REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202410211125
Cristiane Garcia Portolez Kawamura
Eliza Caetano Machado
Mayara Higushi
Orientadora: Profa Dra. Vanessa Ribeiro Andreto
Resumo
O tema da pesquisa é o acretismo placentário e suas implicações na saúde materna durante o período gestacional. O objetivo dessa pesquisa é analisar os fatores de risco, métodos de diagnóstico, e as complicações associadas ao acretismo placentário, oferecendo uma revisão das abordagens clínicas e cirúrgicas utilizadas para seu tratamento. A metodologia utilizada foi uma revisão integrativa da literatura, com base em artigos científicos, teses e diretrizes clínicas publicadas entre 2010 e 2024. A pergunta que orientou a pesquisa foi: “Quais são os principais desafios e avanços no diagnóstico e manejo do acretismo placentário?”. Os resultados encontrados mostraram que o uso da ressonância magnética e da ultrassonografia, em combinação com fatores clínicos, melhoram a acurácia do diagnóstico, enquanto a intervenção cirúrgica precoce pode minimizar complicações maternas. A contribuição que procurou atingir essa pesquisa foi fornecer um panorama atualizado das melhores práticas e protocolos para o manejo de gestantes com acretismo placentário, contribuindo para a redução de morbidade e mortalidade associadas.
Palavras-chave: Acretismo Placentário. Diagnóstico. Complicações Obstétricas.
Abstract
The research topic is placenta accreta and its implications for maternal health during pregnancy. The objective of this research is to analyze the risk factors, diagnostic methods, and complications associated with placenta accreta, providing a review of clinical and surgical approaches used for treatment. The methodology used was an integrative literature review, based on scientific articles, theses, and clinical guidelines published between 2010 and 2024. The research question guiding the study was: “What are the main challenges and advancements in the diagnosis and management of placenta accreta?” The results found indicate that the use of magnetic resonance imaging and ultrasound, combined with clinical factors, improves diagnostic accuracy, while early surgical intervention can minimize maternal complications. This research aims to provide an updated overview of best practices and protocols for managing pregnant women with placenta accreta, contributing to reducing the associated morbidity and mortality.
Keywords: Placenta Accreta. Diagnosis. Obstetric Complications.
1 INTRODUÇÃO
O acretismo placentário foi uma condição obstétrica séria e crescente, caracterizada pela aderência anormal da placenta ao útero devido à ausência parcial ou completa da decídua basal. Esta condição subdividiu-se em placenta acreta, increta e percreta, dependendo do grau de penetração nas camadas uterinas. A incidência dessa condição aumentou globalmente, em parte devido ao aumento das cesarianas e outros fatores de risco associados, como idade materna avançada e cirurgias uterinas anteriores. O diagnóstico precoce do acretismo placentário foi crucial para prevenir complicações graves, incluindo hemorragia pós-parto e necessidade de histerectomia. Este estudo visou abordar a importância do diagnóstico e das condutas no acretismo placentário, oferecendo uma análise detalhada de um caso clínico para ilustrar as melhores práticas e avanços recentes na gestão desta condição.
A pergunta que norteou esta pesquisa foi: “Como o diagnóstico precoce e as condutas clínicas podem impactar a evolução e o desfecho do acretismo placentário em gestantes?” Essa questão foi central para entender como a identificação precoce da condição e as intervenções clínicas apropriadas poderiam influenciar positivamente os resultados para a saúde materna e fetal. O objetivo geral deste estudo foi analisar a importância do diagnóstico precoce e das condutas clínicas na gestão do acretismo placentário. Para alcançar este objetivo, a pesquisa foi direcionada a investigar os principais métodos de diagnóstico pré-natal utilizados na identificação do acretismo placentário, avaliar os fatores de risco associados ao desenvolvimento dessa condição e analisar as diferentes abordagens terapêuticas e suas implicações na saúde materna e fetal.
O estudo sobre o acretismo placentário justificou-se pela sua relevância clínica e o impacto significativo na saúde materna e fetal. A falta de um diagnóstico precoce poderia levar a complicações graves e até fatais, tanto para a mãe quanto para o bebê. Este trabalho pretendeu contribuir para a literatura existente, esclarecendo sobre a eficácia dos métodos de diagnóstico e tratamento, promovendo assim um melhor manejo clínico e redução da morbimortalidade associada. Além disso, a disseminação de conhecimento atualizado e detalhado sobre essa condição poderia auxiliar na capacitação de profissionais de saúde, melhorando os cuidados prestados às gestantes.
