REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7981251
Ana Carolina Campos Moraes Guimarães1; Tamires Rodrigues Toqueton2; Tainá Rodrigues Toqueton3; Maria Gabriella Cunha Batista4; Geziany Vieira dos Santos Cunha5; Vítor Gabriel de Lima Simplicio6; Matheus Victor da Cruz Temoteo7; Túlio Rodrigues Bovo8; Katia Regina Moraes de Almeida9; Raphael Lucci Aureo Simões10; José Lucas Caetano de Oliveira11; Paulo Ricardo Oliveira de Lima Júnior12; Laura Lima Ribeiro13; Pedro Dias Bezerra Neto14; Isabella Wakim Ferla15; Anthony Yuri Viana Pitanga16; Nicole Xavier de Oliveira17; Guilherme Tambosi Baseman18; Mitsuo Henrique Obata19; André Felipe Contreras20; Luiz Felipe Mokarzel Gigliotti21; Luciano Martins Ribeiro22.
RESUMO
Os hormônios esteróides anabólicos androgênicos (EAA) compreendem a testosterona e seus derivados. Eles são produzidos nos testículos e no córtex adrenal, e promovem as características sexuais secundárias associadas à masculinidade. Na medicina, os EAA são utilizados geralmente no tratamento de sarcopenias, do hipogonadismo, do câncer de mama e da osteoporose. Em determinados grupos de pacientes que possuem indicação clínica, são utilizados para o aumento da força física e da massa muscular. O uso indiscriminado de EAA podem causar efeitos colaterais, como psicopatologias, câncer de próstata, doença coronariana e esterilidade, por isso seu uso e posologia devem ser avaliados minuciosamente pelo médico assistente. Estudos epidemiológicos apontam a problemática acerca do uso de EAA; todavia, no Brasil não existem publicações substanciais sobre esse tema. Esta revisão sistemática discorre acerca desse assunto.
Palavras-chave: Esteróides anabolizantes. Androgênios.
SUMMARY
Anabolic androgenic steroid hormones (AAS) comprise testosterone and its derivatives. They are produced in the testes and adrenal cortex, and promote the secondary sexual characteristics associated with masculinity. In medicine, AAS are generally used in the treatment of sarcopenia, hypogonadism, breast cancer and osteoporosis. In certain groups of patients that have clinical indication, they are used to increase physical strength and muscle mass. The indiscriminate use of AAS can cause side effects, such as psychopathologies, prostate cancer, coronary disease and sterility, so its use and dosage should be carefully evaluated by the attending physician. Epidemiological studies point out the problem regarding the use of AAS; however, in Brazil there are no substantial publications on this topic. This systematic review discusses this subject.
Keywords: Anabolic steroids. Androgens.
INTRODUÇÃO
Os hormônios esteróides são produzidos pelo córtex da supra-renal e pelas gônadas (ovário e testículo). Por conceito, os esteróides anabolizantes ou esteróides anabólico-androgênicos (EAA) são os hormônios esteróides da classe dos hormônios sexuais masculinos, promotores e mantenedores das características sexuais associadas à masculinidade, fatores estes que incluem o trato genital, as características sexuais secundárias e a fertilidade, além do status anabólico dos tecidos somáticos. Os esteróides anabólicos englobam a testosterona e seus derivados. Entretanto, considera-se os esteróides anabolizantes como os derivados sintéticos da testosterona que possuem atividade anabólica (hipertrofia muscular) superior à atividade androgênica (masculinização).
O objetivo deste estudo é elencar o viés científico da endocrinologia, metabologia e nutrologia frente ao uso clínico versus uso indiscriminado dos hormônios esteroides anabólicos androgênicos.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão sistemática, com trabalhos angariados através dos descritores retirados do Descritores em Ciências da Saúde (DeCS/MeSH): “Esteroides anabolizantes” e “Androgênios”, que foram associados através do operador booleano “AND”, em abril de 2023, através de artigos de bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE).
