IMPACTO DAS CONDIÇÕES BUCAIS NA QUALIDADE DE VIDA DE IDOSOS BRASILEIROS FRÁGEIS

Ciências da Saúde, Volume 28 – Edição 135/JUN 2024 / 10/06/2024

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11551563

Lilian Berta Rihs1 ; Maria Elena Guariento2; Fernanda Aparecida Cintra3; Anita Liberalesso Neri4; Maria José Delboux5; Samoel Mariano6; Bruna Franco dos Santos7; Ariane Vanessa Manoel8; Joyce Silva Duarte Assis9; Maria da Luz Rosário de Sousa10; Marília Jesus Batista de Brito Mota11

RESUMO 

O objetivo deste trabalho foi verificar o impacto das condições bucais na qualidade de vida em idosos com diferentes níveis de fragilidade. Foram realizados um exame das condições bucais, uma avaliação para verificar o fenótipo da fragilidade e uma entrevista, onde foi aplicado o GOHAI em pacientes atendidos regularmente por um Ambulatório de Geriatria. Os idosos fragilizados foram divididos em dois grupos: em pré-frágeis e frágeis. Foram examinados 66 idosos com idade média de 76,6 anos (DP=8,0). Destes, 60,6% (n=40) eram edêntulos. Quanto ao grau de fragilidade, 51,1% (n=34) eram pré-frágeis e 48,5% (n=32) eram frágeis. O valor médio do GOHAI foi de 31,5 (DP=4,5). As dimensões do GOHAI ficaram distribuídas da seguinte forma: Dimensão física, média de 10,3 (DP=1,9), dimensão psicossocial 13,1 (DP=2,2) e na dimensão da dor/desconforto, 8,1 (DP=1,5). Não foram verificadas diferenças entre as dimensões do GOHAI e a condição de fragilidade dos examinados. 62,1% (n=41) apresentaram uma autopercepção negativa da sua saúde bucal e dentre estes, a média de dentes presentes foi menor entre os indivíduos frágeis. Pôde-se concluir que idosos frágeis que tinham uma percepção negativa da sua saúde bucal apresentaram menos dentes naturais.

Fapesp 05/58980-4

Unitermos: Saúde Bucal, idosos fragilizados, fragilidade, qualidade de vida

ABSTRACT

The objective of this study was: to evaluate oral health-related quality of life impact in an elderly population with different frailty levels. Subjects aged 60 years or more were evaluated. We conducted a survey of oral conditions, an assessment to verify the phenotype of the frailty and an interview, which was applied GOHAI in patients regularly attended at a Geriatric Clinics. The frail elders were divided into two groups as pre-frail and frail. Sixty-six elderly patients with a mean age of 76.6 years (SD=8.0) were evaluated. Of these, 60.6% (n=40) were edentulous. As for the frailty level, 51.1% (n=34) were pre-frail and 48.5% (n=32) were frail. The average GOHAI was 31.5 (SD=4.5). The GOHAI dimensions were distributed as follows: Physical dimension, mean of 10.3 (SD=1.9), psychosocial dimension 13.1 (SD=2.2) and pain/discomfort dimension 8.1 (SD=1.5). There were no differences between the GOHAI dimensions and frailty among patients examined. About 62.1% (n=41) had a negative perception of their oral health. Among subjects who had a negative self-perception on their oral health, the average number of present teeth was lower among those who are frail. It was concluded that the frail elderly who had a negative perception on their oral health had fewer natural teeth. 

Support FAPESP 05/58980-4

Keywords: oral health, frail elderly, frailty, quality of life

INTRODUÇÃOA transição demográfica ocorre de modo global. No Brasil, percebe-se que nas últimas décadas houve um aumento da expectativa de vida ao nascer, com diminuição da mortalidade e da taxa de fecundidade, refletindo no aumento da população idosa1. É sabido que o envelhecimento populacional decorre de fatores sociais, políticos e econômicos. Portanto, ações ligadas à qualidade de vida dessas pessoas são fundamentais para garantir uma longevidade saudável2. Do mesmo modo que ocorre essa transição demográfica, faz-se necessário que as ações governamentais da saúde também garantam a manutenção do envelhecimento saudável, incluindo a saúde bucal, que ainda se mantém como um desafio para saúde pública3.

