REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8044970
Cristiano Benincá Salini;
Gabriel Chiela Casaril;
Orientadora: Maria Luísa Dadalt.
1 INTRODUÇÃO
O processo de envelhecimento populacional é um fenômeno demográfico que vem aumentando rapidamente o número de idosos no Brasil e no mundo, principalmente devido ao aumento na expectativa de vida. Estudos indicam que no mundo em 2050 existirá cerca de 434 milhões de idosos, e no Brasil cerca de 13,3 milhões, representando 6,5% da população total (FRANCISCO; 2021).
Essa mudança demográfica remete a maior incidência e prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), principalmente pela relação com fatores de risco cronológicos como o tabagismo, hábitos de vida, além da própria idade, que induz limitações (FRANCISCO, 2021). Diabetes, câncer, doenças cardiovasculares e respiratórias representam as principais DCNT, sendo relacionadas a 70% das mortes mundiais, resultando em 38 milhões de mortes anuais. Não obstante, na população idosa também há maior prevalência de multimorbidade, o que remete à necessidade de adequações terapêuticas e conscientização do paciente como um todo (MELO, 2019).
Dentre as principais doenças cardiovasculares, a Insuficiência cardíaca (IC) se apresenta como uma das mais recorrentes no mundo, sendo presente em mais de 23 milhões de pessoas (PIESKE, 2019). A IC é uma síndrome que envolve diversos fatores, que em muitos casos limitam a funcionalidade do paciente por conta da astenia, dispneia, edema, comprometendo a qualidade de vida (PIRINA, 2020). Outra patologia de alta prevalência e comprometimento é a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), que tem como características clínicas sintomatologias que envolvem a obstrução das vias áreas, restringindo o fluxo de ar de forma com que a reversibilidade esteja prejudicada por consequência da inflamação, trazendo prejuízos na qualidade de vida do paciente. A relação da IC com a DPOC está fundamentada, uma vez que comorbidades e fatores de risco em comum podem induzir o processo patológico concomitante. (FERNANDES, 2019). Hipertensão, diabetes e tabagismo, estão em destaque como ponto em comum. Essa coexistência está presente em aproximadamente 20,7% dos pacientes que apresentam o diagnóstico de uma delas isoladamente e remetem a maior risco de mortalidade, piora clínica e funcional e demandam um conhecimento acerca do impacto no tratamento e desfecho clínico dos pacientes (AMARAL, 2016). O manejo do tratamento das duas doenças concomitantes traz alguns pontos que tentam frequentemente ser mais bem explicados, devido a uma forte hipótese de interação entre mecanismo-doença. Os fármacos betabloqueadores são frequentes na clínica da IC, contudo, surge-se dúvidas quando o paciente possui DPOC, já que gera receios devido a constrição brônquica. Com base nesses aspectos apesar de um maior número de estudos evidenciando o benefício da utilização do mesmo para a mortalidade de pacientes, ainda se discute bastante sobre a seletividade dos fármacos e a dúvida na utilização deles. (KHALID,2020)
Dessa forma, o objetivo dessa revisão foi avaliar o impacto do diagnóstico concomitante da IC e da DPOC no tratamento farmacológico e não farmacológico desses pacientes.
2 METODOLOGIA DA PESQUISA
A coleta de dados foi realizada através das bases de dados Crossref, PubMed e Google Schoolar, realizada entre os meses de janeiro e março de 2023, utilizando os seguintes descritores selecionados através do MesH (Medical Subject Headings) e dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) combinado com o operador booleano AND: ‘’Heart failure AND copd overlap’’; ‘’Heart failure’’; ‘’COPD’’; ‘’Insuficiência cardíaca’’ e ‘’DPOC’’. Foram incluídos artigos em português e inglês, dos últimos 5 anos (2018-2023).
Os artigos relevantes selecionados para a pesquisa foram escolhidos utilizando-se critérios de inclusão e exclusão. Os critérios de inclusão foram artigos originais, incluindo ensaios clínicos, estudos de coorte, estudos transversais, retrospectivos e revisões sobre o tema, publicados nas bases eletrônicas citadas acima, que abordassem questões relacionadas ao objetivo do estudo, e incluíssem amostras avaliadas pacientes com diagnóstico de IC concomitante à DPOC.
