REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7116566
Autores:
Christian Diego Hernández Camacho
Nathália Santos Tigre
Sebastian Alonso Hernández Camacho
Isabella Passarelli Giabardo Marques
Laís Fernanda Crestani
Letícia Moelas Silva
Natalia Wendt Jacinto
RESUMO
Os últimos avanços na oftalmologia e na frequência de exames oculares preventivos permitem o diagnóstico de um elevado número de patologias que afetam os olhos e não envolvam a perda total da visão. No entanto, algumas doenças causam uma perda de visão que não pode ser restaurada por meio cirúrgico, tratamentos farmacológicos, ou mesmo óculos convencionais. Essa visão, que pode ser útil, mas insuficiente, é chamada de baixa visão funcional. Os sintomas mais frequentes são, a perda de visão de objetos em detalhes, diminuição do campo visual, ou ambos simultaneamente. As doenças mais comuns que causam baixa visão são degenerações macular relacionada à idade, retinite pigmentosa, cataratas, retinopatia diabética e glaucoma. Entre os principais sintomas, o paciente pode perder a visão central: sofrer uma perda de visão que o impede de ler, assistir televisão, reconhecer o rosto das pessoas, mas não impossibilita sua mudança. Isso ocorre com aquelas pessoas que sofrem de degeneração macular relacionada à idade. Perda de campo visual: o paciente sofre de uma limitação da visão periférica (lateral, superior, inferior ou túnel). Ele sofre de problemas de mobilidade porque não vê, por exemplo, obstáculos ou escadas. É um sintoma clássico de glaucoma ou retinite pigmentosa. Entre outros, brilho, perda de contraste e confusão de cores, distorção de imagem e visão turva. O profissional médico deve realizar um estudo para avaliar a visão de cada paciente, oferecendo tratamento adequado e individualizado.
Palavras-chave: Baixa visão funcional, causas de baixa visão funcional, limitação visual, reabilitação visual.
ABSTRACT
The latest advances in ophthalmology and in the frequency of preventive eye exams allow the diagnosis of a large number of pathologies that affect the eyes that do not involve total loss of vision. However, some diseases cause a loss of vision that cannot be restored by surgery, other pharmacological treatments, or even conventional eyeglasses. This view, which may be helpful but insufficient, is called functional low vision. The most frequent symptoms are loss of vision of objects in detail, decreased visual field (side vision, steps, etc.), or both simultaneously. The most common diseases that cause low vision are age-related macular degeneration, retinitis pigmentosa, cataracts, diabetic retinopathy, and glaucoma. Among the main symptoms, the patient may lose central vision: the patient may suffer a loss of vision that prevents him from reading, watching television, recognizing people’s faces, but does not make it impossible to change. This occurs with those people who suffer from age-related macular degeneration. Visual field loss: the patient suffers from a limitation of peripheral vision (side, top, bottom or tunnel). He suffers from mobility problems because he cannot see, for example, obstacles or stairs. It is a classic symptom of glaucoma or retinitis pigmentosa. Among others, brightness, loss of contrast and color confusion, image distortion and blurred vision. The medical professional must carry out a study to evaluate the vision of each patient, offering appropriate and individualized treatment.
Keywords: Low functional vision, causes of low functional vision, visual impairment, visual rehabilitation.
1. INTRODUÇÃO
A baixa visão é uma limitação do campo visual ou acuidade visual que impede o paciente de realizar atividades cotidianas. Considera-se que uma pessoa sofre de baixa visão quando sua acuidade visual está entre 0,05 e 0,33, e seu campo visual é de 20 graus. Do total da população brasileira, 23,9% (45,6 milhões de pessoas) declararam ter algum tipo de deficiência. Entre as deficiências declaradas, a mais comum foi a visual, atingindo 3,5% da população. Em seguida, ficaram deficiência física (2,3%), intelectuais (1,4%) e auditivos (1,1%) (NOWILL, 2022).
Dentre as principais causas de cegueira no Brasil, encontram-se: catarata, glaucoma, retinopatia diabética, cegueira infantil e degeneração macular. Essa condição pode afetar qualquer pessoa independentemente de sua idade, mas é mais comum ocorrer em idades mais avançadas. É importante ressaltar que esse defeito visual, por si só, não é considerado patologia, mas está associado ao aparecimento de diferentes doenças e lesões oculares. Quando se fala de baixa visão não se refere à cegueira, pois a pessoa que sofre dela consegue distinguir algumas formas e diferentes tratamentos estão disponíveis com base em sua causa que conseguem otimizar suas habilidades visuais (FURTADO et al., 2019).
De acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE), no Brasil mais de 6,5 milhões de pessoas apresentam um tipo de deficiência visual: 528.624 pessoas são incapazes de enxergar (cegos); 6.056.654 pessoas possuem baixa visão ou visão subnormal (grande e permanente dificuldade de enxergar). Outros 29 milhões de pessoas (Norte: 3,6%, Nordestes: 4,1%; Sudeste: 3,1%; Sul: 3,2%; Centro-Oeste (3,2%), declararam possuir alguma dificuldade permanente de enxergar, ainda que usando óculos ou lentes (NOWILL, 2022).
A baixa visão é uma categoria de deficiência visual moderada a grave, em que as pessoas experimentam limitações para o desenvolvimento de diferentes atividades do cotidiano, como caminhar, sair, cozinhar, desenvolver atividades de lazer (leitura, costura, viagens, praticar esportes, entre outros) e a capacidade de funcionar no estudo e no trabalho; isso implica restrições à participação do indivíduo em seu ambiente social, no exercício de seus direitos, na produção de renda, na tomada de decisão que, como coletivo, corresponde a elas, no acesso a espaços tecnológicos e arquitetônicos, entre outros, gerando assim uma condição de incapacidade (SOLEBO et al., 2017).
Esse tipo de deficiência visual é produto de uma condição de saúde (doença, desordem ou lesão) que gera uma diminuição da acuidade e/ou do campo visual mesmo após o tratamento e, ou melhor, correção refratária; em outras palavras, as deficiências visuais ocorrem quando uma condição ocular ou doença afeta algum componente do sistema visual e uma ou mais das funções visuais. Clinicamente, uma pessoa com baixa visão tem uma acuidade visual entre 20/60 e 20/400 e/ou um campo visual central de menos de 20 graus em seu melhor olho, mas cuja visão lhe permite planejar e/ou realizar uma determinada tarefa (FERREIRA, 2021).
O objetivo da reabilitação da visão nas pessoas é otimizar seu funcionamento diário, maximizando o uso da visão residual e oferecendo adaptações práticas para enfrentar as consequências da deficiência visual nas esferas social, psicológica, emocional e econômica (LOPES et al., 2020).
2. DESENVOLVIMENTO
Estudos recentes indicam que existam cerca de 1,6 bilhões de deficientes visuais, deste total 510 milhões de pessoas sofrem com doenças visuais para perto, enquanto aproximadamente (596,6 milhões) possuem deficiência visual para longe, pessoas com cegueira completa representam (49,3 milhões) de pessoas. (FERREIRA, 2021).
A Ortóptica é uma subespecialidade dentro da Oftalmologia, que se dedica ao manejo e tratamento de pacientes com baixa visão. A OMS determina que um determinado paciente tem baixa visão quando após a correção refrativa e/ou tratamento médico e/ou cirúrgico ele tem uma acuidade visual (VA) igual ou inferior a 0,3 (3/18, 20/60) no melhor olho e/ou um campo visual (CV) igual ou inferior a 20º do ponto central de fixação (LEAL, 2022).
O Programa “VISION 2020: The Right to Sight”, foi proposto pela Organização Mundial Saúde (OMS) e pela Agência Internacional de Prevenção à Cegueira (AIPC), no ano de 1999 tendo como principal objetivo uma ação global cujo intuito era eliminar a cegueira evitável até o ano de 2020. O Plano de Ação Global (2014 – 2019), foi lançado pelas citadas instituições, apresentando metas de redução das deficiências visuais através do acesso a serviços de reabilitação visual para as pessoas com deficiência. O elemento chave do plano foi considerado ambicioso, visto a dificuldade de interação entre a evidência das causas, a magnitude da deficiência visual, bem como o desenvolvimento de políticas nacionais de saúde ocular através de um engajamento multissetorial com parceiros efetivos (FERREIRA, 2021).
É indiscutível que o número de deficientes visuais em todo o mundo, vem aumentado de forma expressiva devido ao envelhecimento (expectativa de vida) (BOURNE, 2021). A perda de visão decorrente da catarata (reversível com cirurgia) e os erros refrativos que não são corrigidos, são considerados as causas mais comuns que levam à cegueira ou a uma deficiência visual moderada/grave em adultos acima dos 50 anos (ADELSON, 2021).
No estudo de Bourne (2021), o autor ressaltou sobre uma estimativa para o ano de 2020, a qual projetava que até 2020 existiriam cerca de 3,81 milhões de pessoas cegas e 26,7 milhões deficientes visuais. Acreditando ser a catarata a principal causa de cegueira nos países da América Latina; seguido por erros refrativos não corrigidos e glaucoma, exceto em grupos de países do sul da América Latina, entre eles Argentina, Chile e Uruguai, nestes a degeneração macular emerge como segunda causa (LIMBURG, 2015).
