Decavatá, Patrícia S. 1
Flores, Daniela M. 2
RESUMO
A hérnia discal é considerada uma patologia extremamente comum, acometendo cerca de 2 a 3% da população acima de 35 anos. Pode apresentar sintomas como: dor central ou irradiada, parestesia e diminuição de força muscular no membro inferior acometido. A avaliação deve ser baseada na anamnese, exame físico detalhado, testes específicos e exames complementares. O tratamento desta patologia pode variar de conservador a cirúrgico, buscando o bem estar do paciente. O artigo apresenta como objetivo trazer, através de revisão da literatura, a melhor forma de avaliação, bem como o tratamento fisioterapêutico adequado para a hérnia de disco lombar.
Palavras – chave: hérnia discal, avaliação da deficiência, tratamento fisioterapêutico
ABTRACT
The discal hernia is considered an extremely common pathology, acometendo about 2 3% of the population above of 35 years. It can present symptoms as: pain central or radiated, parestesy and reduction of muscular force in the acometed inferior member. The evaluation must be based on evaluation, detailed physical examination, specific tests and complementary examinations. The treatment of this pathology can vary of conservative the surgical one, searching the welfare of the patient. The article presents as objective to bring, through revision of literature, the best form of evaluation, as well as the adjusted physiotherapy treatment for the lumbar record hernia.
Words Key: discal hernia, disability evaluation, physioterapy treatment
1. Acadêmica da Disciplina de Estágio em Fisioterapia IV do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Rio do Sinos – UNISINOS
2. Profª. Disciplina de Estágio em Fisioterapia IV do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Rio do Sinos – UNISINOS
INTRODUÇÃO
A dor ciática, como conseqüência da hérnia discal lombar, é um problema bastante freqüente, para o qual as indicações de tratamento variam do conservador ao cirúrgico. (OLMARKER, 1993)
Os mecanismos fisiopatológicos básicos existentes em uma ciatalgia são ainda escassamente entendidos. A deformação mecânica das raízes lombares é, provavelmente, um mecanismo importante; contudo, esse fator mecânico não pode explicar todos os casos de ciatalgia. (OLMARKER, 1993)
Embora os mecanismos exatos envolvidos não fossem totalmente entendidos, estudos evidenciaram que existia uma reação inflamatória presente. Reações inflamatórias têm sido sugeridas como tendo um papel importante na ciatalgia causada pela hérnia de disco.
Na última década, definiu-se, gradativamente, uma tendência para o tratamento conservador na grande maioria dos casos de hérnia discal lombar.
O objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão através de livros, artigos publicados e pesquisa na internet, buscando melhor forma de avaliação e tratamento fisioterapêutico da hérnia de disco lombar. (OLMARKER, 1993)
METODOLOGIA
Foram utilizados para a realização desta revisão bibliográfica artigos pesquisados pela internet através de palavras – chaves como: hérnia discal lombar, avaliação da deficiência e tratamento fisioterapêutico. Foram utilizados os sites de pesquisa www.bireme.com.br. www.pubmed.com.br e www.pedro.fhs.usyd.edu.au. Também foram utilizados na pesquisa livros de traumatologia, ortopedia, fisioterapia, terapia manual, cinesiologia, cinesioerapia e avaliação muscoloesquelética. A pesquisa foi realizada entre os meses de março e abril de 2008 e foram utilizados livros e artigos do ano de 1993 a 2008.
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DISCUSSÃO
A dor na região lombar afeta 60 a 80% da população adulta em alguma época da vida. Pacientes com idades entre 30 e 50 anos consideram a dor crônica nas “costas” frustrante, porque essa época da vida coincide com picos de demanda econômicas, sociais e familiares (MCDOWELL, 2000).
Uma das estruturas responsáveis pela dor lombar é o disco intervertebral (DIV). O DIV é constituído pelo núcleo pulposo, anel fibroso e pelo platô vertebral, servindo como amortecedor entre os corpos vertebrais. A parte posterior do DIV é mais fina. (CORRIGAN, 2000).
Na lombar o colágeno é organizado de forma agrupada, tornando-o mais forte. Já na cervical há poucas fibras posteriores para conter o núcleo pulposo. A atividade humana exige muito mais da parte posterior que a anterior. Sendo que as tarefas ocupacionais são em flexão. O DIV é composto de mucopolissacarídeos e colágeno que proporciona flexibilidade entre os corpos vertebrais. O núcleo pulposo é altamente hidrofílico, sendo composto de água entre 70 – 90% de sua massa. Ele contém fibras de colágeno, condrócitos, sais minerais e proteoglicanas que dão a idéia de um gel elástico contido na porção central do DIV.