A análise iniciou pela exclusão das duplicatas. Após, analisou-se título e resumo, avaliando se estavam de fato relacionados à questão de revisão. E posteriormente, os artigos restantes foram lidos na íntegra, quanto ao seu conteúdo e qualidade, sendo descartados os que não estavam de acordo com o tema ou que não se adequavam aos critérios de inclusão.
RESULTADOS
Um total de 290 trabalhos (Anexo 2) foi encontrado nas bases de dados, sendo 172 na PUBMED, 111 BVS e 7 no GOOGLE ACADÊMICO. Após elaboração da tabela com todos os artigos encontrados, foram excluídas 179 duplicatas, realizando a leitura do título e resumo foram excluídos mais 86 artigos. Dessa forma restaram 25 artigos completos elegíveis para a análise qualitativa, como exposto no fluxograma (Anexo 2)
INCIDÊNCIA
A incidência se torna algo muito relevante, levando em consideração o fato de que ambas as doenças são muito prevalentes dentro de suas especialidades, e aumentam com o processo de envelhecimento da população. Assim, CANEPA et al, (2018) afirma que a DPOC frequentemente coexiste com a ICC (16,3% na população total do estudo, 19,3% em pacientes com IC hospitalizada e 14,1% em pacientes com ICC), relatando ainda que piora o curso clínico da doença e afeta significativamente seu manejo terapêutico e prognóstico.
NEDER et al., (2019) relatou que DPOC e IC frequentemente coexistem (10-25%), juntamente a isso interações complexas influenciam as anormalidades fisiológicas de cada doença (ativação neuro-humoral, congestão pulmonar, fraqueza muscular inspiratória, dissociação neuro-mecânica).
De acordo com YI-FONG SU et al, (2019) a faixa etária tem grande associação no desenvolvimento unificado das duas doenças: IC e DPOC. Mostrou-se relevante que a partir de ≥80 anos os pacientes têm um maior risco de desenvolverem as duas doenças concomitantemente. Além disso, é visto que isoladamente a DPOC se faz mais prevalente em pacientes com ≥ 64,38 anos (p < 0,0001).
KUBOTA et al, (2021) demonstrou que a DPOC estava presente em 8,3% dos pacientes com ICC no continente asiático, com variação significativa em geografia, nível de renda regional e etnia. Prevalência de 11,0% no Nordeste da Ásia vs. 4,7% no Sul da Ásia, nível de renda regional (9,7% na alta renda versus 5,8% em baixa renda) e etnia (17,0% em filipinos versus 5,2% em indianos).
PROGNÓSTICO E MORTALIDADE
A interação entre IC e DPOC pode gerar uma confluência de sintomas e futuras sequelas. Assim, como relatou CRISAFULLI et al, (2023) nos pacientes com DPOC concomitante a IC foi observado maior prevalência de internações prévias, comorbidades (principalmente doença renal crônica), maior frequência respiratória na admissão e número de medicamentos prescritos. As curvas de Kaplan-Meier mostraram maior risco de mortalidade no grupo de pacientes com doença concomitante para todas as causas (p = 0,010), respiratórias (p = 0,006), cardiovasculares (p = 0,046) e respiratórias mais cardiovasculares (p = 0,009).
De acordo com o estudo de ELLINGSEN et al, (2020) comorbidades: hipertensão arterial, diabetes, vasculopatia prévias, bem como eventos coronarianos desempenham um papel significativo como fator de risco associados à mortalidade em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). A comorbidade mais impactante em relação à mortalidade foi a insuficiência cardíaca (IC), que aumentou quase duas vezes o risco de morte. Além disso, tanto o acidente vascular cerebral quanto o infarto do miocárdio estiveram associados a um risco aumentado de morte em cerca de 50% cada.
No estudo de KASZUBA et al, (2018) observou-se que os pacientes com DPOC e IC coexistentes apresentaram um aumento de sete vezes nas chances de mortalidade em um período de oito anos, em comparação com aqueles que possuem apenas DPOC. Corroborando esse achado, foi observado que um quadro de DPOC anterior e/ou hospitalizações relacionadas à ICC, juntamente com a avaliação clínica da incapacidade de realizar um teste de esforço, podem ser preditores de risco de morte em pacientes com DPOC e ICC coexistentes (PLACHI,2018).
