REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/th102401301119
Rafael da Silva Rios
Emerson Tadeu Lira Silva
João de Sá da Silva Neto
Caio César Abreu Celestino
Camila Maria Lima de Castro
Gabriel Marques do Nascimento
RESUMO
INTRODUÇÃO:Frequentemente, a região anterior da maxila recebe intervenções cirúrgicas, como a colocação de implantes. O Canalis Sinuosus (CS) é um canal neurovascular e por ele passa o nervo alveolar superior anterior e seus vasos correspondentes, que deve ser considerado no planejamento cirúrgico dessa região para evitar danos ao paciente. OBJETIVO: Relatar um caso clínico para atualizar e orientar aos cirurgiões-dentistas sobre a identificação do CS e os cuidados durante a instalação de implantes dentários na área anterior da maxila próximos a essa estrutura neurovascular. CONCLUSÃO: O conhecimento e identificação do CS através da TCCB são de suma importância para prevenção de acidentes neurovasculares durante intervenções cirúrgicas na região anterior da maxila, contribuindo para o sucesso do tratamento odontológico, principalmente para a instalação de implantes dentários.
PALAVRAS-CHAVE:Implantes Dentários. Maxila. Tomografia
Computadorizada de Feixe Cônico. Variação Anatômica.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The anterior region of the maxilla frequently undergoes surgical interventions, such as implant placement. The Canalis Sinuosus (CS) is a neurovascular canal through which the anterior superior alveolar nerve and its corresponding vessels pass, which should be considered in surgical planning for this region to avoid harm to the patient. OBJECTIVE: To report a clinical case to update and guide dentists on the identification of the CS and care during the installation of dental implants in the anterior area of the maxilla close to this neurovascular structure. CONCLUSION: Knowledge and identification of the CS through CBCT are of utmost importance for the prevention of neurovascular accidents during surgical interventions in the anterior region of the maxilla, contributing to the success of dental treatment, especially for the installation of dental implants.
KEYWORDS:Dental Implants. Cone-Beam Computed Tomography. Anatomic Variation.
1 INTRODUÇÃO
A área anterior da maxila é comumente submetida a procedimentos cirúrgicos como inserção de implantes dentários, exodontias de dentes supranumerários ou dentes inclusos, enxertos ósseos, retiradas de cistos ou tumores, cirurgias periodontais, cirurgia endodôntica e até osteotomias para realização de cirurgias ortognáticas (SANTOS et. al., 2022; BELSER et al., 2000).
Por ser uma região anterior, considera-se área estética e nos últimos anos o nível de exigência do paciente por uma melhor estética e qualidade de vida mudou. O foco no momento da reabilitação oral da atualidade aumentou para o uso de próteses implanto-suportadas ao invés da instalação de próteses totais ou parciais dento-muco-suportadas sem necessidade de procedimentos cirúrgico durante a reabilitação. Com o aumento do número de procedimentos cirúrgicos e principalmente, a instalação de implantes dentários, faz com que os dentistas deem mais atenção a algumas estruturas responsáveis pelo suprimento neurovascular da região anterior da maxila e fiquem atentos as variações anatômicas das estruturas nobres da região
(ARRUDA et al., 2017).
A inervação da área anterior da maxila é dada pelo nervo infraorbital um ramo do nervo maxilar sendo a segunda divisão do nervo trigêmeo, que inerva a terço médio da face, sendo a pele da pálpebra inferior, bochecha e lábio superior, parte da mucosa nasal e do palato e véu palatino, todos os dentes do arco superior e a região gengival da maxila (NEVES et al., 2012).
Segundo Oliveira-Neto et al. (2023), no seu trabalho de revisão de literatura um total de 1994 indivíduos, foi constatado que em 80% dos pacientes tinham a presença de uma estrutura anatômica denominado Canalis sinuosus(CS) que é uma estrutura intraóssea encontrada na porção anterior da maxila e por ele passa o nervo alveolar superior anterior e seus vasos correspondentes, emerge aproximadamente 25 mm atrás do forame infraorbital e vai até a abertura nasal anterior (BAENA-CALDAS et al., 2019).
A estrutura anatômica CS foi relatado por Jones (1939) pela primeira vez como um canal anatômico neurovascular, que sai do nervo infraorbital através da parte posterior do forame infraorbital e percorre lateralmente através de um canal ósseo de cerca de 2 mm de diâmetro ao lado da cavidade nasal terminando sua trajetória na região anterior da maxila, mais precisamente na região entre o forame incisivo e o canino (TORRES et al., 2015).
