POTENTIAL IMPACTS OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION FOR PATIENTS AFFECTED BY COVID-19
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7740511
Ciro José Cavalcante Nascimento1
Anderson Ferreira da Silva2
Camila Guimarães Reis3
Davi Lopes Santos4
Dilcivan Gonçalves Pereira Júnior5
Denise Nunes Rodrigues6
Fernando Félix Ranuzzi7
Guilherme de Souza Paula8
Laís Sanches Maekawa9
Lênio Airam de Pinho10
Mayara Jéssica Monteiro China11
Ricardo da Costa Freire Carvalho12
Rosane Mara dos Santos Ferreira13
RESUMO
Introdução: No Brasil, as doenças cardíacas isquêmicas aparecem como a principal causa de morbimortalidade, destacando-se o infarto agudo do miocárdio (IAM) como uma das patologias coronarianas de maior prevalência. Ainda há uma lacuna sobre quais os impactos potenciais existem entre a doença do IAM e a infecção pelo COVID-19, por isso esta pesquisa tem como objetivo investigar e agrupar estudos que investigam profundamente a relação entre as duas enfermidades. Metodologia: O presente estudo trata-se de uma revisão integrativa. Este método permite resumir o conhecimento por meio de um processo sistemático e rigoroso. As etapas desse método são: elaboração da questão de revisão; busca e seleção de estudos primários; extração de dados dos estudos; avaliação crítica dos estudos primários incluídos na revisão; síntese dos resultados da revisão e apresentação do método. Para o proposto estudo, a pergunta a ser aplicada foi: “Quais os impactos potenciais do infarto agudo do miocárdio para os pacientes acometidos pelo COVID-19?”. Desenvolvimento: Os pacientes com COVID-19 apresentaram risco aumentado de IAM. Em pacientes positivos para SARS-CoV-2, idade ≥ 75 anos, fluxo TIMI pós-procedimento prejudicado e choque cardiogênico em apresentação foram preditores independentes de mortalidade. Conclusão: Em suma, entre os potenciais impactos do IAM para os pacientes acometidos pelo COVID, é perceptível que a lesão miocárdica é um fenômeno comum em pacientes hospitalizados com coronavírus e o nível de troponina funciona como um indicador de prognóstico e risco de mortalidade. Também é possível entender que o IAM é responsável pelo aumento do risco de mortalidade pela infecção e dificuldades na recuperação, principalmente em homens de idade mais avançada.
PALAVRAS-CHAVE: Infarto agudo do miocárdio; Covid-19; Mortalidade
ABSTRACT
Introduction: In Brazil, ischemic heart disease appears as the main cause of morbidity and mortality, with acute myocardial infarction (AMI) standing out as one of the most prevalent coronary pathologies. There is still a gap about what potential impacts exist between AMI disease and COVID-19 infection, so this research aims to investigate and group studies that deeply investigate the relationship between the two diseases. Methodology: This study is an integrative review. This method allows summarizing knowledge through a systematic and rigorous process. The stages of this method are: preparation of the review question; search and selection of primary studies; data extraction from studies; critical evaluation of the primary studies included in the review; summary of the review results and presentation of the method. For the proposed study, the question to be applied was: “What are the potential impacts of acute myocardial infarction for patients affected by COVID-19?” Development: Patients with COVID-19 were at increased risk of AMI. In SARS-CoV-2-positive patients, age ≥ 75 years, impaired post-procedural TIMI flow, and cardiogenic shock at presentation were independent predictors of mortality. Conclusion: In short, among the potential impacts of AMI for patients affected by COVID, it is noticeable that myocardial injury is a common phenomenon in patients hospitalized with coronavirus and the troponin level works as an indicator of prognosis and risk of mortality. It is also possible to understand that AMI is responsible for the increased risk of mortality from the infection and difficulties in recovery, especially in older men.
KEYWORDS: Acute myocardial infarction; Covid-19; Mortality
INTRODUÇÃO
No Brasil, as doenças cardíacas isquêmicas aparecem como a principal causa de morbimortalidade, destacando-se o infarto agudo do miocárdio (IAM) como uma das patologias coronarianas de maior prevalência, sendo assim bastante relevante e impactante tratando-se de saúde pública nacional (FERNANDES; CAVALCANTE; AMARANTES, 2020).
