REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th10248211334
Jefferson Brito Catuné
Vinícius Gomes Dos Anjos
Orientador: Profª Esp. Carile Ferro Menegheli
RESUMO
A deterioração e a erosão dos elementos dentários emergem como as principais causas subjacentes à constituição de uma condição oclusal patológica. Os impactos decorrentes da perda dentária são adversos e acarretam em modificações no equilíbrio de todo o sistema estomatognático. Assim que o estado de equilíbrio é rompido, uma condição patológica se estabelece. Deslocamento dentário, modificação do plano oclusal, variação na dimensão vertical de oclusão, mudanças nas forças aplicadas sobre os dentes, instabilidade nos contatos dentários e complicações nas articulações temporomandibulares são apenas alguns dos diversos problemas que surgem pela ausência de reposição dos dentes perdidos. A reabilitação oral emerge como uma ferramenta capaz de restabelecer ao paciente não apenas a função mastigatória, mas também a dimensão vertical adequada e a estética dental. Contudo, as reconstruções da oclusão frequentemente se revelam extensivas e requerem a consideração de princípios visando à obtenção de uma oclusão ideal e estável. Idealiza-se uma oclusão como ideal e estável quando a transmissão resultante das forças oclusais está alinhada com o eixo longitudinal dos dentes posteriores, acompanhada de contatos dentários bilaterais e simultâneos; dimensão vertical de oclusão apropriada; movimentos de lateralidade conduzidos pelos caninos, guia anterior imediata, oclusão mutuamente protegida e relação cêntrica coincidindo com a máxima intercuspidação habitual. Portanto, o escopo deste estudo é evidenciar a importância de uma oclusão estável e os critérios para sua consecução em casos de reabilitação oral.
Palavras-chave: Oclusão. Reabilitação oral. Estabilidade oclusal.
ABSTRACT
Deterioration and erosion of dental elements emerge as the main causes underlying the formation of a pathological occlusal condition. The impacts resulting from tooth loss are adverse and result in changes in the balance of the entire stomatognathic system. As soon as the state of equilibrium is disrupted, a pathological condition is established. Tooth displacement, modification of the occlusal plane, variation in the vertical dimension of occlusion, changes in the forces applied to the teeth, instability in tooth contacts and complications in the temporomandibular joints are just some of the many problems that arise due to the lack of replacement of lost teeth. Oral rehabilitation emerges as a tool capable of restoring to the patient not only chewing function, but also adequate vertical dimension and dental aesthetics. However, occlusion reconstructions often prove to be extensive and require the consideration of principles aimed at obtaining an ideal and stable occlusion. An occlusion is considered ideal and stable when the resulting transmission of occlusal forces is aligned with the longitudinal axis of the posterior teeth, accompanied by bilateral and simultaneous tooth contacts; appropriate vertical dimension of occlusion; lateral movements driven by the canines, immediate anterior guidance, mutually protected occlusion and centric relationship coinciding with maximum habitual intercuspation. Therefore, the scope of this study is to highlight the importance of stable occlusion and the criteria for achieving it in cases of oral rehabilitation.
Keywords: Occlusion. Oral rehabilitation. Occlusal stability.
1 INTRODUÇÃO
O entendimento da oclusão dentária é essencial para a prática odontológica de alta qualidade (ALVES et al., 2008; BRANDÃO; BRANDÃO, 2008). É imperativo que os profissionais dentistas possuam um conhecimento sólido dos princípios que governam uma oclusão normal e ideal em dentes naturais, e que sejam capazes de aplicar esses critérios quando necessário para restabelecer uma oclusão funcional e estável (FONSECA, 2015).
Na oclusão fisiológica, os elementos do sistema mastigatório operam de forma eficiente e sem dor. Os dentes mantêm-se estáveis, sem deslocamentos, e as estruturas associadas à articulação temporomandibular funcionam livremente e de maneira equilibrada, sem ruídos ou desconforto, destacando ainda a presença de saúde periodontal (OKESON, 2008). Por outro lado, na oclusão patológica, observa-se uma condição oclusal que demanda tratamento, frequentemente associada a lesões traumáticas ou disfunções nas estruturas de suporte dos dentes, músculos e articulação temporomandibular (SBRAGIA, 2002).
Alterações patológicas na oclusão podem surgir quando o suporte posterior é diminuído ou perdido (MADEIRA, 2011). A perda dentária acarreta efeitos indesejáveis que perturbam o equilíbrio do sistema estomatognático (MADEIRA, 2011; SANTOS, 1991). Um exemplo clássico é a perda do primeiro molar inferior, que induz à migração e extrusão de dentes, resultando em forças direcionadas horizontalmente e não ao longo do eixo dos dentes. A perda extensa de dentes posteriores leva à tendência de redução da dimensão vertical de oclusão, seguida por um fechamento excessivo anterior da mandíbula (SANTOS, 1991).
Nessas circunstâncias, a mandíbula necessita de um novo suporte, frequentemente encontrado na região anterior da cavidade oral. Como resultado, ocorre uma carga oclusal excessiva nos dentes anteriores (MADEIRA, 2011). Muitos casos que demandam reabilitação oral enfrentam o desafio da falta de espaço interoclusal, requerendo o restabelecimento da dimensão vertical de oclusão (REZENDE, 2010). Modelos diagnósticos meticulosamente montados possibilitam a avaliação da forma da oclusão existente e das possíveis complicações relacionadas à dimensão vertical de oclusão. Embora não haja um consenso sobre o método ideal para determinar essa dimensão, é fundamental determiná-la antes de planejar o tratamento final (MISCH, 2006).
Em casos de reabilitação, as reconstruções da oclusão são frequentemente abrangentes. A maioria das superfícies oclusais e/ou palatinas sofre modificações. Portanto, é essencial incorporar uma oclusão ideal baseada em princípios específicos: transmissão de forças ao longo do eixo dos dentes posteriores; contatos dentários posteriores bilaterais e simultâneos; dimensão vertical de oclusão adequada; padrão de oclusão mutuamente protegida (PEGORARO, 2004). O sucesso clínico e a durabilidade dos tratamentos reabilitadores com próteses convencionais ou próteses sobre implantes estão diretamente ligados ao controle biomecânico da oclusão (ELLWANGER et al., 2011).
Portanto, este estudo tem como objetivo ressaltar a importância de uma oclusão estável e os critérios para alcançá-la em casos de reabilitação oral. Este artigo busca caracterizar uma oclusão funcional e estável, descrever uma oclusão patológica e apresentar os princípios de oclusão necessários em situações de reabilitação oral.
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
O Sistema Estomatognático (SE) representa uma entidade fisiológica e funcional, claramente definida, composta por uma variedade de órgãos e tecidos cuja biologia e fisiopatologia estão intrinsecamente interligadas. Esses elementos desempenham papéis cruciais em atividades funcionais, tais como fala, mastigação e deglutição, bem como em comportamentos parafuncionais, como apertamento dentário e bruxismo (NETO, 2006).
Os constituintes anatômicos do SE incluem os ossos cranianos, a mandíbula, o osso hióide, as clavículas, o esterno, os músculos envolvidos na mastigação, deglutição, expressão facial e na região posterior do pescoço, as articulações dento-alveolar (periodonto) e temporomandibular (ATM) e seus respectivos ligamentos, os sistemas vascular e nervoso, os dentes, a língua, os lábios, as bochechas e as glândulas salivares. O sistema neuromuscular, as ATMs, a oclusão dentária e o periodonto constituem as quatro unidades fisiológicas básicas que compõem uma unidade biológica funcional do SE (NETO, 2006; OKESON, 2008).
Dentro do SE, os dentes posteriores desempenham diversas funções, como mastigação, servindo como ponto de apoio da mandíbula durante a deglutição, mantendo a dimensão vertical de oclusão, transmitindo e dissipando forças axiais, e protegendo os dentes anteriores e as ATMs. Por sua vez, os dentes anteriores têm como responsabilidades aspectos estéticos, fonéticos, bem como a apreensão e corte dos alimentos, além de protegerem os dentes posteriores e as ATMs durante os movimentos excêntricos da mandíbula (NETO, 2006).
O equilíbrio é fundamental para a harmonia anatômica e funcional. Todos os sistemas no corpo humano são caracterizados por uma relação balanceada entre forças opostas e equivalentes. Cada função do organismo responde às forças antagônicas até que sejam equilibradas. Por exemplo, para que uma posição dentária seja estável, ela deve estar em equilíbrio com as forças verticais e horizontais correspondentes. A posição de repouso da mandíbula é resultado do equilíbrio entre os músculos elevadores e depressores. Tais exemplos demonstram que, para alcançar estabilidade a longo prazo do sistema, é necessário um equilíbrio entre todos os componentes funcionais do sistema mastigatório como um todo (DAWSON, 2008).