No quesito saúde bucal da pessoa idosa, uma das maiores preocupações é o edentulismo. No Brasil, mais da metade dos idosos usam próteses totais e apenas 7,3% dos idosos, entre 65 e 74 anos, não necessitam de próteses dentárias. Ainda nessa faixa etária, dentre os edêntulos, 23,5% não utilizam próteses superiores, enquanto 46,1% não utilizam próteses inferiores4.

À partir desta condição precária e permanente de saúde bucal, torna-se extremamente importante que se considere a situação bucal também envolvida no desenvolvimento de diferentes graus de fragilidade, correlacionando por exemplo a condição bucal como influente no estado nutricional do idoso5, sendo  o edentulismo colocado inclusive como um preditor de mortalidade por todas as causas entre idosos6.

A síndrome da fragilidade é uma das causas de mortalidades entre idosos,  refere-se a um processo de aumento da vulnerabilidade do indivíduo. As mudanças fisiológicas e patológicas que ocorrem nos idosos desencadeiam uma maior dependência, podendo os tornar mais frágeis. A Síndrome da Fragilidade no Idoso (SFI) é caracterizada pela diminuição das reservas fisiológicas acarretando na vulnerabilidade dos indivíduos resultando na diminuição da capacidade do organismo em manter a homeostase. Este é um processo interno e progressivo manifestado por um conjunto de cinco componentes mensuráveis: fadiga, perda de peso não intencional, redução da força da preensão manual, diminuição da velocidade de caminhada e baixa atividade física e que podem influenciar de maneira agravante a qualidade de vida de pessoas nesta faixa etária 7, 8.

A percepção da qualidade de vida entre os idosos engloba vários aspectos, e cada pessoa tem sua visão particular construída de acordo com suas vivências sobre saúde e doença. Para alguns idosos, o simples fato de envelhecer já é um privilégio pois com o passar do tempo adquiriram experiência e aprenderam a viver. Para outros, o envelhecimento está ligado às perdas das capacidades físicas e mentais, além de independência financeira que está intimamente ligada à qualidade de vida e ao lazer9. Aspectos como capacidade funcional, satisfação com a vida, longevidade, ausência de incapacidade, participação social ativa, alta capacidade funcional/ independência devem ser levados em consideração no processo de envelhecimento, sendo alguns desses fatores também relacionados com a saúde bucal10. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi verificar o impacto das condições bucais na qualidade de vida em idosos com diferentes níveis de fragilidade.

METODOLOGIA 

Este trabalho é parte integrante de um projeto temático, de natureza multidisciplinar, intitulado: “Qualidade de vida em idosos fragilizados: indicadores de saúde e bem estar subjetivo”, o qual foi realizado em um Ambulatório de Geriatria. O projeto temático teve o objetivo de traçar perfis de qualidade de vida na velhice. Ao todo, neste projeto maior, foram examinadas 150 pessoas11. 

O presente estudo esteve agregado a este projeto multidisciplinar e trata-se de um estudo transversal. 

Antes do início da coleta de dados este trabalho foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, tendo sido aprovado sob o nº240/2003.

Os indivíduos que foram convidados a participar da presente pesquisa foram pessoas de 60 anos ou mais, que freqüentavam regularmente um ambulatório de geriatria e que já tinham respondido a entrevista inicial do projeto multidisciplinar, que constava de 246 questões referentes à variáveis sócio-demográficas, saúde física, antropometria, avaliação do desempenho físico de membros inferiores, hábitos de vida, saúde bucal, aspectos funcionais e de satisfação com a alimentação, Mini Exame do Estado Mental12, fluência verbal13, escala de estados depressivos, histórico de quedas, bem estar subjetivo, Medida de Independência Funcional – MIF, atividades instrumentais de vida diária (AIVD) de Lawton14e atividades expandidas que o idoso realizava.

Como critérios de exclusão neste estudo foram considerados indivíduos cadeirantes ou em macas, pois não poderiam passar pelos testes físicos para definição de fragilidade15 e, os idosos que apresentaram resultados do Mini Exame do Estado Mental (Mini Mental) abaixo dos valores considerados satisfatórios, de acordo com o grau de escolaridade16. 

Na atual pesquisa, foram realizados exames da condição bucal, que seguiram os critérios propostos pela Organização Mundial da Saúde17, onde se verificou a condição dos dentes em relação à cárie dentária (coronária [CPOD] e radicular [CO-R]), condição protética (uso e necessidade de próteses, e qualidade das próteses). Para a realização deste exame clínico, a examinadora passou por processo de calibração em relação a estas condições. As variáveis sócio-econômicas e clínicas foram obtidas através de uma entrevista.