A infecção por COVID-19 causada pelo vírus SARS-CoV-2 é amplamente conhecida por seus sintomas respiratórios e constitucionais, mais comumente tosse, febre, mal-estar e mialgias (CHEN et al., 2020). Ademais, sugere-se que o COVID-19 é um fator de risco para IAM. Isso indica que o IAM representa parte do quadro clínico da COVID-19 e destaca a necessidade de vacinação contra a COVID-19 (KATSOULARIS et al., 2021).
O IAM já foi detectado em aproximadamente 7,2% a 12% dos pacientes com COVID-19 em estudos anteriores (HUANG et al., 2020) (WANG et al., 2020). Nessa conjuntura, estudos demonstraram que pacientes infectados com SARS-CoV-2 no contexto de doença cardiovascular preexistente têm risco aumentado de doença grave e morte (DRIGGIN et al., 2020).
Prova cabal, são resultados de um estudo que sugerem altas taxas de complicações cardíacas nos pacientes hospitalizados com COVID-19, especialmente em pacientes com IAM confirmado entre aqueles que necessitam de cuidados na UTI. Em resumo, as complicações cardiovasculares são comuns em pacientes com COVID-19 e incluem taquicardia, níveis elevados de enzimas miocárdicas, disfunção cardíaca e até IAM. Mais importante ainda, a elevação do nível de PCR (Polymerase Chain Reaction) e as doenças cardiovasculares (DCV) subjacentes são os principais fatores de risco para IAM nesses pacientes (XU et al., 2020).
Até o momento, os mecanismos subjacentes do IAM e os impactos potenciais em pacientes com COVID-19 não são muito estabelecidos. Clinicamente, os níveis séricos aumentados de citocinas pró-inflamatórias, como interleucina IL-1β, IL-6, IL-12, interferon-gama, proteína induzível por interferon 10 e proteína quimioatraente de monócitos-1, sugerem que a síndrome respiratória aguda grave de infecção por SARS-CoV-2 está associada à deficiência imunológica celular e à ativação da coagulação (HUANG et al., 2020).
Assim, presume-se que os efeitos diretos do vírus, a tempestade de citocinas induzida pela invasão viral e a resposta inflamatória sustentada sejam os principais mecanismos fisiopatológicos subjacentes à infecção por SARS-CoV-2 (XU et al., 2020).
Nesse contexto, é válido lembrar que o infarto agudo do miocárdio é um evento de necrose miocárdica causado por uma síndrome isquêmica. Na prática, o distúrbio é diagnosticado e avaliado com base em avaliação clínica, o eletrocardiograma (ECG), testes bioquímicos, invasivos e imagem não invasiva e avaliação patológica (ANDERSON; MORROW, 2017).
Ainda há uma lacuna sobre quais os impactos potenciais existem entre a doença do IAM e a infecção pelo COVID-19, por isso esta pesquisa tem como objetivo investigar e agrupar estudos que investigam profundamente a relação entre as duas enfermidades, a fim de esclarecer melhor esse paradigma.
METODOLOGIA
O presente estudo trata-se de uma revisão integrativa (RI). Este método permite resumir o conhecimento por meio de um processo sistemático e rigoroso. As etapas desse método são: elaboração da questão de revisão; busca e seleção de estudos primários; extração de dados dos estudos; avaliação crítica dos estudos primários incluídos na revisão; síntese dos resultados da revisão e apresentação do método (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008) (WHITTEMORE et al., 2014).
A elaboração da questão é de extrema importância, pois auxilia na identificação dos descritores para a busca dos estudos primários. A definição adequada da questão é fundamental para evitar a identificação de estudos irrelevantes diante do objetivo da revisão. Para desenvolver a RI, o formato a ser utilizado para a questão norteadora envolve a definição da população, o fenômeno e os resultados de interesse. Também pode incluir o tipo de estudo (desenho de pesquisa) ou outros critérios, como idioma, localização geográfica ou período de tempo (HO et al., 2016).
Nesta pesquisa, utilizou-se como fatores de inclusão: textos completos de estudos de revisões sistemáticas, disponibilizados pela Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), com a complementaridade das bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrievel System Online (MEDLINE), que apresenta o infarto do miocárdio como assunto principal, publicados entre os anos de 2018 e 2023, nos idiomas português ou inglês.
Dessa maneira, o uso do formato PICO (sigla para paciente, intervenção, comparação, resultados) auxilia na construção adequada da questão de revisão (HASTINGS; FISHER, 2014).