ASPECTOS BIOQUÍMICOS E FISIOLÓGICOS DOS ESTERÓIDES ANABÓLICOS
A testosterona é o hormônio esteróide androgênico mais importante produzido. No homem, é produzido pelas células de Leydig nos testículos. No sexo feminino, é produzido em pequena quantidade pelos ovários. Entretanto, pode ser produzido no córtex da supra-renal em homens e mulheres. A produção adrenal dos androgênios está sob controle da corticotropina. Já a produção das células testiculares está sob controle do GnRH (hormônio de liberação das gonadotrofinas) do hipotálamo. O GnRH atua na hipófise anterior, promovendo a liberação de FSH (hormônio folículo estimulante), que estimula a gametogênese, bem como a liberação de LH (hormônio luteinizante), que no sexo masculino é também denominado ICSH (hormônio de estimulação de célula intersticial). O ICSH estimula a liberação de androgênios. A síntese dos hormônios androgênios inicia-se a partir do colesterol, que dará origem, após sucessivas oxidações, a pregnenolona, principal precursor dos hormônios esteróides. Durante a conversão da pregnenolona à testosterona, ocorre a formação de desidroepiandrosterona (DHEA) e de androstenediona.
No sexo masculino, as células de Leydig constituem, praticamente, a única fonte de testosterona. Os testículos secretam, também, só que em quantidades menores, o DHEA e o androstenediol, bem como quantidades muito pequenas de 5-α-diidrotestosterona (DHT). Dentre os esteróides androgênicos sintetizados pela supra-renal, podemos destacar a DHEA e a androstenediona. Todos esses androgênios são convertidos em testosterona no fígado, em um segundo momento. No homem adulto normal, a concentração plasmática de testosterona varia de 300 a 1.000ng/dl e a taxa de produção diária está entre 2,5 e 11mg. Cerca de 40% da testosterona circulante liga-se a uma proteína plasmática denominada proteína ligante do hormônio sexual, aproximadamente 2% estão livres, sendo que o restante está associado à albumina e outras proteínas plasmáticas. Cerca de 0,3mg/dia de testosterona é convertido em DHT nas células-alvo. Este parece ser o androgênio ativo em muitos tecidos-alvo, sendo considerado tão potente quanto a testosterona. A DHEA pode circular principalmente associada à albumina, em duas formas interconversíveis: a não conjugada (DHEA) e a conjugada com o grupo sulfato (DHEA-S). Ambas convertem-se em testosterona e DHT. A DHEA-S está presente no plasma em concentrações muito maiores do que a de qualquer outro esteróide adrenal. Os esteróides androgênicos são moléculas lipofílicas, que atravessam facilmente a membrana plasmática. Eles atuam sobre receptores intracelulares citosólicos, que se encontram estabilizados pelas proteínas do choque térmico com 90-kDa, as hsp90. Uma vez formado o complexo hormônio-receptor, as hsp90 se desligam do receptor e o complexo se desloca ao núcleo. No núcleo, o complexo se liga ao DNA nuclear em uma região específica denominada elementos de resposta ao hormônio (ERH). Esta interação promove a transcrição ou a repressão de certos genes.
A testosterona é rapidamente metabolizada no fígado e administrada oralmente. A meia vida da testosterona livre é de 10-21 minutos. Ela é inativada no fígado pela conversão em androstenediona e 90% de seus metabólitos são excretados na urina. A DHEA, a androstenediona (4-androstenediona) e os seus compostos relacionados (5-androstenediona, 4-androstenediol, 5androstenediol) são os precursores da testosterona mais popularmente utilizados por atletas. A DHEA e a androstenediona exercem atividade androgênica fraca, sendo esta atribuída à sua transformação metabólica em testosterona e DHT, que é o principal metabólito ativo da testosterona e possui afinidade maior pelo receptor androgênico do que esta molécula. Ele transforma-se mais rapidamente no complexo hormônio-receptor e dissocia-se mais lentamente do receptor do que a testosterona.
Efeitos androgênicos da testosterona:
Crescimento do pênis; espessamento das cordas vocais; aumento da libido; aumento da secreção nas glândulas sebáceas; aumento de cabelos do corpo e da face; padrão masculino dos pêlos pubianos.
Efeitos anabólicos da testosterona:
Aumento da massa muscular esquelética; aumento da concentração de hemoglobina; aumento do hematócrito; aumento da retenção de nitrogênio; redução dos estoques de gordura corporal; aumento da deposição de cálcio nos ossos.