2.2 CONCEITOS EM OCLUSÃO
Diversos termos e conceitos são encontrados no campo da oclusão, desempenhando um papel crucial no adequado tratamento de reabilitação oral. Um desses conceitos fundamentais é a Relação Cêntrica (RC). Este termo refere-se a uma posição condilar estritamente definida que não está associada a contatos dentários. É descrita como a relação maxilomandibular na qual os côndilos estão centralizados nas fossas mandibulares, apoiados nas vertentes posteriores das eminências articulares, com os respectivos discos articulares adequadamente interpostos (PEGORARO, 2004).
A posição de RC é frequentemente empregada em procedimentos de reabilitação oral, pois pode ser reproduzida na montagem de modelos em articuladores. Sua designação visa estabelecer a melhor posição relativa entre todos os componentes anatômicos, levando em consideração as relações musculares e esqueléticas. Não se trata de uma posição forçada clinicamente, mas sim orientada pelo profissional dentista que utiliza métodos bilaterais ou permite que a ação muscular natural posicione o côndilo de forma fisiológica, sem pressões (SHILLINGBURG, H. T et al., 2007).
Outra posição maxilomandibular relevante é a Máxima Intercuspidação Habitual (MIH), que representa o momento em que ocorre o maior número possível de contatos entre os dentes, independentemente da posição condilar. Esta é uma posição de adaptação e pode ser facilmente modificada após intervenções odontológicas de reconstrução oclusal (restaurações, próteses, etc.) (PEGORARO, 2004).
Na ausência de sintomas, isso pode ser considerado fisiológico ou normal. Normalmente, um ou dois contatos dentários ocorrem na posição de RC, caracterizando os contatos prematuros. Existe uma função reflexa do sistema neuromuscular que evita esses contatos prematuros, orientando a mandíbula para uma posição dentária (MIH) na qual o côndilo não está em coincidência com a RC. No entanto, esse desvio está dentro da capacidade fisiológica de adaptação da maioria das pessoas (SHILLINGBURG, H. T et al., 2007).
É importante observar que apenas 10% da população apresenta coincidência entre a posição condilar de RC e a posição de Máxima Intercuspidação Dentária, e, portanto, quando essa coincidência ocorre, temos uma Oclusão em Relação Cêntrica (ORC) (PEGORARO, 2004; SHILLINGBURG, H. T et al., 2007). O termo frequentemente utilizado na prática da reabilitação oral, concernente à posição vertical da mandíbula em relação à maxila, é a Dimensão Vertical de Oclusão (DVO). Essa dimensão é definida como a distância entre dois pontos anatomicamente determinados, indo da base do nariz ao mento, quando os dentes superiores e inferiores estão em oclusão máxima. Por outro lado, quando os dentes estão separados e a mandíbula se encontra em sua posição fisiológica de repouso, refere-se à Dimensão Vertical de Repouso (DVR). O Espaço Funcional Livre (EFL) é a medida que separa a DVO da DVR, sendo que em condições ideais, o EFL varia de 2 a 4 mm (OKESON, 2008).
A DVO é mantida em equilíbrio por intermédio das forças que atuam nos tecidos duros e moles da cavidade oral. Alterações nesse equilíbrio podem resultar em mudanças na DVO, como perda de dentes posteriores, desgaste excessivo de dentes por hábitos parafuncionais ou procedimentos restauradores inadequados. Tais alterações podem provocar aumento ou diminuição do EFL (WIDMER, 2002), acarretando consequências como aumento da força de mordida, apertamento dental, fadiga muscular, sensibilidade dental e articular, intrusão dental, fratura de materiais restauradores, instabilidade oclusal e desgaste continuado (TURNER; MISSIRLIAN, 1984).
O entendimento da oclusão também envolve conceitos como curva de Spee, curva de Wilson e guias de desoclusão. A curva de Spee, observada lateralmente, influencia na estabilidade das arcadas e nos movimentos funcionais da mandíbula. Já a curva de Wilson, vista vestibularmente, está associada aos movimentos de lateralidade e à mastigação (GOMES, 2010). Essas curvas devem assegurar que os dentes estejam alinhados de forma paralela às forças de fechamento da mandíbula, minimizando assim danos à dentição e ao periodonto (PECK, 2016).
Os espaços desdentados exercem influência na harmonia oclusal, podendo resultar em sequelas como extrusão, migração dentária, protusão do segmento anterior do arco superior e abertura do contato interproximal dos pré-molares (SANTOS, 1991). A perda dentária pode interromper uma oclusão mutuamente protegida (OMP) (GOMES, 2010), na qual os dentes posteriores recebem forças ao longo de seus eixos longitudinais enquanto os dentes anteriores mantêm contato leve ou não mantêm contato, prevenindo forças oblíquas nos anteriores. Esta configuração é amplamente aceita na reabilitação oral por ser de fácil construção e bem tolerada pelos pacientes (SHILLIMBURG, H. T. et al., 2007). A perda dentária também reduz a capacidade mastigatória e pode estar associada à diminuição da ingestão de alimentos ricos em nutrientes e fibras, contribuindo para o aumento de doenças como gastrite, diabetes e obesidade (PECK, 2016).
Em casos de reabilitação, é essencial a presença de dentes anteriores saudáveis para garantir uma oclusão com proteção mútua. Se houver degeneração óssea anterior ou ausência dos caninos, é provável que seja necessário restabelecer a função para obter a Guia Anterior (GA).
A desoclusão anterior refere-se à influência exercida pela superfície de contato dos dentes anteriores nos movimentos mandibulares (BARBOSA, C. et al., 2004), onde as faces palatinas dos dentes superiores anteriores servem como “pistas de deslizamento” para os dentes inferiores na oclusão mutuamente protegida (PEGORARO, 2004).
Além de sua função mecânica, a guia anterior desempenha um papel neuromuscular na diminuição da força dos músculos mastigatórios e na ausência de contatos dos dentes posteriores durante movimentos mandibulares excêntricos. Esses aspectos funcionais, fonéticos, mastigatórios e estéticos dos dentes da guia anterior devem ser considerados em sua reabilitação (BARBOSA, C. et al., 2004). Por fim, a Estabilidade Oclusal (EO) refere-se à estabilização da mandíbula em relação à maxila pela intercuspidação simultânea das cúspides funcionais nas fossas antagonistas, em ambos os lados da arcada dentária.
2.3 OCLUSÃO FISIOLÓGICA E A OCLUSÃO PATOLÓGICA
Ao longo dos tempos, a oclusão tem sido reconhecida como um elemento crítico para o sucesso em qualquer intervenção odontológica voltada para a reabilitação do sistema estomatognático (PEGORARO, 2004). É essencial que o cirurgião-dentista tenha plena compreensão dos princípios que regem uma oclusão normal e ideal nos dentes naturais, e, quando necessário, empregar esses critérios na restauração de uma oclusão funcional e estável (FONSECA, 2015).
Uma oclusão é considerada fisiológica quando há harmonia entre os determinantes anatômicos e as unidades fisiológicas do sistema estomatognático, sem gerar patologias nos tecidos. Por outro lado, na presença de desarmonia, a oclusão se torna patológica (NETO, 2006). A oclusão patológica pode se manifestar por meio de sinais físicos de trauma e destruição. Com frequência, os efeitos da desarmonia oclusal se manifestam na forma de desgaste severo das superfícies oclusais, fraturas de cúspides e mobilidade dentária (SHILLINGBURG, H. T. et al., 2007).
Em uma oclusão fisiológica, os componentes do sistema mastigatório funcionam de forma eficiente e indolor, mantendo-se em estado de saúde. Os dentes são estáveis, não apresentam movimentação, não causam dor antes ou após o contato, a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas funcionam livremente e em equilíbrio, sem ruídos ou dor, destacando-se também a saúde periodontal (GOMES, 2010; OKESON, 2008).
A reabilitação oral é capaz de restabelecer a função mastigatória adequada ao paciente, muitas vezes comprometida pela perda de dentes, além de restituir a correta dimensão vertical. Em complemento a este princípio, o sucesso clínico e a durabilidade dos tratamentos reabilitadores com próteses convencionais ou próteses sobre implantes estão diretamente associados ao controle biomecânico da oclusão (ELWAGNER, M. et al., 2011).
2.4 PRINCIPAIS PATOLOGIAS RELACIONADAS A OCLUSÃO
Pegoraro, em 2004, correlaciona traumatismos e interferências oclusais às denominadas patologias oclusais. O autor cita mobilidade dentária, desgaste dentário e lesões cervicais de origem não cariosa como consequências desses eventos. A presença de forças com magnitude aumentada resulta em um aumento na densidade do osso alveolar, alargamento do espaço do ligamento periodontal e um aumento no número e extensões das fibras (CARRANZA, F. A. et al., 2011).