O CS tem sido pouco explorado e muitos profissionais não possuem conhecimento de sua existência e localização, o que favorece o traumatismo dessa e outras estruturas durante os procedimentos cirúrgicos (FERNANDES et al., 2022). Devido a falta de conhecimento da estrutura CS e sua localização eles são frequentemente confundidos como lesões patológicas porque mostra-se como estrutura radiolúcida ou hipodensa (MONCADA et al., 2023; MANHÃES
JÚNIOR et al., 2016.)
O conhecimento anatômico das estruturas neurovasculares presentes nesta região é de fundamental importância e pode permitir que o cirurgião evite complicações como alterações neurossensoriais pós-operatórias, hemorragias durante os procedimentos cirúrgicos (MANHÃES JÚNIOR et al., 2016; DE OLIVEIRA-SANTOS et al., 2013).
Exames de imagem bidimensionais não são os mais indicados para visualização de estruturas como CS devido a sobreposição de imagens que o exame sofre, além de não ser o exame complementar ideal para o planejamento de cirurgia de implantes dentários. O método de diagnóstico por imagem de eleição para identificação do CSe também para o planejamento pré-operatório de implantes dentários é a Tomografia Computadorizada Cone Beam (TCCB) ou Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) que fornece uma imagem precisa para avaliação, devido a imagem tridimensional de alta resolução com maior confiabilidade, além de ter a capacidade de identificar estruturas anatómicas críticas, mensurar a disponibilidade óssea auxiliando a instalação de implantes dentários. (SANTOS et. al., 2022 BAENA-CALDAS et al., 2019; KIM et al., 2015; MOURA et al., 2018).
A escassez na literatura sobre o CS e associado a abordagem comum na avaliação da TCCB como uma raridade radiológica, faz com que muitos profissionais dentistas desconheçam sobre a variação anatômica do CS (FERNANDES et al., 2022). A falta de conhecimento sobre o CS pode resultar em complicações durante o procedimento cirúrgico como hemorragias transoperatórias, alterações neurossensoriais e perda do implante dentário se for instalado comprimindo o CS, além baixa densidade óssea da região quando essa estrutura é mais calibrosa (DE OLIVEIRA-SANTOS et al., 2013).
Por tanto não só o aumento do conhecimento das estruturas ou variações anatômicas normais como o CS, mas também o estudo e planejamento prévio através dos exames de imagem, idealmente a TCCB, são essenciais para que os procedimentos cirúrgicos realizados na área anterior da maxila sejam seguros e tenham sucesso no tratamento (ORHAN et al., 2018).
Este artigo tem como objetivo relatar um caso clínico para atualizar e orientar aos cirurgiões-dentistas sobre a identificação do CS e os cuidados durante a instalação de implantes dentários na área anterior da maxila próximos a essa estrutura neurovascular.
2 RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente T.F.B.D.S., gênero feminino, 37 anos, feoderma, procurou um Cirurgião Bucomaxilofacial em sua clínica odontológica particular com queixa principal: “Arranquei um dente e quero colocar um implante”.
Durante a anamnese a paciente relatou ausência de comorbidades sistêmicas ou sintomatologia álgica em tempo e espaço.
A avaliação física iniciou-se com o exame intra-oral e foi comprovado a ausência do dente 15, verificou-se também saúde gengival e ausência de sinais de inflamação ou infecção na cavidade bucal, sendo assim, sem contra-indicações locais ou sistêmicas para realização do procedimento cirúrgico-protética na região.
A paciente foi a consulta munida de Tomografia Computadorizada Cone Beam (TCCB) da região da maxilla porém foi possível verificar a presença de remanescente radicular vestibular e palatino do dente 15, ambos, com tratamento endodôntico e sem lesões periapicais associadas, nesse exame de TCCB também foi encontrado o Canalis Sinuosos (CS) a aproximadamente 12 mm dos remanescentes radiculares (Figura 1).
Após o estudo do exame clínico e de imagem foi sugerido a reabilitação oral da região do 15 com a instalação de um implante dentário associado a coroa sobre implante de porcelana. A paciente consentiu como tudo que foi explicado sobre os riscos e benefícios que o procedimento poderia trazer principalmente pela presença do CS.