Na cidade de São Paulo, estudo realizado por Salomão et al (2008), registrou que a catarata, os erros refrativos e doenças retinianas são as principais causas da deficiência visual. Em Campinas, verificou-se que pessoas avaliadas com necessidade de correção óptica, apresentavam a catarata como a principal causa de cegueira, seguida por alterações do segmento posterior do olho e retinopatia diabética (LEITE et al., 2009).
No município de Botucatu, determinado estudo avaliou pessoas na faixa etária de 1 a 91 anos, verificando a frequência da deficiência visual moderada e grave em seus moradores, a pesquisa demonstrou que a deficiência visual moderada e grave foi de 1,3%, e a cegueira de 0,4% as principais causas foram o erro refrativo e a catarata, respectivamente. ja na cidade de Parintins, região norte do Brasil, o estudo de Furtado et al., (2019), encontrou-se uma frequência de 69% de pessoas com deficiência visual moderada, decorrentes de erros refrativos, catarata e pterígio.
Os resultados apresentados nesses diversos estudos, mostram que apesar de verificar-se constantes avanços na área da oftalmologia, os pacientes com patologias oculares, apresentam baixa visão funcional, com acuidade visual (AV), em que o melhor olho, é menor que 0,3 e maior ou igual à percepção de luz, independente da causa não é possível tratar ou corrigir (LIMBURG et al., 2015).
Os estudiosos afirmam que esse aumento expressivo é decorrente de alguns fatores, como, por exemplo, o aumento da taxa populacional associado ao envelhecimento (maior expectativa de vida) e o aumento das taxas de incidência e frequência de diabetes (LEASHER et al., 2019; ZHENG et al., 2018).
Esses pacientes geralmente apresentam problemas visuais crônicos, que geralmente impedem ou dificultam a capacidade do indivíduo de participar de atividades cotidianas, com ampla gama de limitações funcionais, dependência e consequentemente menor qualidade de vida. Muitos desses pacientes podem se beneficiar de serviços de reabilitação visual, os quais proporcionam maior independência aos pacientes e consequente melhor qualidade de vida, para tanto é necessária uma avaliação clínica, para que o protocolo correto proporcione um maior número de benefícios ao paciente (FERREIRA, 2021).
2.1 Epidemiologia
A baixa visão é um problema clínico que afeta mais pessoas do que a cegueira, trazendo impactos significativos nas vidas dos pacientes, pois leva a grandes mudanças psicossociais e funcionais (SOLEBO et al., 2017).
Essas taxas estão aumentando como resultado, em parte, do envelhecimento da população e também do aumento da prevalência de doenças crônicas. De acordo com estudos realizados, há milhões de pessoas com baixa visão funcional e menos de 5% destas são reabilitadas. Na União Europeia há cerca de 20 milhões e nos países desenvolvidos uma em cada seis pessoas com mais de 65 anos tem baixa visão. Um relatório sobre cegueira na Espanha apresenta a prevalência de baixa visão por continente, que estão listadas abaixo: África (3,98%), América (1,82%), Europa Oriental (3,27%), Europa (1,77%), Sudeste Asiático (2,83%) e Pacífico Ocidental (2,43%) (FERREIRA, 2021).
Vários estudos realizados em escolares na Ásia, África e América Latina, afirmaram uma prevalência de baixa visão funcional neste grupo de 1,52 x 1000 crianças. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 285 milhões de deficientes visuais são notificados no mundo, dos quais 39 milhões são cegos e 246 milhões têm baixa visão. Com o crescente envelhecimento da população em todo o mundo, o número de pessoas em risco de deficiência visual relacionada à idade aumentará (SOLEBO et al., 2017).
2.2 As causas mais frequentes da baixa visão funcional
A baixa visão, como qualquer outra deficiência, pode resultar de um transtorno congênito ou adquirido. Refere-se a defeitos refrativos não corrigidos como a principal causa de deficiência visual, seguido por cataratas não operadas e, em seguida, glaucoma. As anomalias congênitas são descritas como causas fundamentais da baixa visão em crianças, e dentro delas catarata congênita, maculopatia míope e distrofias da retina; glaucoma, maculopatia míope, degeneração macular relacionada à idade (AMD) e retinopatia diabética (SOLEBO et al., 2017).
TABELA 1 – DISTRIBUIÇÃO E FREQUÊNCIA DAS DOENÇAS DE ACORDO COM A CAUSA NOS 3 GRUPOS ETÁRIOS
O glaucoma constitui uma neuropatia óptica progressiva e multifatorial caracterizada por alterações morfológicas específicas (escavação de disco), resultando em uma perda adquirida de células, gânglios da retina e seus axônios. Esse processo também se caracteriza pela perda de campo visual e outras mudanças funcionais com comprometimento na percepção de cor, sensibilidade ao contraste e motilidade. Esta entidade oftalmológica foi reconhecida como doença familiar em meados da década de 1880. A história familiar é conhecida por ser um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento do glaucoma de ângulo aberto primário (BVSMS.SAUDE, 2022).