2 REVISÃO DA LITERATURA
O acretismo placentário é uma complicação obstétrica crítica, com crescente incidência atribuída à elevação nas taxas de cesarianas e outras intervenções cirúrgicas uterinas. Essa condição, onde a placenta adere anormalmente ao miométrio do útero, acarreta riscos substanciais durante o parto, incluindo hemorragia severa e a possibilidade de histerectomia para preservar a vida da mãe.
Etiologia e Fatores de Risco
A etiologia do acretismo placentário é complexa e multifatorial. Uma das causas primordiais é o dano ao endométrio, que pode ser induzido por cirurgias uterinas anteriores. As cesarianas, em particular, são uma causa comum desse dano, já que cada procedimento pode deixar cicatrizes que prejudicam a decídua e facilitam a implantação anormal da placenta em gestações futuras (Jauniaux et al., 2019). Esta relação é particularmente preocupante devido ao aumento global das taxas de cesariana observadas nas últimas décadas.
Outros fatores de risco incluem a idade materna avançada e a multiparidade. A idade avançada pode estar associada a alterações na integridade do tecido uterino, o que pode predispor ao acretismo placentário. A multiparidade, por sua vez, aumenta o risco simplesmente pelo maior número de oportunidades para ocorrência de lesões uterinas ou anormalidades placentárias ao longo dos múltiplos partos.
Além disso, a presença de placenta prévia, onde a placenta cobre o orifício interno do colo do útero, está significativamente relacionada ao acretismo. A placenta prévia é um fator de risco conhecido porque a implantação baixa da placenta pode encorajar a invasão anormal em áreas do útero que já podem estar comprometidas por cicatrizes ou outras patologias.
Esses fatores, individualmente ou em combinação, contribuem para o desenvolvimento do acretismo placentário, aumentando a importância do monitoramento e manejo adequados desses riscos durante o pré-natal, especialmente em populações de alto risco.
Classificação do Acretismo Placentário
A classificação do acretismo placentário reflete a profundidade e a gravidade da invasão da placenta no útero, e é crucial para determinar a estratégia de manejo apropriada. Estas são as três categorias principais:
- Placenta Accreta: Na forma mais comum do acretismo placentário, a placenta se adere ao miométrio sem penetrar nas fibras musculares. Essa condição representa um risco significativo de hemorragia porque a placenta não se separa naturalmente após o parto.
- Placenta Increta: Nesta condição, a placenta penetra mais profundamente no miométrio, mas não o atravessa completamente. Isso pode levar a complicações mais graves durante a tentativa de remoção da placenta, pois está mais firmemente ligada ao tecido muscular uterino.
- Placenta Percreta: Representando o grau mais severo de acretismo, a placenta percreta invade completamente o miométrio, podendo estender-se até órgãos adjacentes, como a bexiga e o intestino. Esta condição é particularmente perigosa e frequentemente requer planejamento cirúrgico extenso, incluindo a possível realização de uma histerectomia, para prevenir hemorragias potencialmente fatais e outras complicações graves.
Cada um desses graus exige uma abordagem cuidadosa no planejamento do parto e no manejo cirúrgico, frequentemente envolvendo uma equipe multidisciplinar que inclui obstetras, anestesistas e cirurgiões especializados. A identificação precisa do tipo de acretismo antes do parto é essencial para reduzir os riscos associados e melhorar os resultados tanto para a mãe quanto para o bebê.
Diagnóstico Clínico e por Imagem
O diagnóstico clínico e por imagem do acretismo placentário é crucial para um planejamento eficaz e seguro do parto, especialmente em casos onde se suspeita de invasão anormal da placenta. A ultrassonografia com Doppler é a ferramenta de primeira linha na investigação dessa condição. Esta técnica permite a visualização detalhada do fluxo sanguíneo e pode ajudar a identificar anormalidades vasculares sugestivas de acretismo placentário, como a presença de lacunas vasculares anômalas e a falta de uma interface clara entre a placenta e o miométrio, conforme apontado por D’Antonio e colaboradores em 2018.
Em situações onde a ultrassonografia não é conclusiva ou quando se necessita de uma avaliação mais detalhada da extensão da invasão placentária, a ressonância magnética (RM) é utilizada. A RM tem a vantagem de fornecer imagens de alta resolução que podem detalhar não apenas a profundidade da penetração placentária, mas também sua relação com estruturas adjacentes, como a bexiga e outros órgãos pélvicos. Isso é particularmente importante para o planejamento cirúrgico em casos de placenta percreta, onde a placenta pode invadir órgãos além do útero.
