REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7590779
Tassia Mayara Vedovato Varoni
Larissa de Carvalho
Hayani Yuri Ferreira Outi
Lucas Augusto Monetta da Silva
Aline Ungaro
Maria Luiza da Paz Sousa
Simone Costa Oliveira
Marcos Paulo Andrade de Oliveira
Sabrina Neves Ribeiro
Tomás Costa Borges
Rodrigo Daniel Zanoni
RESUMO:
O impetigo consiste em uma patologia infecciosa causada por dois tipos de bactérias, Staphylococcus Aureus que acomete crianças de todas as idades, e Streptococcus do grupo A que atinge as crianças entre tres e cinco anos de idade. Possui alta taxa de contágio, causa o surgimento de feridas bolhosas ou não em pontos como o rosto e as extremidades do corpo. Afeta a camada mais superficial da pele, a contaminação é feita através do contato direto com as feridas ou gotículas da secreção nasal de pessoas já infectadas ou ainda por contaminados como roupas pessoais, de cama e banho ou brinquedos. O padrão ouro no tratamento do impetigo é o fármaco Bactroban® de uso topico, devendo ser aplicado de 2 a 3 vezes ao dia, nos casos em que as lesões forem muito disseminadas ou se houver impetigo bolhoso ou ectima, o tratamento costuma ser feito com antibioticoterapia via oral por 7 dias sendo o fármaco mais utilizado a cefalexina. (Baddour, L. M. 2019) Apesar de possuir uma taxa de contágio alta, não se trata de uma doença perigosa, de acordo com estatísticas recentes somente 2% do impetigo se apresenta como uma complicação de uma glomerulonefrite estreptocócica.
ABSTRACT:
Impetigo consists of an infectious pathology caused by two types of bacteria, Staphylococcus Aureus, which affects children of all ages, and Group A Streptococcus, which affects children between three and five years of age. It has a high rate of contagion, causes the appearance of bullous or non-bullous wounds in points such as the face and body extremities. It affects the most superficial layer of the skin, the contamination is made through direct contact with the wounds or droplets of the nasal secretion of people already infected or even by contaminated personal clothes, bed and bath or toys. The gold standard in the treatment of impetigo is the drug Bactroban® for topical use, which should be applied 2 to 3 times a day, in cases where the lesions are very disseminated or if there is bullous impetigo or ecthyma, treatment is usually done with oral antibiotic therapy for 7 days, the most commonly used drug being cephalexin. Despite having a high contagion rate, it is not a dangerous disease, according to recent statistics only 2% of impetigo presents itself as a complication of streptococcal glomerulonephritis.
RESUMEN:
El impétigo consiste en una patología infecciosa provocada por dos tipos de bacterias,
Staphylococcus Aureus, que afecta a niños de todas las edades, y Streptococcus del grupo A, que afecta a niños de entre tres y cinco años. Tiene un alto índice de contagio, provoca la aparición de heridas ampollosas o no ampollosas en puntos como la cara y extremidades del cuerpo. Afecta la capa más superficial de la piel, la contaminación se realiza por contacto directo con las heridas o gotitas de secreción nasal de personas ya infectadas o incluso por contaminados como ropa personal, cama y baño o juguetes. El estándar de oro en el tratamiento del impétigo es el fármaco Bactroban® de uso tópico, el cual se debe aplicar de 2 a 3 veces al día, en los casos en que las lesiones estén muy diseminadas o si hay impétigo ampolloso o ectima, el tratamiento se suele hacer con tratamiento antibiótico oral durante 7 días, siendo el fármaco más utilizado la cefalexina. A pesar de tener una alta tasa de contagio, no es una enfermedad peligrosa, según estadísticas recientes solo el 2% del impétigo se presenta como una complicación de la glomerulonefritis estreptocócica.
INTRODUÇÃO:
Impetigo se manifesta através de pequenas bolhas que se assemelham a acne, quando as lesões se rompem, forma-se uma crosta proveniente do líquido contido na bolha. Essa patologia é causada pelas bactérias Staphylococcus e Streptococcus, e cada uma das bactérias apresenta uma manifestação clínica dermatologica com diferenças. (FIRMINO, I. C. L. 2010)
Seu diagnóstico é de facil conclusão, visto que os sinais e sintomas do exame físico e a história clínica colhida durante a anamnese já indicam a hipótese diagnostica, feito isso a solicitação de coleta de cultura + bacterioscopia + Gram da secreção purulenta ou exsudato confirmam a hipótese e permitem a identificação do patógeno causador.
