THE IMPACT OF PHYSICAL THERAPY ON THE REDUCTION OF PELVIC ORGAN PROLAPSE ASSOCIATED WITH URINARY INCONTINENCE: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7341515
Ana Flávia Braselino Pereira da Silva1
Francilane Pereira Mendonça1
Carlos Daniel Moraes da Silva1
Rafael Ferreira Matos2
Thaiana Bezerra Duarte3
Resumo
Introdução: A fisioterapia é de extrema importância nas disfunções pélvicas e as suas abordagens de tratamento podem ser utilizadas para o manejo da incontinência urinária associada ao prolapso de órgãos pélvicos utilizando diversas condutas e técnicas que resultam na melhora das mulheres acometidas com as disfunções, tais como: eletroestimulação, terapias manuais e exercícios de fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico. Objetivo: Analisar o efeito do tratamento fisioterapêutico para redução dos sintomas de incontinência urinária em mulheres com prolapsos de órgãos pélvicos e verificar o efeito da fisioterapia no fortalecimento muscular do assoalho pélvico. Materiais e métodos: Para esta revisão, foi realizada uma busca por artigos nas bases de dados: Mendeley; PubMed; Scielo Brasil; PEDro e Periódicos Capes. As buscas ocorreram no mês de agosto/2022. Resultados: Foram inseridos nesta revisão 3 artigos, os estudos revisados mostram que a fisioterapia foi utilizada como tratamento de mulheres com prolapso de órgãos pélvicos associado a incontinência urinária. Utilizando condutas fisioterapêuticas como: eletroestimulação e treinamento dos músculos do assoalho pélvico, mostrando que as mulheres que são acometidas com essas disfunções apresentam melhora significativa após os atendimentos fisioterapêuticos. Conclusão: Observou-se um déficit de estudos que contenham a relação do prolapso de órgãos pélvicos associado a incontinência urinária, embora sejam patologias que na maioria dos casos apresentem associação. É importante ter estudos mais aprofundados sobre o tema, com o intuito de instruir o maior número de mulheres sobre as disfunções que podem acometer o próprio corpo e evitálas.
Palavras-chave: “prolapso”. “incontinência urinária”. prolapso de órgão pélvicos”.
Abstract
Introduction: Physiotherapy is extremely important in pelvic dysfunctions and its treatment approaches can be used for the management of urinary incontinence associated with pelvic organ prolapse using various conducts and techniques that result in the improvement of women affected with the dysfunctions, such as: electrostimulation, manual therapies and pelvic floor muscle strengthening exercises. Objective: To analyze the effect of physical therapy treatment to reduce urinary incontinence symptoms in women with pelvic organ prolapse and to verify the effect of physical therapy on pelvic floor muscle strengthening. Materials and methods: For this review, a search for articles was carried out in the following databases: Mendeley; PubMed; Scielo Brasil; PEDro and Periódicos Capes. The searches occurred in the month of August/2022. Results: Three articles were included in this review, the studies reviewed showed that physical therapy was used as treatment for women with pelvic organ prolapse associated with urinary incontinence. Using physiotherapeutic conducts such as: electrostimulation and training of the pelvic floor muscles, showing that women who are affected by these dysfunctions show significant improvement after physiotherapeutic care. Conclusion: We observed a deficit of studies that contain the relationship of pelvic organ prolapse associated with urinary incontinence, although these are pathologies that in most cases present an association. It is important to have more in-depth studies on the subject, in order to educate the largest number of women about the dysfunctions that can affect their own bodies and avoid them.
Keywords: “physiotherapy”. “urinary incontinence”. “pelvic organ prolapse”.
1 INTRODUÇÃO
A Disfunção do Assoalho Pélvico (DAP) é uma condição ginecológica popular e responsável por uma importante grande taxa de incidência da doença na população atingida. Abrange várias circunstâncias nosológicas (incontinência urinária, prolapsos de órgãos pélvicos, hiperatividade vesical, disfunções sexuais, disfunções anorretais, entre outras) que geram um enorme impacto negativo nas esferas psicológica, financeira e social (VASCONCELOS, 2013).