Estudos alertaram que o número de pessoas em todo o mundo com glaucoma chegaria a quase 80 milhões em 2020 e afetaria mais intensamente as pessoas na Ásia e na África. É descrita como a segunda principal causa de cegueira permanente na Ásia-Pacífico, a primeira no Rio de Janeiro, o Brasil e a quarta na China. Sua prevalência varia consoante a idade e região geográfica, e taxas próximas a 2,0% são encontradas nos diversos estudos que apontam a prevalência de baixa visão e cegueira em vários lugares de Havana, e o glaucoma é a doença mais prevalente (APCD, 2022).
Os distúrbios refrativos são definidos como aquelas condições em que, por razões ópticas, o olho é incapaz de focar uma imagem nítida ao nível da retina. As ametropias são uma razão frequente para a consulta dentro da Oftalmologia, possuindo importância econômica e social, pois constituem um grave problema de saúde, devido aos custos envolvidos em seu tratamento e gestão. A miopia, por exemplo, é responsável por 5 a 10% de todas as causas de cegueira legal em países desenvolvidos, relacionadas ao aparecimento frequente de lesões da retina macular em pacientes com graus avançados dessa ametropia. Sua incidência aumenta em países do Extremo Oriente e é especialmente alta no Japão, onde a prevalência pode chegar a 50%. Estudos relatam a miopia como o defeito refrativo mais frequente dentro das causas da baixa visão (com 69,8%) (FERREIRA, 2021).
A perda da visão central é a nova epidemia do século XXI, com impacto dramático, único, funcional e psicossocial. A reabilitação adequada requer maximizar a independência nas atividades de vida cotidiana e preservar a dignidade e a qualidade de vida. A AMD aumenta dramaticamente e afeta funcionalmente aqueles que sofrem dela (GREPI, 2022).
No Brasil, mais de 30% dos pacientes tratados em oftalmologia têm algum grau de degeneração macular. Para a reabilitação visual desses pacientes, múltiplas investigações são realizadas em todo o mundo. As lentes intraoculares telescópicas foram recentemente projetadas e implantadas, os quais são um avanço no que diz respeito aos auxílios ópticos para baixa visão. A microperimetria é outra nova opção na reabilitação de pacientes com condições maculares; este teste contém habilidades tecnológicas necessárias para avaliar os componentes da função visual e função visual residual, sendo usado para estimular este último (COUTO, 2016).
A retinopatia diabética (DR) é uma doença ocular causada pelas complicações microangiopáticas crônicas do diabetes mellitus (DM) e é a principal causa de cegueira em pacientes que sofrem dela. É sabido que as manifestações oftalmológicas de pacientes que sofrem de DM tornam-se mais evidentes quanto maior o tempo de evolução da doença. O desequilíbrio metabólico mantido pode produzir mudanças progressivas que levem ao desenvolvimento de complicações de longo prazo, como a DR (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS, 2022).
Segundo o estudo, as causas mais comuns de cegueira são, a presença de hemorragia vítrea e, em segundo lugar, edema macular causando baixa visão, representando um número expressivo de pacientes com retinopatia diabética.
Na figura 1, é possível visualizar a representação gráfica da região anatômica ocular de acordo com faixas etárias, encontradas no estudo de Ferreira (2021).
FIGURA 1 – REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DA REGIÃO ANATÔMICA OCULAR AFETADA NOS GRUPOS ETÁRIOS
Na tabela abaixo é possível identificar as principais doenças oculares causadoras de baixa deficiência visual de acordo com os grupos etários.
TABELA 1 – PRINCIPAIS DOENÇAS OCULARES QUE CAUSARAM DEFICIÊNCIA VISUAL NOS GRUPOS ETÁRIOS (N=1393)
2.3 Consequências da baixa visão funcional
É indiscutível o quanto é importante a visão como promotora das atividades motoras, perceptivas e mentais. Com o decorrer do tempo diversos estudos estão sendo realizados com o intuito de entender os elementos vinculados à baixa visão funcional ou visão subnormal. Um elemento consensual entre os estudos é que a baixa visão funcional é decorrente de um comprometimento da função visual, mesmo após tratamentos ou correções de erros refracionais comuns, tais como acuidade visual inferior a 20/60 ou campo visual inferior a 10° do ponto de fixação, em que o paciente mesmo afetado consiga planejar ou executar suas tarefas diárias. É preciso salientar que também existam outros parâmetros clínicos que podem ser afetados e devem ser cuidadosamente analisados, entre eles a percepção de cores, sensibilidade ao contraste, adaptação à luz e ao escuro, motilidade ocular, fusão e percepção visual (LUCAS et al., 2003).