Quando não tratado de forma correta, a reincidência é alta, é necessario que se faça o uso de medicação tópica para o alívio e diminuição da manifestação,
METODOLOGIA:
O presente estudo foi desenvolvido através da análise da literatura bibliográfica disponivel em acervos digitais, com o objetivo de obter dados sobre as afecções dermatológicas acerca do impetigo e suas manifestações clínicas bem como a terapêutica adequada para essa dermatopatologia.
Antes de iniciar a busca, primeiramente, utilizou-se a plataforma MESH (Medical Subject Headings) com o objetivo de determinar os descritores a serem usados na metodologia, de modo a selecionar os termos médicos mais abrangentes dentro do assunto. Com isso, pode-se obter os seguintes descritores: Pediatria; Dermatoses; Dermatologia pediátrica; manifestações clínicas; os quais foram unidos pelo operador booleano AND. A busca consistiu em duas etapas, as quais serão descritas a seguir:
A primeira busca foi feita na plataforma de direcionamento PubMed o qual indexa os artigos da MEDLINE (Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica), nessa busca foram encontrados 1.380 artigos. Em seguida foram aplicados os filtros: Texto completo disponível na íntegra e publicação nos anos de 2018 e 2022 e, com isso, foram encontrados 393 artigos. Seguido a isso, exclui-se revisões da literatura e demais metodologias não compatíveis com a metodologia da revisão, de modo que sobraram 9 artigos para a leitura do texto completo.
RESULTADOS E DISCUSSÃO:
| Título | Autor; Ano | Metodologia | Resultado | Conclusão |
| Dermatoses na infância: Perfil dos pacientes atendidos no mutirão de Dermatologia Pediátrica | Renata Rolim Sakiyama da Silva , Kerstin Taniguchi Abagge – 2018 | Trata-se de um estudo retrospectivo, transversal, observacional e analítico. | Dos 261 pacientes, 62,5% não apresentavam comorbidades, e entre as que apresentavam, observou-se um predomínio de doenças atópicas: rinite em 22,6% dos casos e asma em 15%. A maioria, 63,2%, já havia recebido algum tipo de tratamento. O grupo das doenças eczematosas foi o mais prevalente (37,2%), seguido pelas infecciosas (21%) e hiperplasias e neoplasmas benignos (15,7%). | As doenças eczematosas foram as mais frequentes, seguidas pelas infecciosas e pelo grupo das hiperplasias e neoplasmas benignos. A dermatite atópica foi a doença mais prevalente entre os pacientes atendidos. |
| Uma causa rara e fatal de doença bolhosa num recém-nascido | Inês Barros Rua et al – 2022 | Trata-se de casos de recém-nascidos que apresentaram pústulas no primeiro dia de vida e, progressivamente, desenvolveram lesões bolhosas e erosões. | Em face de um agravamento progressivo apesar de antibioterapia endovenosa, após suspeita inicial de impétigo bolhoso, outros diagnósticos tiveram de ser considerados e foi necessária uma abordagem multidiscipilinar com apoio da dermatologia. | É fundamental os pediatras identificarem esta entidade o mais precocemente possível no sentido de melhorar o prognóstico. |
| Síndrome da pele escaldada estafilocócica | Rebeca dos Santos Veiga do Carmo et al – 2022 | Trata-se de casos de crianças que manifestaram lesões na pele de início recente, com hiperemia e bolhas no tronco, membros superiores e face, às quais evoluíram com descamação, além de edema peripalpebral, secreção ocular bilateral e crostas em região perioral | O prognóstico é favorável e o tratamento consiste em antibioticoterapia sistêmica ou oral, além de terapia de suporte na vigência de alterações hidroeletrolíticas e da termorregulação. | O tratamento com antibióticos traz boa resposta ao tratamento. |
| Manifestações dermatológicas de doenças gastrointestinais em idade pediátrica | Leonor da Silva Rodrigues – 2021 | Realizou-se uma revisão da literatura, com recurso à base de dados PubMed, assim como a obras de referência “Dermatology – volume 1” de Bolognia JL et al e “Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology” de Wolff K et al. | O diagnóstico para o impetigo envolve um exame físico completo, devendo ser confirmado com a realização de biópsias, lesional e peri lesional | Em lesões localizadas o tratamento deve ser feito com antibiótico tópico, devido a menores efeitos adversos e menor resistência em relação aos antibióticos sistêmicos. A primeira opção é o tratamento com mupirocina 2%, aplicada 3 vezes ao dia, por 5 a 7 dias. |