Segundo GULEA et al,(2022) os resultados em pacientes que têm DPOC em conjunto com IC com fração de ejeção reduzida (ICFER) são predominantemente influenciados pela fisiopatologia inflamatória da doença pulmonar com uma contra resposta negativa na mecânica cardíaca. Pacientes com DPOC e ICFER apresentaram maior risco de morte e hospitalização por insuficiência cardíaca, ressaltando a importância de otimizar as terapias recomendadas pelas diretrizes para a ICFER nesse grupo de pacientes.
Dentre os mecanismos propostos para piores desfechos quando IC e DPOC coexistem, BORGHI-SILVA et al, (2020) a DPOC e a ICC têm como base fisiopatológica um processo inflamatório aumentado e níveis elevados de estresse oxidativo, tendo o tabagismo como ponto convergente. Essa associação entre as duas condições tem consequências que afetam o organismo como um todo e causam um impacto significativo na qualidade de vida, além de aumentar as taxas de doenças e morte.
Ainda, segundo GOULART et al, (2020) pacientes com IC apresentaram uma resposta de sensibilidade à modulação autonômica cardíaca, feita pelo exercício físico moderado. Foi observado um aumento na modulação simpática e uma redução na modulação parassimpática (P<0,05), em comparação com pacientes que possuem doença pulmonar obstrutiva crônica associada à insuficiência cardíaca (DPOC-IC). Dessa forma, pode-se dizer que a tolerabilidade a medida terapêutica de exercícios físicos quando existe a concomitância das doenças está prejudicada.
LIN et al., (2023) fundamenta a classificação da IC em diversos segmentos de acordo com sua evolução. Clinicamente, a ICFER pode gerar ao paciente sintomatologias que o levam a congestão e por meio disso, quando associado a DPOC, piorar ainda mais o quadro. Dessa forma, observa-se um frequente aumento no número de hospitalizações e no tempo de internação comparados às doenças isoladas (P< 0,05). Ainda, é observado que quando internados por crise der DPOC, quando concomitante a IC, os cuidados hospitalares se mantêm ainda mais prolongados.
KUBOTA et al, (2021) infere que análises multivariadas de regressão logística foram realizadas para examinar os fatores que afetam a mortalidade por todas as causas durante um período de dois anos. Depois de controlar os efeitos da idade, tipo de inscrição e uso de betabloqueador, um aumento significativo na mortalidade por todas as causas em 2 anos foi observado em pacientes com doença renal crônica P = 0,027 ).
Outro fator relevante para o prognóstico é a presença de outras doenças, ou seja, um cenário de multimorbidades.CRISAFULLI et al,(2023) mostram que existe uma importante tendência na prevalência de diabetes em pacientes com DPOC, IC e DPOC + IC (27%, 32% e 37%respectivamente), e também uma incidência de 44% de doença renal crônica em pacientes DPOC+IC, o que pioram as chances de sobrevida pós internação e aumentam a mortalidade.
Quanto à variáveis funcionais, ROCHA, et al, (2019) , utilizando comparação do desempenho em testes de exercício, capacidade aeróbica e desempenho cardiocirculatório de pacientes com IC concomitante a DPOC, comparados a pacientes com DPOC ou IC isoladamente, observou,pior eficiência ventilatória e maiores volumes pulmonares operacionais em pacientes com DPOC+IC, indicando maiores restrições inspiratórias mecânicas (P<0,05) s, o que se relaciona à pior prognóstico
DIAGNÓSTICO
Como as duas patologias acabam se sobrepondo, algumas vezes o diagnóstico pode ficar impreciso e se tornar um desafio. GÜDER, (2019) (mostrou que o ideal seria realizar repetidos testes pulmonares, incluindo a pletismografia corporal, alguns meses após a hospitalização, para evidenciar a descompensação do sistema cardíaco-pulmonar. NEDER JA, et al (2018), mostra que interações cardiorrespiratórias (limitação do fluxo aéreo, baixa no VEF1, desfeito ventilatório combinado, obstrutivo e restritivo) criam desafios para o diagnóstico e avaliação da estabilidade e progressão das doenças.
TRATAMENTO
Com base em CANEPA et al, (2018) existe uma associação de restringir o tratamento para IC quando a DPOC está diagnosticada, seja ela aguda ou crônica, traduzindo-se em um maior número de hospitalizações. Dessa forma, alguns médicos procuram não prescrever medicamentos com mecanismo de ação que envolve fatores constritivos.