Sempre que houver um equilíbrio oclusal com direcionamento das forças no sentido do longo eixo do dente, há uma micromovimentação, intrusão, realizada pelas espessuras das fibras do ligamento periodontal para amortecer a carga e manter a normalidade. Com a presença de interferências oclusais ou hábitos parafuncionais prejudiciais, esse mecanismo é interrompido, causando perda óssea e consequente mobilidade dentária. O processo pelo qual um dente sob trauma oclusal e sem doença periodontal desenvolve áreas de reabsorção óssea ainda não está completamente esclarecido (PEGORARO, 2004).
Sabe-se que forças oclusais excessivas aplicadas a dentes com periodonto doente não respondem com mudanças adaptativas; pelo contrário, continuam causando trauma, acentuando a mobilidade (CARRANZA, F. A. et al., 2011). Atualmente, é cada vez mais comum deparar-se com pacientes que apresentam algum tipo de desgaste dentário, seja por atrição, erosão, abrasão ou abfração. Antes de tudo, é necessário distinguir se esse desgaste é fisiológico ou patológico (MADEIRA, 2011).
O desgaste generalizado é patológico e requer tratamento de reabilitação oral, pois leva à diminuição da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO). Nessas circunstâncias, é crucial prestar atenção especial ao controle pós-reabilitação, visando proteger as peças protéticas contra possíveis fraturas (PEGORARO, 2004).
Lesões cervicais não cariosas são lesões de origem traumática que apresentam formato em cunha e bordas cortantes, e sua etiologia pode estar associada a forças oclusais não axiais que levam à concentração de tensões e, consequentemente, à perda de estrutura na região cervical (SOARES, P. V. et al., 2013). Os dentes podem ser submetidos a três tipos de estresse: compressão, tração e cisalhamento. Tanto o esmalte quanto a dentina possuem alta resistência à compressão, mas sua capacidade de suportar tensão é limitada (GRASSI, 2016; PEGORARO, 2004).
As forças de tensão que agem sobre o dente causam a ruptura das ligações químicas entre os cristais de hidroxiapatita, e, à medida que essas ligações são rompidas, pequenas moléculas de água podem penetrar nos espaços formados, impedindo uma nova união química entre os cristais. Com a persistência das forças de tensão, as microrrupturas podem se propagar, e a estrutura cristalina, uma vez rompida, torna-se cada vez mais suscetível à dissolução química e mecânica, causadas, respectivamente, por ácidos presentes nos fluidos bucais e pela escovação (PEGORARO, 2004; SOARES, P. V. et al., 2013).
2.5 SÍNDROME DO COLAPSO OCLUSAL
Carranza, em 2012, estabelece uma relação entre as alterações nas forças atuantes sobre os dentes e a ausência de substituição de dentes perdidos. Quando ocorre a perda de um dente, há um deslocamento dos dentes em direção ao espaço vazio. Geralmente, esse deslocamento ocorre em direção mesial, acompanhado de uma inclinação ou extrusão além do plano oclusal. Um exemplo clássico é a perda dos primeiros molares permanentes, que resulta nas seguintes alterações: os segundos e terceiros molares se inclinam, causando diminuição na Dimensão Vertical (DV); os pré-molares movem-se distalmente e os incisivos mandibulares inclinam-se ou deslocam-se lingualmente; o sobreavanço vertical anterior aumenta, os incisivos inferiores tocam os incisivos superiores próximo à gengiva ou traumatizam-na; os incisivos superiores vestibularizam-se; os dentes anteriores extruem devido ao desaparecimento da oclusão incisal; diastemas são formados pela separação dos dentes anteriores (CARRANZA, F. A. et al., 2011).
A progressão dos processos desencadeados pela perda de dentes resulta em um colapso da oclusão. Trata-se de uma condição patológica que afeta o periodonto e induz à migração dentária patológica. Foram observados os seguintes sinais: Alteração no plano oclusal; Contatos e interferências prematuras que resultam em falta de coincidência entre a posição de máxima intercuspidação e relação cêntrica; Alteração no espaço interproximal devido à migração patológica, associada à doença periodontal e trauma oclusal; Diminuição da Dimensão Vertical de Oclusão, falta de suporte adequado posterior e Sintomas articulares, que podem estar relacionados à patologia oclusal (ELORZA; CASTRO, 2012). O tratamento proposto é a estabilização do processo patológico, realizado por meio da criação de um suporte posterior e eliminação da posição anterior da mandíbula, além de restabelecer a Dimensão Vertical de Oclusão, visando alcançar uma oclusão harmoniosa (REZENDE, 2010).
2.6 PRINCÍPIOS DE UMA OCLUSÃO IDEAL E ESTÁVEL
A oclusão ideal e estável é caracterizada pela transmissão eficiente das forças oclusais ao longo do eixo longitudinal dos dentes posteriores, presença de contatos dentários bilaterais e simultâneos nos dentes posteriores, dimensão vertical de oclusão apropriada, promoção dos movimentos de lateralidade pelos caninos, presença de guia anterior imediata, oclusão mutuamente protegida e coincidência entre a relação cêntrica (RC) e a máxima intercuspidação habitual (MIH) (PEGORARO, 2004; OKERSON, 2008).
2.6.1 Transmissão da resultante das forças oclusais para o longo eixo dos dentes posteriores
A distribuição das cargas exercidas sobre a dentição deve ocorrer por meio de contatos uniformes e estáveis de todos os dentes posteriores, com as forças resultantes direcionadas verticalmente. Para isso, é pressuposto que todos os dentes estejam presentes, que os tecidos de suporte estejam saudáveis e que haja uma oclusão de Classe I de Angle (ROSENSTIEL et al., 2002).
O processo de direcionamento das forças oclusais ao longo do eixo longitudinal do dente é conhecido como carga axial. Para que essa força seja bem distribuída e dissipada, o ligamento periodontal desempenha um papel fundamental, convertendo uma força destrutiva (pressão) em uma força aceitável (tensão) por meio das fibras que o compõem. Em termos gerais, pode-se considerar o ligamento periodontal como um amortecedor natural que controla as forças da oclusão no osso, contribuindo para a estabilidade oclusal (OKERSON, 2008).
A carga axial pode ser obtida por dois métodos: o primeiro ocorre quando há contatos dentários sobre as pontas de cúspides ou em superfícies relativamente planas que estão perpendicularmente alinhadas ao longo eixo do dente. Essas superfícies planas podem ser as bordas das cristas marginais ou o fundo das fossas. Com esse tipo de contato, as forças resultantes são direcionadas ao longo do eixo do dente (BRANDÃO; BRANDÃO, 2008; FONSECA, 2015; OKERSON, 2008).
O segundo método requer que cada cúspide, ao entrar em contato com uma fossa oposta, estabeleça três contatos ao redor da verdadeira ponta de cúspide. Quando isso é alcançado, a força resultante é direcionada ao longo do eixo do dente. Ambos os métodos eliminam as forças fora do eixo, permitindo que o ligamento periodontal absorva efetivamente as forças potencialmente prejudiciais ao osso e, essencialmente, as reduza (OKESON, 2008).
A perda de um ou mais dentes resulta em áreas edêntulas, que podem ser maiores ou menores, retas ou curvas, capazes de causar alterações no sistema de alavancas mandibulares, de Classe III para Classe I ou II, levando a um colapso oclusal posterior. Essas alterações, decorrentes da perda de dentes, podem ser responsáveis pelo desenvolvimento de patologias oclusais, reversíveis ou irreversíveis, tais como migração proximal dos dentes adjacentes à área edêntula, extrusão dos dentes antagonistas, perda ou redução dos contatos proximais, impactação alimentar, instabilidade oclusal, alteração na dimensão vertical de oclusão, interferência no arco de fechamento cêntrico, abertura de diastemas nos dentes anteriores e formação de facetas de desgaste não fisiológicas (JANSON et al., 1982).
A força lateral que incide sobre os dentes é sempre prejudicial ao periodonto. Quando os dentes naturais ocluem em uma relação cúspide-fossa, os contatos devem ser do tipo triploide. Dessa forma, quando os dentes posteriores ocluem em uma relação cúspide-fossa, a força é direcionada ao longo do eixo do dente. Assim, a força não será desviada, seja no sentido vestíbulo-lingual ou mésio-distal (NETO, 2006).
2.6.2 Contatos dentários posteriores bilaterais e simultâneos
Na fase final de fechamento mandibular, é essencial que haja contatos simultâneos em todos os dentes posteriores (PEGORARO, 2004). Quanto maior for o número de contatos por dente, mais amplamente distribuídas serão as forças oclusais. Essa distribuição contribui para a estabilidade oclusal, um fator crucial para promover o equilíbrio oclusal (OLTRAMARI, P. V. P. et al., 2007).
Os contatos interoclusais entre os dentes posteriores devem proporcionar estabilidade tanto mésio-distal quanto vestíbulo-lingual aos dentes e à mandíbula. Nesse contexto, os contatos de parada de fechamento (“stoppers”) e os “equalizadores”, quando de intensidade oposta e igual, são responsáveis pela estabilidade mésio-distal. A estabilidade vestíbulo-lingual também é alcançada quando os contatos A, B e C têm intensidades iguais e direções opostas (MCHORRIS, 1985).