Para os exames, partiu-se de um universo de 150 idosos que tinham respondido o projeto temático, destes muitos vieram a óbito, por apresentarem algum grau de fragilidade e alguns recusaram-se a participar do exame bucal, desta forma, ao término do estudo, foram examinados 66 idosos.

Para a avaliação do impacto das condições bucais na qualidade de vida foi utilizado o GOHAI – Geriatric Oral Health Assessment Index18.

Neste estudo, os valores obtidos na somatória da respostas do GOHAI poderiam variar de 12 a 36 uma vez que as perguntas apresentavam apenas 3 opções de resposta: sempre, às vezes ou nunca19 e os autores classificam esses valores da seguinte forma: valor de GOHAI alto (34 a 36), GOHAI moderado (31 a 33) e GOHAI baixo (12 a 30).

Para a representação do fenótipo de fragilidade dos pacientes, foram utilizados os critérios propostos por estudo de outro autor15, onde foram consideradas condições clínicas obtidas durante a entrevista, que consistiram em: perda de peso não intencional, diminuição na força de preensão manual, depressão, diminuição no desempenho na caminhada e diminuição na atividade física. Cada resposta que apresentou resultados insatisfatórios segundo os padrões propostos para este grupo etário recebeu um ponto. Desta forma, a classificação dos idosos de acordo com o grau de fragilidade sugerida por estes autores seria: não frágeis (idoso que não apresenta nenhuma resposta abaixo dos padrões estabelecidos), pré-frágeis (idoso que apresenta 1 ou 2 pontos) e frágeis (Idoso que apresenta 3 ou mais pontos). Nesta pesquisa nenhum idoso foi classificado como não frágil.

Na análise estatística, inicialmente realizou-se uma análise estatística descritiva, obtendo-se a distribuição absoluta e percentual, média, mediana, desvio-padrão, mínimo e máximo de cada variável analisada. Para verificar a associação entre as variáveis dependentes e as variáveis independentes, estas foram agrupadas em categorias e recodificadas, como pode ser verificado na Tabela 1.  

Após esta análise inicial, trabalhou-se com a dicotomização da variável referente à fragilidade (pré-frágeis e frágeis) e foi realizada a análise bivariada entre esta variável e as outras variáveis de interesse, após foi realizada análise de regressão de Poisson. Outra análise também realizada foi utilizando o GOHAI como variável dependente, onde se optou por dicotomizar esta variável em duas categorias: a primeira com as pessoas que apresentaram resultados de GOHAI altos (acima de 33) e outro grupo, com pessoas que apresentaram uma autopercepção negativa da sua saúde bucal – valores de GOHAI moderados ou baixos (valor total do GOHAI, igual ou inferior a 33). Para esta variável criada, foi realizada análise bivariada entre esta e as demais variáveis de interesse e posterior regressão de Poisson.

Para a verificação da relação das dimensões do GOHAI e grau de fragilidade usou o teste Mann-Whitney com nível de significância de 5% (p<0,05). Para a análise estatística utilizou-se o programa SPSS 18.

RESULTADOS

Foram examinados 66 idosos, com média de idade de 76,6 anos (DP=8,0).

Dentre as características sócio-demográficas, verifica-se que 34,8% (n=23) eram homens, 75,8% (n=50) eram brancos e 57,6% (n=38) residiam em região urbana.

Quanto à classificação de fragilidade, cada um dos cinco critérios utilizados para definir um idoso como frágil pode ser visto na Figura 1. Os valores são maiores que 100%, pois um mesmo idoso pode apresentar os 5 critérios de fragilidade. O critério de maior peso para fragilidade foi a inatividade física, seguida da baixa força de preensão manual dos indivíduos. Os critérios que obtiveram maior percentual foram os que estiveram relacionados à perda de massa muscular, como: inatividade física, baixa força de preensão e lentidão na caminhada. Quando se verificou a fragilidade, 51,1% (n=34) foram classificados como pré-frágeis e 48,5% (n=32) como frágeis.

Figura 1. Percentual de idosos com os critérios clínicos considerados para a definição de fragilidade (Fried et al., 2001). Campinas, Brasil. 2008.

Ao se verificar as condições bucais, a média de dentes presentes foi de 4,9 (DP=7,6) e 60,6% (n=40) eram edêntulos. Quando foi verificada a ausência de dentes posteriores (molares), 78,8% (n=52) não tinham os molares. A média CPOD foi de 28,7 (DP=5,1), sendo a maior parte do índice composta pelo componente perdido (94,35%). Apenas 13 pessoas (19,7%) apresentaram cárie radicular no momento do exame, e o índice CO-R foi de 0,45 (DP=1,3). 

