IMPACTO DA UTILIZAÇÃO DO SHAKER® E DO HUFFING NA AUSCULTA PULMONAR E NO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO

Manoel Luiz de Cerqueira Neto , Deise Mara Cesário Pereira , Caroline da Silva Gutierres3, Flávia Botega da Costa3, Luciana Tavares Ferreira
INSPIRAR/CESUMAR
Pós-Graduação Lato Sensu de Fisioterapia em Geriatria – Ênfase em Geriatria Hospitalar
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Data da última atualização: 30/05/09
Data do envio para a Revista: 30/05/09
RESUMO
A utilização da terapia com pressão expiratória positiva, através do Shaker®, associada com a técnica de expiração forçada, o huffing, tem mostrado resultados eficazes na depuração de secreções brônquicas e na melhora da função pulmonar. O objetivo deste estudo foi verificar o impacto da utilização do Shaker® associado ao huffing, na ausculta e no pico de fluxo expiratório de pacientes com secreção pulmonar. Foram incluídos neste estudo 15 pacientes (10 homens) com doenças de ordem pulmonar, com média de idade de 69,6 ± 6,7 anos, em tratamento clínico e fisioterapêutico. Na presença dos critérios de inclusão, coletou-se os dados referente a ausculta pulmonar e ao PFE iniciais, seguida pela intervenção Shaker®/huffing e finalmente, a comparação com a ausculta pulmonar e PFE ao final da intervenção. A análise estatística ocorreu por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. Empregou-se o teste t-pareado verificando a existência de diferenças significativas nas médias do PFE antes e após a utilização do Shaker®/huffing com nível de significância de p < 0,05. Em relação aos valores do PFE, antes da intervenção, a média do PFE foi de 211L/min e, após a intervenção, o valor médio foi de 283L/min, sendo essa diferença estatisticamente significativa (p<0,001). Diferenças também foram identificadas na ausculta pré e pós-intervenção. Enquanto no primeiro momento a maior proporção foi de roncos difusos (53%) e crepitantes apicais, no segundo momento em 67% dos pacientes não houveram ruídos adventícios. Concluiu-se que a terapia combinada Shaker®/huffing promoveu aumento no pico de fluxo expiratório e alterou a ausculta pulmonar para este grupo do estudo, portanto indicando seu uso em pacientes com limitação ao pico de fluxo pela presença de secreção brônquica.
Palavras-chave: shaker®; huffing; fisioterapia respiratória.
ABSTRACT
The use of therapy with positive expiratory pressure, through Shaker, associated with the technique of forced expiration, the huffing, has shown effective results in the clearance of bronchial secretions and improvement in lung function. The purpose of this study was to evaluate the impact of the use of Shaker associated with huffing, in auscultation and peak expiratory flow of patients with pulmonary secretions. Were included in this study 15 patients (10 men) with lung diseases of order, with a mean age of 69.6 +- 6.7 years, in clinical treatment and physiotherapeutic. In the presence of the inclusion criteria the data collected is referring to lung auscultation and the PEF initial followed by the intervention Shaker / huffing and finally the comparison with pulmonary auscultation. Statistical analysis was by Kolmogorov-Smirnov test. We applied the paired t-test checking the existence of significant differences in mean PEF before and after the use of the Shaker / huffing with a significance level of p<0.05. For values of PEF, before the intervention, the average PEF was 211L/min and, after the speech, the average value was 283L/min, and this difference was statistically significant (p<0001). Differences were also identified in auscultation pre and post-intervention. While the first time a greater proportion was diffuse snoring (53%) and crackles apical, the second time at 67% of the patients there were not adventitious noises. It was concluded that the combined therapy Shaker / Huffing promoted increase in peak expiratory flow and changed the pulmonary auscultation for this group of study, thus indicating its use in patients with limiting the peak flow by the presence of bronchial secretion.
Keywords: shaker; huffing; respiratory physical
INTRODUÇÃO
Dentre os diversos instrumentos e as variadas técnicas de higiene brônquica empregados pela fisioterapia respiratória, a utilização da terapia com pressão expiratória positiva (PEP), através do uso do Shaker®, associada com a técnica de expiração forçada (TEF), o huffing, tem mostrado resultados eficazes na depuração de secreções brônquicas (PRYOR et al., 1979; WILSON et al., 1995) e na melhora da função pulmonar (WEBBER et al., 1986), de pacientes com produção de secreção por motivos de doença.