| Dermatoses bolhosas autoimunes na idade pediátrica – estudo retrospectivo | Mariana Marques Moura Cardoso De Meneses – 2018 | Estudo retrospetivo de doentes com diagnóstico de dermatoses bolhosas auto imunes (DBAIs), que foram seguidos no Serviço de Dermatologia e Venereologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra no período de 2007- 2017. | Nesse retrospectivo todos realizaram terapêutica farmacológica com agentes sistémicos, com remissão das lesões | Todos os doentes envolvidos apresentaram boa evolução clínica, após a implementação de terapêutica, reforçando o bom prognóstico destas patologias nesta faixa etária. Estudos adicionais serão necessários para uma melhor compreensão da prevalência e características clínicas destas patologias na população pediátrica do nosso País. |
| Perfil epidemiológico das crianças atendidas no serviço de dermatologia da BWS, São Paulo – SP | Maria Luiza Paulista de Souza et al – 2020 | Verificar o perfil epidemiológico das crianças atendidas na BWS no ano de 2017 | Da amostra, 71,5% eram do sexo feminino e a idade média da foi de 12 anos. Aproximadamente 69% possuíam apenas um diagnóstico, 24,6% pacientes possuíam 2 diagnósticos e apenas 6,2% possuíam 3 ou mais diagnósticos. | O perfil epidemiológico das crianças atendidas no serviço de dermatologia da BWS, São Paulo – SP, em 2017, foram de meninas, com idade média de 12 anos, com apenas uma patologia, |
| Impacto y manejo de las dermatosis exudativas | Esther Jimenez Blazquez, Iván Checa Recio – 2021 | Relatar as dermatoses exsudativas com maior frequência na população | São muitas as dermatoses de diferentes etiologias que podem se apresentar clinicamente como dermatoses exsudativas, destacando-se por sua frequência: eczema agudo, impetigo, infecções virais pelo vírus herpes simplex e vírus varicela-zoster, tinea pés, intertrigo ou mordidas. | As dermatoses exsudativas são lesões úmidas e seu manejo requer dois tipos de ações: uma primeira voltada para a redução da exsudação e outra voltada para o tratamento específico da doença. |
| Ações de vigilância sanitária em surto de impetigo: relato de experiência. | Fabiana Silva Machado et al. – 2021 | Identificar a suscetibilidade antimicrobiana de S. aureus isolados de lesões de impetigo. | O tratamento foi feito com flucloxacilina em 66,1%, amoxicilina/ácido clavulânico 22,9%, ácido fusídico tópico 58,6% e 4,3% com mupirocina tópica. S. aureus foram resistentes: 81,4% à benzilpenicilina, 78,6% ao ácido fusídico, 7,1% à eritromicina, 5,7% à clindamicina, 1,4% à oxacilina e 1,4% à levofloxacina. Um S. aureus resistente à meticilina foi identificado nesta amostra (1,4%). | Neste estudo, a resistência do S. aureus ao ácido fusídico foi mais comum em relação ao descrito em outros estudos, e menos comum à clindamicina e à eritromicina. Um caso de resistência à meticilina foi identificado |
| Terapêutica Tópica em Dermatologia Pediátrica | Natividade Rocha, Miguel Horta, Manuela Selores – 2004 | Trata-se de uma revisão das principais terapêuticas tópicas usadas em Dermatologia Pediátrica, nomeadamente corticosteróides, anti-infecciosos, imunossupressores , emolientes, esfoliantes, cremes barreira, adstringentes, antissépticos, anti histaminicos, antiacneicos, antipsoriáticos, anestésicos e protectores solares. | A pele da criança é frequentemente caracterizada de fina, frágil, sensível, imatura e pouco protegida. Estes termos pretendem evocar os riscos inerentes à aplicação tópica de medicamentos e cosméticos e à sua capacidade de defesa face às agressões externas. É necessário assim ter em atenção os aspectos particulares da pele da criança para prevenir e evitar os riscos ligados ao tratamento tópico neste grupo etário. | A pele do recém nascido é, na globalidade, semelhante à do adulto (influência das hormonas do eixo materno-fetal), contudo existem alterações das suas propriedades físico químicas as quais lhe conferem individualidade própria. Uma menor espessura da camada córnea, um número aumentado de folículos “vellus” e uma relação aumentada superfície cutânea / peso corporal contribuem para, por um lado, aumentar a susceptibilidade à irritação e, por outro, maximizar a absorção percutânea e daí os riscos inerentes à toxicidade sistémica (1). |
