IMPACT OF OBESITY AND THE ROLE OF PHYSICAL ACTIVITY AS AN INTERVENTION IN ENDOMETRIAL CANCER: AN SYSTEMATIC REVIEW
IMPACTO DE LA OBESIDAD Y EL PAPEL DE LA ACTIVIDAD FÍSICA COMO INTERVENCIÓN EN EL CÁNCER DE ENDOMETRIO: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICO
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8001764
Crislanne Guimarães dos Santos1
Fátima Taylene Ramos Oliveira2
Wellington dos Santos Alves3
Resumo
O câncer de endométrio (CE) é o diagnóstico neoplásico ginecológico mais frequente entre as mulheres no mundo, se manifestando principalmente em mulheres obesas no período pós-menopausa. A relação entre obesidade e CE é estabelecida pelo aumento do tecido adiposo. Portanto, a atividade física pode apresentar papel essencial na prevenção desse fator de risco. Avaliou-se através de uma revisão sistemática da literatura a relação do câncer do endométrio com a obesidade, assim como a atividade física pode influenciar no prognóstico de CE. Para análise dos artigos foram selecionadas publicações nas plataformas PubMed e Cochrane Library com os descritores “obesity” AND “endometrial câncer” AND “physical activity”. Foram lidos artigos disponíveis na íntegra, busca nos idiomas inglês e português, foram pleiteados 116 estudos com base nos descritores. Exclui-se artigos duplicados e que não abordavam o tema, após aplicação desses critérios foram selecionados 20 artigos para compor o presente trabalho. Com base na literatura examinada existe uma associação clara entre a obesidade e o cancer de endométrio. A ligação entre atividade física e diminuição dos níveis e prevenção de CE, relaciona-se a mulheres que praticam níveis mais altos de atividade física de maneira regular, apontando assim para uma menor incidência e/ou recorrência de CE.
Palavras-chave: Obesidade. Cancer de endométrio. Atividade física.
- INTRODUÇÃO
O Câncer de Endométrio (CE) é o diagnóstico neoplásico ginecológico mais frequente entre as mulheres no mundo, se manifestando principalmente no período pós-menopausa (Kitson et al., 2018). Diversos fatores de risco contribuem para o seu desenvolvimento, como terapia de reposição hormonal, menopausa tardia, nuliparidade, síndrome metabólica, diabetes, hipertensão arterial, menarca precoce, fatores genéticos como a síndrome de Lynch, e o obesidade. Atualmente, a maioria dos casos de CE e cerca de metade dos casos no período pós-menopausa são atribuídos ao excesso de peso ou à obesidade (Ashley et al., 2017; Borch et al., 2017). A prevalência global de obesidade quase triplicou desde 1975 e continua a crescer a uma taxa exponencial. A obesidade tornou-se o principal fator de risco relacionado ao estilo de vida para morte prematura (NCD-RisC, 2017).
Uma das principais razões para o aumento dos casos de CE é a crescente epidemia de obesidade, que é um grave problema de saúde pública. Esse problema metabólico pode ser quantificado por um índice de massa corporal (IMC), quando esse for igual ou maior que 30 (WHO, 2020). A relação entre obesidade e maior risco de CE está bem definida, geralmente as mulheres são acometidas pelo subtipo endometrióide. Nesse processo, o tecido adiposo é um órgão endócrino que contribui para a produção de hormônios, respostas inflamatórias e estimulação das vias de proliferação celular, afetando potencialmente o tratamento e a sobrevida subsecutiva (McDonald & Bender, 2019). Em mulheres obesas, são produzidas proteínas inflamatórias e cancerígenas pelo tecido adiposo, estabelecendo a relação presença dessas células em níveis elevados em mulheres obesas quando comparadas com mulheres com peso normal (Kitson et al., 2018).
A prática de AF é uma importante estratégia no controle do estilo de vida da obesidade, influenciando no bem-estar, na qualidade de vida, na preservação da saúde e, sobretudo, reduzindo os riscos do surgimento de enfermidades, incluindo o excesso de gordura corporal, assim o exercício regular pode trazer benefícios efeitos tanto na incidência quanto na sobrevida do câncer (Larson, 2023). Estudos observaram que o exercício regular foi associado ao aumento da resposta imune ou vigilância, que é conhecida por prevenir o desenvolvimento do câncer (Kerr; Anderson; Lippman, 2017).
Desse modo, um estilo de vida fisicamente ativo com práticas de AF tem demonstrado ter resultados para auxiliar no tratamento da obesidade e do câncer de endométrio. É importante, todavia, esclarecer o risco que a obesidade desencadeia para o desenvolvimento do câncer de endométrio. Desse modo, o objetivo desse estudo foi avaliar através de uma revisão sistemática da literatura qual a relação do câncer do endométrio com a obesidade, assim como a atividade física pode influenciar no prognóstico dessa patologia.
- METODOLOGIA
Essa revisão sistemática, através da pergunta norteadora “qual a influência da obesidade no câncer endometrial e o benefício da atividade para pacientes com câncer endometrial obesas?”, foi conduzida de acordo com as diretrizes PRISMA (Moher et al., 2009). A revisão foi registrada no Registro Prospectivo Internacional de Revisões Sistemáticas – PROSPERO (CRD42023426942), visando aumentar a transparência e minimizar o viés de relato das revisões sistemáticas (Page, Shamseer e Tricco, 2018).
A pesquisa foi realizada no período estabelecido de janeiro a março de 2023, nas bases de dados PubMed (U. S. National Library of Medicine)e Cochrane Library. Desse modo, os descritores utilizados foram interligados pelo operador boleano AND, conforme estratégia a seguir: “obesity” AND “endometrial câncer” AND “physical activity”.
Para esse estudo, foram selecionados artigos que pudessem relacionar o risco e a prevalência da obesidade em mulheres com câncer endometrial, bem como nas consequências da evolução desse processo e, por fim, a indicação da atividade física como prevenção e pós-tratamento. Dessa maneira, foram determinados os critérios de inclusão e exclusão dos trabalhos pesquisados. Como critérios de inclusão foram selecionados artigos publicados nas bases de dados PubMed e Cochrane em português, espanhol e inglês, no período até de março de 2023, que estavam relacionados aos descritores previamente citados. Além disso, incluiu-se trabalhos que utilizam a atividade física como forma de prevenção e pós-tratamento para o câncer de endométrio e a obesidade como fator de risco para o desenvolvimento do câncer endometrial.
Como critérios de exclusão as publicações que não estão nas plataformas PubMed e Cochrane, ou textos que não fossem em português, espanhol e inglês, duplicatas, sem texto completo. Igualmente excluídos foram teses ou dissertações, resumos de congressos, capítulos de livro, carta ao editor, artigos de opinião, artigos sem objetivos claros e sem dados clínicos e artigos que sem relação com descritores do trabalho, assim como os que não apresentavam relação com a questão de pesquisa.
- RESULTADOS E DISCUSSÃO
Inicialmente foram identificados 116 artigos dentro dos bancos de dados PubMed e Cochrane que correspondiam com os descritores. Após aplicado o refinamento, foram removidos 104 arquivos que eram duplicações e/ou que não se encaixavam nos critérios de inclusão desta revisão, fornecendo assim um total de 20 trabalhos que foram utilizados para a construção deste texto. O percurso metodológico e os resultados são ilustrados pelo Fluxograma 1.
Fluxograma 1: Fluxograma PRISMA
Após aplicados os critérios já descritos, 20 artigos foram incluídos para compor a revisão que se segue. Os estudos selecionados e analisados para a construção da pesquisa estão organizados na tabela 1. Dessa forma, foram incluídos na pesquisa 13 revisões sistemáticas, 2 ensaios clínicos randomizados, 3 estudos de coorte e 2 pesquisas qualitativa-quantitativa, que abordaram a temática proposta.
Tabela 1 – Artigos selecionados para o estudo em ordem cronológica de publicação
| Títulos | Autores | Ano de publicação |
| Physical activity, sedentary behaviour, diet, and cancer: an update and emerging new evidence | Kerr J, Cheryl A, Scott ML | 2017 |
| Atividade física e risco de câncer de endométrio no estudo Norwegian Women and Cancer (NOWAC) | Borch KB, et al. | 2017 |
| Obesity and Endometrial Cancer: A Lack of Knowledge but Opportunity for Intervention | Ashley, FH et al. | 2017 |
| World wide Trends in Body-Mass Index, Underweight, Overweight, and Obesity From 1975 to 2016: A Pooled Analysis of 2416 Population-Based Measurement Studies in 128·9 Million Children, Adolescents, and Adults. | NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC) | 2017 |
| Interventions for weight reduction in obesity to improve survival in women with endometrial câncer | Kitson S, et al. | 2018 |
| Effects of Theory-Based Behavioral Interventions on Physical Activity Among Overweight and Obese Female Cancer Survivors: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials | Rossi A, Friel C, Carter L, Garber CE | 2018 |
| Diretrizes do ACSM para teste de esforço e prescrição | Riebe D, et al. | 2018 |
| The effects of physical activity on cancer prevention, treatment and prognosis: A review of the literature | Lugo D, et al | 2019 |
| Endometrial Cancer: Obesity, Genetics, and Targeted Agents | McDonald ME, David PB | 2019 |
| Exercise Guidelines for Cancer Survivors: Consensus Statement from International Multidisciplinary Roundtable | Campbell KL, et al. | 2019 |
| A Narrative Review of the Role of Diet and Lifestyle Factors in the Development and Prevention of Endometrial Cancer | Yasin HK, Taylor AH, Ayakannu T | 2020 |
| Obesity Epidemic—The Underestimated Risk of Endometrial Cancer | Kiesel, et al. | 2020 |
| Quality of life in endometrial cancer survivors: single institution experience in Slovakia. | Lajtman E. | 2020 |
| Health topic Body mass index-BMI | World Health Organizatiom (WHO) | 2020 |
| Amount and Intensity of Leisure-Time Physical Activity and Lower Cancer Risk | Matthews CE, et al. | 2020 |
| Quantifying the Effect of Physical Activity on Endometrial Cancer Risk | Kitson SJ, Aurangzeb O, Parvaiz J | 2022 |
| Prevention of endometrial cancer through lifestyle Interventions: A systematic review and synthesis | Rundle TD, Shrestha S, Janda M | 2022 |
| Impact of metabolic syndrome on the risk of endometrial cancer and the role of lifestyle in prevention | Pérez M, et al. | 2022 |
| Improvements in strength and agility measures of functional fitness following a telehealth-delivered home-based exercise intervention in endometrial cancer survivors. | Gorzelitz JS, et al. | 2022 |
| The role of exercise in obesity-related cancers: Current evidence and biological mechanisms | Larson EA, Dalamaga M, Magkos F. | 2023 |
Em primeira análise, de acordo com Kiesel et al. (2020) existe uma grande relação entre o fator de risco estabelecido de obesidade e a incidência de CE, pois obesidade aumenta a presença de adiposidade, influenciando no metabolismo e nos seus componentes. O tecido adiposo possui características pró e anti-inflamatórias, funcionando como fonte de produção hormonal e crescimento endometrial, por meio de vias de sinalização, receptores e expressão gênica que induzem a invasão e modulação das células cancerígenas no desenvolvimento de CE.
Segundamente, foi notado que o excesso de adiposidade visceral em mulheres pode levar a um aumento nos níveis de precursores androgênicos resultando em um aumento significativo nos níveis de estrogênio, que induz efeitos mitogênicos no tecido endometrial. A estimulação do crescimento aumenta as taxas de proliferação em células que acumularam mutações em proto-oncogenes, mecanismo essencial relacionado ao risco de tumorogênese de CE (Pérez et al., 2022).
Ainda que não haja uma via clara no mecanismo da influência ou não do índice de massa corporal (IMC), é importante ressaltar a necessidade de se manter padrões baixos, um estilo de vida individual equilibrado, com prática de AF e uma alimentação saudável para evitar tantos os fatores de risco quanto o desenvolvimento de CE. Trabalhos analisados confirmaram a hipótese do presente estudo, considerando a relação positiva entre a prática de AF e diminuição dos riscos do CE, confirmando em seus resultados que o aumento da AF (para níveis moderados a altos) os cânceres de endométrio poderiam ser evitados.
Borch et al. (2017) tiveram informações de acompanhamento de 52.370 e foram identificados 687 casos de câncer de endométrio, havendo uma associação estatisticamente significativa entre baixos níveis de AF no início e acompanhamento e risco de câncer de endométrio, a associação entre AF e CE é independente do IMC. O risco de câncer mostra que, em comparação com mulheres com nível alto de AF, aquelas com nível de AF baixos tiveram um risco 60% maior de câncer endometrial geral.
É notório, portanto, a importância do fortalecimento da musculação por meio de atividade física para sobreviventes de câncer de endométrio que são obesas ou já apresentaram quadro de obesidade. As melhorias observadas são consistentes com a prescrição de exercícios calibrada para uma intensidade precisa para proporcionar benefícios de força. De forma benéfica mesmo na ausência de perda de peso, a atividade física pode produzir um comportamento efetivo em sobreviventes de câncer de endométrio. Assim, trabalhos realizados mostraram que níveis mais altos de atividade física foram associados a menor mortalidade por todas as causas, mesmo após o ajuste para o índice de massa corporal. Quanto à recomendação da realização de exercício de atividade física ou treinamento de força, são comumente prescritos pelo menos duas vezes por semana para todos os principais grupos musculares (Riebe et al., 2018).
Recomendações especificas para iniciantes de atividade física são oferecidas pelo O American College of Sports Medicine, propondo de 2 a 4 séries por exercício de 8 a 12 repetições a 60 a 70% da força máxima estimada. Um estudo piloto realizado por Gorzelitz et al. (2022) com quarenta sobreviventes de câncer de endométrio pós-tratamento dentro de 5 anos após o diagnóstico, com idade média 60,9 anos e IMC de 39,9 kg/m2 comparou exercícios de força em casa duas vezes por semana com controle de lista de espera. Foram realizadas durante 10 semanas medidas supervisionadas, com 5 semanas de acompanhamento. No início da pesquisa as participantes tinham 51,2% (DP = 6,0) de gordura corporal, não havendo diferença entre os grupos. Observou-se melhorias no teste de sentar-se e levantar da cadeira por 30 segundos ( d = 0,99), rosca direta de braço por 30 segundos ( d = 0,91) e teste de levantar-se e andar de 2,5 metros ( d = 0,63).
Rundle-Thiele et al. (2022) em uma revisão sistemática constataram que intervenções como dieta e atividade física, intervenções cirúrgicas para perda de peso e intervenções hormonais foram associadas a alterações nos biomarcadores de câncer endometrial, incluindo hormônios circulantes e marcadores de tecido e redução na proliferação endometrial após a intervenção no estilo de vida e ao realizar atividade física. Em consonância, Kerr et al. (2017) verificou que a atividade física está inversamente associada e o comportamento sedentário está positivamente (e independente) associado a um risco aumentado de mais de dez tipos de câncer, incluindo o câncer de endométrio. É sabido que os fatores de estilo de vida e de atividade física, comportamento sedentário e dieta estão sendo cada vez mais estudados por suas associações com o câncer, com objetivo de oferecer subsídios que auxiliem na redução e mortalidade relacionadas ao CE.
Em outra revisão sistemática (Kitson et al., 2022) que incluiu onze estudos de coorte e doze estudos de caso-controle, no total 821.599 participantes com e sem câncer endometrial, investigando o efeito da AF medida em MET-horas/semana (MET-h/semana) no risco de doença foi notado variações na quantificação de AF necessária para impactar o risco de câncer de endométrio. Em suas observações, cada aumento de 1 MET-h/semana na atividade física total foi associado a 0,2% [intervalo de confiança (IC) de 95%, 0,1–0,4;P = 0,020] redução no risco de câncer de endométrio, equivalente a uma redução de 10,4% se realizar 50 MET-h/semana ou 7 horas de corrida por semana. A grande maioria dos estudos avaliados, encontraram uma redução estatisticamente significativa no risco de câncer de endométrio com o aumento da atividade física. Em contrapartida, um estudo avaliado relatou um efeito não significativo de aumentos de 1 MET-h/semana na atividade física sobre o risco de câncer de endométrio. Dessa maneira, é importante frisar que a atividade física reduz o risco de câncer de endométrio, mas o tamanho do efeito ainda parece incerto devido a variância nas análises realizadas.
Larson et al. (2023) demonstraram evidências de estudos sobre o efeito da atividade física na prevenção e sobrevida do câncer relacionado à obesidade, todavia relatou que evidências epidemiológicas, e mecanismos responsáveis pelos efeitos anticancerígenos da atividade física permanecem mal definidos. Os resultados benéficos variam dependendo das características do tipo de exercícios, das características do indivíduo e do tipo de câncer em questão. A compreensão de como diferentes modalidades de exercícios (por exemplo, exercícios aeróbicos ou de resistência) e quantidades (por exemplo, duração e intensidade) interagem para melhorar os resultados da doença ainda precisam ser esclarecidos.
Na população em geral, a atividade física regular traz muitos benefícios à saúde, que incluem redução do risco de doenças cardiovasculares, diabetes tipo II e alguns tipos de câncer, incluindo câncer de endométrio. Da mesma forma, estudos transversais de sobreviventes de câncer de endométrio mostraram associações positivas entre atividade física (AF) de intensidade moderada e vigorosa e qualidade de vida e associações inversas com índice de massa corporal (Rossi et al. 2017).
Lugo et al. (2019) demonstraram a atividade física rotineira está associada a uma incidência reduzida de várias das malignidades incluindo o cancer de endométrio, bem como muitos outros. A atividade física tem indícios de redução da mortalidade por todas as causas e principalmente as relacionada ao câncer, podendo ainda melhorar o estado funcional e a qualidade de vida desses pacientes durante a terapia do câncer. Desse modo, Campbell (2019) manteve as conclusões de que o treinamento e a atividade física são seguros para sobreviventes de câncer e que deveriam “evitar a inatividade”. Evidências suficientes para realização de atividade aeróbico, aeróbico combinado com resistência e/ou treinamento de resistência poderiam melhorar os resultados comuns de saúde relacionados ao câncer, incluindo ansiedade, sintomas depressivos, fadiga, funcionamento físico e qualidade de vida relacionada à saúde. Ainda segundo pesquisas de Matthews et al. (2020) níveis mais altos de atividade física de lazer foram associados a um risco 20% menor de câncer de endométrio.
- CONSIDERAÇÕES FINAIS
A obesidade é um dos fatores de risco e causa de CE que tem crescido de forma elevada. Observou-se de maneira unanime nos estudos incluídos que existe uma associação clara entre a obesidade e o cancer de endométrio. Além disso, a ligação entre atividade física e menor incidencia e prevenção de CE, relaciona-se as mulheres que praticam níveis mais altos de atividade física de maneira regular. Os benefícios da atividade física na prevenção e progressão de pacientes com câncer são muitos mencionados na literatura. No entanto, a força das evidências disponíveis ainda é limitada pela natureza observacional da maioria dos estudos. Assim, a prática de atividade física é essencial para reduzir o risco de surgimento de câncer de endométrio. Dada a incidência crescente de câncer de endométrio e a forte associação com fatores como a obesidade, é fundamental pesquisas futuras sobre a prevenção do câncer de endométrio para preencher as lacunas remanescentes no conhecimento e melhor atender os sobreviventes do câncer, bem como os profissionais de saúde na prática clínica.
IMPACT OF OBESITY AND THE ROLE OF PHYSICAL ACTIVITY AS AN INTERVENTION IN ENDOMETRIAL CANCER: AN SYSTEMATIC REVIEW
Abstract
Endometrial cancer (EC) is the most frequent gynecological neoplastic diagnosis among women worldwide, manifesting mainly in obese postmenopausal women. The relationship between obesity and EC is established by the increase in adipose tissue. Therefore, physical activity may play an essential role in preventing this risk factor. Through an systematic literature review, we evaluated the relationship between endometrial cancer and obesity, as well as how physical activity can influence the prognosis of this pathology. For analysis of the articles, on PubMed and Cochrane Library platforms with the descriptors “obesity” AND “endometrial cancer” AND “physical activity”. Articles available in full, published during the search period in English and Portuguese, were read, 116 studies were claimed based on the descriptors. Duplicate articles that did not address the topic were excluded, after applying these criteria 20 articles were selected to compose the present work. Based on the examined literature, there is a clear association between obesity and endometrial cancer. The link between physical activity and reduced levels and prevention of EC is related to women who practice higher levels of physical activity on a regular basis, thus pointing to a lower incidence and/or recurrence of EC.
Keywords: Obesity. Endometrial cancer. Physical activity.
IMPACTO DE LA OBESIDAD Y EL PAPEL DE LA ACTIVIDAD FÍSICA COMO INTERVENCIÓN EN EL CÁNCER DE ENDOMETRIO: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICO
Resumen
El cáncer de endometrio (CE) es el diagnóstico neoplásico ginecológico más frecuente entre las mujeres a nivel mundial, manifestándose principalmente en mujeres posmenopáusicas obesas. La relación entre obesidad y CE se establece por el aumento de tejido adiposo. Por tanto, la actividad física puede jugar un papel fundamental en la prevención de este factor de riesgo. A través de una revisión sistematico de la literatura, evaluamos la relación entre el cáncer de endometrio y la obesidad, así como también cómo la actividad física puede influir en el pronóstico de esta patología. Para el análisis de los artículos en plataformas PubMed y Cochrane Library con los descriptores “obesidad” Y “cáncer de endometrio” Y “actividad física”. Se leyeron los artículos disponibles en su totalidad, publicados durante el período de búsqueda en inglés y portugués, se reclamaron 116 estudios con base en los descriptores. Se excluyeron los artículos duplicados que no abordaban el tema, luego de aplicar estos criterios se seleccionaron 20 artículos para componer el presente trabajo. Según la literatura examinada, existe una clara asociación entre la obesidad y el cáncer de endometrio. El vínculo entre la actividad física y los niveles reducidos y la prevención de la CE está relacionado con las mujeres que practican niveles más altos de actividad física de forma regular, lo que apunta a una menor incidencia y/o recurrencia de la CE.
Palabras clave: Obesidad. Cáncer endometrial. Actividad física.
REFERÊNCIAS
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1 Discente do Curso de Fisioterapia, Centro Universitário Santo Agostinho, UNIFSA, Teresina, Piauí. Email: guimarães_16@hotmail.com
2 Discente do Curso de Fisioterapia, Centro Universitário Santo Agostinho, UNIFSA, Teresina, Piauí. Email: fatimatayleneoliveira.1305@gmail.com
3 Docente do Curso de Fisioterapia, Centro Universitário Santo Agostinho, UNIFSA, Teresina, Piauí. Email: wellingtonsa74@yahoo.com.br