O processo pelo qual atua o Shaker®, baseia-se na expiração realizada através do aparelho, o qual transmite uma vibração para a via aérea criando oscilações das pressões endobrônquicas, facilitando assim, a expectoração da secreção (DOWNS, 2004).
A técnica de expiração forçada (TEF), através do huffing, aumenta a efetividade da desobstrução brônquica, por buscar, justamente, uma tosse forçada fazendo com que ocorra a eliminação da secreção liberada pelo uso anterior do Shaker® (PRYOR, WEBBER, 2002; O´SULLIVAN, SCHMITZ, 2004).
A literatura contempla o uso da terapia combinada (Shaker® + huffing), para eliminação de secreção em processos fisiopatológicos hipersecretivos (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC avançada e Bronquiectasia), nos quais há redução na eficácia da tosse por limitação no pico de fluxo expiratório máximo (HAMMON, 1994).
Essa redução na dinâmica respiratória devido a processos patológicos que comprometem a eficiência da tosse, também está muito mais presente quando o paciente se submete a uma intervenção abdominal, propiciando a ocorrência de restrições respiratórias secundárias ao ato cirúrgico durante o período de recuperação pós-operatório (GIOVANETTI et al., 2004).
Apesar de a literatura indicar e fundamentar a utilização do Shaker® e huffing em pacientes com doenças hipersecretivas e em pós-operatórios de cirurgias cardíaca, torácica e abdominal, pouco está sendo empregado a combinação destes recursos em nossa atuação diária.
Pretendemos, através deste estudo, avaliar o impacto da utilização desta terapia combinada na ausculta pulmonar e no pico de fluxo expiratório de pacientes internados em ambiente hospitalar.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um ensaio clínico não controlado, aleatório com delineamento longitudinal, descritivo e prospectivo, tendo uma abordagem quantitativa, desenvolvido no Hospital Nosso Senhor dos Passos de Caridade, em Florianópolis – SC, no período de julho a agosto de 2007. Após o projeto ter sido submetido a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Santa Catarina – UDESC, deu-se início a coleta dos dados.
A amostra foi composta por 15 pacientes em tratamento clínico e fisioterapêutico nas unidades do Hospital de Caridade, sendo que os critérios utilizados para a inclusão na pesquisa foram: prescrição médica para fisioterapia respiratória; presença de roncos e/ou crepitantes na ausculta pulmonar; obstrução ao pico de fluxo expiratório (PFE) significativo para o predito de idade e altura dos sujeitos; histórico, ou não, de doença pulmonar; em pré ou pós-operatório de cirurgia cardíaca, torácica ou abdominal; faixa etária entre 40 e 90 anos de idade; pacientes lúcidos, orientados e conscientes e; de ambos os sexos.
Ao verificar a presença dos critérios de inclusão no prontuário médico, realizou-se a visita do paciente e, uma vez assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, realizou-se a aferição dos sinais vitais e a primeira ausculta pulmonar.
Em seguida, mensurou-se o pico de fluxo expiratório (PFE) através do aparelho ASSESS® Full Range Peak Flow Meter (60-880 L/min), da marca Respironics®, com bocais descartáveis para cada sujeito.
Foi previamente estabelecido que fossem executadas três medidas do PFE, sendo o maior valor registrado para o predito em idade e altura de cada indivíduo, o qual permaneceu sentado confortavelmente adotando uma postura ereta do tórax. Por meio das orientações dadas inicialmente, o paciente realizou um esforço inspiratório profundo, seguido de um esforço expiratório máximo contra o bocal do aparelho (SILVA, 2001).
Após a fase da avaliação clínica, deu-se início a fase da intervenção fisioterapêutica, constituída pela utilização do Shaker® seguida pela realização do huffing, finalizando com a aferição do PFE e da ausculta pulmonar.
O paciente manteve a mesma postura adotada para a fase de avaliação, em que, antecipadamente, orientou-se a inspiração pela boca ou nariz, de forma profunda e lenta, mantendo-a por 3 a 5 segundos e, em seguida, expirasse através do bocal do Shaker®, em uma freqüência mais rápida que a normal. Esse processo reproduz-se de quatro a oito vezes (PRYOR, WEBBER, 2002).