2.6.3 Dimensão vertical de oclusão adequada
O relacionamento maxilo-mandibular na dimensão vertical desempenha um papel crucial na estética facial e no equilíbrio muscular durante atividades como mastigação, deglutição e fala (PEGORARO, 2004). Muitas condições que demandam reabilitação oral enfrentam o desafio da falta de espaço entre os dentes, o que muitas vezes requer ajustes na dimensão vertical de oclusão (REZENDE, 2010).
A modificação da dimensão vertical de oclusão visa melhorar aspectos estéticos, como o suporte labial e a harmonia anatômica, além de corrigir excessiva sobreposição vertical na região anterior (overbite), criar espaço interoclusal e aprimorar a relação oclusal. O sistema mastigatório é capaz de se adaptar a mudanças sutis ou moderadas na dimensão vertical de oclusão (TURNER; MISSIRLIAN, 1984; REZENDE, 2010).
No entanto, qualquer alteração brusca ou negligenciada pode representar um risco potencial para alguns pacientes, especialmente aqueles com menor adaptabilidade do sistema mastigatório. Mudanças na dimensão vertical de oclusão, sem os devidos cuidados, podem levar a aumento da força de mordida, apertamento dental, fadiga muscular, sensibilidade dental e muscular, intrusão dentária, fratura de porcelana, instabilidade oclusal e desgaste contínuo (TURNER; MISSIRLIAN, 1984; REZENDE, 2010).
O desgaste dental severo é identificado como uma das causas de redução na dimensão vertical de oclusão. A perda de suporte posterior é a causa mais comum, levando a um colapso na região posterior e, consequentemente, a estresses no segmento anterior, podendo resultar em mobilidade ou desgaste extenso. A quantidade e estabilidade dos contatos dentários devem ser avaliadas, pois pacientes com poucos contatos podem manter a dimensão vertical de oclusão, enquanto aqueles com muitos contatos, porém instáveis, podem apresentar alterações (MADEIRA, 2011; MISCH, 2006).
Não há consenso sobre o método ideal para determinar a dimensão vertical de oclusão; no entanto, o plano de tratamento final não pode ser formulado sem essa informação. A determinação da dimensão vertical de oclusão não é um processo preciso, pois as alterações podem ocorrer mesmo na ausência de sintomas clínicos. Anteriormente, acreditava-se que a dimensão oclusal era estável ao longo da vida, porém estudos mostraram que ela não é constante e normalmente diminui com o tempo, geralmente sem causar consequências clínicas ao paciente (MISCH, 2006).
Os métodos para avaliar a dimensão vertical de oclusão podem ser divididos em objetivos e subjetivos. Misch argumenta que o método objetivo é mais preciso para essa determinação. No método subjetivo, a distância interoclusal de repouso e técnicas fonéticas com sons sibilantes são utilizadas como referência. Em pacientes dentados, a dimensão vertical de oclusão é medida para calcular a dimensão vertical de repouso e, a partir dessa diferença, obter o espaço funcional livre.
Em pacientes edêntulos, a dimensão vertical de repouso é inicialmente medida e o espaço funcional livre é subtraído desse valor (geralmente de 2 a 4 mm), estimando assim a dimensão vertical de oclusão. No entanto, Misch enfatiza que a posição de repouso fisiológico não deve ser o principal método de avaliação, devido à sua alta variabilidade intra-paciente e dependência de vários fatores (postura da cabeça, estado emocional, presença ou ausência de dentes, hábitos parafuncionais, além do momento da avaliação – a dimensão vertical de oclusão é maior pela manhã). Outra limitação é a variação na distância interoclusal em repouso, que pode variar de 3 a 10 mm (MISCH, 2006).
O método objetivo escolhido é baseado em medidas faciais. As distâncias entre o mento e o nariz, a linha do cabelo e as sobrancelhas são aproximadamente iguais à altura da orelha e a um terço da face. Embora essas medidas não correspondam exatamente entre si, geralmente não variam em mais de alguns milímetros, ao contrário da distância interoclusal em repouso, que pode variar em até 10 mm (MISCH, 2006).
2.7 DESOCLUSÃO ANTERIOR
A utilização do canino como guia é recomendada para alcançar um equilíbrio oclusal, devido às características anatômicas que tornam os caninos mais adequados para essa função. Os caninos possuem raízes mais longas e largas em comparação com outros dentes, resultando em uma proporção coroa/raiz favorável. Além disso, são envolvidos por osso compacto denso, que é mais resistente às forças oclusais do que o osso medular encontrado ao redor dos dentes posteriores. Outros aspectos que contribuem para a capacidade dos caninos em realizar a desoclusão incluem sua proporção coroa-raiz, seu impulso sensorial e o efeito resultante sobre os músculos da mastigação, com menos músculos sendo ativados quando os caninos contatam durante os movimentos excêntricos em comparação com os dentes posteriores. Portanto, durante os movimentos de excursão lateral da mandíbula, os caninos superiores e inferiores são os dentes adequados para contatar e dissipar as forças horizontais enquanto desocluem ou desarticulam os dentes posteriores (OKESON, 2008).
Durante a protrusão da mandíbula ou movimentos laterais, as bordas incisais dos dentes inferiores entram em contato com as superfícies palatinas dos dentes anteriores superiores. A inclinação dessas superfícies palatinas influencia a quantidade de movimento vertical da mandíbula. Se as superfícies forem altamente inclinadas, a porção anterior da mandíbula seguirá um trajeto mais inclinado. Por outro lado, se os dentes anteriores tiverem pouco traspasse vertical, oferecerão pouca orientação vertical durante os movimentos mandibulares. A guia anterior não é considerada um fator fixo, mas sim variável, podendo ser modificada por intervenções odontológicas, como restaurações e tratamento ortodôntico, bem como por condições patológicas, como cáries, hábitos e desgaste dentário (OKESON, 2008).
2.8 EQUILÍBRIO OCLUSAL E ESTABILIZAÇÃO DENTÁRIA
Em situações de reabilitação oral, é fundamental garantir a estabilidade oclusal quando não há equilíbrio entre os dentes remanescentes. Nessas circunstâncias, é essencial adotar uma posição de referência para a reconstrução oclusal (PEGORARO, 2004). A posição mais adequada para o tratamento é aquela que pode ser replicada em cada consulta do paciente, sendo a única posição reproduzível a Relação Cêntrica (RC) (BRANDÃO; BRANDÃO, 2008).
Os fundamentos para uma oclusão funcional estão associados à distribuição das forças de mastigação nas superfícies oclusais (FONSECA, 2015). O equilíbrio oclusal consiste na obtenção de contatos oclusais nos quais predominam as forças no eixo axial. As forças horizontais resultantes da oclusão são indesejáveis, pois provocam movimentos indesejados, comprometendo a estabilidade dos dentes e da mandíbula. Portanto, é necessário distribuir os contatos pelos planos inclinados dos dentes em direções opostas, de modo a se anularem mutuamente. Da mesma forma, é essencial distribuir a força da oclusão por todos os dentes posteriores para garantir contatos bilaterais simultâneos e equitativos, prevenindo sobrecargas em áreas específicas ou desvios mandibulares que resultem em esforços concentrados em poucos dentes. Isso estimularia o periodonto de forma fisiológica, promovendo a produção de fibras colágenas e preservando a densidade das trabéculas ósseas no osso alveolar (BRANDÃO; BRANDÃO, 2008).
Os contatos que proporcionam estabilidade no sentido vestibulo-lingual são categorizados como A, B e C. Já os contatos que oferecem estabilidade no sentido mésio-distal são denominados stoppers e equalizers, podendo ser classificados como A, B ou C (MCHORRIS, 1985).
2.9 ESTABILIDADE NO SENTIDO VESTÍBULO-LINGUAL
Para a estabilidade dos dentes, é imprescindível que se estabeleça entre os dentes antagonistas uma das três situações seguintes: a presença simultânea dos contatos A, B e C, ou a presença dos contatos A e B, ou B e C. A correlação entre a estabilidade dos resultados e a predominância de vetores axiais ao longo do eixo do dente e vetores horizontais equilibrados é amplamente discutida na literatura científica (MCHORRIS, 1985; FONSECA, 2015).
Contato A: Refere-se ao contato estabelecido entre a face triturante da cúspide de não contenção cêntrica (CNC) do dente superior (vestibular) e a face lisa da cúspide de contenção cêntrica (CCC) do dente inferior (vestibular). Essa situação gera uma força diagonal que pode ser decomposta em vetores atuantes nos planos vertical e horizontal (BRANDÃO; BRANDÃO, 2008). As forças verticais resultantes são consideradas axiais e são dissipadas de maneira benéfica pelo periodonto, conforme descrito na literatura. Por outro lado, a força horizontal resultante no dente superior tende a movê-lo para vestibular, enquanto no dente inferior, essa força horizontal não antagonizada levaria a sua movimentação para lingual (BRANDÃO; BRANDÃO, 2008; FONSECA, 2015).