O procedimento cirúrgico iniciou-se com antissepsia intra-oral com clorexidina 0,12% bochecho por um minuto e extra-oral com clorexidina a 2% alcolica em região perioral e procedendo com a montagem dos campos cirúrgicos estéreis. Realizou-se então a anestesia terminal infiltrativa com anestésico local articaína 4% com epinefrina 1:100.000, descolamento mínimo, descolando apenas as papilas mesial e distal (Figura 2). Prosseguindo-se com a remoção minimamente traumática dos remanescentes radiculares do dente 15 com o mínimo de dano as paredes alveolares, visando uma maior preservação do osso alveolar trauma, para isso foi realizado odontossecção para separação de raiz vestibular e palatino, sem realizar ostectomia pois uma boa disponibilidade óssea é importante para um melhor posicionamento tridimensional do implante a ser instalado, além de melhorar a possibilidade de um bom travamento inicial do implante (Figura 3 A e 3 B).
Com remoção das raízes residuais do dente 15 iniciou-se a fresagem do leito receptor para instalação do implante dentário imediato. O implante selecionado de acordo com a disponibilidade óssea e distância do CS foi de 3,5 mm de diametro x 11,5 mm de comprimento, ficando aproximadamente 7-8 mm de distância do CS como observado e planejado com a TCCB, para não invadir o CS, minimizando as chances de traumatismo e complicações pós-operatórias. O implante foi fixado com estabilidade inicial de torque de 60 N/cm (Figura 4). Radiografia periapical de controle após instalação imediata do implante (Figura 5).
Verificado bom posicionamento do implante com exame de radiografia periapical realizou-se também o preenchimento do espaço ósseo ao redor do implante dentário com osso bovino particulado evitando assim a reabsorção pela remodelação óssea, além de uma melhora no processo de cicatrização do tecido ósseo, favorecendo o contato entre implante e osso (Figura
6).
Ainda no mesmo tempo cirúrgico, devido ao bom torque inicial fixação, foi realizado confecção de coroa provisória sobre o implante dentário com dente de estoque e componente temporário de titânio anti-rotacional. Finalizando consequentemente com a síntese da ferida através da união das papilas com fio Nylon 4.0, auxiliando assim a manutenção da arquitetura gengival para receber a coroa definitiva em porcelana (Figura 7).
O retorno pós-operatório aconteceu com 7 dias para remoção da sutura e avaliação do sítio operado e controle radiográfico (Figura 8). A paciente relatou ausência de sintomatologia álgica alterações neurossensoriais ou episódios de sangramento durante a receuperação pósoperatória.
Após quarto meses do procedimento foi solicitado o exame de TCCB para acompanhamento e avaliação da relação entre implante dentário e CS. Foi possível observer distância segura entra CS e implante instalado, sem riscos de compressão ou traumatismos ao CS que pudessem causar transtornos a paciente (Figura 9). E apesar da presença de artefatos de imagem, foi possível observer o implante com o suporte ósseo alveolar adequado e as tabuas
corticais vestibulares ou palatinas estavam intactas.
Verificado estabilidade clínica e osseointegração através da TCCB foi realizado a confecção e instalação da coroa dentária definitiva em porcelana (Figura 10).
3 DISCUSSÃO
A instalação precisa do implante é a chave para melhor estética, função e satisfação do paciente, principalmente quando se trabalha em região anterior, ou seja, área estética. A extração minimamente traumática seguida da instalação imediata do implante na região anterior da maxila é um desafio para os clínicos odontológicos porque requer um conhecimento profundo dos princípios anatômicos, biológicos, cirúrgicos e protéticos. Contudo, a instalação do implante imediato ganha diversas vantagens, incluindo preservação do osso alveolar, redução do tempo de tratamento, restauração protética precoce com melhor estética e, portanto, melhor aceitação e satisfação do paciente (JESUS; PAVANE; SOUZA FILHO, 2024).
A região da maxila anterior possui diversas estruturas nobres como feixes neurovasculares e suas variações anatômicas, e o desconhecimento dessas estruturas podem resultar em dor, distúrbios neurossensoriais pós-operatórios, hemorragias e consequentemente o insucesso da reabilitação oral (WANZELER et al., 2015)
Dentre as estruturas nobres desta região o Canalis Sinuosus (CS) ainda é considerado por alguns autores uma estrutura desconhecida. Para Orhan et al. (2018) o desconhecimento do CS é devido a escassez de publicações na literatura, e também por ser considerado uma raridade radiológica quando avaliado pela TCCB. Assim como também para Guimarães et al. (2019) acredita que o CS não são muito comumente retratados na literatura e, em vários casos, sua presença é desconhecida ou despercebida pelo cirurgião dentista.