Além disso, a literatura recente sugere que o uso combinado de ultrassonografia e ressonância magnética pode melhorar significativamente a acurácia diagnóstica do acretismo placentário. Segundo Jauniaux et al. (2019), essa combinação permite uma avaliação mais completa da condição, facilitando o planejamento pré-natal e a tomada de decisões clínicas, reduzindo assim o risco de complicações graves durante o parto.
Essas modalidades de imagem não só auxiliam no diagnóstico e planejamento do tratamento, mas também desempenham um papel vital na comunicação entre os membros da equipe multidisciplinar, que inclui obstetras, radiologistas, cirurgiões e anestesistas, garantindo uma abordagem coordenada e segura para o manejo desses casos complexos.
Manejo Clínico e Intervenções
O manejo do acretismo placentário exige uma abordagem meticulosa que é adaptada à severidade da condição e às necessidades individuais da paciente. O principal objetivo é garantir a segurança da mãe durante o parto, minimizando o risco de hemorragia que pode ser potencialmente fatal.
- Cesárea Planejada e Histerectomia: Para casos de acretismo placentário, especialmente aqueles diagnosticados antes do parto, um parto por cesárea seguido de histerectomia é frequentemente recomendado. Esta abordagem é adotada para controlar a hemorragia esperada ao tentar remover a placenta aderida. A histerectomia, embora drástica, pode ser a única opção para evitar a perda de sangue massiva e salvar a vida da paciente, como indicado por Warshak et al. (2016).
- Preservação da Fertilidade: Em situações onde a paciente deseja preservar a fertilidade, técnicas conservadoras, como deixar a placenta in situ e administrar metotrexato para promover sua regressão, podem ser consideradas. Estas abordagens, no entanto, carregam riscos significativos de infecção e hemorragia contínua, exigindo monitoramento intensivo em um ambiente hospitalar, conforme descrito por Sentilhes et al. (2020). O sucesso dessas técnicas depende da extensão da invasão placentária e da capacidade de controle rigoroso das complicações potenciais.
- Manejo Multidisciplinar: Devido à complexidade dos casos de acretismo placentário, o manejo muitas vezes envolve uma equipe multidisciplinar, incluindo obstetras, anestesistas, radiologistas, e cirurgiões. A coordenação entre esses especialistas é essencial para o sucesso do tratamento, desde o diagnóstico até a intervenção cirúrgica.
Prevenção e Considerações Futuras
A prevenção do acretismo placentário é intrinsecamente ligada à redução de cesarianas desnecessárias e ao manejo adequado dos fatores de risco conhecidos, como cesarianas anteriores e placenta prévia. A identificação precoce durante o prénatal permite um planejamento cuidadoso e a preparação para um parto seguro.
As pesquisas continuam a focar na melhoria das técnicas diagnósticas, como aprimoramentos na ultrassonografia e na ressonância magnética, para detectar o acretismo placentário com maior precisão e antecedência. Além disso, estudos estão sendo conduzidos para aprimorar as abordagens conservadoras de tratamento, com o objetivo de preservar a fertilidade sem comprometer a segurança da mãe, conforme destacado por Collins et al. (2021).
3 MATERIAL E MÉTODO
Este trabalho de caráter qualitativo, pautou-se na realização de uma pesquisa descritiva com a utilização de dados PUBMED nos últimos 10 anos (2014 – 2024) acerca da importância de diagnóstico precoce sobre o acretismo placentário, para tanto utilizamos como descritor: diagnóstico acretismo placentário. Como critérios de exclusão, os trabalhos que não apontavam a importância da do diagnóstico precoce do acretismo placentário.