TIPOS DE ESTEROIDES ANABÓLICOS ANDROGÊNICOS
Todos os esteróides ditos anabólicos são compostos derivados da testosterona. Atuando sobre os receptores androgênicos, modulam de forma indissociável tanto os efeitos androgênicos como os anabólicos. Tais substâncias variam na relação entre a atividade anabólica:androgênica, mas nenhum fármaco atualmente disponível é capaz de desencadear somente efeitos anabólicos (Clarkson, Thompson, 1997; Lise et al., 1999).
Esteroide anabólico androgênico x Relação analógica:androgênica
- Testosterona, metiltestosterona (relação anabólica:androgênica 1)
- Metandrostenolona (relação anabólica:androgênica 2-5)
- Oximetolona (relação anabólica:androgênica 9)
- Oxandrolona (relação anabólica:androgênica 10)
- Nandrolona (relação anabólica:androgênica 10)
- Estanozol (relação anabólica:androgênica 30)
A manipulação da molécula original de testosterona para formulação dos EAA influencia sua farmacocinética, biodisponibilidade e/ou o balanço da atividade androgênica em prol da anabólica (Wilson, Foster, 1988; Korolkovas, Burckhalter, 1988).
Algumas das possíveis alterações das propriedades estruturais e farmacocinéticas da testosterona, para ser utilizada como EAA, estão citadas abaixo:
- Testosterona administrada na forma injetável, através de adesivos transdérmicos ou cremes corporais;
- Testosterona 17β-esterificada (ésteres): cipionato de testosterona, propionato, enantato e undecanoato. A esterificação confere ao esteróide maior solubilidade lipídica e retarda a sua liberação para a circulação, prolongando a sua ação. Todos estes compostos, com exceção do undecanoato, devem ser administrados sob a forma injetável. Vale ressaltar que ésteres de nandrolona 17β-esterificados também são comercialmente disponíveis;
- 17α-derivados: metiltestosterona, metandrostenolona, nortandrolona, fluoximesterona, danazol, oxandrolona e estanozol. Estes derivados resistem ao metabolismo hepático, portanto são ativos quando administrados por via oral. A modificação está associada a níveis elevados de hepatotoxicidade;
- Modificações nos anéis A, B ou C da molécula de testosterona: mesterolona, nortestosterona, metenolona, fluoximesterona, metandrostenolona, nortandrolona, danazol, nandrolona e estanozol. Estas modificações conferem grande número de vantagens ao EAA, que incluem: lenta metabolização, afinidade aumentada pelo receptor androgênico (19-nortestosterona) e resistência à aromatização a estradiol (fluoximesterona, 19-nortestosterona). Além disso, os metabólitos, resultantes da ação da 5α-redutase sobre a substância, possuem baixa afinidade pelo receptor androgênico (metabólito resultante da ação da 5α-redutase sobre a 19-nortestosterona, origina a 7α-19-nortestosterona) (Kuhn, 2002). Dentre os EAA disponíveis comercialmente, o decanoato de nandrolona é um dos EAA mais utilizados no mundo (Kutscher et al., 2002).
Foi introduzido no mercado em 1962 como uma preparação anabólica injetável com ação prolongada de até três semanas após administração intramuscular em humanos. A substância ativa é a nandrolona. Comparativamente à testosterona, apresenta maior ação anabólica e menor atividade androgênica (Wilson, 1988). Quando a nandrolona entra na célula, também sofre ação da 5αredutase. Entretanto, o metabólito resultante, ao contrário da DHT, tem baixa afinidade pelo receptor androgênico. Esta conversão ocorre em grandes proporções nos órgãos sexuais, devido às altas concentrações da enzima 5α-redutase; e, em menor escala, nos músculos esquelético e cardíaco. Assim, os efeitos androgênicos da nandrolona são menores do que os da testosterona. Nos músculos, como a presença de 5αredutase é menor, a própria nandrolona interage com os receptores para esteróides, produzindo respostas anabólicas relativamente maiores (Celotti, Cesi, 1992). Além disto, a nandrolona é classificada como um androgênio não-aromatizável (Hobbs et al., 1996), o que minimiza, devido a sua baixa taxa de conversão a estrogênio, os efeitos indesejáveis feminilizantes decorrentes da utilização do EAA em doses suprafisiológicas ou por longos períodos (Kuhn, 2002).