Foi realizada a análise bivariada dos níveis de fragilidade em relação às condições odontológicas, condições sócio-demográficas e condições gerais de saúde desta população, como pode ser verificado na Tabela 01. Ao realizar a análise multivariada, observou-se que ser mulher, mais velho e ter menos dentes presentes estiveram associados ao estado frágil do idoso(p=0,05).

Tabela 01. Associação entre o nível de fragilidade e variáveis de saúde bucal, sócio-demográficas e clínicas de todos os idosos examinados. Campinas, Brasil, 2008.

Para a verificação da autopercepção em saúde bucal e seu impacto na vida diária das pessoas foi utilizado o GOHAI. A média do GOHAI foi de 31,5 (DP=4,5). O GOHAI ficou distribuído da seguinte forma: 37,9% (n=25) apresentaram valores de 12 a 30 [baixo], 24,2% (n=16), de 31 a 33 [moderado] e 37,9% (n=25) de 34 a 36 [alto] do GOHAI. As dimensões do GOHAI ficaram distribuídas da seguinte forma: Dimensão física, média de 10,3 (DP=1,9), dimensão psicossocial 13,1 (DP=2,2) e na dimensão da dor/desconforto a média foi de 8,1 (DP=1,5).

Foram realizadas análises considerando as pessoas que obtiveram uma autopercepção negativa da sua saúde bucal. Nestes indivíduos verificou-se a associação entre variáveis e saúde bucal, sociodemográficas e clínicas para verificar sua relação com o grau de fragilidade apresentado pelos indivíduos, como pode ser visto na tabela 2. Considerou-se como autopercepção negativa da saúde bucal quem obteve pontuação do GOHAI inferior a 34, ou seja, quem apresentou valores baixos ou moderados do GOHAI. Após a análise inicial, realizou-se a regressão múltipla, e o número médio de dentes presentes foi menor entre os indivíduos frágeis [p=0,002/RP=8,0 (IC95%=2,19-29,2).

Tabela 02. Pessoas que apresentaram uma percepção negativa da sua saúde bucal medida pelo GOHAI e características bucais em comparação com os indivíduos pré-frágeis e frágeis. Campinas, Brasil. 2008.

Outra comparação realizada foi em relação às dimensões do GOHAI (física, psicossocial e dor/desconforto) entre os grupos pré-frágeis e frágeis como pode ser visto na tabela 3. Entretanto, para nenhuma das variáveis testadas foi encontrada diferença estatística (p<0,05), o que sugere que os idosos, independentemente da sua condição de fragilidade, tem a mesma autopercepção em saúde bucal.

Tabela 03. GOHAI e suas dimensões segundo o grau de fragilidade, Campinas, Brasil. 2008.

Nota: Mann Whitney test. Letras diferentes na linha indicam que houve diferença estatística entre os grupos de idosos pré-frágeis e frágeis.

DISCUSSÃO   

A relação entre fragilidade, qualidade de vida e saúde bucal em idosos já vem sendo bastante discutida em outros estudos. No entanto, a necessidade do uso de próteses e o uso de medicamentos que causam xerostomia não recebem tanta atenção em trabalhos que abordam esses temas. Dessa forma, consideramos que estes tópicos podem ser considerados o diferencial do nosso estudo e podem contribuir no preenchimento de lacunas existentes na literatura científica.

Pessoas com algum grau de fragilidade podem ser consideradas como um grupo que necessita de maior atenção por parte dos profissionais de saúde, uma vez que são mais vulneráveis a condições adversas do que a população idosa sem fragilidade. Assim sendo, considera-se que a odontologia também deve contribuir para o cuidado a estes idosos, principalmente no acompanhamento de alterações na cavidade bucal que possam desencadear alguma piora na sua condição sistêmica como, verificação da presença de xerostomia, necessidade do uso de próteses,  controle da dor de origem dental ou gengival, alterações na mucosa bucal, condições articulares, minimizando desta forma, a exposição destes indivíduos a estes estressores, uma vez que ter menos dentes foi associado à fragilidade no presente estudo, inclusive dentre os que apresentaram percepção negativa de qualidade de vida em relação a saúde bucal.