Sabendo que a DPOC e a ICC são comorbidades progressivas e que devem ter como objetivo atrasar ao máximo o curso dessa doença, se faz indispensável a criação de técnicas que melhorem a sintomatologia dos pacientes. Partindo desse principio BERNOCCHI et al, (2018) fundamenta-se na ideia da tele reabilitação associada a um programa individualizado para cada paciente, otimizando padrões fisioterapêuticos juntamente com exercícios físicos. A partir do trabalho, observou-se uma melhora significativa em caminhadas e na sintomatologia, bem como no risco de hospitalizações P<0,05.
BETA BLOQUEADOR (BB)
É indagável no meio científico a respeito do uso de medicações com efeitos sistêmicos MITSI et al, (2020) traz que o uso de BB cardiosseletivos, em pacientes com DPOC e ICC, ou até mesmo DPOC isoladamente, é seguro e pode ser benéfico, melhorando a mortalidade e a morbidade cardiovascular, tendo os seus benefícios claramente superando os riscos.
De acordo com PLACHI et al, (2018) Apesar de haver uma proporção consideravelmente maior de pacientes em tratamento com betabloqueadores entre os indivíduos que sobreviveram, não foi observada nenhuma ligação entre a utilização dos β-bloqueadores e a taxa de sobrevivência em pacientes que não realizaram uso da classe farmacológica (P > 0,05). Para SESSA et al, (2019), a maior indicação do carvedilol em comparação a outros betabloqueadores é devido comorbidades cujo quais envolviam a hipertensão arterial, ICC, trombose cérebro vascular, destacando uma maior preferência pelo betabloqueador. A idade não foi um fator de escolha.
SESSA et al, (2019) afirma que não houve preferência na troca de betabloqueadores entre carvedilol e metoprolol/bisoprolol/nevibolol em pacientes com somente IC associada a DPOC. No entanto quando as mesmas patologias estavam associadas a outras comorbidades crônicas (doença renal crônica) e agudas concomitantes (insuficiência cardíaca aguda, trombose cerebrovascular ou bloqueio atriventricular) ou tratamentos facmacológicos (fondaparinux, insulina humana e renelato de estôncio) foi preferível o uso de carvedilol.
Segundo KHALID et al, (2020) baseando-se em estudos comparativos de diferentes tipos de betabloqueadores, existe uma fundamentação na qual o bisoprostol teve benefícios significativos na mortalidade dependente da dose em uma amostra de 11.558 pacientes com DPOC + IC. A relação comparativa se deu entre carvedilol, metoprolol e bisoprostol, sendo o último com melhor pontos positivos quando comparada com o controle de dosagens [bisoprolol em baixa dose HR = 0,76 (95% CI, 1,47-1,85); taxa de risco de bisoprolol de alta dose (HR) = 0,40 (intervalo de confiança de 95% (CI), 0,26-0,63), P <0,001].
Levando em conta o contexto progressivo e contínuo das comorbidades IC e DPOC concomitantes, vale ressaltar os efeitos consequentes de uma terapia a longo prazo. Dessa forma KUBOTA et al, (2018) refere a redução na FC e consequente redução na mortalidade após ajuste de dosagens [FC: 0,54; Intervalo de confiança de 95% (IC): 0,34–0,86; P = 0,009] e após ajustes (HR: 0,48; IC 95%: 0,30–0,78; P = 0,003). Com relação as dosagens, observou-se que a dosagem mediana fazia parte de 25% e 50% para bisoprolol e carvedilol) da recomendada pelas diretrizes.
AGONISTA BETA-ADRENÉRGICO
Ao evidenciar-se a necessidade de novos tratamentos para as patologias coexistentes, COSENTINO et al ,(2018) mostrou que a combinação de indacaterol e glicopirrônio resultou em um tratamento bem sucedido, evidenciando uma potencialização recíproca com um efeito broncodilatador máximo, superior em comparação com outros tratamentos com o objetivo de melhorar a dispneia rapidamente.
IECA
Sabendo que os pulmões são particularmente suscetíveis aos efeitos dos produtos químicos do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAS) que circulam pelo corpo surgem-se dúvidas a respeito da utilização de certos fármacos. Felizmente, Khalid et al ,(2021) mostra que o uso regular de medicamentos inibidores da ECA não aumenta o risco de broncoespasmo, tosse ou angioedema em pacientes com DPOC.