O Prolapso de Órgãos Pélvicos (POP) significa a perda de suporte para o útero, bexiga, cólon ou reto resultando na saída de um ou mais desses órgãos pela vagina. O prolapso é, portanto, uma condição contínua quando medida pela inspeção visual da parede vaginal durante a manobra de Valsalva. Para fins clínicos, o grau de POP é comumente descrito acima do intróito, no intróito ou além do introito com os sem a realização da Manobra de Valsava (ABRAMS et al., 2017).
O Prolapso de órgãos pélvicos, pode interferir profundamente na qualidade de vida das pacientes. E que na maioria das vezes passa despercebido, porque muitas mulheres escondem a situação ou aceitam como consequência natural dos partos vaginais ou do envelhecimento (RODRIGUES et al., 2009).
Essa condição ginecológica resulta do desequilíbrio entre as forças que mantém os órgãos pélvicos em sua posição regular e aquelas que tendem a impossibilitá-los para fora da pelve, decorrendo do deslocamento das vísceras pélvicas na direção caudal, no sentido ao hiato genital (BEZERRA et al., 2004).
Os fatores de riscos incluem: paridade, envelhecimento, histerectomia, constipação intestinal e obesidade. Nas mulheres brasileiras, os fatores de riscos averiguados foram macrossomia fetal, parto vaginal e história familiar positiva (PEREIRA; MEJIA, 2017).
O prolapso pode causar diversas limitações na vida das mulheres, pois seus sintomas variam de acordo com o grau do prolapso. A paciente pode apresentar diversos sintomas, tais como: dor pélvica, dificuldade em evacuar, dor durante relações sexuais e incontinência urinária. (CÂNDIDO et al., 2012).
Em relação a Incontinência Urinária (IU), é muito comum a ocorrência juntamente ao prolapso de órgão pélvico, cuja prevalência varia de 41 a 65% nas mulheres. O prolapso decorre do desequilíbrio de forças responsáveis por manter os órgãos pélvicos posicionados normalmente é daquelas que tendem a impedir sua saída da pelve. O prolapso é mais comum em mulheres que tiveram vários partos e que possuem idade mais avançada em decorrência de deficiência estrogênica e do envelhecimento, ligados ao relaxamento e enfraquecimento das estruturas do assoalho pélvico, levando à incapacidade de manter o órgão pélvico em sua posição normal (GOMES; HISANO., 2010; FERNANDES et al., 2015).
Os tratamentos existentes para a correção do prolapso genital podem ser baseados em tratamento cirúrgico e tratamento clínico. Na abordagem cirúrgica, existe uma variedade grande de intervenções, tendo em vista que após a intervenção cirúrgica há grande risco de recidiva. Em relação à conduta clínica, possui a utilização de pessários vaginais (pessário é um dispositivo que ajuda a proporcionar suporte estrutural na correção desse distúrbio). Há também as abordagens fisioterapêuticas em que pode ser utilizada diversas condutas e técnicas que resultam no fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, eletroestimulação, terapias manuais e cinesioterapia baseada em exercícios de fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico (CÂNDIDO et al., 2012).
A grande maioria das revisões sistemáticas envolvem prolapsos cujos desfechos não se relacionam à incontinência urinária. Entretanto, quando estes dois sintomas estão associados, certamente o impacto na qualidade de vida das pacientes é maior.
Por este motivo, o objetivo deste estudo é realizar uma revisão de literatura com intuito de analisar o efeito do tratamento fisioterapêutico para redução dos sintomas de IU em mulheres com prolapsos de órgãos pélvicos. Além disso, visa-se verificar o efeito da fisioterapia no fortalecimento muscular do assoalho pélvico.
2 MATERIAIS E MÉTODO
Para esta revisão, foi realizada uma busca por artigos nas bases de dados: Mendeley; PubMed; Scielo Brasil; PEDro e Periódicos Capes. As buscas ocorreram no mês de agosto/2022 e as palavras-chave utilizadas na busca foram: prolapso, incontinência urinária. pelvic organ prolapse, physiotherapy.
