CLINICAL PRESENTATION AND ELECTROCARDIOGRAM OF PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME: A NARRATIVE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10059882
Yasmin de Souza Wolinger1;
Felipe Menezes Varela de Araújo2;
Autor correspondente: Ariana Centa3.
RESUMO
A síndrome coronariana aguda (SCA) é um grupo de doenças isquêmicas do coração com a principal causa de morte no Brasil e no mundo, tendo como característica comum a isquemia e/ou necrose miocárdica. O presente estudo tem como principal objetivo estudar o quadro clínico e as alterações possíveis de serem encontradas no eletrocardiograma, além da definição e fisiopatologia da SCA. A busca foi realizada nas bases de dados PubMed, a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e SCIELO, sendo selecionados aproximadamente 20 artigos. A partir das evidências sobre as alterações do eletrocardiograma pode-se concluir que é fundamental para a melhor e mais rápida abordagem do paciente, com o diagnóstico e tratamento adequado para cada tipo de síndrome coronariana aguda, tendo como objetivo comum a reperfusão coronariana precoce, a qual está diretamente relacionada ao melhor prognóstico, e diminuição das patologias secundárias.
Palavras-chave: Síndrome Coronariana Aguda. Eletrocardiograma. Angina Instável. Doença arterial coronariana. Isquemia miocárdica.
ABSTRACT
Acute coronary cyndrome is a group of ischemic heart diseases that are the leading cause of death in Brazil and worldwide. Its common characteristic is myocardial ischemia and/or necrosis. The primary objective of this study is to define the clinical presentation, possible electrocardiogram findings, as well as the definition and pathophysiology of the condition. The search was conducted in the PubMed database, the Virtual Health Library (BVS), and SCIELO, with approximately 20 articles selected. Based on the evidence regarding electrocardiogram changes, it can be concluded that it is crucial for the improved and faster patient management, with a proper diagnosis and treatment for each type of acute coronary syndrome, with the common goal of early coronary reperfusion, which is directly related to a better prognosis and a reduction in secondary pathologies.
KEYWORDS: Acute Coronary Syndrome. Electrocardiogram. Unstable Angina. Coronary Artery Disease. Myocardial Ischemia.
INTRODUÇÃO
A doença cardiovascular mais prevalente é a doença isquêmica do coração, sendo responsável pelo primeiro lugar em causas de mortes no mundo. É a principal causa de morte em todos os estados do Brasil, desde o ano de 1990, quando o acidente vascular cerebral era o principal fator em alguns estados (PINHEIRO; JARDIM, 2021).
A síndrome coronariana aguda (SCA) é um conjunto de doenças, entre infarto agudo do miocárdio (IAM) e angina instável (AI), que tem processo fisiopatológico e quadro clínico semelhantes, porém o tratamento difere entre elas. Devido a isso, é de extrema importância o profissional médico saber identificar rapidamente de qual doença se trata para se ter um bom prognóstico, reduzindo os índices de mortalidade (NICOLAU et al., 2021).
Dentro do quadro clínico, a dor torácica aguda é o principal e mais prevalente sintoma relatado pelos pacientes. Outros sintomas também podem ser observados como irradiação da dor para membros superiores, mandíbula e dorso e, com menos frequência, os pacientes apresentam alguns sintomas mais inespecíficos, como um quadro de dor atípica, em casos de idosos, mulheres e diabéticos, por exemplo, com dispneia, dor epigástrica, entre outros. Aproximadamente, metade dos pacientes que tem dor torácica aguda, tem o diagnóstico de SCA. Vale ressaltar que a dor torácica aguda também pode ter diagnósticos diferenciais (CORREIA et al., 2017).
Além do quadro clínico típico e atípicos existem exames que corroboram para o diagnóstico como o eletrocardiograma (ECG) e os marcadores de necrose miocárdica. O ECG se torna muito importante, pois pode mostrar alterações que, dependendo da derivação e morfologia, estão diretamente ligadas ao tempo de isquemia, à extensão e ao tipo de tratamento (SAMESIMA et al., 2022).