| Afecções Dermatológicas Mais Prevalentes Nas Internações Hospitalares Pediátricas Do Hospital Escola Luiz Gioseffi Jannuzzi | Daniela de Souza Andrade et al – 2018 | Conhecer o perfil de afecções dermatológicas responsáveis por internações de pacientes na faixa etária pediátrica no Hospital Escola Luiz Gioseffi Januzzi (HELGJ). | Identificadas 39 internações no período, a maioria de lactentes (43,59%). As principais causas de internações foram infecções de pele, como impetigo, celulite e abscesso. | Apontada a importância na qualificação do atendimento e melhoria do acesso à atenção primária à saúde, uma vez que essas afecções, quando diagnosticadas e tratadas precocemente, raramente constituem se em motivo de internação. Além disso, seu reconhecimento e tratamento precoces diminui a chance de contágio interpessoal, prevenindo surtos em escolas e creches, diminuindo a morbidade dessas afecções e os custos para o sistema de saúde. |
| Proposta de intervenção para tratamento e controle do impetigo no município de Pedra Azul | Marcos Armentano Castro – 2014 | O objetivo deste trabalho foi estabelecer uma proposta de intervenção com vistas à redução dos casos de impetigo, problema priorizado pela equipe, na Equipe de Saúde da Família Esperança. | Para este problema foram definidos os seguintes nós críticos: (1) Atuar sobre saúde geral da criança e, especialmente, sobre fatores de risco e de complicações relacionado ao impetigo – Projeto “Acolher e cuidar +”; (2) Falta de informação da população em relação ao impetigo – Projeto “Informar +” (3). Necessidade de atualizar conhecimentos e estabelecer protocolo de atenção à saúde no tema impetigo – Projeto “Aprender sempre”. | O tratamento consiste em aplicar orientações gerais, higiene corporal, tratamento de dermatose de base e uso de antibiótico tópico ou sistêmico. |
| Surtos de impetigo no estado de Santa Catarina em 2016 | Patricia Pissaia et al – 2017 | Neste trabalho visou-se realizar uma revisão de literatura sobre o assunto, enfatizando os principais aspectos de interesse para o cirurgião -Dentista. | As lesões clínicas do impetigo se caracterizam por vesículas superficiais, formando bolhas com conteúdo purulento, as quais estouram e formam crostas. Existem duas formas clínicas do Impetigo, a bolhosa e não bolhosa, que acometem tronco e região perioral. | Por ser uma doença bacteriana, o tratamento sugerido é antibioticoterapia. Os surtos de Impetigo em cidades catarinenses demonstraram controvérsias, pois se acredita que os índices elevados de casos foram ocasionados por varicela e, consequentemente, contaminação do Impetigo. |
| Infecções da Pele e Tecidos Moles Recomendações da Secção de Infecciologia Pediátrica | Ana Leça, Leonor Carvalho – 2018 | Trata-se de um resumo sobre as principais afecções de pele causadas por Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, | O Impetigo é a mais comum das infecções da pele. Dissemina-se por auto-inoculação, transmissão directa e indirecta, por toalhas ou roupas. Em lesões localizadas e de pequenas dimensões, a remoção das crostas com água e sabão é muitas vezes suficiente. | A infecção pode ser uni ou polimicrobiana, pode ficar confinada às camadas mais superficiais da pele ou estender-se em profundidade aos tecidos moles adjacentes e à corrente sanguínea com septicemia e focos metastáticos à distância |