Foram incluídos nesta revisão ensaios clínicos, estudos experimentais e retrospectivos que trouxessem algum tipo de intervenção fisioterapêutica para mulheres com sintomas de incontinência urinária associada aos prolapsos de órgãos pélvicos. Foram excluídos artigos publicados em idiomas diferentes de português e inglês e os não disponíveis na íntegra.
Após ser realizada a busca, os materiais que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão foram analisados e resumidos em uma tabela. O resumo foi organizado de forma a apresentar a estrutura dos trabalhos em tópicos, compostos por: nome do autor, ano de publicação, intervenção e principais resultados obtidos.
Os dados encontrados foram analisados quantitativamente através de porcentagem e apresentados por meio de tabelas.
3 RESULTADOS
Após as buscas nas bases de dados, foram encontrados um total de 153 estudos, sendo 45 PubMed, 8 PeDRO e 100 Periódicos Capes. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram incluídos no estudo um total de (3) artigos. Dos 17 estudos selecionados para leitura na íntegra, 3 foram selecionados para esta revisão. O fluxograma de artigos através do processo de busca e seleção está representado na figura 1.
Figura 1
As principais características dos estudos incluídos nesta revisão estão descritas na Tabela 1.
Tabela 1
Esta revisão engloba dados de 67 mulheres. Observa-se que a porcentagem de mulheres que apresentam prolapso de órgãos pélvicos associado a incontinência urinária é em média de 50 a 65%, com idade variando de 15 a 78 anos.
Nos estudos observou-se que em média os sintomas de incontinência urinária associada aos POP prevalecem em mulheres que tiveram parto normal. A maioria das mulheres que participaram dos estudos, apresentavam disfunções como bexiga hiperativa e/ou escape de urina. Assim como, dificuldade de contração do MAP, quando descoberto o POP associado a incontinência urinária, seja ela de urgência, esforço ou mista.
Na abordagem fisioterapêutica, os tratamentos realizados foram eletroestimulação; cinesioterapia; treinamento dos músculos do assoalho pélvico; ensino da contração do MAP, com contrações voluntárias variando pôr em média 10 segundos. Com o tempo de tratamento variando entre 6 a 12 meses, com 8 a 16 sessões fisioterapêuticas mensais.
Com isso, nota-se a eficácia no tratamento fisioterapêutico em relação à cura/melhora dos sintomas da IU em mulheres que apresentam disfunções dos MAP e a importância do tratamento pré e pós descoberta de POP associado a incontinência urinária.
4 DISCUSSÃO
Nesta revisão, evidenciou-se que a grande maioria das mulheres possuem incontinência urinária, seja ela de esforço, mista ou urgência e que seus sintomas são parecidos com uma infecção, porém mais agravantes e logo em seguida a mesma se associa a outras disfunções, como o prolapso. A maioria delas convive com a doença por anos e só se dá conta de que realmente precisam de tratamento quando os sintomas começam a incomodar.
A incontinência urinária de esforço e o prolapso de órgãos pélvicos geralmente ocorrem juntos devido à proximidade anatômica das estruturas da pelve. No caso de prolapso de órgãos pélvicos, a incontinência urinária de esforço pode ocorrer como resultado da fraqueza dos tecidos de suporte na junção uretrovesical, que oculta a incontinência urinária de esforço devido à obstrução da uretra. Esta pode ser a principal causa de incontinência urinária de esforço após a correção do prolapso de órgãos pélvicos (BAI et al., 2001).
Os danos que acometem o assoalho pélvico podem afetar o trato urinário. Assim, a mulher com prolapso de órgãos pélvicos pode ter dificuldade em controlar a micção, resultando em perda involuntária de urina (incontinência urinária) ou dificuldade em esvaziar completamente a bexiga (retenção urinária) (BARBER, 2016).