No entanto, há necessidade de se estudar melhor os sinais e os sintomas apresentados pelos pacientes com SCA, além de sua relação com as alterações do eletrocardiograma. O esclarecimento desses dados poderia auxiliar para que o raciocínio clínico e a conduta do profissional médico seja efetivamente rápida, com diagnóstico adequado e início do tratamento o mais rápido possível, como a reperfusão ou uso de trombolíticos, em caso de IAM com supradesnível do segmento ST (IAMCSST).
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de revisão narrativa sobre a fisiopatologia, classificação, manifestações clínicas e eletrocardiograma da SCA. Para a identificação de estudos sobre o tema, foram utilizadas as bases PubMed (U.S. National Library of Medicine), a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e SCIELO (Scientific Electronic Library Online). Os descritores foram selecionados nos campos título, resumo ou tópico, para a localização das publicações, associados aos operadores lógicos “AND”, para relacionar termos, e “OR”, para somar termos. A busca dos estudos nas bases de dados foi realizada utilizando os descritores: (”síndrome coronariana aguda”) AND (“manifestações clínicas” OR “eletrocardiograma” OR “diagnóstico” OR “fisiopatologia” OR “classificações”) e, na língua inglesa (”Acute Coronary Syndrome”) AND (“clinical manifestations” OR “electrocardiogram” OR “diagnosis” OR “pathophysiology” OR “classifications”). As pesquisas das bases de dados foram limitadas a artigos em língua inglesa e portuguesa, publicados nos últimos 10 anos até abril de 2023, sendo selecionados aproximadamente 20 estudos. Além dos artigos, foram utilizadas as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
O sistema cardiovascular tem algumas funções essenciais para o funcionamento do organismo a partir da circulação sanguínea, como, por exemplo, o transporte de oxigênio e de gás carbônico, nutrientes, hormônios, células, vitaminas e metabólitos. Também, participa da homeostase, controlando algumas substâncias, pH e temperatura corporal, além de participar de processos imunológicos (AIRES, 2018).
Anatomicamente, o coração é dividido em quatro câmaras, os átrios e os ventrículos. O sangue desoxigenado chega ao coração pelas veias cavas, inferior e superior, até o átrio direito, que através da abertura da valva tricúspide, chega até o ventrículo, o qual se contrai e empurra o sangue até os pulmões através do tronco da artéria pulmonar (pequena circulação). O sangue oxigenado chega no átrio esquerdo através das veias pulmonares até o ventrículo esquerdo através da abertura da valva mitral, que, quando se contrai, leva o sangue para todo o corpo através da aorta (SILVERTHORN, 2017).
O coração, como é possível observar na figura 1, é nutrido pelas artérias coronárias, circulação própria que irriga as paredes do coração na diástole, visto que na sístole as artérias ficam comprimidas pela contração miocárdica. As coronárias, direita e esquerda, são ramos da porção ascendente da aorta. A artéria coronária esquerda (ACE) se ramifica em artéria descendente anterior (ADA) que irriga a parede de ambos os ventrículos; e circunflexa, que irriga parte da parede do ventrículo e átrio esquerdo. A artéria coronária direita (ACD) através de pequenos ramos atriais irriga o átrio direito e continua como interventricular posterior e marginal direita (TORTORA, 2016).
A artéria coronária direita é responsável por irrigar principalmente a parede inferior do coração, bem como a região posterior do ventrículo esquerdo. Ela pode ser dividida em ramos principais: Ramo interventricular posterior, segue pelo sulco interventricular posterior, fornecendo irrigação para a região posterior do ventrículo esquerdo, como mostra a figura 2, e parte do ventrículo direito. O ramo marginal direito segue ao longo da borda direita do coração, fornecendo sangue para a parede lateral direita do ventrículo direito (AIRES, 2019).
A artéria coronária esquerda é dividida em dois ramos principais: a artéria descendente anterior e a artéria circunflexa. Esses ramos irrigam diferentes regiões do coração. A artéria descendente anterior é responsável por irrigar uma parte significativa, ela segue pelo sulco interventricular anterior e pode ser subdividida em ramos: Ramo diagonal, este ramo se ramifica na parede anterior do ventrículo esquerdo, fornecendo irrigação para essa região. Ramo septal, que segue pelo septo interventricular, fornecendo sangue para a parte superior e média do septo interventricular (STANDRING, 2015).
Figura 1: Artérias do coração, face esternocostal.
