aproximadamente 20,2% das gestantes avaliadas apresentaram tratamento incompleto. É de extrema importância um cuidado mais atento durante o período do pré-natal, pois o tratamento adequado dessas mulheres implica em um melhor prognóstico para seus filhos9. Visto isso, o tratamento materno é considerado satisfatório quando a gestante faz três doses de benzilpenicilina benzatina de 2,4 milhões de Unidade Internacional (UI) intramuscular, em um intervalo de 7 dias entre as doses, iniciado até 30 dias antes do parto, finalizado antes do parto e é imprescindível a apresentação do comprovante de tratamento na maternidade.4, 8.
Um número significativo de gestantes apresentou aumento da titulação do VDRL realizado na maternidade (20,2%) ou ausência de queda da titulação (19,1%). É importante distinguir entre reinfecção, reativação e cicatriz sorológica, porém, muitas vezes, isso não é uma tarefa fácil, sendo fundamental a avaliação de sinais e sintomas clínicos novos, da história de reexposição, do comprovante de tratamento (informações sobre as datas da realização da medicação e tipo de medicação utilizada) e dos exames laboratoriais prévios, para facilitar a interpretação diagnóstica. São critérios de retratamento da sífilis: ausência de redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis meses (sífilis recente, primária e secundária) ou 12 meses (sífilis tardia) após o tratamento adequado, aumento da titulação em duas diluições ou mais ou persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos 3,4,6.
Ao analisar o cenário abordado no presente estudo, é possível perceber que a realização da triagem para sífilis e o tratamento da doença ainda no pré-natal é mais vantajoso no âmbito de custo-benefício quando comparado a investigação e acompanhamento do recém-nascido com sífilis congênita¹. Entretanto, é notório que a SC prevalece em muitas regiões, com níveis de inadequação de tratamento muito elevados, assim como muitos locais com baixa adesão ao pré-natal, mantendo-se como um importante problema de saúde pública 8. Esse fato está ligado fortemente a mulheres em situação social e econômica comprometedoras, baixos níveis de escolaridade, extremos de idade e de população rural, que aumentam a probabilidade de não procurar o cuidado pré-natal, consequentemente, diminuindo as taxas de tratamento6.
Como foi possível observar, a incidência crescente de SC no Brasil evidencia falhas no serviço de saúde, particularmente da atenção ao pré-natal, pois o diagnóstico e tratamento da gestante são medidas relativamente simples e bastante eficazes na prevenção dessa doença. Visto toda a dinâmica que envolve um diagnóstico de sífilis congênita, é possível refletir o valor do pré-natal bem sucedido como controle de intercorrências, pois ao observar um aumento no número de casos de SC, a abordagem das gestantes pode ser aperfeiçoada, com a melhora do seguimento das pacientes e da propagação da informação sobre a doença. Dessa forma, o presente trabalho teve como objetivo colaborar com o aumento do conhecimento acerca da importância do pré-natal, principalmente no que se refere a profilaxia da sífilis congênita, e enfatizar a relevância em ampliar a cobertura de tratamento adequado na sociedade, assim como expandir a triagem de sífilis gestacional, sobretudo para mulheres em situações socioeconômicas comprometedoras.
A partir da análise do contingente de contaminação por sífilis em gestantes e a quantidade de consequências neonatais, será possível esclarecer fatores e indicadores epidemiológicos relacionados à infecção e sua assistência à saúde, além de mediar o controle de variáveis que impactam na SC, envolvendo inadequação de tratamento, evasão do pré-natal e falta de acesso ao atendimento de saúde.
A divulgação do conhecimento sobre informações acerca da sífilis gestacional e a análise de dados sobre o pré-natal e o tratamento dessas pacientes, favorece ao entendimento e tomada de decisão para alcançar a melhoria do atendimento básico das gestantes, além de ampliar a cobertura da triagem de sífilis em mulheres em situações socioeconômicas comprometedoras e garantir o tratamento adequado.
CONCLUSÃO
A SC apresentou um aumento de sua incidência na última década, voltando a emergir como um problema de saúde pública em todo o mundo. Apesar da triagem precoce e o tratamento para gestantes com sífilis implicarem em melhores prognósticos para a mãe e para o bebê além de reduzir futuros custos com procedimentos e tratamento da sífilis congênita, é notório que existem lacunas no atendimento desses pacientes. Tais problemas estão relacionados não só ao atendimento básico, principalmente no que se refere ao pré-natal inadequado, mas também aos fatores relacionados à baixa adesão ao acompanhamento gestacional como mulheres em situações socioeconômicas comprometedoras. Este estudo teve como objetivo contribuir para a prevenção da SC ao oferecer informações sobre a análise do tratamento de sífilis em gestantes, como identificar os fatores que influenciam nesse tratamento e as consequências da sua inadequação para o recém-nascido e, dessa forma, reafirmar a importância do pré-natal como profilaxia para as complicações da sífilis congênita, com o intuito de transmitir informação sobre a relevância em ampliar a cobertura de triagem e tratamento adequado na sociedade. Os resultados obtidos são preocupantes para a saúde pública e geram impacto importante, com internação hospitalar prolongada, exposição do RN a antibióticos, alteração da relação mãe e filho, além de gerar gastos desnecessários.
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