Na busca de abordar as possíveis consequências da deficiência visual e seus fatores prejudiciais, deve-se ter em mente os diversos aspectos envolvidos, pois há uma enorme variedade de situações que podem ser provocadas/decorrentes das patologias e comorbidades relacionadas à baixa visão. Sendo assim, é preciso estar atento aos seguintes elementos: se a deficiência visual é congênita ou adquirida, se a perda foi um processo gradual ou uma forma traumática e repentina como, por exemplo, um acidente. Outro elemento fundamental é a análise do grau, do tipo e da estabilidade visual que o paciente apresenta, deve-se também analisar se as dificuldades de visão apresentadas são óbvias para quem observa de forma externa; quais as capacidades que cada paciente desenvolveu para fazer o uso da sua visão residual de forma eficaz e se esta condição está acompanhada ou não de outras comorbidades, é primordial visualizar todo o conjunto de fatores associados e decorrentes da baixa visão funcional, pois há variabilidade em qualquer população (RODRIGUES, 2022).
É indubitável os impactos causados pela baixa visão funcional ou cegueira, visto que estes podem ocasionar inúmeras implicações na manutenção pessoal e doméstica, ou seja, dificultam todas as atividades diárias do indivíduo, causando prejuízos físicos e emocionais. Alguns autores traçam uma distinção entre o conjunto de indicações psicossociais da baixa visão funcional/cegueira, os quais são agrupadas em implicações sociológicas e psicológicas. As sociológicas são indicadas pelos seguintes comportamentos: tendência a imaturidade e egocentrismo, isolamento e afastamento social, passividade e dependência, acesso restrito ou inadequado a modelo dos papéis sociais, e atitudes estereotipadas tanto das pessoas que veem como das que não veem (GREPI, 2022).
Em contrapartida, as implicações psicológicas incluem: a aprendizagem de conceitos dificultada (sobretudo em cegos precoces); competências intelectuais sem alterações, mas com alguma inibição na recolha da maior quantidade possível de informação sensorial e necessidade por parte das crianças cegas de experiências concretas para as suas realizações escolares; tendência para agravamento ou exacerbação de traços de personalidade; e necessidade de um processo de ajustamento. a maioria dos autores frisou sobre a importância do autoconceito e da autoestima envolvidas no processo de reabilitação ou ajustamento visual (BASTOS, 2022).
Para entender as implicações da cegueira ou da baixa visão funcional, é primordial definir diferenças entre os pacientes que nunca viram, os que sofrem de cegueira congênita, daqueles que perderam sua visão após ter visto por períodos mais longos ou não, pois consoante as situações, os protocolos de tratamento deverão ser realizados de forma individual e preconizada para cada paciente, visando do atender suas necessidades (BASTOS, 2022).
As diferenças são baseadas essencialmente na aquisição de conceitos físicos e no desenvolvimento da motricidade. Indivíduos que já nasceram cegos, não tiveram a oportunidade de aprender determinados conceitos, tais como: cor, proporção, profundidade e distâncias. Sua falta de experiência visuais no ambiente, adicionadas a observação de tarefas e comportamentos de seus pares, terão que encontrar meios alternativos para conseguir realizar suas atividades diárias. Quando a perda acontece em momentos posteriores, os pacientes conseguem basear-se em experiências visuais anteriores, tornando-os pontos de referência, principalmente para conceitos físicos (ROSA, 20220).
2.4 Protocolos de Reabilitação Visual
O objetivo da reabilitação visual tem como foco proporcionar às pessoas estratégias que facilitem a realização de atividades cotidianas no ambiente de trabalho, educação, cultura e lazer, favorecendo a integração social e a autonomia pessoal. Um programa de reabilitação visual consiste em um conjunto de exercícios visuais que visam o aprimoramento das habilidades visuais. Esses instrumentos nos permitem aproveitar o descanso visual para melhorar as habilidades de vida diária, portanto, aumentar nossa qualidade de vida (ROSA, 2022).
Diferentes habilidades devem ser treinadas para que o paciente domine sem ajuda: localização, foco, detecção, viagem e rastreamento. Enfatizaremos mais os aspectos da viagem e rastreamento. Um bom programa de treinamento é a base para o uso subsequente da visão residual, com auxílios ópticos, para ocorrer satisfatoriamente e seu uso não ser abandonado diante de qualquer dificuldade. O treinamento deve ser baseado nas necessidades específicas colocadas por cada pessoa e não apenas nas expressas pela família ou aquelas pressupostas pelo optometrista, de modo que o treinamento deve ser individualizado (UNA-SUS/UFMA, 2022).
Os objetivos da formação específica em baixa visão devem ser definidos considerando as características de cada paciente: idade, causa e grau de incapacidade, inteligência, motivação, profissão. O ponto de partida do treinamento ou reabilitação deve ser o reconhecimento das repercussões funcionais produzidas pela patologia e como otimizar seu funcionamento com auxílios ópticos (FERREIRA, 2021).