Contato B: Refere-se ao contato estabelecido entre a face triturante da CCC do dente superior (palatina) e a face triturante da CCC do dente inferior (vestibular). Nesse caso, uma força diagonal é sempre gerada, e sua decomposição em vetores resulta em forças verticais (axiais) e forças horizontais indesejáveis quando esse é o único contato oclusal presente. No entanto, é extremamente importante na estabilização dos contatos quando associado aos contatos A e/ou C (BRANDÃO; BRANDÃO, 2008).
Contato C: Refere-se ao contato estabelecido entre a face lisa da CCC do dente superior (palatina) e a face triturante da CNC do dente inferior (lingual). A predominância desse contato resultaria em vetores de força e consequências semelhantes àquelas descritas para o contato A (BRANDÃO; BRANDÃO, 2008).
2.10 ESTABILIDADE NO SENTIDO MESIODISTAL
Contato de parada (stopper): É estabelecido entre a aresta distal da cúspide do dente superior e a aresta mesial da cúspide inferior. Por serem também planos inclinados, esse contato gera uma força diagonal que pode ser decomposta em vetores atuantes nos dentes nos planos vertical e horizontal. Essa condição tende a movimentar o dente superior para mesial, resultando no aumento do overjet devido à projeção dos dentes anteriores. No caso do arco inferior, a força horizontal resultante não antagonizada representa um risco potencial ao empurrar a mandíbula para distal, podendo comprimir a região posterior da ATM, que é altamente inervada e vascularizada (BRANDÃO; BRANDÃO, 2008; FONSECA, 2015).
Contato de equilíbrio (equalizer): É estabelecido entre a aresta mesial da cúspide do dente superior e a aresta distal da cúspide do dente inferior. A prevalência desse contato gera forças horizontais que tendem a movimentar os dentes superiores para distal, resultando na abertura dos contatos interproximais. No entanto, o principal problema decorrente da falta do contato de parada é o desvio da mandíbula para anterior (BRANDÃO; BRANDÃO, 2008; FONSECA, 2015).
2.11 PLANO DE TRATAMENTO EM REABILITAÇÃO ORAL
A oclusão de tratamento, ou oclusão terapêutica, é o termo utilizado para descrever o tratamento oclusal aplicado para corrigir inter-relações estruturais relacionadas à oclusão traumática, incluindo ajustes oclusais ou desgastes seletivos, tratamento ortodôntico, tratamento protético e esplintagem. Essa terminologia também é empregada para descrever o planejamento oclusal na restauração de superfícies oclusais de maneira que seja necessária uma adaptação anatômica e fisiológica mínima (SBRAGIA, 2002).
Um protocolo abrangente tanto funcional quanto estético para reabilitações dentárias requer um diagnóstico preciso, um prognóstico claro e um plano de tratamento bem definido (SILVA, M. B. D. et al., 2017). Shillinburg (2007) destaca a importância da montagem dos modelos no articulador semi-ajustável (ASA) para um diagnóstico correto e um plano de tratamento eficaz. O uso do articulador é o primeiro e fundamental passo em casos de reabilitação oral. O dentista deve compreender que o modelo de estudo é uma ferramenta valiosa e não uma perda de tempo (PEGORARO, 2004).
Pegoraro (2004) menciona as vantagens proporcionadas pelo estudo dos modelos montados. Entre elas estão: permitir o registro da condição inicial do paciente e a identificação de contatos prematuros que levam a mandíbula da RC para a MIH; observar o movimento da mandíbula da RC para a MIH; avaliar os efeitos de um possível ajuste oclusal; e possibilitar o enceramento diagnóstico e a confecção de coroas provisórias.
2.12 REABILITAÇÃO ORAL EM PACIENTES COM ALTERAÇÃO DA DVO:
Durante o processo de planejamento para reabilitação odontológica, a Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) figura como um dos primeiros parâmetros a serem avaliados, dada a sua importância na restauração protética. Uma DVO restaurada de maneira inadequada pode resultar em insucesso no tratamento, podendo desencadear diversas complicações, como queilite angular, desarmonia facial e distúrbios temporomandibulares. Por outro lado, um aumento na DVO pode ocasionar dores na articulação temporomandibular, tensão nos músculos, dificuldade na fala, mastigação prejudicada, sensibilidade dentária, reabsorção óssea, uso anormal dos dentes, alteração na aparência facial e expressão facial de fadiga (DALLAZEN, E. et al., 2015).
O tratamento de dentições desgastadas não é uma questão recente. Já em 1984, classificações e opções terapêuticas para esses pacientes eram discutidas na literatura. Diversos estudos têm explorado alternativas e protocolos de tratamento para reabilitação de indivíduos com desgaste dentário (ALVES, M. R. et al., 2008; BARBOSA, C. et al., 2004; SILVA, M. B. D. et al., 2017; FRADEANI, et al., 2012).
Barbosa, C. et al. (2004) apresentaram dois casos clínicos de desgaste dentário acentuado e redução da DVO, seguidos por reabilitação da guia anterior. No primeiro caso, uma paciente de 60 anos apresentava desgaste dentário pronunciado e perda de suporte posterior. A paciente tinha os dentes 13, 12, 11, 21, 22 e 23 na região superior, e os dentes 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44 e 45 na mandíbula, com ausência de molares. A conclusão foi de que a reabilitação protética posterior com implantes ou próteses removíveis seria indicada, juntamente com a recuperação da guia anterior por meio de prótese fixa ou reconstrução com compósitos de resina. Optou-se por um tratamento de custo mais acessível, considerando a situação financeira da paciente, resultando na confecção de próteses removíveis e reconstrução estética com resina nos dentes anteriores. No segundo caso, uma paciente de 30 anos apresentava desgaste intenso na face palatina dos dentes anterossuperiores e ausência do dente 36. O tratamento envolveu a reconstrução com resina devido ao desgaste quase exclusivo na face palatina, sem intervenção em relação à ausência do dente 36. Os autores não abordaram sobre contatos instáveis, planejando em sessões posteriores a reanatomização dos dentes posteriores e a estabilização oclusal.
Alves et al. (2008) apresentaram um plano de tratamento reabilitador para restauração da dimensão vertical em um paciente edêntulo, utilizando terapia com aparelho oclusal plano duplo. Um paciente de 60 anos queixava-se de próteses totais sem retenção, confeccionadas há mais de 30 anos. Foram observadas reabsorção avançada dos rebordos, tanto clinicamente quanto radiograficamente.
A Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) foi identificada como significativamente reduzida, embora não tenha sido mencionada a ocorrência de dor muscular ou articular. Contudo, ruídos foram detectados durante a abertura da boca. Os músculos elevadores da mandíbula foram observados como encurtados devido ao pequeno espaço funcional livre entre as próteses. Diante disso, com o objetivo de restabelecer a DVO e a relação maxilo-mandibular, optou-se pela terapia com aparelho oclusal duplo plano antes da confecção das novas próteses, permitindo assim a adaptação do sistema. As próteses antigas foram duplicadas e o modelo superior foi montado em um articulador. A dimensão vertical foi recalibrada utilizando métodos métricos e estéticos. Lâminas de cera nº 9 foram inseridas entre as superfícies oclusais das próteses antigas para estabelecer um primeiro relacionamento maxilo-mandibular. Em seguida, foi realizada a montagem do modelo inferior. A cera foi removida e as placas foram enceradas no espaço interoclusal deixado pela cera, e a paciente utilizou os aparelhos por dois meses.
Segundo os autores, a paciente relatou fadiga muscular na região do músculo masseter durante a primeira semana de uso das placas. No entanto, na segunda semana, já houve relato de conforto com a nova dimensão vertical e desaparecimento dos ruídos articulares. Assim, novas próteses foram confeccionadas seguindo essa nova dimensão vertical. Com os avanços na odontologia adesiva e a crescente busca por tratamentos estéticos, restaurações parciais posteriores e laminados cerâmicos têm sido incorporados como alternativas no arsenal terapêutico para reabilitação oral (FILHO, J. A. et al., 2017; FRADEANI et al., 2012; SILVA, M. B. D et al., 2017).
De acordo com Silva, M. B. D. et al., 2017, é possível promover uma reabilitação oral funcional e estética mais conservadora em comparação aos tratamentos reabilitadores convencionais. Os autores descrevem os passos clínicos para o restabelecimento da DVO em um paciente dentado com diminuição da dimensão devido ao desgaste dentário. O primeiro passo foi obter modelos de qualidade e montá-los em um articulador semi-ajustável.