É importante observar que o uso de medicamentos inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA ou BRA) pode ser menos comum entre os pacientes que (IC) e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) concomitante em comparação com aqueles que possuem apenas IC. CUTHBERT et al, (2022) salienta que alguns estudos mostram a influência desses medicamentos na complacência pulmonar, bem como no declínio mais lento da doença pulmonar.
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES MINERALOCORTICOIDES
YEOH SE et al, (2022) buscou a eficácia e segurança de antagonistas de receptores mineralocorticoides em pacientes com ICFEr e DPOC, resultando em um efeito semelhante na redução de eventos cardiovasculares e hospitalizações por IC entre os pacientes com e sem DPOC. Porém, os pacientes com DPOC tiveram maior risco de eventos adversos como hiperpotassemia e insuficiência renal.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
Sabendo que a reabilitação pulmonar é um programa abrangente de tratamento que oferece uma série de benefícios para pacientes com problemas respiratórios. VITACCA et al, (2018) afirma sobre pontos positivos de redução do número de internações, observando-se uma melhoria no funcionamento cardiovascular e respiratório. Dessa forma, o exercício físico assistido, por profissionais, pode auxiliar na regulação do sistema nervoso simpático beneficiando na normalização da excitação neuro-humoral e aumento do consumo de oxigênio, débito cardíaco e função muscular.
DISCUSSÃO
Os principais achados dessa revisão foram quanto a prevalência evidenciando uma faixa de 15-25% de coexistência entre as doenças, mortalidade mostrando resultados alarmantes para um pior desfecho em pacientes com IC + DPOC. Quanto ao tratamento foi observado principalmente uma grande evidencia da segurança do uso de betabloqueadores cardiosseletivos para as doenças concomitantes.
Estudos de CANEPA et al, (2018) e NEDER et al, (2018) ressaltam a frequente coexistência e as complexas interações fisiológicas entre essas condições, que afetam negativamente o curso clínico, o manejo terapêutico e o prognóstico. Yi-Fong Su et al destacam a influência da idade no desenvolvimento de IC e DPOC, observando um maior risco de desenvolver ambas as doenças concomitantemente em pacientes com ≥80 anos. Além disso, a prevalência da coexistência de DPOC e IC é mais comum em pacientes com idade ≥ 64,38 anos em comparação com DPOC isolada.
KUBOTA et al, (2018) mostraram que a presença de DPOC em pacientes com ICC varia significativamente em termos de geografia, nível de renda regional e etnia no continente asiático. Essas variações destacam diferenças na prevalência da coexistência dessas doenças em diferentes regiões e populações.
Esses estudos enfatizam a relevância da coexistência de DPOC e IC, com uma alta incidência e complexas interações fisiológicas. A idade, geografia, nível de renda regional e etnia também desempenham papéis importantes na prevalência e na coexistência dessas condições. Compreender essas associações é fundamental para um melhor manejo clínico e prognóstico dos pacientes.
A ideia apresentada por KASZUBA et al, (2018) em seu estudo complementa as descobertas relatadas por CRISAFULLI et al, (2023) em relação às comorbidades e à mortalidade em pacientes com DPOC e IC concomitante. Ambos os estudos destacam que a presença de comorbidades, como doença renal crônica, e a coexistência das duas doenças crônicas (DPOC e IC) estão associadas a um aumento significativo no risco de mortalidade. Enquanto CRISAFULLI et al, (2023) forneceram dados sobre as características clínicas e o risco de mortalidade em um período específico, KASZUBA et al (2018), ampliam a perspectiva temporal, demonstrando um aumento de sete vezes nas chances de mortalidade em um período de oito anos para os pacientes com DPOC e IC em comparação com aqueles que possuem apenas DPOC. Essas informações ressaltam a importância de considerar as comorbidades e o impacto sinérgico de condições médicas simultâneas ao avaliar o prognóstico e a longevidade dos pacientes com DPOC e IC.