A reabilitação visual está fundamentada na ortóptica, ramo específico da oftalmologia cujo intuito é identificar, qualificar e quantificar as possíveis alterações do sistema visual, tratando assim os problemas relacionados aos desvios oculares. O processo de reabilitação visual é composto de diversas técnicas, metodologias e equipamentos que produzem estímulos físicos e mentais, cujo objetivo é otimizar a função visual. A reabilitação visual tem o intuito de restabelecer o movimento ocular, como, por exemplo, o estrabismo, que pode ou não ser acompanhados do nistagmo (movimento rápido e involuntário de globo ocular) e ambliopia (baixo nível de visão, sem lesão) (BESTILLEIRO, 2022).
O Hospital Israelita Albert Einstein, estabeleceu um programa de reabilitação visual que inclui o tratamento de patologias e transtornos da visão binocular (uso simultâneo dos olhos), como a insuficiência de convergência, acomodação visual, problemas estes que causam diversos sintomas, entre eles: cefaleia, embaçamento, cansaço visual, lacrimejamento, sonolência, embaralhamento, astenopia, fotofobia, alterações sensoriais que incluem redução da visão de profundidade. O hospital oferece um tratamento consistente em proporcionar tônus a musculatura ocular, por meio da estimulação sensório motora com lentes prismáticas e filtros através de exercícios que melhorem a amplitude e a função muscular, restaurando sim a visão binocular (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN, 2022).
Em casos de pacientes que apresentam baixa visão ou são deficientes visuais, a reabilitação visual consegue potencializar o resíduo visual e facilitar adaptação de recursos ópticos e não ópticos. No caso de pacientes que sofreram alterações visuais após Acidente Vascular Cerebral (AVC), Traumatismo Crânio Encefálicos (TCE), que apresentam defeitos de campo visual, visão dupla e redução de capacidade visual, são realizados exercícios de escaneamento visual, movimentos compensatórios dos olhos e cabeça, adaptação de prismas e recursos ópticos/orientação de oclusão monocular (BESTILLEIRO, 2022).
Os programas de reabilitação visual devem contar com ortopedistas, médicos especializados para atuarem tanto em ambiente hospitalar ou ambulatorial, responsáveis pelo acompanhamento de todo o processo da reabilitação visual, desde a fase aguda, que exige internação do paciente, até a fase crônica, casos mais complexos que envolvem pacientes neurológicos, os quais apresentam transtornos visuais. Para que um paciente possa participar do tratamento do programa de reabilitação visual, o mesmo deve ter prescrição médica e um agendamento prévio no atendimento, por meio do call center (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN, 2022).
Os protocolos de reabilitação visual são regidos pela Resolução CIB/RS 764/2014, integrando assim o programa da Estratégia RegulaSUS. Para participar do programa o paciente deve possuir um encaminhamento que atendam aos requisitos necessários. Salienta-se que existam situações clínicas ou achados médicos da história do paciente, bem como exames físicos, que justifiquem a necessidade do encaminhamento, mesmo não estando contemplados no regulamento (PROTOCOLO REGULASUS, 2021).
O encaminhamento deve conter informações oferecidas por meio de um descritivo mínimo, que deve ser suficiente para caracterizar a indicação de tratamento de reabilitação visual, justificando assim o pedido de encaminhamento e suas prioridades, através destes os pacientes podem contemplar a utilização de recursos locais para a sua avaliação e tratamento. É importante salientar que o resultado de exames complementares são informações importantes que auxiliam no trabalho da regulação, devendo ser descritas, todavia os referidos exames, não são de ordem obrigatória, para locais sem estes recursos, assim como não impedem a solicitação de uma consulta especializada (BESTILLEIRO, 2022).
Outro ponto importante a ser destacado, que independentemente do tempo da lesão e do diagnóstico, aqueles pacientes que não realizaram nenhum tipo de reabilitação, podem e devem ser encaminhados para avaliação dos serviços de reabilitação visual. Para tanto o encaminhamento deve ser realizado por médico assistente ou profissionais da área da saúde com nível superior e que integrem a rede de atenção primária à saúde, utilizando a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF), que insere as informações no documento (PROTOCOLO REGULASUS, 2021).
Os pacientes que já tenham passado por tratamentos clínicos ou correções cirúrgicas oftalmológicas e que possuem indicação para o uso de tecnologias assistivas e não cirúrgicas, como, por exemplo, órteses, próteses ou materiais especiais (recursos ópticos e não ópticos), ou crianças na faixa etária dos 3 anos que possuam uma suspeita ou mesmo um diagnóstico de Atraso Global do Desenvolvimento (AGD), deverão ser contemplados em virtude do déficit visual/ou fatores de risco que causem deficiência visual, tornando-se casos de preferência para o encaminhamento à Reabilitação Visual, quando comparados com outras condições clínicas previstas nesses protocolos. O acesso aos programas de reabilitação visual é de responsabilidade dos municípios ou Estado (PROTOCOLO REGULASUS, 2021).