Entretanto, na revisão de literatura de Oliveira-Neto et al. (2023), foram avaliados um total de 1994 indivíduos, sendo encontrada a presença de 80% do CS em sua amostra. Assim como no estudos de estudos de Wanzeler et al. (2015) e Gurler et al. (2017) observaram a presença do CS em 88% e 100%, respectivamente e maior prevalência em indivíduos do gênero feminino, corroborando como a maior prevalência encontrada pelo autor o caso clínico relatado neste artigo se trata de um paciente do gênero feminino.
Em contrapartida, Machado et al. (2016) observou um menor percentual em seu estudo, eles realizaram uma pesquisa com 1.000 pacientes e, por meio de TCCB, acharam a presença do CSem 521 pacientes, ou seja, na maior porção da população avaliada representando percentual de 52,10%. Tornando questionável se o CS é uma variação anatômica ou uma estrutura anatômica normal.
Para maximizar a identificação, facilitar o planejamento cirúrgico e reduzir as complicações pós-operatórias nesta área anterior de maxila o uso de exames tridimensionais como a TCCB demonstram ser a melhor opção pois facilita a correta visualização e avaliação de estruturas anatômicas com o CS, evitando possíveis complicações imediatas ou tardias, além de que as radiografias bidimensionais possuem às limitações, como, sobreposição de estruturas e distorção, (GURLER et al., 2017; TORRES et al., 2015). Para a realização do caso clínico em questão a TCCB foi realizada para guiar o planejamento cirúrgico e a identificação do CS foi fundamental para o sucesso do caso e para instalação do implante com segurança evitando compressão do CS gerando dor, distúrbios neurossensoriais, hemorragia e outras complicações.
4 CONCLUSÃO
O objetivo do estudo em questão é relatar um caso clínico para atualizar e orientar aos cirurgiões-dentistas sobre a identificação do CS e os cuidados durante a instalação de implantes dentários na área anterior da maxila próximo a essa estrutura neurovascular.
Mas é válido lembrar que maioria das falhas iatrogênicas acontecem quando o profissional se julga capaz e suficientemente experiente para realizar todos e quaisquer tipo de procedimento, e confiante de que todos os casos são preparados e realizados da mesma forma em todos os casos. Também as falhas e insucessos tendem a acontecer como relatado na literatura quando desconhece a região em que está atuando, atrelado a falta de um planejamento prévio com solicitação de exame de imagem adequado, cada paciente tem uma particularidade, deixando clara a importância das etapas e individualização de planejamento.
O conhecimento anatômico é de fundamental importância tanto para o clínico quanto para o especialista, evitando complicações trans operatórias como hemorragias e pós operatórias como dor crônica, parestesias, disestesias e hiperestesias bem como o correto planejamento e execução de tratamentos cirúrgicos.
Conclui-se que a associação conhecimento teórico da anatomia local da região a ser operada com ao exame de imagem ideal como a TCCB, que é relatada como um método de diagnóstico padrão ouro de imagem permitindo a identificação de estruturas anatômicas e suas variações, assim como a detecção das características anatômicas do CS e sua localização. Sendo essencial a sua identificação previa a realização do procedimento cirúrgico, buscando-se evitar intercorrências durante a instalação de implantes dentários nesta região anterior da maxila.
REFERÊNCIAS
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FIGURAS
Figura 1 – Corte de exame tomográfico no plano sagital onde pode-se observar as raízes residuais do dente 15 e a presença do CS.
Figura 2 – Descolamento gengival mínimo, descolando apenas as papilas proximais (mesial e distal) para exposição dos remanescentes radiculares que estavam subgengivais.
Figura 3A – Odontossecção e exodontia minimamente traumática realizada dos remanescentes radiculares do 15.
Figura 3B– Remanescentes radiculares removidos (raiz vestibular e palatina) do dente 15.
Figura 4 – Implante dentário instalado.
Figura 5 – Radiografia periapical de controle pós-instalação imediata do implante dentário.
Figura 6 – Preenchimento do espaço ósseo ao redor do implante dentário com osso bovino particulado no limite da crista óssea remanescente.
Figura 7 – Instalação da coroa provisória sobre o implante dentário e síntese da ferida através das papilas.
Figura 8 – Radiografia periapical de controle 4 meses.
Figura 9- Corte de exame tomográfico no plano sagital onde pode-se observar as raízes implante dentário substituindo o dente 15 e a presença do CS.
Figura 10- Coroa dentária em porcelana sobre implante n
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