Imediatamente, os pacientes foram incentivados a realizarem a técnica da expiração forçada (TEF), o huffing. O huff é uma manobra forçada, porém não violenta, realizada a partir de uma respiração média com a boca e a glote abertas, em que o ar é expelido para fora usando os músculos da parede torácica e os abdominais. A quantidade de huffs a se realizada, será aquela capaz de eliminar, efetivamente, as secreções pulmonares presentes (PRYOR, WEBBER, 2002).
Para testar a normalidade da distribuição das variáveis investigadas utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov. O teste t-pareado, indicado em casos de duas amostras dependentes, foi empregado para verificar a existência de diferenças significativas nas médias do pico de fluxo respiratório antes e após a utilização do Shaker® e do huffing. Em ambos os testes foram utilizados como ponto de corte para rejeição da hipótese nula um p < 0,05. As análises foram realizadas empregando-se o programa estatístico Stata 9 (Stata Corporation, College Station, Estados Unidos).
RESULTADOS
Foram selecionados 15 pacientes que se enquadravam dentro dos critérios de inclusão da pesquisa, onde a média de idade dos pacientes foi de 69,6 anos (desvio padrão= 6,7), variando de um valor mínimo igual a 52 até o valor máximo de 77 anos. A mediana de idade foi de 71 anos e estratificando-se os pacientes por faixas etárias identificou-se que a maior parte (66%) apresentava entre 70 e 79 anos (FIGURA 1).
Quanto à distribuição por sexo, é possível identificar na Figura 2 que a maior parte da amostra era composta por homens (67%).
Em relação aos valores do pico de fluxo expiratório, antes da intervenção com o uso do Shaker® e huffing, a média do PFE foi igual a 211L/min e, após a intervenção, o valor médio foi de 283L/min (FIGURA 3). Essa diferença, segundo o teste t-pareado, foi estatisticamente significativa (p<0,001). Diferenças também foram identificadas na ausculta pré e pós-intervenção (FIGURA 4). Enquanto no primeiro momento a maior proporção foi de roncos difusos (53%) e crepitantes apicais, no segundo momento em 67% dos pacientes não houve ruídos adventícios.
DISCUSSÃO
Os critérios escolhidos se fundaram a partir de pacientes que estavam internados no hospital citado anteriormente na metodologia, sendo que alguns destes foram tomados por possibilitarem a pesquisa neste contexto.
Os sintomas foram um dos critérios fundamentais, pois deveria aparecer na ausculta pulmonar roncos ou crepitante e\\ou obstrução verificada pelo Peak Flow.
Os pacientes apresentavam em maior proporção roncos difusos (53%) seguido de crepitantes apicais (20%), crepitantes basais (13%), roncos apicais (7%) e crepitantes esparsos (7%) proporcionalidade esta que é freqüentemente encontrada após ausculta e verificação do pico de fluxo. Alguns desses pacientes apresentavam roncos e obstrução, porém muitas vezes o critério de obstrução não foi considerado devido aos sujeitos apresentarem dificuldade na realização da técnica, que exige um manejo correto do aparelho para a verificação do pico de fluxo, sendo necessário um tempo maior para esta confirmação.
Após a utilização da técnica em conjunto (Shaker®\\huffing) se percebe a partir da ausculta e da verificação de pico de fluxo pelo Peak Flow uma mudança clínica considerável nos sintomas, roncos difusos, crepitantes apicais, crepitantes basais, roncos apicais e crepitantes esparsos. Mudança esta representada pela proporcionalidade que se expressa em: ruídos adventícios (67%), roncos difusos (13%), roncos apicais (13%) e crepitantes apicais (7%), devido a diminuição da resistência das vias aéreas, onde houve eliminação de secreção após a utilização das técnicas empregadas.
Os sujeitos da pesquisa internados no hospital, sem prescrição cirúrgica ou no pré-operatório responderam a técnica implantada de modo similar sem diferenças significantes. Os pacientes que se encontravam em pós-operatório se diferenciavam na resposta a técnica em função do trauma cirúrgico a que foram submetidos. Os pacientes no pós-operatório de cirurgia torácica, abdominal e cardíaca utilizaram a técnica, porém foi levado em conta a situação clínica presente e também a anamnese do paciente. Na associação de técnicas o Shaker® era perceptivelmente mais aceito e eficaz para estes pacientes enquanto o huffing dependia de cada caso. Estes fatores foram levados em conta no momento da avaliação do pré e pós técnica.