| Interventions for impetigo | Sander Koning et al – 2012 | Avaliar os efeitos dos tratamentos para impetigo, incluindo intervenções não farmacológicas e ‘aguardando a resolução natural’ | O impetigo é causado por bactérias. É contagiosa e geralmente ocorre em crianças. É a infecção bacteriana da pele mais comum apresentada por crianças aos médicos de cuidados primários. As opções de tratamento incluem antibióticos tópicos (cremes antibióticos), antibióticos orais (antibióticos tomados por via oral) e soluções desinfetantes. Não existe um tratamento padrão geralmente aceito, e as evidências sobre qual intervenção funciona melhor não são claras. | Descobrimos que o antibiótico oral, penicilina oral, não é eficaz para o impetigo, enquanto outros antibióticos orais (por exemplo, eritromicina e cloxacilina) podem ajudar. Não está claro se os antibióticos orais são superiores aos antibióticos tópicos para pessoas com impetigo extenso. Faltam evidências que sugiram que o uso de soluções desinfetantes melhore o impetigo. |
| Impetigo herpetiformis | Oumeish Youssef Oumeish MDa, Jennifer L. Parish MD – 2006 | O objetivo deste artigo é delinear o quadro clínico desta doença, seu tratamento e o efeito sobre a mãe e o feto | O início geralmente se apresenta no último trimestre da gravidez; a condição pode persistir até o parto e raramente continua no período pós-parto. há um aumento na morbidade e mortalidade da mãe e do feto. Como resultado, diagnóstico e tratamento imediatos é crucial | O impetigo herpetiforme é considerado uma doença pustulosa rara doença desencadeada pelos hormônios da gravidez. Por causa de características clínicas e histopatológicas semelhantes, muitos consideram ser uma variante da psoríase pustulosa generalizada. |
| Impetigo – review | Luciana Baptista Pereira – 2014 | Este artigo discute os fatores microbiológicos e de virulência dos estreptococos β hemolíticos do grupo A e Staphylococcus aureus, características clínicas, complicações, bem como a abordagem diagnóstico e tratamento do impetigo. | O impetigo é uma infecção cutânea comum, especialmente prevalente em crianças. Historicamente, o impetigo é causado por estreptococos β hemolíticos do grupo A ou Staphylococcus aureus. Atualmente, o mais frequente patógeno isolado é S. aureus. | Antibióticos tópicos são o tratamento de escolha para a maioria dos casos de impetigo. Agentes antimicrobiano sistêmico são indicados quando há envolvimento de estruturas mais profundas (tecido subcutâneo, fáscia muscular), febre, linfadenopatia, faringite, infecções perto da cavidade oral, infecções no couro cabeludo e/ou numerosas lesões (mais de cinco) |
| Diagnosis and Treatment of Impetigo | Charles Cole., And John Gazewood – 2007 | Descrever a melhor conduta para diagnosticar a doença e quais os melhores tratamentos | O diagnóstico geralmente é feito clinicamente, mas raramente uma cultura pode ser útil. Embora o impetigo geralmente cure espontaneamente em duas semanas sem deixar cicatrizes, o tratamento ajuda a aliviar o desconforto, melhorar a aparência cosmética e prevenir a disseminação de um organismo que pode causar outras doenças (por exemplo, glomerulonefrite). | Não existe um tratamento padrão para impetigo, e muitas opções estão disponíveis. Os antibióticos tópicos mupirocina e ácido fusídico são eficazes e podem ser superiores aos antibióticos orais. Antibióticos orais devem ser considerados para pacientes com doença extensa. |
Foram encontrados 198 artigos, relatos de caso, comentários, editoriais e fóruns publicados que relacionavam as buscas ao nome impetigo, contendo 4 livros na sua maioria de dermatologia que também citavam impetigo em algum momento. As buscas ocorreram no SciElo (no idioma português), LILACS, Medline e no Pubmed (todos em inglês).
Do total descrito acima, o primeiro processamento de dados foi a exclusão de relatos de caso, comentários, editoriais e fóruns, e de artigos duplicados. Desse modo, foram excluídas 121 publicações, restando 77 publicações para a próxima fase de análise de dados.
No segundo processamento de dados, foram excluídos artigos que não foram publicados anteriormente aos anos 2000, sendo excluídos 13 publicações, restando 64 publicações para a próxima fase.
No terceiro processamento de dados, foram excluídos artigos que não estavam publicados na íntegra, não pudessem ser acessados de forma gratuita, repetidos nas bases de dados ou que não falavam da temática do impetigo, sendo excluídos 47 artigos, restando 20 publicações.