Os elementos da estratégia mencionados para formular a questão de revisão, a definição de cada elemento e as possíveis questões estão descritos a seguir: P) Problema, paciente, população – Qual será o grupo de interesse? I) Intervenção, exposição ou tema de interesse – Qual intervenção ou tema será estudado? C) Comparação – Existe alguma comparação da intervenção? O) Desfecho ou resultados – Qual será o efeito da intervenção? (METHLEY et al., 2014) (GALVÃO; PEREIRA, 2014). Para o proposto estudo, a pergunta a ser aplicada foi: “Quais os impactos potenciais do infarto agudo do miocárdio para os pacientes acometidos pelo COVID-19?”
Após a construção da questão, inicia-se a delimitação dos descritores controlados. Para compor a estratégia de busca, os termos empregados podem ser combinados usando (AND, OR ou NOT). Entre os diferentes termos, “AND” costuma ser usado para identificar estudos sobre dois temas (intersecção) (PEREIRA; GALVÃO, 2014). Nesse contexto, para realizar as buscas para responder à pergunta norteadora do estudo, fez-se a pesquisa utilizando-se os descritores: “acute myocardial infarction” associado ao operador booleano AND com “COVID-19”.
Portanto, o desenvolvimento da RI com rigor metodológico produz a síntese do conhecimento sobre o tema de interesse do revisor, que pode contribuir com recomendações baseadas em resultados de pesquisas para a prática clínica, bem como na identificação de lacunas de conhecimento, impulsionando o desenvolvimento de pesquisas futuras (MENDES; PEREIRA SILVEIRA; GALVÃO, 2019).
A busca foi realizada ao longo do mês de fevereiro de 2023. A partir da busca inicial seguindo os critérios delimitados anteriormente, encontrou-se um total de 12 artigos a serem avaliados para inclusão no estudo. Foram excluídos artigos que não abordavam o infarto agudo do miocárdio como tema central do estudo, associado à infecção do COVID-19. Após a atenta leitura dos resumos encontrados, foram selecionados 8 estudos, para a composição da revisão integrativa.
Figura 01: Fluxo de pesquisa direcionada à pergunta PICO
Os estudos selecionados foram organizados em tabela no programa Microsoft Excel para melhor interpretação e análise dos dados, de acordo com o título, autor, ano e conclusão.
DESENVOLVIMENTO
Foram selecionados um total de oito artigos, todos pela metodologia de revisão sistemática, para auxiliar na resposta à pergunta PICO desta pesquisa e estão organizados na Tabela 01 com as principais conclusões.
De início, o artigo “Aumento do risco de infarto agudo do miocárdio após a recuperação do COVID-19: uma revisão sistemática e meta-análise” demonstra que entre 2.765 artigos obtidos pela estratégia de busca, quatro estudos preencheram os critérios de inclusão para um total de 20.875.843 pacientes. Destes, 1.244.604 tiveram infecção por COVID-19. Durante um acompanhamento médio de 8,5 meses, entre os pacientes recuperados de COVID-19, o IAM ocorreu em 3,5 casos por 1.000 indivíduos, em comparação com 2,02 casos por 1.000 indivíduos na coorte de controle, definida como aqueles que não apresentaram infecção por COVID-19 no mesmo período. Os pacientes com COVID-19 apresentaram risco aumentado de IAM. A análise de metarregressão demonstrou que o risco de IAM estava diretamente associado à idade e ao sexo masculino (ZUIN et al., 2023).
Os fatores de risco associados ao IAM intra-hospitalar incluem história de doença arterial coronariana, frequência cardíaca elevada, baixo nível de hemoglobina e elevada contagem de glóbulos brancos. Ainda se destaca que a mortalidade é significativamente maior para IAM intra-hospitalar. Sendo assim, o IAM intra-hospitalar é comum e está associado a doença cardiovascular prévia, distúrbios fisiológicos e baixa sobrevida (BRADLEY et al., 2019).
