IMPACT OF HORMONE REPLACEMENT THERAPY ON BONE HEALTH OF POSTMENOPAUSAL WOMEN
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th10248251554
Ellen Vitória Rodrigues de Lima Freire1
Esther guida chagas2
Wylly Jefferson Gonçalves Barros3
Victória de Brito Melo4
Anna Clara Cavalcante de Moura5
Claudiney Cordeiro Arruda6
Resumo
A terapia de reposição hormonal (TRH) é amplamente estudada por seu impacto na saúde óssea de mulheres na pós-menopausa, sendo eficaz na prevenção da osteoporose e redução de fraturas. No entanto, os riscos associados, como doenças cardiovasculares e câncer, demandam uma avaliação individualizada dos benefícios. Este estudo revisa a literatura sobre a TRH, explorando seus efeitos na densidade mineral óssea (DMO) e na prevenção de fraturas. A metodologia incluiu uma revisão integrativa, com buscas na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), utilizando descritores relacionados à TRH e saúde óssea. Foram incluídos artigos relevantes à realidade brasileira e excluídos aqueles fora do tema. Os resultados mostraram que a TRH, especialmente quando combinada com cálcio e vitamina D, é eficaz na preservação da DMO e na redução de fraturas. A terapia transcutânea mostrou-se mais segura que a oral. Fatores como a idade na menopausa e a exposição a substâncias químicas, como triclosan e ftalatos, também influenciam a saúde óssea. Além disso, dietas ricas em proteínas, cálcio e vitamina D, associadas ao exercício físico, complementam a TRH na manutenção da DMO. Conclui-se que a TRH é uma estratégia eficaz, mas seu uso deve ser personalizado e combinado com outras intervenções para maximizar os benefícios e minimizar os riscos à saúde óssea.
Palavras-chave: Densidade mineral óssea. Osteoporose pós-menopausa. Terapia de reposição hormonal.
1 INTRODUÇÃO
A terapia de reposição hormonal (TRH) tem sido amplamente estudada por seu impacto na saúde óssea de mulheres na pós-menopausa. A osteoporose pós-menopausa é uma condição frequente que afeta aproximadamente uma em cada três mulheres. A deficiência de estrogênio leva à perda rápida de massa óssea, que é mais intensa nos primeiros dois a três anos após a transição menopausal. A TRH tem se mostrado eficaz na prevenção dessa perda óssea e na redução do risco de fraturas em todos os locais do esqueleto entre 20-40% (Gosset et al., 2021). Apesar das controvérsias sobre seus efeitos colaterais, a TRH é cada vez mais reconhecida como uma importante estratégia na gestão da osteoporose pós-menopausa (Rozenberg et al., 2020).
Os benefícios da TRH na saúde óssea são notáveis, com evidências robustas mostrando sua eficácia na prevenção de fraturas, independentemente da densidade mineral óssea inicial. No entanto, há uma limitação nas evidências sobre a persistência dos benefícios esqueléticos após a cessação da terapia. Além disso, os efeitos colaterais, como eventos cardiovasculares, tromboembolismo, AVC e câncer de mama, são preocupações importantes que devem ser avaliadas em um contexto de risco-benefício personalizado para cada mulher (Rozenberg et al., 2020).
A qualidade da formação óssea e os mecanismos de regulação da mineralização também são afetados pela TRH. Estudos utilizando técnicas de espectroscopia Raman demonstraram que a TRH altera a composição da matriz orgânica do osteoide e os mecanismos de regulação da mineralização, potencialmente afetando a fibrilogênese e a qualidade do tecido ósseo recém-mineralizado em mulheres pós-menopáusicas (Gamsjaeger et al., 2021).
Apesar dos benefícios documentados, a TRH enfrenta limitações significativas. As preocupações com os riscos de doenças cardiovasculares e câncer de mama resultaram em uma diminuição considerável no uso de TRH após a publicação dos resultados iniciais da Iniciativa de Saúde da Mulher (WHI) (Genazzani et al., 2021). No entanto, reanálises subsequentes e novos estudos têm desafiado essas conclusões iniciais, sugerindo que o perfil de risco-benefício da TRH depende do tipo de estrogênios e progestágenos utilizados, bem como das doses e vias de administração.
A terapia hormonal também apresenta desafios na continuidade dos benefícios após a interrupção do tratamento. Embora a TRH tenha um efeito residual antifratura, a perda óssea após a descontinuação da terapia pode exigir tratamentos antiosteoporóticos subsequentes para manter a saúde óssea (Anagnostis et al., 2020). É necessário mais estudos longitudinais para determinar a melhor estratégia de tratamento após a descontinuação da TRH.
Além dos aspectos esqueléticos, a TRH pode afetar outros parâmetros de saúde, como o perfil de ácidos graxos e a microbiota vaginal e intestinal. Estudos mostraram que a TRH pode alterar significativamente a composição da microbiota, impactando a homeostase microbiana e potencialmente afetando a saúde geral das mulheres na pós-menopausa (Dothard et al., 2023).
Por fim, a TRH deve ser considerada dentro de um contexto mais amplo de estratégias de saúde a longo prazo para mulheres na pós-menopausa. A personalização do tratamento com base no histórico clínico, características físicas e estado de saúde atual é essencial para garantir que os benefícios superem os riscos. Para muitas mulheres, especialmente aquelas com menopausa precoce, a TRH pode oferecer benefícios significativos quando iniciada logo após a menopausa (Shah & Ariel, 2023).
Em conclusão, a terapia de reposição hormonal possui um papel crucial na manutenção da saúde óssea em mulheres pós-menopáusicas, mas seu uso deve ser cuidadosamente avaliado com base em um equilíbrio individualizado de risco-benefício. Como a osteoporose é uma doença crônica que não pode ser curada, a escolha da primeira opção de tratamento deve ser parte de uma estratégia abrangente e de longo prazo para a saúde óssea dessas mulheres (Gosset et al., 2021).
Sendo assim, o objetivo desta revisão é analisar e sintetizar as evidências disponíveis na literatura sobre o impacto da terapia de reposição hormonal na saúde óssea de mulheres na pós-menopausa, considerando os efeitos na densidade mineral óssea, incidência de fraturas e outros desfechos relacionados à saúde óssea.
2 METODOLOGIA
Este estudo se trata de uma revisão integrativa de literatura, focamos nos impactos da terapia de reposição hormonal na saúde óssea de mulheres na pós-menopausa. A busca bibliográfica foi conduzida na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), utilizando os seguintes descritores: terapia de reposição hormonal, saúde óssea, tecido ósseo, menopausa.
Utilizamos operadores booleanos como AND para combinar os descritores e termos livres, as estratégias foram detalhadas na tabela 1. Os critérios de inclusão definidos para a revisão bibliográfica foram artigos que abordassem a realidade brasileira e respondessem à pergunta de pesquisa. Artigos de revisão e aqueles não relacionados ao tema foram excluídos.
A leitura completa dos artigos selecionados permitiu uma análise detalhada dos objetivos e resultados, focando nos impactos da terapia de reposição hormonal na saúde óssea de mulheres na pós-menopausa, estes foram detalhando na tabela 2.
Tabela 1: estratégias de busca.
| BASE DE DADOS | ESTRATÉGIA DE BUSCA | REGISTROS |
| BVS | Terapia de Reposição Hormonal Pós-Menopausa AND saúde óssea | 107 |
| Terapia de Reposição Hormonal AND Tecido Ósseo AND menopausa | 338 |
Fonte: Autores, 2024.
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Tabela 2: características dos artigos selecionados.
| Título | Autores | Objetivo | Resultados |
| Genistein effects on quality of life and depression symptoms in osteopenic postmenopausal women | Atteritano et al. (2014) | Avaliar os efeitos da genisteína na qualidade de vida e sintomas de depressão em mulheres osteopênicas na pós-menopausa. | A genisteína melhorou significativamente a qualidade de vida e reduziu sintomas de depressão em comparação ao placebo. |
| New aspects of postmenopausal osteoporosis treatment with micronized estradiol and progesterone | Mach-Szczypiński et al. (2016) | Avaliar a eficácia da terapia hormonal transcutânea versus oral na osteoporose pós-menopausa. | A terapia transcutânea com estradiol e progesterona foi mais eficaz e segura, aumentando a densidade mineral óssea. |
| Association between triclosan exposure and bone mineral density in U.S. women | Cai et al. (2019) | Explorar a relação entre a exposição ao triclosan e a densidade mineral óssea em mulheres adultas. | Níveis elevados de triclosan foram associados a uma DMO mais baixa e maior prevalência de osteoporose, especialmente na pós-menopausa. |
| Low BMD as a predictor of wrist fractures in postmenopausal women | Crandall et al. (2015) | Investigar se a densidade mineral óssea (DMO) pode prever fraturas de punho em mulheres na pós-menopausa. | A DMO baixa foi um preditor significativo de fraturas de punho, destacando a importância de intervenções precoces. |
| Age at menopause, hormone therapy and bone density in older women | Kuh et al. (2016) | Examinar a relação entre a idade na menopausa, uso de TRH e densidade óssea em mulheres idosas. | Menopausa tardia e uso prolongado de TRH foram associados a maior densidade óssea. |
| Impact of hormone therapy on bone density and body composition in postmenopausal women | Papadakis et al. (2016) | Avaliar o impacto da terapia hormonal na densidade óssea e composição corporal em mulheres na pós-menopausa. | A terapia hormonal preservou a densidade óssea e reduziu a massa gorda, com benefícios que persistem após a interrupção da terapia. |
| Associations of phthalates with bone mineral density in postmenopausal women | Reeves et al. (2021) | Investigar a relação entre exposição a ftalatos e densidade mineral óssea em mulheres na pós-menopausa. | Níveis elevados de ftalatos foram associados a uma diminuição significativa na DMO, especialmente em mulheres sem TRH. |
| Role of calcium and vitamin D in reducing fracture risk in postmenopausal women | Robbins et al. (2014) | Analisar a eficácia da combinação de terapia hormonal com cálcio e vitamina D na prevenção de fraturas de quadril. | A combinação de terapia hormonal com cálcio e vitamina D proporcionou proteção significativa contra fraturas de quadril. |
| Dietary protein intake, calcium and vitamin D supplementation, and bone health | Sullivan et al. (2017) | Explorar os efeitos de padrões dietéticos na saúde óssea de mulheres na pós-menopausa. | Dieta rica em proteínas, cálcio e vitamina D foi eficaz na manutenção da DMO e redução de fraturas, especialmente com exercício. |
| Effects of exercise training on osteoporosis in postmenopausal women | Watts et al. (2017) | Investigar o impacto do exercício físico na saúde óssea de mulheres na pós-menopausa. | Exercício regular, especialmente treinamento de resistência, melhorou significativamente a DMO e reduziu o risco de fraturas. |
Fonte: Autores, 2024.
Atteritano et al. (2014) conduziram um estudo focado em mulheres osteopênicas na pós-menopausa, investigando o impacto da genisteína, um fitoestrógeno, na qualidade de vida e nos sintomas de depressão ao longo de dois anos. Este ensaio clínico randomizado e duplo-cego recrutou 262 mulheres, que foram divididas entre um grupo que recebeu 54 mg diários de genisteína e um grupo placebo. A qualidade de vida foi avaliada usando o questionário SF-36, enquanto a depressão foi medida pela escala Zung Self-Rating Depression Scale (ZSDS). Os resultados revelaram que o grupo tratado com genisteína apresentou uma melhora significativa em todas as dimensões da qualidade de vida, incluindo função física, saúde mental, vitalidade e dor, além de uma redução nos sintomas depressivos em comparação com o grupo placebo.
Esses achados sugerem que a genisteína pode ser uma alternativa viável e segura à terapia hormonal convencional, particularmente para mulheres preocupadas com os potenciais efeitos adversos da terapia hormonal, como o aumento do risco de câncer de mama e doenças cardiovasculares. Além disso, o estudo destaca a importância dos fitoestrógenos como opção terapêutica para melhorar a qualidade de vida e mitigar sintomas psicológicos, como a depressão, em mulheres na pós-menopausa. Isso reforça a relevância de abordagens não hormonais no manejo dos efeitos adversos do declínio estrogênico nesta população, oferecendo uma alternativa promissora para aquelas que buscam minimizar o uso de hormônios sintéticos (Atteritano et al., 2014).