Com o decorrer do tempo, associado às disfunções dos músculos do assoalho pélvico, a mulher tem as estruturas de sustentação na pelve enfraquecidas devido inúmeros fatores, os quais aumentam a chance de ela ter prolapso de órgãos pélvicos, com relação à idade. Alguns autores (NAGAMINE; DANTAS; SILVA., 2021) relataram que a incidência de prolapso ocorre entre 60 e 69 anos de idade, havendo correlação da piora do prolapso com o aumento da idade. (JACÓMO et al., 2011)
Nesta revisão Knorst et al. (2011) encontraram que a faixa etária de mulheres que apresentaram essas disfunções variou de 35 a 78 anos, da mesma maneira no estudo de Hagen et al (2008), a idade média de mulheres foi de 56 anos, diferentemente de estudo de Nucifora, Howard e Weir (2021), no qual as mulheres apresentavam a idade entre 14 e 85 anos.
As disfunções do assoalho pélvico estão correlacionadas com fatores como parto vaginal / multíparas e idade avançada. Durante o parto vaginal, a área do assoalho pélvico está sujeita à pressão da cabeça fetal, o que pode causar inchaço e compressão dos tecidos, nervos e músculos do assoalho pélvico durante a descarga (CHEN., 2022). Da mesma forma Knorst et al. (2011) verificaram que multíparas que tiveram vários partos vaginais têm maior probabilidade de apresentar diminuição da função MAP contribuindo para o prolapso de órgãos pélvicos e a incontinência urinária de urgência, esforço ou mista. Segundo, Silva e D‘Elboux (2012) em decorrência da idade avançada, a IU pode ser sinal de alarme para fragilidade e, no envelhecimento, está associada com risco aumentado de declínio funcional. O envelhecimento é um importante fator de risco para a IU e prolapso.
O estudo de Knorst et al. (2011) mostra que é muito comum a ocorrência de incontinência urinária associada ao prolapso de órgão pélvico. Os autores estimam acometer de 41 a 65% das mulheres. O prolapso pélvico é mais comum em mulheres que tiveram vários partos e com idade mais avançada em decorrência do envelhecimento e deficiência estrogênica, fatores ligados ao relaxamento das estruturas do assoalho pélvico, levando ao deslocamento do órgão pélvico para fora de sua posição normal.
O fortalecimento do MAP é então eficaz em 85% das mulheres que realizaram as técnicas de cinesioterapia, pois a atuação do fisioterapeuta no fortalecimento e na reeducação perineal do assoalho pélvico tem como objetivo aumentar e melhorar a força de contração das fibras musculares, prevenir incontinências e as disfunções sexuais (NOLASCO et al, 2008).
O fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico é a terapia por meio de movimentos e tem como base movimentos repetidos e voluntários permitindo o aumento da resistência à fadiga, da força muscular, da flexibilidade, da mobilidade, e da coordenação muscular (GOMES; SILVA; SILVA, 2022)
A contração muscular proporciona estímulos proprioceptivos por meio de receptores localizados no ventre e tendões musculares, possibilitando um melhor entendimento da sensação de contração, relaxamento e melhorando suas funções (NAGAMINE; DANTAS; SILVA, 2021).
Conforme Knorst et al. (2011), há um efeito terapêutico duradouro e significante logo após treinamento muscular do assoalho pélvico. Entretanto, como se trata de treinamento de musculatura, é de se esperar que a manutenção dos ganhos obtidos, como em qualquer tipo de treinamento muscular, só possa acontecer caso a prática dos exercícios seja feita com frequência e regularidade no mínimo uma vez na semana. Por outro modo Hagen et al. (2008), demonstram que o TMAP individualizado para mulheres com prolapso é oferecido por muitos fisioterapeutas especializados em saúde da mulher e normalmente envolveria o ensino de exercícios do assoalho pélvico, exame vaginal e aconselhamento sobre mudanças no estilo de vida, e tem sua eficácia no fortalecimento do MAP. Segundo Nucifora, Howard e Weir (2021), intervenções conservadoras são cuidados primários iniciais para o manejo da IU feminina e POP. Fisioterapeutas oferecem tratamentos como: treinamento muscular guiado do assoalho pélvico, aconselhamento sobre gerenciamento de estilo de vida, reeducação da bexiga e uso de pessários vaginais.