Em seguida, o artigo “Desfecho angiográfico e clínico de pacientes positivos para SARS-CoV-2 com Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST em tratamento primário de angioplastia: Uma meta-análise colaborativa e individual dos dados do paciente de seis estudos baseados em registro” faz análise de 8 estudos baseados em registro identificados, onde os dados individuais do paciente foram obtidos de 6 estudos, incluindo 941 pacientes positivos para SARS-CoV-2; por outro lado, o grupo de controle incluiu 2.005 pacientes negativos para SARS-CoV-2. Pacientes positivos para SARS-CoV-2 apresentaram mortalidade hospitalar significativamente maior e pior fluxo TIMI pós-procedimento em comparação com indivíduos negativos para SARS-CoV-2. O risco aumentado para pacientes positivos para SARS-CoV-2 foi significativamente maior em homens em comparação com mulheres. Em pacientes positivos para SARS-CoV-2, idade ≥ 75 anos, fluxo TIMI pós-procedimento prejudicado e choque cardiogênico em apresentação foram preditores independentes de mortalidade (DE LUCA et al., 2022).
É importante considerar que a incidência de choque cardiogênico entre pacientes com IAM é estabelecido entre 3–10%; no entanto, a proporção de casos de choque cardiogênico relacionados ao IAM diminuiu ao longo do tempo para cerca de 30%, enquanto a proporção de casos de choque cardiogênico devido à insuficiência cardíaca aguda descompensada aumentou constantemente (BERG; BOHULA; MORROW, 2021).
O terceiro artigo “A associação entre infarto do miocárdio e mortalidade relacionada ao COVID-19: uma meta-análise com base em estimativas de efeito ajustadas” exibiu um total de vinte e seis estudos de 1.175.537 pacientes que foram incluídos nesta meta-análise. No total, a metanálise baseada em estimativas de efeito ajustado mostrou que o infarto do miocárdio foi positivamente associado a maior risco de mortalidade por COVID-19. Após análises de subgrupo por área, idade, configuração e proporção de homens demonstraram que essa associação significativa entre infarto do miocárdio e o aumento do risco de mortalidade por COVID-19 existia entre estudos relatados na Europa, Américas, idade ≥ 60, pacientes hospitalizados e proporção de homens ≥50% (LI et al., 2022).
Em se tratando, isoladamente sobre a infecção por COVID-19 ressalta-se que há certos fatores de risco que contribuem para maior risco de mortalidade além do IAM, como comorbidades crônicas, complicações e variáveis demográficas, incluindo lesão renal aguda, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares, câncer, aumento do D-dímero, sexo masculino, idade avançada, fumante e obesidade (DESSIE; ZEWOTIR, 2021).
Ainda, na análise retrospectiva do artigo “Lesão miocárdica em hospitalizados COVID 19 pacientes: um estudo retrospectivo, revisão sistemática e meta-análise”, os pacientes com lesão miocárdica eram mais velhos, mais propensos a ter hipertensão, doença cardiovascular subjacente e doença renal crônica. A lesão miocárdica também foi associada a uma menor probabilidade de alta para casa e uma maior probabilidade de morte, lesão renal aguda e choque circulatório. Neste estudo, foram inclusos um total de 12.577 pacientes de 8 estados dos EUA e 55 hospitais em atendimento de COVID-19, e a descoberta de que a lesão miocárdica foi significativamente associada ao aumento da mortalidade (CHANGAL et al., 2021).
Como já visto anteriormente, os principais fatores de risco sobre o coronavírus, vale revelar também os fatores de risco relacionados ao IAM. Há os fatores modificáveis, como o desequilíbrio na ingestão alimentar, hábitos (tabagismo e etilismo) e estilo de vida sedentário. Também é possível verificar-se uma conexão entre hipertensão, dislipidemia, estresse e o IAM. Por fim, considera-se os fatores de risco não modificáveis, como gênero, histórico familiar e genética. Entre outros fatores estão a condição socioeconômica, casamento consanguíneo, gota e doenças periodontais (MRITUNJAY; RAMAVATARAM, 2021).
Em se tratando de exames laboratoriais, o que parece emergir dos resultados é que os valores de troponina cardíaca I são significativamente aumentados em pacientes com infecção grave por SARS-CoV-2 em comparação com aqueles com formas mais brandas da doença (LIPPI; LAVIE; SANCHIS-GOMAR, 2020).
Quando se trata de prevenção, foi abordado que o uso de ácidos graxos ômega 3 ou óleos de peixe demonstraram reduzir níveis muito altos de TG, hospitalizações e mortalidade por doenças cardiovasculares, incluindo infarto agudo do miocárdio, em ensaios controlados randomizados (RODRIGUEZ et al., 2022).