No que se refere a faixa etária é necessário levar em conta as condições clínicas e a qualidade de vida de cada sujeito em estudo, pois a cronologia necessariamente não acompanha na razão direta estes fatores. Os sujeitos em estudo estavam em condições clínicas que não eram as ideais embora a sua cronologia não apresentasse discrepâncias consideráveis em relação a qualidade de vida e situação clínica. Percebeu-se que a clínica destes pacientes interferiu diretamente na utilização das técnicas associadas especialmente o huffing, devido ao esforço físico que este exige. Outro fator que deve ser monitorado para a avaliação da eficácia da técnica.
O gênero não provoca interferências na ausculta pulmonar e na avaliação do pico de fluxo realizado pelo Peak Flow, porém na aplicação dos procedimentos em conjunto se percebe diferença na aplicação do método, especificamente no huffing, isto ocorre devido a estrutura física masculina conferir uma maior facilidade para sua execução. Este fator embora não provoque alterações significativas para a eficácia da técnica deve ser observado.
Durante a aplicação da técnica não houve intervenções consideráveis que dificultaram ou alteraram a pesquisa.
A escolha dos pacientes não levou em conta o nível sócio econômico, não foram levantadas variáveis que envolvessem situações de convênios de saúde ou o Sistema Único de Saúde (SUS). Esta variável embora não presente em nossas pesquisas permeava de modo velado todas as outras, pois se verificou sua interferência na condição clínica de cada paciente que se mostrou como variável fundamental para a eficácia da técnica.
CONCLUSÃO
Sendo assim podemos afirmar que:
A associação do uso do Shaker® com a técnica de expiração forçada, o huffing, promoveu aumento do pico de fluxo expiratório e apontou mudança na ausculta pulmonar, portando sendo indicado seu uso em pacientes com limitação ao pico de fluxo pela presença de secreção brônquica.
O Shaker®, primeira etapa da intervenção, é de um custo relativamente baixo e pode ser adquirido pelas instituições hospitalares, pelo profissional ou pelo próprio paciente. É importante que o paciente que não possua condição de adquirir o aparelho, tenha um atendimento garantido pela instituição. O outro procedimento da intervenção, huffing, requer a competência do profissional Fisioterapeuta que necessita ser qualificado e ter seu trabalho reconhecido pela instituição.
REFERÊNCIAS
DOWNS, Anne Mejia. Bases fisiológicas das técnicas de desobstrução brônquica. In: FROWNFELTER, Donna; DEAN, Elizabeth. Fisioterapia cardiopulmonar: princípios e prática. 3.ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004.
GIOVANETTI, E.A.; BOUERI, C.A.; BRAGA, K.F. Estudo comparativo dos volumes pulmonares e oxigenação após o uso do Respiron® e Voldyne® no pós-operatório de cirurgia abdominal alta. Revista Reabilitar. São Paulo, v.25, n.6, p. 30-35, 2004.
HAMMON, Willy E. Fisioterapia para o paciente em quadro agudo na unidade de terapia intensiva respiratória. In: IRWIN, Scot; TECKLIN, Jan Stephen. Fisioterapia cardiopulmonar. 2.ed. São Paulo: Manole, 1994.
O´SULLIVAN, Susan B.; SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 2.ed. São Paulo: Manole, 2004.
PRYOR, Jennifer A.; WEBBER, Barbara A. An evolution of the forced expiration technique as an adjunct to postural drainage. Physiotherapy. 1979; 65:304-7.
PRYOR, Jennifer A.; WEBBER, Barbara A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. Tradução Valdir de Souza Pinto. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
SILVA, Luiz Carlos Corrêa da. Condutas em pneumologia. v.1. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.
WEBBER, B.A.; HOFMEYER, J.L.; MORGAN, M.D.L.; HODSON, M.E. Effects of postural drainage, incorporating the forced expiration technique on pulmonary function in cystic fibrosis. Chest. 1986; 80:353-9.
WILSON, G.E.; BALDWIN, A.L.; WALSHAW, M.J. A comparison of traditional chest physiotherapy with the active cycle of breathing in patients with chronic suppurative lung disease. Eur Respir J. 1995; 8:1715.