2.4.1 Sugestão de Protocolos
Os protocolos para a Reabilitação visual aqui sugeridos tem como base os critérios estabelecidos pelo RegulaSUS, sendo assim estabelecidos sugeridos:
1. Pacientes apresentando baixa visão ou visão subnormal
O paciente deve apresentar condições clínicas que indiquem a necessidade de um encaminhamento para a reabilitação visual. Entre as condições clínicas, o paciente deve apresentar:
◉ Acuidade visual corrigida no melhor olho, menor do que 0,3 e maior ou igual a 0,05;
◉ Campo visual menor do que 20º no melhor olho, com a melhor correção óptica;
◉ Pacientes que necessitam de recursos ópticos e não ópticos para atividades de vida diária (AVD) ou treinamento de orientação e mobilidade (TOM);
◉ Pacientes com baixa visão ou doença irreversível com tratamento clínico oftalmológico decorrente de patologias maculares como degeneração macular relacionada à idade, descolamento de retina com lesão permanente e neuropatias ópticas com ou sem glaucoma.
Ao realizar a consulta e identificar os itens acima informados, deve-se realizar o encaminhamento contendo um descritivo mínimo, e neste é preciso detalhar o quadro clínico do paciente, descrevendo os sinais e sintomas mais comuns, o tempo de evolução da doença, outros achados médicos ou exames físicos tais como: torcicolo, nistagmo, estrabismo, pterígio ou achados corneamos; no relatório também deve-se apontar a medida de acuidade visual que o paciente apresenta em cada olho, informando se foi realizado com ou sem lente corretiva (caso disponível); relatar também sobre possíveis comorbidades, em casos positivos descrevê-las, como, por exemplo, os portadores de diabetes. Deve ser avaliado também possíveis limitações ou perdas funcionais nas AVD (alimentação, vestimenta, deslocação, higiene, autocuidado, eliminações), nos casos positivos descrevê-las.
É importante também verificar outras deficiências e analisar se estas estão associadas ou não as causas de baixa visão funcional, em caso positivo também devem ser descritas. O médico deve relatar também sobre um possível uso prévio de materiais especiais ou recursos ópticos e não ópticos, descrevendo-os em caso positivo. E por fim, avaliar se o paciente necessita ou não de adaptação/reparo, ou reposição de materiais especiais/recursos ópticos e não ópticos, descrevendo-os.
2. Pacientes apresentando cegueira
Apresentando as seguintes condições clínicas o paciente deve ser encaminhado para a reabilitação visual, sendo elas:
◉ Acuidade visual corrigida no melhor olho, abaixo de 0,05 ou o campo visual menor do que 10º;
◉ Pacientes que necessitam de recursos ópticos e não ópticos para Atividades de Vida Diária (AVD) ou Treinamento de Orientação e Mobilidade (TOM);
◉ Pacientes que sofreram evisceração do globo ocular com indicação de órtese e/ou prótese e dano estético unilateral ou bilateral, que já tenham realizado as correções oftalmológicas e morfológicas.
Ao realizar o encaminhamento, o médico responsável deverá apresentar um descritivo mínimo que justifique o encaminhamento. Neste deve conter o quadro clínico do paciente, através da descrição de sinais e sintomas, tempo de evolução, outros achados de exame físicos, por tais como: torcicolo, nistagmo, estrabismo, pterígio ou achados corneamos; relatar se os pacientes apresentam ou não comorbidades, havendo deve descrevê-las. Deve-se conter também as limitações ou perdas funcionais nas AVD (alimentação, vestimenta, deslocação, higiene, autocuidado, eliminações), nos casos positivos descrevê-las. É necessário relatar também sobre possíveis outras doenças que o paciente possa apresentar. Descrever uso prévio de materiais especiais ou recursos ópticos e não ópticos, bem como, descrever a necessidade do paciente para adaptação, reparo ou reposição de materiais especiais/recursos ópticos e não ópticos.
3. Estimulação Precoce Visual (zero a 3 anos)
Assim como nos protocolos citados acima, ao avaliar o paciente e verificar suas condições clínicas deve ser realizado um encaminhamento para reabilitação visual. Para tanto os pacientes devem apresentar as seguintes condições clínicas:
◉ Pacientes com suspeita ou diagnóstico de Atraso Global do Desenvolvimento (AGD) em virtude do déficit visual;
◉ Pacientes com fatores de risco para deficiência visual.