Fonte: Adaptada de Netter (2011).
Figura 2: Artérias do coração face diafragmática.
Fonte: Adaptada de Netter (2011).
DOENCAS CARDIOVASCULARES
De acordo com as estatísticas cardiovasculares brasileiras de 2021, o grupo das doenças cardiovasculares de forma geral é a principal causa de morte no Brasil e, dentre elas, as doenças arteriais coronarianas são a maior causa em um período analisado de 1990 a 2019 (OLIVEIRA et al., 2022; DATTOLI-GARCÍA et al., 2021).
As doenças cardiovasculares são um grupo de doenças que afetam o coração e os vasos sanguíneos, podendo ser doença arterial coronariana, periférica, cérebro vascular, cardiopatia congênita, trombose venosa profunda, embolia pulmonar e cardiopatia reumática. Alguns fatores podem ser considerados como risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, como, por exemplo, a dislipidemia, a hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), tabagismo, obesidade, entre outros (GOMES, 2021).
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
As doenças arteriais coronarianas se caracterizam por lesão dos cardiomiócitos, precedidos por isquemia prolongada de uma área de tecido cardíaco. Esse evento pode se desenvolver por placas ateroscleróticas, vasoespasmos ou ambos, que lesam, primeiramente, o subendocárdio migrando para o subepicárdio, se a evolução for aguda com lesão tecidual, chama-se de síndrome coronariana aguda (SCA) (PINHEIRO; JARDIM, 2021). Em alguns casos podem ser ocasionadas pelo desbalanço da oferta de oxigênio, como na anemia, taquicardia, hipertrofia ventricular, entre outros (NICOLAU et al., 2021).
O mecanismo fisiopatológico envolve uma série de eventos complexos que levam à diminuição do suprimento de oxigênio e nutrientes para o músculo cardíaco, como a formação de placas de aterosclerose, sua ruptura, a ativação de plaquetas, a formação de trombos e a interrupção do fluxo sanguíneo nas artérias coronárias. Esses eventos desencadeiam uma resposta inflamatória e levam à isquemia e à necrose do músculo cardíaco. O reconhecimento precoce e o tratamento imediato são essenciais para minimizar os danos e melhorar os resultados clínicos dos pacientes com SCA (PESARO; SERRANO JR; NICOLAU, 2004).
Há uma divisão da síndrome coronariana aguda, entre síndrome coronariana aguda com supradesnível do segmento ST (SCACSST), e síndrome coronariana sem supradesnível do segmento ST (SCASSST), dividida em IAMSSST e angina instável. A avaliação do eletrocardiograma e dos marcadores de necrose miocárdica são essenciais para facilitar o diagnóstico e também direcionar ao melhor tratamento (VISSEREN et al., 2022).
O infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST), é gerado a partir da obstrução total de uma coronária ou um de seus ramos que caracterizam o infarto transmural da parede correspondente, é a apresentação de SCA com pior prognóstico. No ECG, é possível observar uma elevação do segmento ST em derivações contíguas, ou bloqueio de ramo esquerdo relativamente novo, assim como os marcadores de necrose miocárdica aumentados (PIEGAS et al., 2015).
Na SCASSST é possível observar uma sub oclusão arterial, visto no ECG como infradesnível ou outras alterações dinâmicas do segmento ST, inversão de onda T podendo estar simétrica e/ou apiculada (NICOLAU et al., 2021). O IAMSSST é diferente do IAMCSST exclusivamente pelo ECG em relação ao desnível do segmento ST. Já o IAMSSST e a angina instável são clinicamente semelhantes, podendo diferenciá-los pela presença ou não, respectivamente, de curva de biomarcadores de necrose miocárdica, como a troponina (TAPIAS FILHO et al., 2022). A angina instável é caracterizada por isquemia da parede miocárdica sem alteração das enzimas cardíacas, ou seja, sem necrose tecidual. No manejo inicial, pelo quadro clínico, é semelhante ao IAMSSST, podendo ser difícil diferenciar até que se tenha disponível os marcadores de necrose miocárdica (NICOLAU et al., 2021). Caracterizada por precordialgia de início súbito, geralmente ao repouso e com tempo superior a 20 minutos, sem fatores de melhora (PORTO, 2019).