Dando continuidade ao estudo de tratamentos hormonais em mulheres na pós-menopausa, Mach-Szczypiński et al. (2016) analisaram a eficácia de diferentes abordagens terapêuticas no tratamento da osteoporose, comparando estradiol micronizado e progesterona, administrados por via transcutânea e oral. Este estudo cego incluiu 210 mulheres, distribuídas em três grupos: um grupo controle, um grupo recebendo terapia hormonal suplementar (HST) por via oral, e um grupo que recebeu terapia hormonal modificada (MHRT) transcutânea, combinada com luteína intravaginal, minerais e vitamina D3. A densidade mineral óssea (DMO) foi medida nas vértebras lombares, e os resultados mostraram aumentos significativos na DMO em ambos os grupos tratados com hormônios, com os maiores benefícios observados no grupo MHRT após três e cinco anos de tratamento.
Os resultados indicam que a terapia transcutânea com estradiol micronizado e progesterona não só é eficaz na prevenção da perda óssea, mas também é uma opção terapêutica preferível devido ao seu perfil de segurança mais favorável, em comparação com a terapia oral, que está associada a um risco maior de efeitos adversos, como hipertensão arterial e eventos cardiovasculares. Este estudo sublinha a importância da escolha adequada da via de administração na terapia hormonal para otimizar os resultados no tratamento da osteoporose pós-menopausa, ao mesmo tempo que minimiza os riscos à saúde. Os achados ressaltam que a adaptação da terapia hormonal às necessidades individuais das pacientes pode maximizar os benefícios terapêuticos enquanto se minimizam os efeitos adversos (Mach-Szczypiński et al., 2016).
Enquanto os tratamentos hormonais são amplamente estudados, outros fatores ambientais também podem influenciar a saúde óssea em mulheres. Cai et al. (2019) exploraram a associação entre a exposição ao triclosan, um composto antibacteriano amplamente utilizado, e a densidade mineral óssea (DMO) em mulheres adultas nos Estados Unidos. Utilizando dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) coletados entre 2005 e 2010, os pesquisadores descobriram que concentrações mais altas de triclosan na urina estavam significativamente associadas a uma DMO mais baixa e a uma maior prevalência de osteoporose, especialmente em mulheres na pós-menopausa. A pesquisa destacou que a exposição ao triclosan, encontrada em muitos produtos de consumo, pode ser um fator de risco não reconhecido para a deterioração da saúde óssea em mulheres.
Esses achados são particularmente preocupantes, considerando o uso generalizado de triclosan em produtos como sabões, cremes dentais e cosméticos. Eles sugerem a necessidade de uma reavaliação dos níveis de exposição aceitáveis ao triclosan e de uma investigação mais aprofundada sobre os mecanismos subjacentes que ligam essa substância à perda óssea. Além disso, o estudo reforça a importância de políticas regulatórias para minimizar a exposição ao triclosan e proteger a saúde óssea, especialmente entre populações vulneráveis, como as mulheres na pós-menopausa. O impacto potencial desse composto na saúde pública pode requerer mudanças significativas na formulação de produtos de consumo comuns (Cai et al., 2019).
Em conjunto com os fatores ambientais, a densidade mineral óssea (DMO) é um indicador crucial de saúde óssea, particularmente em mulheres na pós-menopausa. Crandall et al. (2015) investigaram a DMO como um preditor de fraturas de punho em mulheres na pós-menopausa. Usando dados do Women’s Health Initiative, os pesquisadores acompanharam as participantes por um período de 10 anos para avaliar a associação entre a DMO e o risco de fraturas de punho. Os resultados mostraram que a DMO baixa era um preditor significativo de fraturas de punho futuras, o que destaca a importância de intervenções precoces para melhorar a DMO em mulheres nesta faixa etária.
Este estudo reforça a relevância da DMO como um indicador clínico para identificar mulheres em risco elevado de fraturas osteoporóticas e sublinha a necessidade de estratégias de intervenção eficazes para prevenir essas fraturas. A pesquisa também sugere que a avaliação regular da DMO pode ser crucial para a tomada de decisões clínicas sobre a necessidade de terapia preventiva em mulheres pós-menopáusicas, especialmente aquelas com outros fatores de risco para fraturas. Identificar essas pacientes precocemente pode ser a chave para implementar intervenções que evitem fraturas debilitantes no futuro (Crandall et al., 2015).
Além da importância da DMO, a idade na menopausa e a terapia de reposição hormonal também desempenham papéis fundamentais na saúde óssea das mulheres. Kuh et al. (2016) examinaram a relação entre a idade na menopausa, o uso de terapia de reposição hormonal (TRH) e a densidade óssea em mulheres com idades entre 60 e 64 anos. Os resultados indicaram que uma menopausa mais tardia estava associada a uma densidade óssea mais alta, especialmente na densidade óssea trabecular. Além disso, o uso prolongado de TRH foi positivamente correlacionado com a preservação da densidade óssea total.
Os achados deste estudo sugerem que a idade na menopausa e a duração da vida reprodutiva são fatores críticos para a saúde óssea mais tarde na vida. Eles também reforçam o papel da TRH como uma intervenção eficaz para mitigar a perda óssea em mulheres na pós-menopausa. O estudo oferece insights valiosos para a prática clínica, sugerindo que mulheres com menopausa precoce ou aquelas que não utilizam TRH podem se beneficiar de avaliações e intervenções mais intensivas para preservar a densidade óssea. Essas conclusões são fundamentais para o desenvolvimento de estratégias de prevenção personalizadas que levem em conta a história reprodutiva de cada mulher (Kuh et al., 2016).
Ainda no contexto da terapia hormonal, Papadakis et al. (2016) investigaram o impacto da terapia hormonal na densidade óssea e na composição corporal em mulheres na pós-menopausa. O estudo descobriu que a terapia hormonal não apenas preservava a densidade óssea, mas também reduzia a massa gorda, com efeitos benéficos persistentes mesmo após a interrupção da terapia. Além disso, a terapia foi associada a melhorias na distribuição da massa corporal e na saúde metabólica geral.
Esses resultados sublinham o potencial da terapia hormonal não apenas como uma intervenção para a manutenção da saúde óssea, mas também como uma ferramenta para melhorar a composição corporal e reduzir riscos metabólicos em mulheres na pós-menopausa. A persistência dos benefícios após a interrupção da terapia sugere que o impacto da terapia hormonal pode ser duradouro, proporcionando uma janela de proteção prolongada contra a osteoporose e obesidade abdominal, condições frequentemente associadas à menopausa. Esses achados oferecem suporte adicional ao uso de terapia hormonal em protocolos de tratamento integrados que visam múltiplos aspectos da saúde feminina (Papadakis et al., 2016).
Complementando as preocupações hormonais, a exposição a substâncias químicas ambientais, como os ftalatos, também pode ter um impacto significativo na saúde óssea. Reeves et al. (2021) examinaram a relação entre a exposição a ftalatos, que são substâncias químicas comumente encontradas em plásticos e produtos de consumo, e a densidade mineral óssea (DMO) em mulheres na pós-menopausa. O estudo identificou que níveis elevados de certos ftalatos estavam associados a uma diminuição significativa na DMO, particularmente em mulheres que não faziam uso de terapia hormonal. Este achado sugere que os ftalatos podem contribuir para a osteoporose em mulheres mais velhas, adicionando mais uma preocupação à longa lista de efeitos adversos associados à exposição a essas substâncias.
Os resultados destacam a necessidade urgente de regulamentações mais rigorosas sobre o uso de ftalatos em produtos de consumo, dado o impacto potencial na saúde óssea, especialmente em populações vulneráveis. Além disso, o estudo sugere que mulheres na pós-menopausa que são expostas a altos níveis de ftalatos devem ser monitoradas mais de perto para sinais de perda óssea, e que estratégias de mitigação, como a redução da exposição a esses químicos, podem ser necessárias para proteger a saúde óssea. As implicações desse estudo reforçam a importância de uma maior conscientização e ações regulatórias para limitar a exposição a essas substâncias prejudiciais (Reeves et al., 2021).
Considerando as várias abordagens para a manutenção da saúde óssea, a combinação de terapias pode ser uma estratégia eficaz. Robbins et al. (2014) conduziram uma análise detalhada da eficácia da combinação de terapia hormonal com suplementação de cálcio e vitamina D na prevenção de fraturas de quadril em mulheres na pós-menopausa. A pesquisa demonstrou que a combinação dessas intervenções proporcionou uma proteção significativa contra fraturas, evidenciando o benefício da abordagem combinada para a saúde óssea.
A pesquisa de Robbins et al. (2014) apoia a prática clínica de integrar suplementação nutricional com terapia hormonal para maximizar os benefícios na prevenção de fraturas osteoporóticas. Ele também destaca a importância de uma abordagem holística que incorpore tanto modificações dietéticas quanto intervenções farmacológicas para promover a saúde óssea e reduzir significativamente o risco de fraturas, que são uma preocupação maior para mulheres mais velhas. O estudo reforça a relevância de práticas preventivas abrangentes que possam ser aplicadas a longo prazo para a manutenção da saúde óssea, garantindo assim uma melhor qualidade de vida para as mulheres na pós-menopausa (Robbins et al., 2014).