Inicialmente foi realizada uma análise da associação da condição de fragilidade e variáveis independentes. Nesta primeira proposta de análise dos dados, verificou-se que ser mulher, ser mais velho e ter menos dentes presentes estavam associados ao fato do idoso ser classificado como frágil, o que também vai de acordo com outros estudos20, 21 e 22 . Sendo assim,  deve ser considerada a condição de possuir poucos dentes como uma variável relacionada à fragilidade, uma vez que outras condições sistêmicas como número de doenças, uso de medicamentos e dor crônica não mostraram associação com este desfecho, sugerindo a interferência da condição bucal na saúde geral desses sujeitos.

Em relação à condição bucal dos idosos examinados, verifica-se que o CPOD e o componente perdido foram bastante elevados, bem como se observou uma média de dentes presentes muito baixa, além de um percentual elevado de edêntulos, resultados que estão em concordância com achados da literatura 20. Quanto à perda dos elementos dentários, 78,8% não tinham os molares, grupo de dentes responsáveis pela trituração dos alimentos. Estas condições foram associadas a fragilidade no presente estudo. No Japão, estudos realizados com a população idosa já vem mostrando associação entre número de dentes remanescentes e envelhecimento saudável, destacando a necessidade de se manter os dentes em boca para uma melhor qualidade de vida e maior longevidade23, 24, 25 e 26. Além disso, no Japão existe uma a estratégia nacional de promoção da saúde implementada pelo Ministério da Saúde Japonês27, conhecida como a “Campanha 8020” que busca aumentar a percentagem de indivíduos que mantêm 20 dentes em boca até os 80 anos de idade, e que vem progredindo de maneira positiva, fato encontrado pelo aumento cerca de 25% da quantidade de pessoas que mantém os 20 dentes até os 80 anos observado durante os anos de sua implementação (2005 a 2016). Demonstrando que para assegurar um envelhecimento saudável é essencial a implementação de estratégias voltadas para a melhoria da saúde bucal, sendo está uma estratégia de incentivo a partir dos resultados encontrados no presente estudo.

A média de idade nesta população foi de 76,6 anos. Vários autores que trabalham com o tema da fragilidade mencionam a idade avançada como um dos fatores envolvidos no desenvolvimento desta condição 28, 29 e 30. Esta afirmação corrobora com os nossos resultados, uma vez que todos os idosos examinados neste estudo apresentaram algum grau de fragilidade e, mais da metade destes foram classificados como frágeis (51,1%).

Observando a figura 01, que mostra cada um dos cinco critérios utilizados para a definição do fenótipo de fragilidade, verifica-se que os critérios que obtiveram maior percentual foram os que estiveram relacionados à perda de massa muscular como: inatividade física, baixa força de preensão manual e lentidão na caminhada. Esta informação é relevante, pois um indivíduo que apresenta sarcopenia pode ter uma capacidade mastigatória diminuída e conseqüentemente mudará seus hábitos alimentares, o que pode levar a uma piora no seu quadro sistêmico através da relação desnutrição/fragilidade explicada por  outro estudo31 pela associação: melhor manutenção de massa muscular e prevenção de sarcopenia com maior ingestão de proteínas.

Sendo assim, torna-se um dos principais desafios para os cirurgiões-dentistas a prevenção do desenvolvimento de fragilidade uma vez que fatores como qualidade das próteses em uso ou mesmo não uso de próteses dentárias pode ser um fator de difícil controle entre idosos, pois muitas vezes estes não aceitam a troca das próteses antigas ou mesmo, não se adaptam às novas. Neste ponto começamos a considerar a autopercepção do indivíduo quanto a sua saúde bucal e sua autonomia na escolha do melhor tratamento para sua condição, visando prevenir o dano através de um modelo de empoderamento em promoção da saúde32.

Além disso, o incentivo por parte dos dentistas em relação a manutenção dos dentes na boca é de extrema importância, assim como a ampliação das equipes de saúde bucal e a integração da odontologia com outras especialidades a fim de solucionar diversos problemas atrelados a ausência dos elementos dentários como já abordado por outro estudo5 após encontrarem relação significativa entre consumo não regular de carne e aumento de chances de fragilidade apenas entre idosos fragilizados que eram edêntulos.

É importante destacar que ainda há estudos que associam o estado nutricional com a fragilidade de forma bilateral, ou seja, associando a má nutrição não somente como resultado, mas também como causa da fragilidade, o que coloca o edentulismo como fator etiológico da fragilidade em idosos, uma vez que ele dificulta a capacidade dos idosos para se alimentar qualitativamente, com proteínas e nutrientes adequados33.