O USO CLÍNICO DOS ESTERÓIDES ANABOLIZANTES
Há relatos de que, na antigüidade, os órgãos sexuais e suas secreções eram utilizados para o tratamento da impotência e como afrodisíaco. No final do século XIX, o fisiologista francês Charles Eduard Brown-Séquard experimentou uma terapia de rejuvenescimento, administrando, em si mesmo, injeções de um extrato líquido derivado de testículos de cães e porcos da índia, e relatou aumento da sua energia intelectual e da sua força física4. No término da 2a Guerra Mundial, os androgênios eram utilizados no tratamento de pacientes em condições terminais ligadas à debilidade crônica, bem como no traumatismo, em queimaduras, na depressão e na recuperação de grandes cirurgias. No entanto, somente na década de 50, os EAA tiveram maior aceitação para o uso médico.
Atualmente, os EAA têm sido administrados no tratamento das deficiências androgênicas:
hipogonadismo, puberdade e crescimento retardados, micropênis neonatal, deficiência androgênica parcial em homens idosos, deficiência androgênica secundária a doenças crônicas, e na contracepção hormonal masculina. A terapia androgênica pode, também, ser utilizada no tratamento da osteoporose, da anemia causada por falhas na medula óssea ou nos rins, do câncer de mama avançado, em garotos com estatura exagerada, e até mesmo em situações especiais da obesidade.
Há relatos de uso de esteróides anabólicos em baixas doses por via transdérmica no tratamento de doenças cardiovasculares, tendo efeitos antiaterogênicos e como agentes antianginosos. Os EAA têm sido utilizados no tratamento da sarcopenia relacionada ao HIV em pacientes hipogonadais e eugonadais e da fadiga em pacientes com doença renal crônica submetidos a diálise, da sarcopenia associada à cirrose alcoólica, à doença obstrutiva pulmonar crônica, e da sarcopenia em pacientes com queimaduras graves. Estudos têm demonstrado os efeitos dos EAA no tratamento da baixa estatura devida à síndrome de Turner e em garotos com puberdade e crescimento retardados. Recentemente, foi demonstrado que a utilização dos esteróides anabolizantes acelerou o crescimento linear e teve alguns efeitos benéficos no retardo da fraqueza em pacientes com distrofia muscular de Duchenne.
USO DE ESTEROIDES ANABÓLICOS ANDROGÊNICOS SEM INDICAÇÕES
Recentemente, a gama de utilização dos esteroides tem sido ampliada. Essa ampliação acontece tanto no rol de indicações chanceladas pela área acadêmica como “médicas” ou “terapêuticas” quanto por pessoas que buscam seus efeitos a fim de modificarem farmacologicamente seus corpos, visando a repercussões estéticas e/ou de performance, sem necessariamente terem a orientação de um profissional de saúde. Em estudos randomizados, esse último tipo de uso é denominado “não-médico” ou “não terapêutico”, e a ele são atribuídos diversos riscos à saúde, descritos seja na literatura especializada da área, seja em textos de políticas públicas de diferentes países, ou mesmo em reportagens de veículos midiáticos.
As pessoas que lançam mão de EAA sem orientação profissional buscam, em geral, por melhora na disposição física e no desempenho esportivo (para o que, quando em circuitos de competição, dá-se o nome de doping). Seja modificando o corpo em prol de alcançar postos de trabalho, posição social ou uma imagem corporal mais afeita ao ideal viril de masculinidade hegemônica.
A esse uso “não-terapêutico” é atribuído um rol de riscos à saúde humana, que variam desde alterações de caracteres sexuais secundários (virilização e/ou feminização) até efeitos irreversíveis das funções hepáticas e cardíacas, por exemplo. Não obstante em análises anteriores se tenha notado um esforço expressivo de caracterização dos riscos relacionados ao abuso de EAA, alguns autores, quando revisam a literatura, apontam para a falta de evidências clínicas que possam sustentar estratégias preventivas nos moldes de vertentes da redução de danos (ou minimização dos riscos) que não assumem, a priori, um pressuposto de abstenção e/ou de criminalização.
EFEITOS ADVERSOS QUANDO NÃO HÁ INDICAÇÃO MÉDICA PARA O USO
O uso indiscriminado de esteróides anabolizantes sem indicação médica acarreta efeitos indesejáveis e adversos, comprovados em ensaios laboratoriais e terapêuticos randomizados. Os efeitos mais deletérios são aqueles que ocorrem no fígado, bem como no sistema cardiovascular, aparelho reprodutor e no estado psíquico dos usuários.