Entre as complicações cardiovasculares incidentes, as que apresentam maior associação entre internados com o quadro de COVID-19 são: insuficiência cardíaca (2%), infarto do miocárdio (4%), trombose venosa profunda (7%), lesão miocárdica (10%), angina (10%), arritmias (18%), embolia pulmonar (19%) e tromboembolismo venoso (25%) (HARRISON et al., 2021). Dessa maneira, percebe-se que entre as DCV o infarto do miocárdio não mostra uma incidência tão alta ao compará-lo com as outras complicações.
Também, os sobreviventes da COVID-19 tinham maior risco de desenvolver insuficiência cardíaca, arritmias e insuficiência miocárdica e infarto, devido a alterações estruturais e funcionais cardíacos desenvolvidos no período pós-infecção (RAMADAN et al., 2021).
Tabela 01: Artigos selecionados para revisão integrativa
| TÍTULO | AUTORES | ANO | CONCLUSÃO (adaptada) |
| Increased risk of acute myocardial infarction after COVID-19 recovery: A systematic review and meta-analysis | Marco Zuin et al. | 2023 | O IAM representa um COVID-19 pós-agudo relativamente raro, mas potencial sequelas em longo prazo que podem se beneficiar de tratamento agressivo estratégias de prevenção e acompanhamento adequado de pacientes com COVID-19. |
| Angiographic and clinical outcome of SARS-CoV-2 positive patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty: A collaborative, individual patient data meta-analysis of six registry-based studies | Giuseppe De Luca et al. | 2022 | Este estudo de pacientes com STEMI submetidos a PPCI confirmou que SARSCoV-2 positivo está independentemente associada com reperfusão prejudicada e uma mortalidade significativamente maior durante a internação, especialmente em pacientes do sexo masculino. Idade ≥ 75 anos, choque cardiogênico na apresentação, e fluxo TIMI pós-procedimento < 3, emergiu como independente preditores de mortalidade intra-hospitalar entre pacientes positivos para SARS-CoV-2. |
| The association between myocardial infarction and COVID-19 related mortality: A meta-analysis based on adjusted effect estimates | Haiyan Yang et al. | 2022 | Em conclusão, esta meta-análise observou a associação positiva entre infarto do miocárdio e aumento do risco de mortalidade por COVID-19com base nos efeitos ajustados aos fatores de risco. Mais pesquisas sobre o fisiopatologia potencial também estava em demanda. |
| Myocardial injury in hospitalized COVID-19 patients: a retrospective study, systematic review, and meta-analysis | Khalid Changal et al. | 2021 | Para concluir, a lesão miocárdica é um fenômeno comum em pacientes hospitalizados com COVID-19 nos EUA. Troponina elevada nesta população prevê um resultado ruim e maior risco de mortalidade. |
| Cardiac troponin I in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): Evidence from a meta-analysis. | Giuseppe Lippi, Carl J. Lavie, Fabian Sanchis-Gomar | 2020 | Portanto, é razoável supor que a medição inicial de biomarcadores de dano cardíaco imediatamente após internação por infecção por SARS-CoV-2, bem como avaliação longitudinal monitoramento durante a internação, pode ajudar a identificar um subconjunto de pacientes com possível lesão cardíaca e, assim, prever a progressão da COVID-19 rumo a um quadro clínico pior. Estudos urgentes também devem ser planejado para definir a realização ou não de exames ecocardiográficos e outras terapias cardioprotetoras adjuvantes, como corticosteróides, outros agentes anti-inflamatórios, imunossupressores, antivirais (antivirais agentes e/ou interferons) e/ou terapia imunomoduladora(imunoglobulinas) pode ser aconselhável em pacientes com elevação significativa de biomarcadores de lesão cardíaca. |
| Update on Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids on Cardiovascular Health. | Daniel Rodriguez et al | 2022 | Publicamos a maior meta-análise até o momento demonstrando efeitos significativos em vários desfechos de doenças cardiovasculares (DCV), especialmente infartos do miocárdio (IMs) fatais e total. Apesar da pesquisa mais intensa sobre Ω3FAs em DCV, seus benefícios demonstraram agrupam-se em vários sistemas e patologias, incluindo doenças autoimunes, doenças infecciosas, doença renal crônica, doenças do sistema nervoso central e, mais recentemente, a pandemia de COVID-19. |