Nas últimas décadas, houve diminuição da mortalidade pela melhor efetividade do tratamento, como os agentes fibrinolíticos, antiplaquetários e intervenção coronária percutânea em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) e a revascularização e anticoagulação mais efetiva em pacientes com infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST (IAMSSST). Não só relacionada ao melhor tratamento, mas a mortalidade diminuiu também pela evolução das medidas preventivas e com o melhor diagnóstico das doenças isquêmicas (ALVES et al., 2022, OLIVEIRA et al., 2023).
CARACTERÍSTICA DA DOR TORÁCICA E ANGINA
A dor anginosa é o tipo de dor torácica associada a processos isquêmicos do coração. Geralmente, a dor anginosa é localizada próximo ao esterno, podendo irradiar para membro superior esquerdo, principalmente. Raramente, a dor anginosa irradia para ambos os membros superiores. A característica da dor é de aperto, preensão na região esternal, podendo ser acompanhada de outros sinais e de sintomas como sudorese, sincope, dispneia ou náuseas. A duração da dor varia em menos de dez minutos para a angina estável e maior que dez minutos para SCA. Porém, se a duração da dor for de maior tempo, como dias, há uma menor possibilidade de ser SCA (NICOLAU et al., 2021).
A angina típica na SCA é caracterizada pelos critérios de presença de precordialgia e/ou irradiação para pescoço, mandíbula, ombros ou braços, precipitação do quadro com o esforço físico e ausência de alívio dos sintomas com repouso ou uso de nitratos. Por outro lado, as anginas atípicas compreendem dois dos critérios citados e se um ou nenhum dos critérios é caracterizada como dor não anginosa (VOLSCHAN et al., 2002).
As mulheres e os idosos (maiores de 75 anos), principalmente, podem se apresentar com sintomas atípicos na SCA, como dor pleurítica, plenitude gástrica, sensação isolada de dor epigástrica, dor do tipo perfurante, embora na maioria dos casos os sintomas são típicos. A mesma coisa acontece em pacientes diabéticos pela neuropatia diabética, quadros de demência e naqueles com insuficiência renal (NICOLAU et al., 2021)
A angina pode ser classificada de acordo com a fisiopatologia, como em doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva, morfologicamente epicárdica, apresenta com angina por limitação do fluxo coronário e por alterações microvasculares e vasoespásticas, podendo clinicamente se apresentar com equivalentes anginosos de dores atípicas e inespecíficas como, dispneia, náuseas, desconforto epigástrico e parestesias (FORD; BERRY, 2020).
ELETROCARDIOGRAMA
O eletrocardiograma (ECG) é um exame de fácil acesso nas unidades de pronto atendimento, utilizado para avaliar a atividade elétrica do coração, à medida que as células cardíacas se despolarizam fornecendo um traçado característico do exame. É fundamental para o diagnóstico de SCA e IAM e também para a estratificação prognóstica (PIEGAS et al., 2015). Para analisar o traçado, existem as ondas, que podem ser analisadas individualmente, ou em grupo, os segmentos e os complexos (MANSUR et al., 2006).
Para uma análise correta do ECG, é importante ressaltar que a idade, biotipo e sexo podem ter algumas características diferentes de outros indivíduos, porém fisiológicas. Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), a análise do ECG deve seguir alguns passos: (a) Ritmo e frequência cardíaca (FC); (b) Morfologia, duração e amplitude da onda P e do intervalo PR; (c) Determinar o eixo elétrico de P, QRS e T; (d) Morfologia, duração e amplitude do complexo QRS; (e) Analisar a repolarização ventricular, e descrever alterações do segmento ST, da onda T, QT e U se presente (SAMESIMA et al., 2022).
O ECG é composto por ondas de despolarização e repolarização como mostra a figura abaixo. A onda P representa os potenciais elétricos da despolarização dos átrios; o complexo QRS, que nem sempre são ondas distintas, representa os potenciais de despolarização ventricular antes de sua contração; a onda T representa a fase de repolarização ventricular (GUYTON; HALL, 2017).
Figura 3: Representação de um ECG esquematizado.
Fonte: Guyton; Hall (2017).
Na SCA, o ECG pode se apresentar de várias formas com ou sem alterações, na admissão por exemplo. No IAMCSST, cerca de 50% dos pacientes apresentam ECG normal ou sem diagnóstico. Isso pela baixa sensibilidade do supradesnível do segmento ST ser em torno de 45% a 60% para diagnóstico. Pela dinâmica do trombo e pela baixa sensibilidade do ECG admissional, é necessário que se faça ECG seriados para melhor avaliação, como reinfarto e monitoramento do segmento ST, estando diretamente relacionado ao prognóstico e óbito (PIEGAS et al., 2015).
O diagnóstico de corrente de lesão pode ser identificado analisando o segmento ST e a onda T pelo menos em duas derivações contíguas. Alterações de onda T hiperaguda, simétrica e/ou invertida corrobora fases iniciais do infarto. O IAMCSST apresenta-se com elevação do segmento ST de 1mm em pelo menos duas derivações contíguas, exceto em V2 e V3 que varia pelo sexo e idade: >1,5 mm para mulheres; >2mm para homens a partir dos 40 anos; e >2,5mm para homens com menos de 40 anos. Para o diagnóstico de IAMSSST o ECG pode apresentar um infradesnível do segmento ST >1mm e/ou inversão de onda T (PASTORE et al., 2016). Os pacientes também podem apresentar bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo, sendo critério de diagnóstico para IAMCSST (ELENA, 1996; PIEGAS et al., 2015).
De acordo com a derivação (quadro 1), na qual foi encontrada alterações citadas acima, é possível estimar a artéria acometida e extensão da lesão. Alterações das derivações V1 e V2 correspondem à parede anterior, artéria descendente anterior. Derivações D1 e AVL, parede lateral alta, artéria circunflexa ou de seus ramos. Derivações V5 e V6 correspondem à parede lateral baixa, artéria descendente anterior e coronária direita. Derivações D2, D3 e aVF, parede inferior, artéria coronária direita. Derivações V1 a V6 mais D1 e aVL correspondem à alteração extensa de parede anterior e a artéria acometida é a coronária esquerda (PASTORE et al., 2016; PINHO FILHO, 2021).
Quadro 1: Associação derivação x parede x artéria acometida.
Fonte: Adaptado de Pastore et al. (2016).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Atualmente, as doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no Brasil, com destaque para as doenças isquêmicas do coração, como a SCA. O Ministério da Saúde estima, em média, 400 mil novos casos de infarto agudo do miocárdio por ano, desses, um óbito a cada 5 a 7 diagnósticos. Dessa forma há necessidade de mais estudos englobando o quadro clínico e as alterações que podem ser visualizadas nesses pacientes, pois é de extrema importância que o profissional médico tenha conhecimento dos diferentes quadros que os pacientes apresentam para que haja um rápido diagnóstico e tratamento adequado.
Para uma conduta adequada, vale ressaltar a importância da realização e da interpretação do eletrocardiograma, sabendo quais as possíveis alterações previstas, de acordo com a sintomatologia do paciente, além de outros exames complementares que auxiliam. A agilidade e a eficiência para a mais rápida reperfusão coronariana está diretamente relacionado ao prognóstico e mortalidade.
Sendo assim, identificar as principais alterações encontradas nos eletrocardiogramas e sua possível relação com o quadro clínico de pacientes com suspeita de SCA é de grande relevância para auxiliar na elaboração de protocolos de identificação e diagnóstico, levando a uma maior eficácia do tratamento selecionado e uma diminuição no número de mortes.
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1Graduando em Medicina – Universidade Alto Vale do Rio do Peixe – UNIARP, Universidade Alto Vale do Rio do Peixe – UNIARP, Email: wolinger.yasmin@hotmail.com, Celular: +55 49 991213886, Orcid: https://orcid.org/0009-0007-5873-9261;
2Graduado em Medicina – Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná – FEMPAR, Universidade Alto Vale do Rio do Peixe – UNIARP, Email: felipemvaraujo@gmail.com, Celular: +55 41 997479067;
3Doutora em Biociencias: Biología y Clínica del Cáncer y Medicina Traslacional – Universidad de Salamanca (USAL); Universidade Alto Vale do Rio do Peixe – UNIARP, Email: aiana.aacc@hotmail.com, Celular: +55 51 981403578, Orcid: https://orcid.org/0000-0002-0419-141X