Efeitos adversos no fígado – Inicialmente, ocorre disfunção excretora do fígado que resulta em icterícia em que a relação causa-efeito desta associação é reforçada pela observação da remissão da icterícia após a interrupção do uso das drogas. Foram encontradas alterações estruturais do fígado consequentes ao tratamento com esteróides em animais e em seres humanos, com repercussões a curto e longo prazo. As complicações hepáticas mais graves associadas com os esteróides anabolizantes são cistos hepáticos repletos de sangue e tumores hepáticos, sendo que sua ruptura pode culminar em óbito. A possível relação causa-efeito entre a peliose hepática e o uso dos esteróides anabolizantes é reforçada pela observação da sua melhora com a interrupção do uso dessas drogas. Tumores hepáticos têm sido associados com o uso de esteróides anabolizantes em indivíduos submetidos a tratamento clínico com estas drogas. Estes tumores são geralmente benignos, mas têm sido observadas lesões malignas associadas com o uso dessas drogas. A possível relação causa-efeito desta associação entre o uso de esteróides e o desenvolvimento de tumores é reforçada pelo relato da regressão do tumor após interrupção do tratamento com esteróides. Os compostos 17-alfa-alquilados são o grupo específico de esteróides anabolizantes relacionados com o desenvolvimento de tumores hepáticos. Também pode ocorrer alterações nas provas de função hepática com o uso de esteróides. Demonstrou-se que as provas de função hepática estão alteradas pelos esteróides anabolizantes, principalmente pelos compostos 17-alfa-alquilados. As consequências a curto e longo prazo dessas alterações, embora sejam potencialmente deletérias, ainda estão por ser relatadas em indivíduos que utilizam essas drogas. Entretanto, nem sempre produzem anormalidades graves nesses exames, podendo utilizar cintilografia hepática, ultrassonografia ou tomografia computadorizada para complementar este diagnóstico.
Efeitos adversos sobre o sistema cardiovascular – Entre as alterações induzidas pelos esteróides anabolizantes que podem predispor ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares inclui-se o hiperinsulinismo, tolerância alterada à glicose, redução dos níveis de colesterol HDL e aumento da pressão arterial. Estes efeitos variam de um indivíduo para outro em diferentes situações clínicas. Análises histológicas das miofibrilas e das mitocôndrias do miocárdio de animais de laboratório mostraram que a administração de esteróides anabolizantes produz alterações patológicas nessas estruturas. Embora os efeitos cardiovasculares dos esteróides anabolizantes sejam potencialmente deletérios, mais pesquisas são necessárias antes que se chegue a alguma conclusão.
Efeitos adversos para o aparelho reprodutor masculino – Os efeitos dos esteróides anabolizantes sobre o aparelho reprodutor masculino incluem oligospermia (redução do número de espermatozóides), azoospermia (ausência de espermatozóides no sêmen), redução do tamanho dos testículos, anormalidades encontradas à biópsia testicular e redução dos níveis de testosterona e hormônios gonadotróficos. Estes efeitos foram demonstrados estudos com voluntários saudáveis, estudos terapêuticos e estudos com atletas que estavam utilizando esteróides anabolizantes. Observando as alterações que ocorrem no eixo hipófisário-gonadal, acredita-se que a disfunção ocorre por conta de uma supressão da produção de gonadotrofinas induzida pelos esteróides. As alterações desses hormônios são habitualmente reversíveis após a interrupção do tratamento, mas os efeitos a longo prazo desse distúrbio do eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal ainda são desconhecidos. Contudo, há um relato de anormalidades residuais na morfologia testicular de homens saudáveis mesmo após seis meses da interrupção do uso de esteróides. Um dos grandes efeitos deletérios dos EAA no metabolismo dos androgênios em compostos estrogênicos é a ginecomastia em homens.
Efeitos adversos para o aparelho reprodutor feminino – Os efeitos dos esteróides androgênicos sobre o aparelho reprodutor feminino incluem a redução dos níveis circulantes do hormônio luteinizante, do hormônio folículo-estimulante, dos estrogênios e da progesterona; inibição da foliculogênese e da ovulação; e alterações do ciclo menstrual que incluem o prolongamento da fase folicular, encurtamento da fase lútea e amenorréia.