Os estudos de PLACHI et al, (2018) e GULEA et al, (2022) abordam a relação entre DPOC e ICC e seus impactos nas hospitalizações e risco de morte. PLACHI et al, (2018) destacam que um histórico prévio de DPOC e/ou hospitalizações relacionadas à ICC, juntamente com a avaliação clínica da incapacidade de realizar um teste de esforço, podem ser preditores de risco de morte em pacientes com DPOC e ICC coexistentes. Essa informação sugere que a presença de DPOC e hospitalizações prévias relacionadas à ICC pode ser um indicador importante para agravamento e desfechos negativos nesse grupo de pacientes. Em concordância, GULEA et al, (2022) enfatizam que os resultados em pacientes com DPOC e ICC com fração de ejeção reduzida (ICFER) são predominantemente influenciados pela DPOC. Além disso, eles observam que esses pacientes têm um maior risco de morte e hospitalização por insuficiência cardíaca. Isso ressalta a importância de otimizar as terapias recomendadas pelas diretrizes para a ICFER nesse grupo específico de pacientes, com foco na melhoria do controle da DPOC e prevenção de hospitalizações relacionadas à insuficiência cardíaca.
GUDER G e STORK S, (2019) destacam que a sobreposição entre DPOC e IC torna o diagnóstico impreciso e desafiador, assim como fez NEDER JA, et al (2019). Recomendam a realização de testes pulmonares repetidos após a hospitalização para identificar a descompensação do sistema cardíaco-pulmonar, como a pletismografia corporal. Portanto, é importante adotar abordagens diagnósticas abrangentes e repetidas para compreender a sobreposição das patologias e monitorar sua evolução
A reabilitação pulmonar desempenha um papel crucial no auxílio a pacientes com doenças respiratórias, como a DPOC e a insuficiência cardíaca (IC). De acordo com o estudo de VITACCA et al, (2018) a reabilitação pulmonar oferece benefícios significativos, como a redução do número de internações e a melhoria do funcionamento cardiovascular e respiratório. O exercício físico assistido, supervisionado por profissionais de saúde, desempenha um papel fundamental nesses benefícios. Através do exercício, é possível regular o sistema nervoso simpático, normalizar a excitação neuro-humoral e promover melhorias no consumo de oxigênio, débito cardíaco e função muscular.
Vários artigos abordaram o uso de betabloqueadores no tratamento da insuficiência cardíaca (IC), especialmente em pacientes com DPOC. MITZI TF e FRISHMAN WH, (2020) afirmam que o uso de betabloqueadores cardioseletivos é seguro e benéfico, melhorando a mortalidade e a morbidade cardiovascular em pacientes com DPOC e ICC, ou até DPOC isoladamente. Tendo uma interessante correlação com o estudo feito por Kubota, et al, em que após estudar uma população asiática notou-se um menor uso de betabloqueadores em pacientes com IC+DPOC do que em pacientes com IC isoladamento, mesmo já sendo conhecido seu beneficio em pacientes com DPOC.
Por outro lado, PLACHI et al, (2018) não encontraram ligação entre o uso de betabloqueadores e a taxa de sobrevivência. SESSA et al (2019) relatam que o carvedilol é preferido em comparação com outros betabloqueadores devido quando associado a demais comorbidades, como hipertensão arterial, ICC e trombose cerebrovascular. No entanto, não houve preferência na troca de betabloqueadores entre carvedilol e metoprolol/bisoprolol/nevibolol em pacientes com IC associada à DPOC.
KHALID et al, (2021) mostram que o bisoprolol demonstrou benefícios significativos na mortalidade dependente da dose em comparação com o carvedilol e metoprolol. KUBOTA et al, (2021) destacam a redução na frequência cardíaca e na mortalidade após ajuste de dosagens de betabloqueadores.
CONCLUSÃO
Em conclusão, a coexistência de DPOC e IC apresenta uma alta incidência e complexas interações fisiológicas, sendo influenciada pela idade, geografia, nível de renda regional e etnia. Compreender essas associações é fundamental para o manejo clínico e prognóstico adequado dos pacientes. A utilização de betabloqueadores nesse contexto ainda é pouco explorada, apesar da evidência de sua segurança e benefícios cardiovasculares. Estudos destacam a importância de considerar as comorbidades, como doença renal crônica, e a coexistência de DPOC e IC no risco de mortalidade e hospitalizações. Além disso, a reabilitação pulmonar desempenha um papel crucial no auxílio aos pacientes, oferecendo benefícios significativos na redução de internações e melhoria do funcionamento cardiovascular e respiratório. Mais estudos são necessários para ilustrar essa complexa interação e, assim, poder intervir de forma adequada e segura nessa população, melhorando a qualidade de vida e a morbimortalidade.
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