| Cardiovascular risk factors, cardiovasculardisease, and COVID-19: an umbrella reviewof systematic reviews | Stephanie L. Harrison et al | 2021 | Em conclusão, as evidências relatadas nesta revisão abrangente sugerem que DCV e certos fatores de risco cardiovascular, incluindo hipertensão, diabetes mellitus, doença renal, doença hepática, doença cerebrovascular, obesidade, história de tabagismo e tabagismo atual associado com maior probabilidade de COVID-19 grave e/ou mortalidade com COVID 19. As complicações cardiovasculares incidentes após a hospitalização com COVID-19 podem chegar a 25%, dependendo da complicação, mas são necessárias mais evidências para determinar o impacto daCOVID-19 em resultados de saúde cardiovascular a longo prazo. Muitos Os fatores de risco cardiovascular associados ao COVID-19 são modificáveis. Os médicos e formuladores de políticas devem considerar que as estratégias de prevenção secundária que melhoram a saúde cardiovascular também podem melhorar os resultados para as pessoas após o COVID-19. |
| Cardiac sequelae after coronavirus disease 2019 recovery: a systematicreview | Mohammad Said Ramadan et al. | 2021 | COVID-19 parece estar implicado na pós recuperação de novo alterações estruturais e funcionais cardíacas e sintomas de problemas cardíacos. Estudos controlados maiores com avaliações basais e seriadas são necessários para melhor caracterizar a associação de sequelas cardíacas após a COVID-19 e melhorar a qualidade evidência. |
Postulou-se que a resposta inflamatória e as alterações hemodinâmicas associadas são os prováveis gatilhos para o aumento da incidência de síndrome coronariana aguda naqueles pacientes com placas ateroscleróticas suscetíveis à ruptura (THYGESEN et al., 2019).
Todos os artigos selecionados confirmam uma relação de aumento de mortalidade entre IAM e COVID-19, principalmente em homens de idade avançada, aplicando a troponina como um marcador acerca do prognóstico e risco de mortalidade (DE LUCA et al., 2022; LI et al., 2022; LIPPI; LAVIE; SANCHIS-GOMAR, 2020).
Ademais, mostra-se que a lesão miocárdica se trata de um fenômeno comum nos pacientes hospitalizados por coronavírus, porém apresenta-se como uma sequela pós-aguda relativamente rara (CHANGAL et al., 2021; ZUIN et al., 2023).
CONCLUSÃO
Em suma, entre os potenciais impactos do IAM para os pacientes acometidos pelo COVID, é perceptível que a lesão miocárdica é um fenômeno comum em pacientes hospitalizados com coronavírus e o nível de troponina funciona como um indicador de prognóstico e risco de mortalidade. Também é possível entender que o IAM é responsável pelo aumento do risco de mortalidade pela infecção e dificuldades na recuperação, principalmente em homens de idade mais avançada.
Dado o exposto, conclui-se que os potenciais impactos entre o infarto agudo do miocárdio e a infecção pelo COVID-19 são de extrema relevância e importância para melhor análise e elaboração de políticas preventivas futuras e estabelecimento de manejo das doenças.
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1Médico graduado pelo Centro Universitário FACID
Cjccavalcante92@hotmail.com
2Graduando em Medicina
Universidade de Rio Verde, campus Formosa – UNIRV
Anderson.f.silva@academico.unirv.edu.br
3Médica graduada pela Universidade de Gurupi – UnirG
Camilareis700@gmail.com
4Graduando em Medicina
Universidade Estadual do Ceará – UECE
Davidsantos0809@gmail.com
5Graduando em Medicina
Centro Universitário Metropolitano da Amazônia – UniFAMAZ
Dilcivan3@gmail.com
6Graduanda em Medicina
Universidade Maurício de Nassau – UNINASSAU
Denisenr.valadares@gmail.com
7Bacharel em Biomedicina pela Universidade de Uberaba – UniUbe e professor da Universidade José do Rosário Vellano
Fernando.ranuzzi@unifenas.br
8Graduando em Medicina
Universidade de Rio Verde, campus Rio Verde – UNIRV
Guilhermesouzap12@gmail.com
9Graduanda em Medicina
Universidade do Estado de Minas Gerais – UEMG
Laisanches@gmail.com
10Médico graduado pelo Universidade Vale do Rio Verde – UninCOR
Lenioendocrinologia@gmail.com
11Graduanda em Medicina
Universidade Estadual da Paraíba – UEPB
Mayarajmc005@gmail.com
12Graduando em Medicina
Universidade de Rio Verde, campus Formosa – UNIRV
Ricardofreirecarvalho@gmail.com
13Médica graduada pela Universidade do Piauí – UFPI
Rosanemara1@hotmail.com