Após o levantamento e tabulação dos dados realizamos a análise à luz dos pressupostos teóricos que envolveram o tema.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Após a realização da busca foi possível selecionar 3 trabalhos publicados na base de dados PUBMED que elencaram aspectos relevanes acerca do diagnóstico do acretismo placentário. A seguir apresentamos as referências encontradas:
Tabela 1 – Trabalhos selecionados por meio do levantamento PUBMED
| Ano de Publicação | Referência |
| 2023 | Zapien-Terrones BC, Naves-Sánchez J, Sosa-Bustamante GP, González AP, Paque-Bautista C, Luna-Anguiano JLF, Peralta-Cortázar C. Diagnóstico prénatal de acretismo placentário por ultrassonido e sua associação histopatológica [Diagnóstico pré-natal de placenta acretta pela ultrassonografia e sua associação histopatológica]. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2023 18 de setembro;61(Suplemento 2):S96-S102. Espanhol. PMID: 38011191; IDPM: PMC10761192. |
| 2022 | Nieto-Calvache AJ, Benavides-Calvache JP, Hidalgo A, Padilla N, López-Tenorio J, Victoria A, Rengifo M, Mejía M, Vergara-Galliadi LM, Sinisterra-Díaz SE, Maya J, Zambrano MA, Burgos-Luna JM . Desempenho do diagnóstico pré-natal do espectro da placenta acreta: os resultados falso-positivos do ultrassom são aceitáveis em ambientes com recursos limitados? Rev Bras Ginecol Obstet. 2022 set;44(9):838-844. doi: 10.1055/s-0042-1751061. Epub 2022, 6 de setembro. PMID: 36067797; IDPM: PMC9948072. |
| 2022 | Pavón-Gomez N, López R, Altamirano L, Cabrera SB, Rosales GP, Chamorro S, González K, Morales A, Maya J, Sinisterra S, Nieto-Calvache AJ. Relação entre o diagnóstico pré-natal do espectro da placenta acreta e menor uso de hemocomponentes. Rev Bras Ginecol Obstet. 2022 dez;44(12):1090-1093. doi: 10.1055/s-0042-1758712. Epub 2022 |
| dez 29. PMID: 36580936; PMCID: PMC9800148. |
O primeiro trabalho intitulado: “Diagnóstico pré-natal de acretismo placentário por ultrassonido e sua associação histopatológica”, ´publicado no ano de 2023, apontou que Aderências anômalas da placenta, conhecidas como placenta acreta e suas variantes, são a causa de hemorragias obstétricas que colocam a gestante em risco. O acretismo está fortemente associado a um histórico de cirurgia uterina (cesárea, miomectomia, curetagem), bem como a sinais ultrassonográficos, como presença e tamanho de lacunas placentárias, perda da interface placenta/bexiga, localização na face anterior da placenta e presença de fluxo Doppler; esses marcadores podem ser avaliados por ultrassonografia pré-natal.
Já o segundo trabalho intitulado: “Desempenho do diagnóstico pré-natal do espectro da placenta acreta: os resultados falso-positivos do ultrassom são aceitáveis em ambientes com recursos limitados?”, publicado no ano de 2022, indicou que recomenda-se o encaminhamento imediato de pacientes com fatores de risco para o espectro da placenta acreta (PAS) para centros especializados, favorecendo assim o diagnóstico precoce e o manejo interdisciplinar. Entretanto, erros diagnósticos são frequentes, mesmo em centros de referência (CRs). Conclui-se que O diagnóstico prénatal de PAS é melhor no RC. No entanto, mesmo nesses centros, resultados falsopositivos são comuns; portanto, a confirmação intraoperatória do diagnóstico de PAS é essencial.
O terceiro trabalho intitulado “Relação entre o diagnóstico pré-natal do espectro da placenta acreta e menor uso de hemocomponentes”, publicado no ano de 2022 objetivou elencar os resultados clínicos de pacientes admitidas e tratadas como casos de espectro de placenta acreta (PAS) em um hospital público da América Central e a influência do diagnóstico pré-natal sobre a condição. Após o estudo foi possivel concluir que Estabelecer um diagnóstico pré-natal de PAS está relacionado a uma menor frequência de transfusões. Observamos uma alta frequência de falhas diagnósticas pré-natais de PAS. É uma prioridade melhorar a detecção pré-natal desta doença.
5 CONCLUSÃO
Após a análise dos estudos e o aprofundamento por meio da pesquisa teórica, podemos concluir que os avanços no diagnóstico precoce do acretismo placentário têm sido significativos na última década, melhorando consideravelmente a segurança e os resultados para mães e bebês. A implementação de sistemas de pontuação por ultrassonografia melhorou a capacidade de prever e diagnosticar essa condição complexa desde os estágios iniciais da gravidez. Essas técnicas, junto com o uso de ultrassonografia no primeiro trimestre, facilitam intervenções planejadas e reduzem riscos de complicações severas durante o parto.
As revisões sistemáticas e metanálises confirmam a eficácia da ultrassonografia, solidificando-a como uma ferramenta indispensável no manejo prénatal do acretismo placentário. Com isso, a medicina perinatal avança não só em tecnologia de diagnóstico, mas também na elaboração de protocolos de tratamento mais seguros e eficazes, demonstrando a importância de continuar investindo em pesquisa e desenvolvimento nesta área.
Esses progressos são fundamentais para garantir que gestações de alto risco sejam manejadas com o maior cuidado possível, visando o bem-estar materno e fetal. Portanto, a integração contínua de novos métodos diagnósticos e estratégias de manejo é essencial para enfrentar os desafios do acretismo placentário no cenário obstétrico atual.
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