Figura 1 – Aspecto inicial extra oral e intra oral evidenciando desgastes dentários e desarmonia oclusal
Fonte: SILVA, M. B. D et al. 2017
O espaço interoclusal obtido com o jig foi ajustado e testado para determinar a altura da nova dimensão e, assim, realizou-se o enceramento diagnóstico. Os dentes inferiores foram temporariamente cobertos com resina composta para restabelecer provisoriamente a DVO. O paciente aguardou por um período de 2 meses para adaptação do sistema estomatognático. Após a aprovação clínica, a resina foi removida para finalização em cerâmica. Os autores descreveram preparos mais conservadores nos dentes anteriores superiores, do tipo full veneer, e em alguns molares com restaurações parciais de cobertura reduzida. O resultado final foi satisfatório, atendendo aos requisitos de uma reabilitação bem-sucedida.
O estudo realizado por Filho, J. A. et al. em 2017 envolveu um paciente que apresentava perda dentária, sintomas articulares, modificação na dimensão vertical, dificuldade na mastigação e descontentamento com a estética bucal.
Figura 2 – Aspecto inicial e final de reabilitação envolvendo alteração da DVO, alcançando estabilidade e estética.
Fonte: Filho, J. A. et al., 2017
Os autores identificaram a necessidade de aumentar a dimensão vertical para criar espaço adequado para o desenvolvimento anatômico dos dentes anteriores. Para abordar esse caso, foi elaborado um dispositivo de referência e utilizado o espaço interoclusal para incrementar a Dimensão Vertical de Oclusão (DVO), seguido pela reconstrução com resina nos dentes posteriores visando estabilizar a oclusão. Outra abordagem mencionada consiste na fabricação de restaurações protéticas laboratoriais de pequenas dimensões, as quais são aderidas exclusivamente às superfícies oclusais, com o intuito de aumentar a DVO e criar os espaços necessários na região anterior da boca (FILHO et al., 2017).
2.13 RELAÇÃO ENTRE A REABILITAÇÃO ORAL EM EDÊNTULOS E OS EFEITOS PSICOSSOCIAIS
Por meio de análises sobre a relevância estética do sorriso nas interações sociais, através de revisões bibliográficas, foi constatado que a estética dentária possui uma conexão direta com a autoestima do indivíduo, impactando negativamente seu comportamento social e pessoal quando está ausente (Almeida, 2024). Nascimento (2017) destaca que o edentulismo é considerado um dos principais problemas de saúde bucal, afetando tanto a saúde física quanto a psicológica. De acordo com a pesquisa SB-Brasil 2010, a prevalência de edentulismo é maior entre os mais velhos em comparação com os mais jovens.
O edentulismo continua a ser uma questão que afeta cerca de metade da população, variando conforme as condições bucais de cada país (PROBST et al., 2019). A cárie, as doenças periodontais e os traumas estão entre as principais causas da perda dentária (Jeyapala et al., 2015). Portanto, a prevenção e a educação sobre higiene oral não são prioridades para a população adulta, sendo influenciadas por vários fatores, incluindo acesso limitado aos serviços odontológicos, restrições financeiras e experiências passadas (Agostinho et al., 2015). Probst (2019) ressalta que a qualidade de vida é reduzida em pacientes com extensa perda dentária e sem reabilitação protética, devido a dificuldades na comunicação, mastigação e expressão pessoal.
Alves (2024) relata que alguns indivíduos edêntulos podem desenvolver ansiedade e se afastar dos vínculos sociais, resultando em diversos danos psicológicos em suas vidas. Conforme Filho (2021), a principal queixa que leva os pacientes a procurarem o cirurgião-dentista está relacionada à estética.
A prótese dentária tem como objetivo substituir, total ou parcialmente, um ou mais dentes ausentes na arcada dentária do paciente. Uma das modalidades mais comuns é a reabilitação com próteses parciais removíveis, que apresentam resultados positivos em termos de saúde bucal, consistindo em uma base acrílica contendo dentes artificiais, apoios oclusais, conectores e retentores extra-coronários (Sugio et al., 2019). Em contraste, as próteses fixas são concebidas para manter os dentes através de elementos fixos (Padoin et al., 2024). Já as próteses sobre implantes visam oferecer conforto e segurança ao paciente, proporcionando estabilidade e estética (Silveira et al., 2005).
Os avanços tecnológicos na área da estética odontológica têm resultado em uma maior demanda por procedimentos que possam impactar positivamente a autoestima (Barreto, 2019). Essas técnicas permitem que o paciente alcance um sorriso harmônico, saudável e simétrico, onde o planejamento e a comunicação sobre os tratamentos são de extrema importância, destacando as vantagens e indicações para cada caso (Almeida, 2024). O planejamento clínico profissional-paciente é crucial para o sucesso do tratamento reabilitador estético, pois os desejos do paciente devem ser considerados (Figueireido, 2007).
O edentulismo é um problema de saúde pública que representa uma das condições mais prevalentes na saúde bucal (LELES et al., 2015), podendo estar relacionado a fatores biológicos, psicossociais e comportamentais (Rocha et al., 2011). Há uma alta incidência de edentulismo em classes sociais de baixa renda, em pacientes do sexo feminino e em idosos, demonstrando a relação dos fatores socioeconômicos com a perda dentária, conforme relatado em estudos (Emani et al., 2013). Em 2010, aproximadamente 63,1% dos edentulos eram usuários de prótese total e 7,6% utilizavam prótese parcial removível, sendo a maioria concentrada na região sul, conforme dados do SB Brasil. Estudos epidemiológicos têm sido conduzidos com o objetivo de elucidar as causas do edentulismo, e como resultado, indicam que as consequências dessa perda dentária refletem a desigualdade social em várias sociedades (Peres M.A. et al., 2013).
A relação entre os níveis educacionais e o edentulismo é abordada em diversos estudos, os quais indicam que grupos sociais com menor renda e menos escolaridade estão mais suscetíveis à perda dentária (Eklund; Burt, 1994). Hugo et al. (2007) destacam que é comum que os edêntulos apresentem baixo nível educacional e pouco acesso aos serviços de saúde em geral. Esses estudos sugerem que há uma influência do padrão socioeconômico na relação entre saúde, escolaridade e contexto social (Esan et al., 2004).
As consequências da perda dentária impactam na mastigação, na articulação temporomandibular, aspectos fisiológicos, estéticos e na fala (Santos et al., 2019). A ausência de dentes causa mudanças na mastigação, o que pode resultar em alterações na alimentação, levando a deficiências nutricionais que afetam o equilíbrio corporal e a saúde geral. Entre as alterações na articulação temporomandibular e fisiológicas, os principais sinais e sintomas incluem limitação nos movimentos e instabilidade da mandíbula (Scheibler, 2020). No que diz respeito à fala, a falta de dentes pode dificultar a pronúncia correta de algumas palavras, sendo os dentes anteriores fundamentais para uma fala adequada (Hassel; Holst, 2006).
Assim, os requisitos estéticos não afetam apenas a autoestima, mas também a qualidade de vida, influenciando as oportunidades de emprego e os relacionamentos interpessoais (Rotundo et al., 2015). Com o objetivo de restabelecer a função e a estética, os pacientes buscam na Odontologia moderna o uso de próteses removíveis, fixas e implantes dentários, sendo responsabilidade do cirurgião-dentista analisar as necessidades de cada paciente e determinar o melhor tratamento (Barreto et al., 2019).
A qualidade de vida é definida como a percepção que um indivíduo tem de si mesmo dentro de um contexto social, englobando suas expectativas, objetivos e padrões de bem-estar estético. No entanto, quando essas condições não são alcançadas, surgem ansiedade, depressão e baixa autoestima, impactando negativamente a vida dessas pessoas (Gavric et al., 2015).
O conceito psicossocial estabelece que as desigualdades em saúde decorrem de experiências extremas de estresse em diversos grupos socioeconômicos. Assim, os indivíduos pertencentes às classes sociais mais baixas geralmente experimentam os níveis mais elevados de estresse psicossocial, devido a eventos negativos na vida, falta de apoio social e segurança, baixa oportunidade de emprego e exposição à criminalidade. Essa teoria destaca a relação entre desvantagens sociais, estresse e o desenvolvimento de doenças (Barata, 2009).
Existem várias determinantes que podem afetar a saúde bucal, sendo as mais destacadas a cárie dentária, doença periodontal e outras condições bucais (Cardoso et al., 2015). A perda dentária é uma das circunstâncias que está relacionada à saúde bucal e qualidade de vida, como mencionado anteriormente (Correa et al., 2016). Ter funções e estruturas orais adequadas constitui um aspecto importante para a boa saúde geral.
O edentulismo, definido como a perda total ou parcial dos dentes, ocorre em todas as faixas etárias, sendo influenciado por fatores biológicos, comportamentais e psicológicos (Alzarea, 2017). Essa condição afeta a articulação temporomandibular, fala e mastigação, funções essenciais para a sobrevivência das pessoas (Santillo et al., 2014). As implicações desse estado têm impacto no bem-estar e na qualidade de vida do indivíduo, afetando tanto a área estética quanto o aspecto psicológico, resultando em queda da autoestima e isolamento social (Musacchio et al., 2007).