Além das abordagens farmacológicas e dietéticas, a atividade física também desempenha um papel crucial na manutenção da saúde óssea em mulheres na pós-menopausa. Sullivan et al. (2017) exploraram os efeitos de diferentes padrões dietéticos na saúde óssea de mulheres na pós-menopausa, e descobriram que uma dieta rica em proteínas, cálcio e vitamina D foi eficaz na manutenção da densidade óssea e na redução do risco de fraturas, especialmente em mulheres que também participavam de atividades físicas regulares. A combinação de uma alimentação equilibrada com a prática de exercícios parece oferecer uma defesa robusta contra a perda óssea, que é um risco significativo à medida que as mulheres envelhecem.
Esses achados ressaltam a importância da nutrição adequada na saúde óssea, sugerindo que uma dieta bem balanceada pode complementar outras terapias na preservação da densidade óssea e na prevenção de fraturas. O estudo também sugere que intervenções dietéticas devem ser uma parte central das estratégias de saúde pública voltadas para a prevenção da osteoporose em populações envelhecidas. Ao adotar tais práticas nutricionais, é possível alcançar melhorias significativas na saúde óssea e reduzir a incidência de fraturas em longo prazo, oferecendo assim uma abordagem preventiva multifacetada que inclui nutrição, exercício e intervenções farmacológicas (Sullivan et al., 2017).
Complementando essas estratégias de prevenção, Watts et al. (2017) investigaram o impacto do exercício físico, particularmente o treinamento de resistência, na saúde óssea de mulheres na pós-menopausa. Os achados indicaram que o exercício regular levou a melhorias significativas na densidade óssea e a uma redução do risco de fraturas, destacando o exercício como uma estratégia essencial para a prevenção da osteoporose. Além de promover a saúde óssea, o exercício também melhora a força muscular, o equilíbrio e a saúde cardiovascular, fatores que em conjunto reduzem o risco de quedas e fraturas, comuns em idades avançadas.
Este estudo sugere que a incorporação de programas de exercícios personalizados é crucial para estratégias de prevenção de osteoporose. Além de melhorar a densidade óssea, o exercício também contribui para a saúde cardiovascular e geral, oferecendo múltiplos benefícios para mulheres na pós-menopausa que buscam reduzir seu risco de fraturas e manter a independência física. A implementação de rotinas de exercícios adequadas pode, portanto, ser uma parte vital das intervenções de saúde destinadas a este grupo demográfico, garantindo não apenas a preservação da densidade óssea, mas também a melhoria da qualidade de vida global dessas mulheres (Watts et al., 2017).
4 CONCLUSÃO
Concluindo, a terapia de reposição hormonal (TRH) continua sendo uma ferramenta valiosa na gestão da saúde óssea de mulheres na pós-menopausa, especialmente na prevenção da osteoporose e redução do risco de fraturas. No entanto, seu uso exige uma avaliação criteriosa dos riscos e benefícios, considerando fatores individuais como histórico médico, idade e preferência pessoal. Estudos adicionais são necessários para esclarecer as melhores práticas após a cessação da TRH e para explorar alternativas não hormonais eficazes. Em última análise, a abordagem ideal deve ser multifacetada, integrando intervenções farmacológicas, dietéticas e de estilo de vida para promover a saúde óssea a longo prazo.
REFERÊNCIAS
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1 Graduanda do Curso Superior de Nutrição da Universidade Federal de Alagoas. e-mail: ellen.freire@fanut.ufal.br
2Graduada do Curso Superior de Biomedicina pela Faculdade Estácio de Sá – RJ. E-mail: estherchagas@ufrj.ima.br
3Graduado do Curso Superior de Enfermagem pela Universidade Estadual do Pará. Email: wyllybarros15@gmail.com
4Graduada do Curso Superior de Medicina do UniFacid. e-mail: Victoria.b.melo@hotmail.com
5Graduaada do Curso Superior de Medicina do Uninovafapi. e-mail: annaclaracmoura@gmail.com
6Graduando do Curso Superior de Medicina do UNINORTE. e-mail: c_claudiney@yahoo.com.br