O conteúdo descritivo mínimo que acompanham o encaminhamento deve ter os seguintes elementos: a descrição do quadro clínico, relatando sinais e sintomas consoante o diagnóstico, tempo de evolução, outros achados do exame; possíveis comorbidades, deficiências associadas, terapias de reabilitação realizadas e o informe de intercorrências pré-natal, perinatal e pós-natais.
4. Orientação de Mobilidade
Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Reabilitação Visual:
◉ Pacientes com baixa visão e/ou cegueira que necessitam de Treinamento de Orientação e Mobilidade (TOM) para Atividades de Vida Diária (AVD) e/ou uso de recursos ópticos e não ópticos;
O conteúdo descritivo mínimo que o encaminhamento deve ter: descrição do caso clínico (sinais e sintomas, tempo de evolução), outros achados do exame físico como, possíveis comorbidades, descrevendo-as, em caso positivo, inserir as limitações ou perdas funcionais nas AVDs), que o paciente apresenta, análise de outras deficiências associadas; uso prévio de materiais especiais ou recursos ópticos e não ópticos, em caso positivo descrevê-los e a avaliação de adaptação/reparo ou reposição de materiais especiais/recursos ópticos e não ópticos.
5. Distúrbios da Refração ou Acomodação
Nos casos em que o paciente necessite de encaminhamento para reabilitação visual, é necessário realizar um encaminhamento contendo os seguintes dados:
◉ Paciente com distúrbio de refração (miopia, hipermetropia, astigmatismo) ou acomodação (presbiopia) com indicação de lentes corretivas com alto índice de refração (acima de 4 graus);
◉ Encaminhamento oftalmológico com diagnóstico e prescrição de correção óptica de ametropias que possam levar à recuperação da visão.
No relatório deve conter: os sinais e sintomas, como a descrição do quadro de diminuição visual (alteração na visão para perto ou para longe) e outros achados do exame físico. Deve conter também a realização de um diagnóstico prévio para o distúrbio de refração ou acomodação, que em casos positivos devem ser discriminados, relatar também qual distúrbio, o grau da lente corretiva e o momento em que foi realizada a última revisão oftalmológica. Descrever a medida de acuidade visual em cada olho, informando se a mesma foi realizada com ou sem lente corretiva (se disponível); detalhar a presença de comorbidades, bem como de possíveis deficiências associadas ao distúrbio, apresentar o prejuízo funcional devido à diminuição da acuidade visual.
Mediante os múltiplos aspectos envolvidos e as formas como a deficiência pode afetar os pacientes que apresentam alterações como baixa visão funcional, uma condição que provoca prejuízos de ordem física e emocional, é primordial que se aborde de forma criteriosa e individual cada paciente, para que então possa se estabelecer o melhor protocolo, vislumbrando responder a todas as necessidades do paciente, colaborando primordialmente com sua qualidade de vida, visto que após a reabilitação o paciente é capaz de voltar a realizar tarefas diárias (FERREIRA, 2021).
CONCLUSÃO
Apesar dos avanços tecnológicos no campo da Oftalmologia, a reabilitação visual ainda é um procedimento muito importante em pacientes com baixa visão, mas sempre considerando as necessidades de cada indivíduo. A reabilitação visual consiste em um conjunto de processos que visam obter o máximo uso visual de um paciente com baixa visão, com o uso ideal de auxílios prescritos. É realizado por uma equipe multidisciplinar composta por oftalmologistas, optometristas, psicólogos, reabilitadores e assistentes sociais, e inclui o binômio família-sociedade.
Individualmente cada parte contribui com suas experiências e conhecimentos, que se fundem e alcançam uma adaptação adequada do paciente à sua nova condição física e funcional.
Após um exame completo da baixa visão e com o relatório oftalmológico do paciente, são definidos os objetivos para a reabilitação e quanto tempo levará para alcançá-los. Em seguida, a prescrição dos auxílios é feita e é nesta fase que os auxiliares de baixa visão adequados são selecionados para alcançar os propósitos propostos. Em seguida, começa o treinamento, o que é fundamental; é o momento em que o paciente aprende a usar efetivamente o que ele usará no dia a dia.
Considera-se adequado ressaltar que os pacientes que fazem o máximo uso dos instrumentos de reabilitação e preservam sua própria mobilidade e ocupação são os menos deprimidos e com o mais alto nível de integração social. No entanto, aqueles cuja visão está piorando gradualmente, e que têm um prognóstico de eventual cegueira, correm maior risco de suicídio e, consequentemente, precisam receber serviços de apoio nesse sentido. Ao reabilitar sua baixa visão, os pacientes conseguem retomar as atividades que gostam, como ler, caminhar, assistir filmes ou televisão. A reabilitação que restaura a função visual é fundamental para que as habilidades de todos os que perdem a visão possam ser melhoradas. Ao cuidar apenas dos olhos, o objetivo não é completamente atingido, mas cuidando das pessoas, a reabilitação é uma possibilidade.
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