Essas perdas dentárias podem ser também uma consequência de fatores não relacionados a patologias específicas, como falta de acesso aos serviços de saúde, relacionando-se, portanto, a fatores não biológicos. Assim, as razões para a perda dentária incluem aspectos fisiológicos, culturais, socioeconômicos e individuais (Silva et al., 2016).
O desconforto e a redução da autoestima devido à própria percepção do sorriso têm influência nas relações interpessoais, criando uma certa tensão em relação a possíveis julgamentos sobre a estética facial. Esse impacto é ainda mais significativo para mulheres, sejam elas jovens ou adultas, quando associado à sua vida sexual, o que as faz sentir menos confiantes e, consequentemente, menos atraentes. Nesse mesmo contexto, a saúde bucal é compreendida como parte integrante da vida coletiva, trazendo consigo uma carga simbólica que se conecta ao erotismo corporal e à delicadeza da expressão facial. A população idosa, devido à sua fragilidade e à presença frequente de múltiplas doenças, requer uma atenção especial por parte dos profissionais de saúde (Andrade et al., 2022).
Os pacientes edêntulos, na maioria dos casos, sentem-se insatisfeitos com sua aparência, o que os leva a se afastar das interações sociais e a impactar sua qualidade de vida (Ribeiro et al., 2016). Em busca de soluções para esses problemas, o cirurgião-dentista propõe uma reabilitação oral personalizada para cada paciente, utilizando próteses como meio de restabelecer a função e a estética (Alzarea, 2017). No entanto, para que esses tratamentos sejam bem-sucedidos, é crucial que a adaptação às próteses seja favorável.
A estética dos elementos dentários influencia diretamente nos relacionamentos interpessoais, na vida profissional e nos ciclos sociais, refletindo na qualidade de vida como um todo. No entanto, as percepções de estética podem variar entre pacientes e profissionais, sendo importante considerar essa diversidade de perspectivas (Rotundo et al., 2015). O bem-estar do paciente após o tratamento está diretamente ligado à realização de seus desejos estéticos e funcionais (Munhoz et al., 2011).
O edentulismo continua sendo um problema crítico no Brasil, e a necessidade de próteses dentárias surge já na faixa etária entre 15 e 19 anos, devido a fatores sociais, econômicos e culturais. A população de baixa renda, devido à falta de acesso à prevenção e cuidados odontológicos, enfrenta problemas como cárie dentária e doença periodontal, levando à perda dentária e impactando negativamente na qualidade de vida (Brasil, 1988; Pinto, 1988; Mendes, 1985). Em resposta a essas questões, o Programa Brasil Sorridente foi implementado pelo SUS (Sistema Único de Saúde) em 2003, com o objetivo de melhorar as condições de saúde bucal dos brasileiros, incluindo a oferta de próteses parciais e totais gratuitas (Brasil, 2016). Antes de iniciar a reabilitação protética, é essencial realizar uma avaliação clínica e radiográfica do periodonto, considerando também os dentes remanescentes, caso existam, para garantir uma base saudável para o tratamento. Os pacientes também recebem orientações sobre higiene oral para evitar o acúmulo de placa bacteriana nos dentes pilares e nas próteses a serem utilizadas (Santos et al., 2019).
Existem dois tipos de dispositivos protéticos odontológicos: removíveis e fixos. No caso das próteses removíveis, o paciente pode retirá-las, e elas podem ser parciais ou do tipo Overdenture. Por outro lado, as próteses fixas têm como objetivo fornecer retenção, podendo ser suportadas por dentes naturais ou por implantes dentários (Dupuis, 2008). A finalidade desses dispositivos é alcançar uma oclusão adequada, auxiliando na reabilitação das funções de mastigação, fala e estética (Montenegro, 2015).
No entanto, ainda há uma alta incidência de má adaptação das próteses inferiores, o que resulta na perda de estabilidade e retenção, causando desconforto e comprometendo as funções mastigatórias (Pires, 2021). A prótese parcial fixa (PPF) é utilizada para substituir um único dente ou restaurar toda a oclusão, proporcionando conforto ao paciente, melhorando a dicção, a mastigação e aumentando a autoestima. Já a prótese parcial removível visa reabilitar as funções de fala, deglutição e harmonia em pacientes edêntulos. O desenvolvimento das próteses parciais removíveis visou substituir as próteses fixas, preenchendo os espaços deixados pelos dentes ausentes nos casos em que as próteses parciais fixas não são viáveis.
A prótese parcial removível flexível destaca-se pela sua importância estética e funcional na mastigação, pois não possui grampos metálicos visíveis e a cor da gengiva é semelhante à natural (Garcia; Paula, 2017). Portanto, a busca pela beleza nos consultórios odontológicos tem sido constante, com o objetivo de alcançar um sorriso harmonioso que seja socialmente aceito.
Nesse contexto, a área de implantes dentários tem ganhado destaque, oferecendo uma alternativa de reabilitação com alta expectativa de satisfação para os pacientes (Ozelame, 2024). As vantagens das próteses sobre implantes incluem melhorias na saúde psicológica do paciente, ausência da necessidade de remoção, longa durabilidade e mastigação satisfatória. No entanto, é importante ressaltar que esse tipo de tratamento requer uma estrutura óssea adequada, um sistema imunológico saudável e envolve custos mais elevados (Pires, 2021). Portanto, para alcançar o sucesso estético e um sorriso harmonioso, é necessário um planejamento cuidadoso e a superação de diversos desafios, priorizando sempre o conforto do paciente.
É evidente que ainda há espaço para melhorias no desenvolvimento e na implementação de políticas públicas voltadas para a saúde bucal, especialmente em municípios de menor porte, a fim de promover um acesso ainda mais amplo aos serviços odontológicos, principalmente para as populações marginalizadas e mais vulneráveis. Portanto, é crucial incluir projetos que garantam o acesso à saúde bucal em áreas urbanas e rurais (De Oliveira, 2022).
3 METODOLOGIA
A abordagem metodológica adotada para esta revisão envolveu uma busca bibliográfica realizada nos bancos de dados eletrônicos da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (PubMed) e da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), além da consulta a livros-texto de destaque e artigos de referência.
As palavras-chave empregadas foram: reabilitação oral e oclusão estável. O escopo da revisão abarcou publicações nos idiomas inglês, espanhol e português, sem restrição quanto a um período temporal específico. Foram considerados relatos de casos clínicos, revisões da literatura, capítulos de livros, artigos de referência e monografias que tratavam de aspectos pertinentes ao êxito do tratamento reabilitador.
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES
A prática odontológica contemporânea, fundamentada no conceito expandido de saúde, no atendimento personalizado e focado nas necessidades individuais do paciente, aliada ao aprimoramento de materiais e técnicas, tem contribuído significativamente para um aumento considerável no sucesso dos tratamentos odontológicos. No entanto, a oclusão tem sido reconhecida como um fator crítico de sucesso em qualquer procedimento odontológico voltado para a reabilitação do sistema estomatognático (PEGORARO, 2004). Com frequência, pacientes que já passaram por reabilitação com implantes ou próteses fixas buscam tratamento odontológico adicional, revelando falhas na execução do trabalho final. Muitas vezes, o cirurgião-dentista não observa os princípios de uma oclusão ideal, funcional e estável.
Misch et al. (2006) relatam que uma avaliação realizada em laboratórios de prótese revelou que a maioria dos dentistas prepara coroas ou próteses fixas de três elementos sem corrigir o plano oclusal oposto. Parece que o plano oclusal existente não foi avaliado antes da confecção das próteses, ou o paciente e o dentista decidiram comprometer o resultado final restaurando os dentes ausentes em uma posição pré-existente inadequada. Pegoraro (2004) destaca a importância de realizar o planejamento utilizando modelos montados em articuladores semiajustáveis (ASA), pois isso permite uma previsibilidade maior do tratamento. O cirurgião-dentista deve considerar o modelo de estudo como um aliado e não como uma perda de tempo (PEGORARO, 2004).
O diagnóstico realizado sem a manipulação do paciente em relação cêntrica (RC) pode levar a surpresas desagradáveis durante o tratamento. É crucial verificar os contatos oclusais, devido à potencial necessidade de ajustes oclusais para eliminar contatos dentais em interferência, avaliando os efeitos nocivos potenciais na dentição existente e buscando alcançar o equilíbrio oclusal.
A reabilitação de casos severos de desgaste dentário é uma das modalidades de tratamento mais complexas em Odontologia, e a cooperação do paciente durante o tratamento é fundamental. É essencial encarar o diagnóstico como uma parte vital do tratamento, ou até mesmo como a chave de todo o processo. Um diagnóstico correto e completo é o ponto de partida para planejar qualquer intervenção.