Efeitos adversos na esfera psicológica – Em ambos os sexos, os efeitos psicológicos dos esteróides anabolizantes incluem aumentos ou diminuições da libido, alterações do humor e comportamento agressivo, que estão relacionados com os níveis plasmáticos de testosterona. A administração de esteróides produz alterações do eletroencefalograma semelhantes àquelas produzidas por drogas psicoestimulantes.
Outros efeitos adversos – Outros efeitos adversos associados com os esteróides anabolizantes incluem: ataxia; fechamento prematuro da placa de crescimento em adolescentes; virilização em adolescentes e mulheres, incluindo hirsutismo, clitoromegalia e agravamento irreversível da voz; acne; e alopecia. Estas reações adversas podem ocorrer com o uso dos esteróides anabolizantes e acredita-se que sejam dependentes do tipo do esteróide, da dose e da duração do uso. Não há nenhum método que preveja quais indivíduos teriam maior propensão a desenvolver esses efeitos adversos, alguns dos quais são potencialmente deletérios.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Portanto, estudos avaliando o potencial efeito do uso indiscriminado de esteroides anabolizantes necessitam ser cada vez mais desenvolvidos e principalmente divulgados à população, para que a mesma tenha total esclarecimento dos possíveis efeitos colaterais causados pelo uso destes recursos, reforçando o aumentado risco de desenvolvimento de doenças e morte súbita nos usuários que não passam por avaliação médica.
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1Médica pela Universidade de Rio Verde, campus Rio Verde
E-mail: anacmguimaraes@hotmail.com
2Graduanda em Medicina pela Universidade Anhembi Morumbi
E-mail: tamirestoqueton@outlook.com
3Graduanda em Medicina pela Universidade Cidade de São Paulo (UNICID)
E-mail: tainatoqueton@hotmail.com
4Médica pela Universidade de Rio Verde, campus Goianésia
E-mail: maria_gabriellaa@hotmail.com
5Graduando em Medicina na Universidade Alfredo Nasser – UniFan
E-mail: geziany2@hotmail.com
6Médico pela UNINASSAU PE
E-mail: vitorgabrielsimplicio@hotmail.com
7Médico pela UNINASSAU PE
E-mail: matheusvc150@gmail.com
8Médico pelo Centro Universitário FAM
E-mail: drtuliobovo@gmail.com
9Médica pela Faculdade de Medicina de Vassouras – RJ. Médica Intensivista. Pós Graduação em Endocrinologia e Metabologia pela Santa Casa de Misericórdia. Pós graduação AMIB. Associação Médica Brasileira de Medicina Intensiva.
10Médico. Título de Especialista em Clínica Médica.
E-mail: raphael.lucci@gmail.com
11Graduando em Medicina pela Universidade de Rio Verde, campus Rio verde
E-mail: zecaettano@gmail.com
12Médico pela UNITEPC, campus Cochabamba, Cochabamba-BO
E-mail: paulojr92@gmail.com
13Médica pela Universidade Amazônica de Pando, campus Cobija, Pando-BO
E-mail: lalirib@hotmail.com
14Graduando em Medicina pela UnP – Universidade Potiguar
E-mail: pdbneto@hotmail.com
15Graduanda em Medicina pela PUC CAMPINAS
E-mail: isabellawakimferla@gmail.com
16Graduando em Medicina pela UNIFAN
E-mail: anthonypitanga7@gmail.com
17Graduanda em Medicina pela Universidade de Rio Verde, campus Formosa
E-mail: nicolexdoliveira02@gmail.com
18Graduado no Curso de Medicina pelo Centro Universitário São Camilo
E-mail: guilhermebaseman@gmail.com
19Médico pela Faculdade de Medicina de Marília
E-mail: mitsusc17@gmail.com
20Médico. Pós graduação em Nutrologia. Pós graduação em Medicina do Exercício e Esporte.
E-mail: andrecontreras00@me.com
21Graduando em Medicina pela Faculdade Nove de Julho Osasco
E-mail: luizfelipemokarzel@hotmail.com
22Graduando em Medicina pela Universidade de Rio Verde, campus Goianésia
E-mail: lucianomartins.ribeiro@hotmail.com