Uma outra modalidade fisioterapêutica que pode ser utilizada no intuito de implementar a contração dos MAP (Oliveira; Garcia., 2011). Observa-se que, diversos estudos apontam resultados positivos e significativos no tratamento da incontinência urinária com a utilização da eletroestimulação transvaginal (ET). Tal procedimento pode aumentar a força da contração do músculo levantador do ânus e melhorar a transmissão da pressão abdominal (FRANCO et al., 2011; GUERRA et al., 2014).
Segundo Silva (2017), a utilização da eletroestimulação neuromuscular (EENM) se dá por meio de uma corrente elétrica que estimula a inervação muscular ou o suprimento de sua inervação. O intuito de utilizar a EENM é levar a uma resposta terapêutica. A utilização dessa técnica traz como objetivo promover a contração passiva da musculatura perineal, ressaltando a extrema importância na conscientização da contração desta musculatura em pacientes que têm dificuldade de reconhecê-la. A aplicação é feita através de eletrodos endovaginais que estão interligados a um gerador de impulsos elétricos, no qual proporciona a contração perineal.
Segundo Amaro, Gameiro e Padovani (2005) o uso da eletroestimulação perineal é um meio essencial de favorecer a recuperação de um comando voluntário ausente ou deficiente, auxiliando as pacientes a tornarem-se conscientes da ação da musculatura perineal.
Somente no estudo de Knorst et al. (2011) a eletroterapia associada à cinesioterapia foi eficaz para tratar e/ou curar os sintomas de IU, associada ou não ao prolapso de órgãos pélvico, e independente do tipo clínico de incontinência apresentada.
Segundo os estudos incluídos nesta revisão (KNORST et al., 2011; NUCIFORA; HOWARD E WEIR., 2021, e HAGEN et al.,2008), observa-se que os números de sessões do tratamento fisioterapêutico variaram de 15 a 20, sendo uma única sessão semanal com duração de 50 minutos, e após o término do tratamento as pacientes passaram por uma nova avaliação para saber se estavam continentes e se apresentaram melhora no fortalecimento do MAP.
Em suma, os tratamentos fisioterapêuticos para prolapso de órgãos pélvicos associado à incontinência urinária são eficazes para diminuição do quadro inicial e precaução de possíveis outras patologias associadas. Tendo em vista, os tratamentos citados como treinamento do MAP e eletroestimulação, dentre os estudos observou-se a cura/melhora de 85% dessas mulheres que os estudos apresentaram, relatando a importância da fisioterapia e suas técnicas de tratamento nas disfunções dos músculos do assoalho pélvico.
É fundamental uma orientação preventiva para todas as mulheres sobre as disfunções e doenças que todas estão suscetíveis a adquirir ao longo da vida. Desse modo, prevenção e orientações relevantes são: ensino correto do TMAP, regimes moderados de exercícios físicos combinados, aconselhamento à mudança de hábitos de vida, manejo adequado durante a gestação e trabalho de parto para evitar danos aos músculos do assoalho pélvico.
5 CONCLUSÃO
Observou-se no estudo a importância da fisioterapia no tratamento de prolapso e incontinência urinária, tendo como condutas utilizadas: eletroestimulação e fortalecimento do MAP.
Dentre as técnicas fisioterapêuticas, destaca-se o treinamento dos músculos do assoalho pélvico, que melhora a força da musculatura, a sensibilidade, aumentar o fluxo sanguíneo da região perineal.
Entretanto, observou-se um déficit de estudos que contenham a relação do prolapso de órgãos pélvicos associado a incontinência urinária, embora sejam patologias que na maioria dos casos apresentem associação.
Outro ponto que cabe destacar é a divulgação sobre as disfunções do assoalho pélvico, pois é notório que as mulheres não possuem conhecimento sobre o assunto, na maioria das vezes adquirem as patologias e as tratam como se não fosse algo importante, por mero desconhecimento sobre o assunto.
É importante ter estudos mais aprofundados sobre o tema, para ajudar no conhecimento da população sobre o assunto e diminuir o número de casos não tratados e pacientes acometidos por não ter o entendimento sobre o próprio corpo e as patologias que podem acometer o mesmo.
REFERÊNCIAS
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¹Discente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
²Doutorado em Reabilitação e Desempenho Funcional, Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE