REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202411110812
Stefany da Silva Prado1; Isabella Vieira Assunção2; Júlia Ferreira Folhes3; Vanessa Reinaldo Carvalho4
RESUMO
O transplante de medula óssea autólogo é uma forma de tratamento usado para alguns tipos de cânceres hematológicos nos quais o paciente é ao mesmo tempo doador e receptor. O efeito colateral mais relevante dessa terapia para a odontologia é a mucosite oral, que além de provocar irritação na mucosa, atraso e interrupção do ciclo quimioterápico, pode ser porta de entrada para infecções oportunistas e levar a um desfecho de óbito. Sendo cirurgião dentista cada vez mais atuante na equipe multidisciplinar, a importância do cuidado odontológico na fase trans-TCTH tem sido amplamente relatado na literatura. Assim, o objetivo geral do presente trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre os impactos da mucosite oral em pacientes transplantados de medula óssea autólogo, assim como o objetivo específico de evidenciar a importância do cirurgião dentista na assistência a esses pacientes. Dessa forma, para o delineamento da pesquisa foram usados os descritores Estomatite, Equipe Hospitalar de Odontologia, Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas, Transplante Autólogo, através do DeSC; como estratégia de busca foram usadas as bases de dados PubMed, Scielo e Lilacs e os operadores booleanos AND, OR e NOT no período de tempo de 2004- 2022. Concluindo que os impactos da mucosite oral em pacientes submetidos ao TCTH-auto são fisiopatológicos, de morbidade, mortalidade e prejuízo financeiro. Todavia, a presença do cirurgião dentista na equipe multidisciplinar trouxe relevância clínica para diminuição dos impactos provocados pela mucosite oral, atuando, até mesmo de forma preventiva, com redução qualitativa e quantitativa da condição.
Palavras chave: Estomatite, Equipe de Assistência ao Paciente, Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas, Trasplante Autólogo
ABSTRACT
The Haematopoietic Stem Cell Transplantation (HSCT) is a form of treatment used for some types of hematological cancers in which the patient is both a donor and recipient. The most relevant side effect of this therapy for dentistry is oral mucositis, which in addition to causing mucosal irritation, delay and interruption of the chemotherapy cycle, can be a gateway to opportunistic infections and lead to a death outcome. As a dental surgeon increasingly active in the multidisciplinary team, the importance of dental care in the trans-HSCT phase has been widely reported in the literature. Thus, the general objective of the present work was to carry out a literature review on the impacts of oral mucositis in autologous bone marrow transplant patients, as well as the specific objective of highlighting the importance of the dental surgeon in the care of these patients. Thus, for the design of the research, the descriptors Stomatitis, Hospital Dental Team, Hematopoietic Stem Cell Transplantation, Autologous Transplantation, through DeSC; PubMed, Scielo and Lilacs databases and the Boolean operators AND, OR and NOT were used as a search strategy in the time period from 2004 to 2022. Concluding that the impacts of oral mucositis in patients undergoing auto-HSCT are pathophysiological, of morbidity, mortality and financial loss. However, the presence of the dental surgeon in the multidisciplinary team brought clinical relevance to reduce the impacts caused by oral mucositis, acting, even in a preventive way, with qualitative and quantitative reduction of the condition.
Keywords: Stomatitis; Patient Care Team; Hematopoietic Stem Cell Transplant; Transplantation Autologous.
1. INTRODUÇÃO
O câncer é uma doença multifatorial com incidência crescente a cada ano. Em 2020, foram diagnosticados no Brasil 309.750 casos de câncer.1 Algumas neoplasias hematológicas são elegíveis para o transplante de medula óssea autólogo (TCTH – auto), que é uma modalidade de terapia antineoplásica onde o paciente receptor também é doador. Em 2018, de acordo com o DataSUS foram realizados 2.313 transplantes de medula óssea (TMO), sendo 1.377 transplantes autólogos 2, com características como terapia de bom prognóstico e custos inferiores às demais opções terapêuticas. Todavia, para a realização do transplante de medula óssea autólogo é necessário a administração de altas doses de quimioterápicos na fase de condicionamento, que é destinada ao preparo do paciente para receber o transplante.
O condicionamento do paciente pode ser realizado por meio de quimioterapia e, em alguns casos, associada a radioterapia, a qual tem o objetivo de eliminar as células cancerígenas da medula óssea e reduzir a resistência imunológica do paciente para que as chances de rejeição sejam minimizadas. Durante o condicionamento, há um aumento no número de moduladores pró-inflamatórios que levam ao rompimento de fibras e apoptose celular. Dessa forma, podem ser observados alguns efeitos adversos, dentre eles, a mucosite oral (MO), caracterizada pela irritação da mucosa, que se manifesta por alteração na cor, atrofia, ulceração, edema e mudança na perfusão local, devido aos efeitos citotóxicos da medicação.3,4
Portanto, os primeiros sinais inflamatórios na mucosa aparecem nos primeiros dias de condicionamento, intensificando-se nas primeiras duas semanas após o transplante.5 A MO pode afetar significativamente o estado nutricional, a higiene bucal, além de outros impactos negativos na qualidade de vida e na sobrevida dos pacientes, bem como nos custos de saúde, e dependendo do seu agravo, pode ser correlacionada com infecções sistêmicas com risco de morte, sepse relacionada ao transplante e mortalidade durante períodos de imunossupressão extrema.6 Dessa forma, para que os profissionais realizem diagnósticos calibrados, a mucosite oral (MO) é classificada em graus, sendo as escalas mais utilizadas a da OMS e a do Instituto Nacional do Câncer (INCA).
Tendo em vista os múltiplos danos que a mucosite oral (MO) pode gerar no tratamento de pacientes que se preparam para receber o transplante de medula óssea, é de suma importância que o cirurgião-dentista (CD), assim como toda a equipe multidisciplinar lance mão de protocolos de atendimento e acompanhamento.
2. OBJETIVOS
2. 1 OBJETIVO GERAL
A presente revisão de literatura tem como objetivo relatar o impacto da mucosite oral em pacientes transplantados de medula óssea autólogo.
2. 2 OBJETIVO ESPECÍFICO:
Evidenciar a importância da atuação do cirurgião-dentista na assistência aos pacientes transplantados de medula óssea autólogo.
3. ESTRATÉGIA DA BUSCA DE ARTIGOS
Foi realizada uma revisão de literatura usando os descritores Estomatite, Equipe Hospitalar de Odontologia, Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas, Transplante Autólogo, através do DeSC; como estratégia de busca foram usadas as bases de dados PubMed, Scielo e Lilacs e os operadores booleanos AND, OR e NOT no período de tempo de 2004- 2022.
Os critérios de inclusão foram artigos publicados entre os anos de 2004 a 2022, que retratam os impactos da mucosite oral em pacientes transplantados de medula óssea autólogo, formas de tratamento, condutas odontológicas e a patobiologia da mucosite oral.
Foram excluídos trabalhos que relataram outros tipos de transplantes ou que não estivessem voltados para a odontologia. Ao realizar as buscas com os descritores já citados, foram localizados 117 artigos, dos quais 15 foram incluídos na revisão.
Os critérios de inclusão foram: estudo de coorte prospectivo, estudo observacional exploratório, estudo prospectivo de dois centros, revisão integrativa, trabalho retrospectivo de duas populações e meta-análise. A população de estudo foi composta por pacientes adultos submetidos a TCTH.
4. REVISÃO DE LITERATURA
Embora sejam bons os prognósticos do TCTH autólogo, é de extrema importância a avaliação individualizada dos casos pelo médico hematologista, para que ocorra a melhor escolha terapêutica e se necessário e indicado, a realização do TMO autólogo. Segundo a portaria nº 2.600, de 21 de outubro de 2009, do Ministério da Saúde, as indicações para o TCTH autólogo são: leucemia mielóide aguda (LMA) em primeira ou segunda remissão; linfoma não Hodgkin agressivo quimiossensível, como terapia de salvamento após a primeira recidiva; doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual; mieloma múltiplo; tumor de célula germinativa recidivado, quimiossensível, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual; e neuroblastoma em estádio IV e/ou alto risco (estádio II, III e IV S com nMyc amplificado e idade igual ou maior do que 6 meses, desde que bom respondedor à quimioterapia (remissão completa ou resposta parcial), em primeira terapia. 7
Além de ser extremamente importante o correto diagnóstico e uma boa escolha terapêutica é necessária a realização de um condicionamento mieloablativo com drogas como Melfalano, Bussulfano, 5-FU, dentre outros protocolos que podem ser adotados, sendo o uso de 5-FU altamente associada ao desenvolvimento de MO.8Condicionamento este que faz com que ocorra uma resposta inflamatória da mucosa epitelial aos efeitos citotóxicos da quimioterapia, levando a mucosite, que em seu alto grau é responsável por reduzir o regime quimioterápico com atraso no tratamento do câncer e pior prognóstico. 9
A mucosite é um dos efeitos adversos da quimio e radioterapia, caracterizada pela inflamação da mucosa,10 podendo afetar desde os tecidos orais até todo o trato gastrointestinal, além de poder desencadear vários graus de lesões, desde eritemas até lesões atróficas. O processo para o desfecho da MO é dividido em cinco estágios que podem se sobrepor e ocorrer concomitantemente.
A primeira fase é a iniciação, ela começa logo após a primeira infusão de quimioterápicos, onde ocorre quebra de fitas de DNA e lesão das células da camada basal. No estágio de regulação e ativação há alteração nos níveis de moduladores pró-inflamatórios que provocam uma resposta imunológica acentuada e há presença de apoptose celular. No estágio de amplificação ocorre feedback positivo e o estímulo de moduladores pró-inflamatório é ainda mais acentuado, assim a resposta inflamatória é amplificada.5 O quarto estágio é o de ulceração, a fase mais crítica tanto para o aumento da morbidade quanto para a criticidade de infecções, pela profundidade das lesões. Por último, a cura é considerada o último estágio e ocorre ao final do tratamento antineoplásico com o reparo tecidual de forma espontânea. 5,11
Figura 1- A.Estágio de iniciação B. Estágio de regulação e ativação C. Estágio de amplificação D. Ulceração E. Cura. Elad S, et al; 2021.
A fim de padronizar os diferentes graus de lesões da MO foi criada a Escala de Toxicidade Oral da Organização Mundial da Saúde, onde classifica a toxicidade em graus de 0 a 4 de acordo com comprometimento funcional em decorrência da lesão (Tabela 1).12
Tabela 1 – Escala de Toxicidade Oral OMS 1979, modificada.
Grau Comprometimento
| 0 | Ausência de lesões |
| 1 | Presença de eritema |
| 2 | Presença de eritema, úlceras e tolerância à alimentação sólida |
| 3 | Úlceras e alimentação líquida |
| 4 | Dieta parenteral |
Essa escala é a mais utilizada para avaliar o grau de comprometimento das funções, principalmente nutricionais do paciente. No grau 0 há ausência de lesão e de sinais clínicos; grau 1 a mucosa está eritematosa, mas sem lesões ulceradas; grau 2 há presença de úlceras, no entanto, a alimentação sólida ainda é tolerada; grau 3 o paciente alimenta-se apenas com dieta pastosa ou líquida e grau 4, já podem ser observadas lesões necróticas e dieta parenteral. O grau 4 é um dos mais delicados, pois no Critério de Terminologia Comum para Efeitos Adversos do Instituto Nacional do Câncer (NCI-CTCAI), ela representa um estado de urgência imediata, seguida pelo grau 5 que culminaria na morte do paciente (Tabela 2).
Figura 2. Aspecto clínico dos graus de mucosite oral de acordo com a escala OMS. Carrua, 2017.
Tabela 2- NCI-CTAI versão 5.0, modificada. 2017.
Na classificação do RTOG (Grupo de Radioterapia Oncológica) é associada à necessidade ou não de medicação em cada grau, sendo grau 0, sem necessidade de analgesia e grau 4 culminando nas intervenções com narcóticos. 11,13
Quanto aos impactos fisiológicos e patológicos da MO vários são os já descritos na literatura, a começar por ser a toxicidade mais grave relatada pelos pacientes (42%) 13 levando a fortes dores, muitas vezes tendo que ser controladas com infusão intravenosa de morfina 11, déficit alimentar, uma vez que em seu alto grau a alimentação deve ser substituída por dietas parenterais, podendo ocasionar a perda de peso, atraso nos ciclos quimioterápicos e consequentemente atraso na realização do TCTH autólogo, perda de qualidade de vida e relacionado à maior morbidade.
Em um estudo voltado para a elaboração de um novo instrumento para avaliar a qualidade de vida relacionada à mucosite oral, foram realizadas entrevistas com pacientes que apresentaram episódios de MO, onde foram questionados sobre a definição numérica de dor e a definição da experiência com a MO. Sendo notável o impacto da mesma na qualidade de vida dos pacientes do estudo. ( Tabela 3)
Tabela 3 – Pereira NF. Elaboração e avaliação de um instrumento de qualidade de vida para avaliar mucosite oral em pacientes oncológicos, em 2021.
numérica de dor (0 a 10)
Definição da experiência com mucosite
Paciente Grau de MO Definição
P1 Grau 3 8-9 “Não podia comer nada, só pastoso, ah e sem tempero, não podia colocar tempero porque ardia”
P2 Grau 1 5,6-7 “ahhh, já chegou a parecer que eu tinha queimado a língua com café, é… mas não cheguei a sentir uma dor forte, parecia só que tinha queimado”
P3 Grau 2 5-6 “Ela (a dor) é chatinha, mas como o pessoal fala tanto quis já prevenir.”
P4 Grau 3 9 “A mucosite é insuportável.”
P5 Grau 2 5-6 “Na hora de comer que o negócio pega.”
P6 Grau 2 8 “A sensação que eu tinha é que tava na carne viva, era essa a sensação”
P7 Grau 3 8-9 “Foi horrível!”
P8 Grau 3 Não quantifica “Saliva espessa e amarga” P9 Grau 3 Não quantifica ***
P10 Grau 3 10 “É um desconforto muito grande, de você não conseguir nem movimentar mesmo a língua, dentro da boca, (…) é como se realmente fosse uma queimadura”
Além disso, a MO apresenta impactos econômicos significativos na saúde, devido custos elevados de recursos com o aumento do tempo de permanência dos pacientes em ambiente hospitalar, visitas ao departamento de emergência mais recorrentes, aumento do número de consultas clínicas, necessidade de consultas nutricionais, aumento da necessidade de alimentação suplementar e os gastos com o uso de opióides e antibióticos11.
Tendo em vista os inúmeros impactos causados pela MO no condicionamento de pacientes elegíveis para o TCTH autólogo, devido neoplasias hematológicas, cada vez mais tem sido difundido na literatura a importância do cirurgião-dentista (CD) na melhora da qualidade de vida e redução da gravidade da mucosite desses pacientes. A atuação do CD baseia-se em atendimento prévio ao TCTH, avaliações diárias durante o tratamento, assim como protocolos de higiene e cuidados bucais, protocolos com laserterapia e crioterapia. 15
Dessa forma, o atendimento odontológico prévio ao TCTH autólogo indicado em alguns estudos consiste em instrução de higiene oral, exame clínico minucioso, exame radiográfico, tratamento de foco de infecções endodôntico e periodontal, estabilização das condições orais para que haja diminuição do risco de complicações após o início do tratamento. 16
Dado o início do tratamento e após a infusão, é indicado que o paciente seja avaliado pelo CD diariamente e que a higiene bucal seja reforçada. Nesse momento o CD pode adotar protocolos preventivos e que reduzam os sintomas da MO. Alguns dos mais descritos na literatura são a aplicação de laserterapia realizada com laser de baixa potência em regiões com maior risco para a MO, protocolo com a crioterapia que consiste na colocação de gelo, sorvete ou água gelada na cavidade oral afim de realizar vasoconstrição e bochechos com chá de camomila.16,17,18,19
Dessa forma , a participação do CD na equipe multidisciplinar de pacientes que receberão o TCTH autólogo é essencial durante todo o tratamento, pois através do mesmo é possível obter uma melhor prevenção, conhecimento sobre melhores terapias para cada indivíduo, aperfeiçoar os cuidados, incentivar e reforçar a higiene bucal, detectar e tratar complicações orais e com isso proporcionar uma melhor qualidade de vida para esses pacientes. 17
5. CONCLUSÃO
Houve consenso por parte da maioria dos trabalhos analisados de que os TCTH apresentam mais casos de MO comparados a outros transplantes, no geral, e que a mucosite oral oferece grandes prejuízos não só no tratamento, bem como grande aumento nos custos, uma vez que são necessárias mais idas ao hospital, internações, atraso nos ciclos quimioterápicos e consequentemente atraso na realização do transplante, aumentando morbidade e diminuindo as chances de cura. Assim sendo, a presença do cirurgião dentista na equipe multidisciplinar trouxe relevância clínica devido a sua atuação através de medidas terapêuticas preventivas, bem como paliativas voltadas tanto para as fases pré, como peri e pós transplante. Por conseguinte, ganhando cada vez mais espaço na assistência a esses pacientes.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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1Cirurgiã-dentista, graduada em Odontologia pelo Centro Universitário do Distrito Federal UDF
2Cirurgiã-dentista, graduada em Odontologia pelo Centro Universitário do Distrito Federal UDF
3Cirurgiã-dentista, graduada em Odontologia pelo Centro Universitário do Distrito Federal UDF, mestranda em Clínica Odontológica pela Universidade Federal do Pará (https://orcid.org/0000-0001-8680-9430)
4Mestre em Odontologia pela Universidade de Brasília UNB.