Resultando no compilado de trabalhos expostos na tabela de resultados com base nisso, nota-se que as dermatoses, trata-se de um conjunto de manifestações com características alérgicas, aparecem com manifestações bolhosas, escamações e coceiras. Este termo, é utilizado amplamente e designa diversos tipos de doenças de pele, como as patologias citadas anteriormente.
A respeito das bactérias responsáveis pela manifestação do impetigo, tanto a Streptococcus quanto a Staphylococcus estão presentes na pele e quase nunca causam danos a saude, porém, através de feridas ou cortes, essas bactérias podem alcançar camadas mais internas da pele e provocam a infecção cutânea.
Pode-se afirmar, que as lesões causadas pelo impetigo são caracterizadas por vesículas superficiais, que formam bolhas, com conteúdo purulento, quando as bolhas rompem forma-se crostas, outra dermatose que tem manifestação semelhante com o impetigo é a Dermatite eczematosa, doença cutânea que se caracteriza pela presença de manchas eritematosas vesiculares úmidas com formação de crostas.
Com base no que foi discorrido até aqui, nota-se dentre as patologias mais atendidas, está a dermatite atópica, esta, é uma patologia crônica e hereditária, ocasiona lesões cutâneas que, causam desconforto ao paciente, tanto estético quanto sensorial, os braços são os principais membro afetados, nos membros interiores a região posterior do joelho.
Como já supracitado, o diagnóstico para o impetigo, envolve um exame físico completo, e a confirmação do diagnostico deve ser feita através de biopsias lesionais ou perilesionais. Entretanto, são diversas as dermatoses exsudativas, nos casos em que as lesões tenham exsudato, a terapêutica deve fazer mão de ações que reduza a exsudação da ferida e trate a patologia diretamente a doença, desta forma obtém-se um melhor prognostico. Dentre as dermatoses exsudativas estao: eczema agudo, impetigo, infecções virais pelo vírus herpes simplex e vírus varicela-zoster, tinea pés e intertrigo.
CONCLUSÃO:
É interessante salientar que em alguns casos em que as patologias progridam consideravelmente, principalmente em pacientes neonatais ou da primeira infância, a antibioticoterapia endovenosa faz-se necessária para a evolução positiva do quadro clínico. Dito isso, é importante lembrar que a terapêutica para as dermatoses, consiste em antibioticoterapia sistêmica com cobertura contra Staphylococcus Aureus e o Estreptococos, o fármaco utilizado nestes casos é a Cefalexina, quando há a hipersensibilidade ou resistência a esse fármaco, utiliza-se a Claritromicina ou a Eritromicina. Deve-se atentar-se as alterações hidroeletrolíticas e as alterações na termorregulação.
Outro ponto interessante, é que, nos casos em que as lesões localizadas, o tratamento deve ser feito com antibióticos tópicos, uma vez que apresentam menores efeitos adversos, e menor resistência se comparados aos antibióticos sistêmicos. O medicamento padrão outro para ser utilizado é a mupirocina 2%, esta deve ser aplicada 3 vezes ao dia e num período entre 5 a 7 dias. Deve-se atentar a respeito dos cosméticos utilizados na pele da criança, suspender a utilização nos casos em que a manifestação cutânea aumentar, e sempre procurar a orientação do dermatologista pediátrico antes de utilizar loções hidratantes na pele lesionada da criança.
Com tudo, saber que a antibioticoterapia traz boa resposta do paciente ao tratamento é importante para os pais, salientar que, sempre que possível deve-se fazer mão dessa abordagem terapêutica visto que a mesma apenas traz benefícios para o quadro clínico.
Dito isso, é importante lembrar que o conhecimento acerca dessa fisiopatologia, é útil principalmente aos pais, visto que ao se observar qualquer alteração cutânea condizente com as lesões já mencionadas, procurar um médico dermatologista é importante, visto que a pele da criança é caracterizada de fina, frágil, sensível, imatura e pouco protegida, exigindo maiores cuidados principalmente nos casos em que as lesões estejam presentes.
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Baddour LM. Impetigo. (2020). Waltham (MA): UpToDate; [atualizado em 19 Abr 2019; acesso em 03 Fev 2020]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/impetigo.
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