Barbosa et al. descreveram um plano de tratamento reabilitador para dois casos de dentição desgastada, nos quais a guia anterior foi restaurada. No entanto, ao analisar o relato de caso clínico, percebe-se a falta de uma avaliação mais detalhada. O autor não apresentou em detalhes a condição dentária dos pacientes, e os problemas foram abordados de forma superficial. No primeiro caso, a opção de tratamento parece ter sido paliativa, pois as próteses removíveis não permitem a manutenção da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) e requerem um acompanhamento clínico mais frequente. Uma vez que o suporte posterior é restaurado e uma oclusão estável e protegida é alcançada, a reconstrução dos dentes anteriores pode ser iniciada, mesmo em pacientes com recursos financeiros limitados.
O sucesso da reconstrução dos anteriores depende da estabilidade dos dentes posteriores. Os materiais utilizados nesses casos podem incluir resina ou porcelana. As imagens fornecidas foram insuficientes para uma avaliação adequada. O segundo caso relatado permanece confuso e carente de detalhes. A ordem de tratamento parece ter sido invertida, já que os autores sugeriram uma alteração na DVO para restaurar os dentes anteriores. Embora os autores tenham mencionado que o desgaste foi “exclusivamente na face palatina”, não discutiram as causas do desgaste ou realizaram uma análise da oclusão existente.
O sistema mastigatório é capaz de se adaptar a mudanças mínimas ou moderadas na DVO. No entanto, qualquer alteração repentina ou negligenciada na DVO pode ser potencialmente perigosa para alguns pacientes, que podem ter uma capacidade reduzida de adaptação do sistema mastigatório (REZENDE, 2010). Mudanças na DVO, sem a indicação e conhecimento adequados por parte do profissional, podem resultar em aumento da força de mordida, bruxismo, fadiga muscular, sensibilidade dental, muscular e articular, intrusão dental, fratura de porcelana, instabilidade oclusal e desgaste contínuo.
A determinação da Dimensão Vertical de Oclusão não é um processo preciso, e muitos profissionais chegam a essa dimensão de maneiras diferentes, como o uso da Dimensão Vertical de Repouso, técnicas baseadas em sons sibilantes e medições faciais. O Espaço Funcional Livre (EFL) é muito variável em um mesmo paciente, portanto, o uso da DVO para determinar a Dimensão Vertical de Oclusão não deve ser o método preferencial. Técnicas baseadas no uso do método da fala, que propõem que haja pelo menos 2 mm entre os incisivos anteriores quando o som “S” é pronunciado, também não são precisas, pois pacientes que usam próteses com DVO alterada devido a desgaste ainda conseguem pronunciar palavras com o som “S”.
Alves et al. (2008) relataram reabilitação oral com restabelecimento da DVO, utilizando medidas faciais para confirmar se houve alteração na Dimensão Vertical de Oclusão. Os autores iniciaram a alteração da dimensão com restaurações provisórias por um período experimental antes da reabilitação oral definitiva. Concluíram que um resultado clínico satisfatório foi alcançado por meio da alteração da DVO, com melhora na estética e função, eliminando dores musculares e justificando os procedimentos realizados. Ao final do tratamento, foi possível observar um padrão de oclusão estável.
Um padrão de oclusão estável é caracterizado pela harmonia das forças oclusais com o funcionamento do sistema estomatognático. Portanto, as reconstruções extensivas da oclusão devem ser guiadas por um padrão de reabilitação que promova uma oclusão onde predominem as forças no sentido do eixo longitudinal dos dentes (carga axial – dentes posteriores). Para isso, é crucial que o indivíduo apresente todos os dentes sem desalinhamentos ou interferências por próteses ou restaurações. Além disso, é fundamental que os dentes anteriores estejam íntegros e livres de forças oblíquas, para que tanto a região posterior quanto a anterior contribuam para uma oclusão mutuamente protetora. Uma guia lateral preferencialmente em canino, com desoclusão imediata, uma dimensão vertical de oclusão adequada e contatos estáveis distribuídos pelas superfícies dos dentes são aspectos cruciais para a manutenção de uma oclusão estável.
É de suma importância que o profissional odontológico compreenda que a prática odontológica exige um profundo conhecimento sobre oclusão dentária. Muitos dentistas acreditam que o estudo da oclusão é reservado aos especialistas em reabilitação oral, porém a execução de restaurações, placas de bruxismo ou mesmo coroas unitárias são procedimentos frequentemente realizados por clínicos gerais, cujo sucesso depende da correta abordagem da oclusão.
O edentulismo, até o momento atual, persiste como uma condição bucal relevante, apesar dos índices serem relativamente baixos. Ponsi et al. (2011) destacam que as diferentes posições dos dentes na arcada podem resultar em problemas psicológicos e funcionais em alguns pacientes. Enquanto os dentes anteriores influenciam na estética, os posteriores têm um papel crucial na função de mastigação, afetando assim a qualidade de vida.
A pesquisa na área da saúde sobre a influência de várias causas na qualidade de vida afetada é um tema amplamente explorado para compreender a saúde geral e seus determinantes na vida cotidiana da população. A análise da saúde desses indivíduos é fundamental para compreender a interferência de condições psicológicas, sociais e pessoais (Carvalho et al., 2019).
Hewllet et al. (2015) destacam que a perda dentária tem um impacto significativo, gerando limitações nas esferas física, social e psicológica, o que está associado a baixa autoestima e bem-estar. Pereira et al. (2016) também mencionam que o edentulismo resulta em implicações psicossociais que afetam a vida profissional e os relacionamentos sociais de cada indivíduo. Outros fatores discutidos na literatura incluem o gênero e a idade dos pacientes, com mulheres e jovens sendo os mais afetados em termos de insatisfação e tristeza devido à perda dentária, embora tenham uma visão mais positiva em relação à melhoria estética proporcionada pela prótese dentária. Esses grupos sociais tendem a ser mais vulneráveis aos julgamentos sociais e, muitas vezes, se isolam devido à sua aparência (Mendonça, 2015). Carvalho et al. (2019) corroboram essa relação entre fatores socioeconômicos e perda dentária em sua pesquisa, destacando a faixa etária de 18 a 39 anos como particularmente propensa a consequências negativas associadas à estética e à imagem idealizada pela sociedade.
Por outro lado, Clijmans et al. (2015) ressaltam que alguns pacientes não experimentam impacto psicológico significativo com a perda de um dente e que sua qualidade de vida não é afetada. No entanto, a influência da posição dos dentes perdidos na rotina desses pacientes não foi analisada em outras pesquisas.
Em relação às expectativas dos pacientes em relação à prótese dentária, observa-se uma preocupação predominante com qualidade, adaptação, estabilidade e estética. Os pacientes frequentemente enfrentam dificuldades iniciais de adaptação ao uso da prótese, relatando dor, sensação de desconforto e irritação (Silva et al., 2016). O uso de próteses removíveis pode mitigar a percepção negativa decorrente da perda dentária (Souza et al., 2016). Pereira et al. (2016) ressaltam que as expectativas dos pacientes em relação ao tratamento estético desempenham um papel crucial no resultado final, podendo levar à insatisfação se não forem atendidas.
Diante dessas evidências, torna-se imperativo promover mudanças e desenvolver iniciativas na promoção da saúde bucal, com foco em protocolos personalizados para cada paciente, visando melhorar sua qualidade de vida e evitar problemas futuros (Silva et al., 2016). O edentulismo exerce um impacto psicossocial nos pacientes, diminuindo sua qualidade de vida tanto fisicamente quanto funcionalmente após a perda dentária. Diferenças emocionais, socioeconômicas e estéticas são destacadas entre os autores, com os indivíduos buscando reabilitação com próteses convencionais e suportadas por implantes. Portanto, é fundamental implementar ações voltadas para a saúde bucal de forma abrangente, visando proporcionar uma melhoria significativa na qualidade de vida dos pacientes.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os fundamentos da oclusão são de suma importância na prática odontológica, uma vez que o êxito dos tratamentos está diretamente relacionado à habilidade do Cirurgião-Dentista em avaliar de forma precisa os critérios de uma oclusão adequada. O restabelecimento de uma oclusão estável é alcançado por meio da obtenção de contatos oclusais nos quais predominem as forças no sentido axial.
No fechamento mandibular final, é crucial que haja contatos simultâneos em todos os dentes posteriores. Os contatos de parada de fechamento (“stoppers”) e os “equalizadores”, quando presentes e de intensidade equivalente, contribuem para a estabilidade mésio-distal. Já a estabilidade vestíbulo-lingual é assegurada pelos contatos A, B e C simultâneos, ou pela presença dos contatos A e B, ou B e C.
A dimensão vertical de oclusão apropriada é aquela que possibilita uma relação maxilomandibular na qual os dentes se tocam e apresentam altura e posição adequadas, sem relato de desconforto nos músculos e nas articulações temporomandibulares. A desoclusão lateral utilizando o canino é a mais recomendada, uma vez que os caninos possuem raízes mais longas e largas, proporcionando, assim, uma melhor proporção coroa/raiz.
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