Na verificação da relação entre as condições de saúde bucal relacionadas à qualidade de vida, para tanto, foi utilizado o GOHAI. Obteve-se neste grupo uma média elevada deste índice (31,5) e apenas 37,9% dos entrevistados apresentavam uma autopercepção negativa, apesar das condições bucais não serem satisfatórias do ponto de vista odontológico. Isto pode estar sugerindo que a condição sistêmica destes indivíduos está tão deficiente que a condição bucal não representa um grande impacto na qualidade de vida destes, uma vez que normalmente é uma condição não muito recente e a qual o indivíduo já passou por um período de adaptação. Além disto, pode haver também uma questão cultural, uma vez que a maioria das pessoas deste grupo etário se encontram em condições de vida e saúde semelhantes.

Foram realizadas análises considerando apenas as pessoas que obtiveram uma autopercepção negativa da sua saúde bucal, nestes indivíduos verificou-se a relação entre ser frágil e variáveis odontológicas, sócio-demográficas e clínicas. A análise multivariada mostrou que apenas o número médio de dentes presentes foi pior entre os indivíduos frágeis. Novamente, observa-se o peso desta variável de saúde bucal em uma análise que considera várias condições sócio-demográficas e sistêmicas. As dimensões do GOHAI (física, psicossocial e dor/desconforto) entre os grupos pré-frágeis e frágeis foram avaliadas (Tabela 03). Entretanto, em nenhuma das dimensões foi verificada relação com o nível de fragilidade dos idosos, o que sugere que estes apresentam uma autopercepção em saúde bucal pouco acurada, independentemente da sua condição de fragilidade.

Em outro estudo realizado no Brasil, analisando as dimensões do GOHAI, foi encontrado que mulheres apresentaram piores resultados deste índice em todas as dimensões, além disto, pessoas com depressão também apresentaram piores resultados para as dimensões física e psicossocial. No mesmo trabalho, observou-se que pessoas edêntulas, e com ausência dos dentes posteriores apresentaram piores condições na dimensão física do GOHAI34. Outros estudos encontraram relação entre fragilidade oral/ física e depressão entre idosos, o que sustenta ainda mais este achado35, 36, 37, 38 e 39.

Conclusão

Pode-se concluir que a variável de saúde bucal referente a manutenção dos dentes naturais (média de dentes presentes) esteve associada a condição de fragilidade dos idosos, onde os frágeis apresentaram menos dentes. Outro ponto relevante foi em relação ao impacto das condições de saúde bucal na qualidade de vida dos indivíduos, onde se verifica que idosos frágeis que tinham uma percepção negativa da sua saúde bucal apresentaram menos dentes naturais.

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1Doutora em Odontologia em Saúde Coletiva pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP. e-mail: lilianberta@yahoo.com.br

2Professora do Departamento de Medicina Interna e Semiologia da Faculdade de Ciências Médicas – UNICAMP. e-mail: meguar@fcm.unicamp.br

3Professora do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas – UNICAMP. e-mail: fernanda@fcm.unicamp.br

4Professora do Departamento de Psicologia Educacional da Faculdade de Educação-UNICAMP.e-mail: anitalbn@fcm.unicamp.br, anitalbn@uol.com.br

5Professora do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas – UNICAMP. e-mail: mariadio@fcm.unicamp.br

6Doutorando do Programa de Pós Graduação em Odontologia, área de Saúde Coletiva- Faculdade de Odontologia de Piracicaba- UNICAMP. email: samoel.mariano@gmail.com

7Doutoranda do Programa de Pós Graduação em Odontologia, área de Saúde Coletiva- Faculdade de Odontologia de Piracicaba- UNICAMP. email: bruna1998franco@gmail.com

8Doutoranda do Programa de Pós Graduação em Odontologia, área de Saúde Coletiva- Faculdade de Odontologia de Piracicaba- UNICAMP. email: a264642@dac.unicamp.br

9Médica Pediatra. Aluna especial da Disciplina de Epidemiologia do Programa de Pós Graduação em Odontologia, área de Saúde Coletiva- Faculdade de Odontologia de Piracicaba- UNICAMP. e-mail: joy.duarte@gmail.com

10Professora do Departamento de Odontologia Social da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP. e-mail: luzsousa@fop.unicamp.br

11Professora colaboradora do Programa de Pós Graduação em Odontologia, área Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP. email: mariliajbatista@gmail.com