O anulo fibroso é morfologicamente similar ao núcleo pulposo, ou seja, possui os mesmos componentes, porém em concentrações diferentes. Ele possui uma concentração de água menor. Entre o anulo fibroso e o núcleo pulposo há uma zona de transição não bem definida com concentrações intermediárias ao anulo e ao núcleo pulposo. O anulo fibroso é organizado em série de fibras organizadas paralelamente, são bandas de colágenos que formam o anel cartilaginoso em volta do núcleo pulposo, isolando-o de outras estruturas (COX, 2002).
Disfunções Discais e Hérnia Discal
A hérnia discal é o processo em que ocorre ruptura do anel fibroso, com subseqüente deslocamento da massa central do disco nos espaços intervertebrais. É considerada uma patologia extremamente comum, acomete cerca de 2 a 3% da população, prevalecendo 4,8% em homens e 2,5% em mulheres, acima de 35 anos.
As hérnias discais são classificadas em hérnias discais internas, externas e mediais, isso de um ponto de vista anátomo-patológico, em função de sua posição de acordo com a raiz nervosa.
As causas das disfunções discais raramente são agudas, normalmente provem de uma unidade funcional da coluna (2 vértebras) que sofrem um estresse crônico, posturas sentadas, forças em flexão e rotação, hereditariedade, cigarro, bebidas alcoólicas e distúrbios de sono. Existem forças anormais agindo sobre essas articulações, sendo que nosso corpo responde aos estímulos dos mais diversos captores. Primeiro, na estática, onde temos entradas sensório motora dos olhos (hipoconvergência, visão mau corrigida), pés (pés duplo componente, varo e valgos assimétricos), ATM (mordidas cruzadas e disfunções têmporo-mandibulares) e o ouvido interno. Segundo, na função, temos aí os problemas ocupacionais geralmente interligados a funções de flexão + rotação. (Ex: pedreiros, motoristas, dentistas, fisioterapeutas, etc) (CAILLET, 2001; CORRIGAN, 2000; HEBERT, 2003; ANDREWS, 2000)
Os sintomas (primeira crise de dor) geralmente iniciam na média de idade de 37 anos. No Brasil, a repercussão econômica destes dados fez com que as lombalgias se tornassem a 1ª causa de pagamento de auxílio doença e a 3ª causa de aposentadoria por invalidez.
Sendo o principal sintoma a dor, além dela o paciente pode apresentar formigamento e diminuição de força muscular no membro inferior acometido.
O deslocamento do disco intervertebral pode ser o responsável pelas lombalgias moderadas e leves e não só pelos quadros mais graves e intensos. O deslocamento do material discal pode se mover posteriormente, fazendo compressão da dura-máter, causando sintomatologia dolorosa extra-segmentar ou lateralmente, comprimindo o saco dural da raiz nervosa, causando dor referida, o dermátomo relacionado e fraqueza no grupo muscular envolvido.
As hérnias discais podem gerar uma dor central quando a causa é o próprio disco ou o disco em contato com o ligamento longitudinal posterior. Pode ser bilateral quando em contato com dura máter. Também pode ser unilateral quando entra em contato com raiz nervosa, sendo apta a gerar sinais radiculares (parestesias, paresias e hiporeflexias) (CYRIAX, 2001).
Diagnóstico e testes específicos
O diagnóstico pode ser realizado através de raio X, tomografia computadorizada, ressonância magnética, eletromiografia. Os exames complementares auxiliam no tratamento a ser proposto ao paciente.
O exame físico da região lombar deve ser realizado na busca de anormalidades anatômicas e na palpação deve-se detectar a extensão do movimento ativo com o paciente em ortostáse e realizando movimentos da coluna vertebral.
A coluna pode manter-se rígida, a curva lordótica lombar normal pode desaparecer, o espasmo muscular pode ser proeminente e a dor exarcerbar-se na extensão da coluna e ser aliviada em flexão lenta. A parestesia e a perda sensorial com fraqueza motora no miótomo suprido por aquela raiz, além da diminuição ou ausência de reflexos são evidências de distúrbios neurológicos causados pela hérnia discal.
Alguns testes de força muscular podem indicar presença de hérnia discal lombar, a flexão resistida do quadril sendo fraca ou dolorosa pode indicar lesão em L2 ou L3, dorsiflexão resistida L4, extensão resistida do hálux L4 ou L5, eversão resistida do pé L5 ou S1. O reflexo patelar pode estar diminuído ou abolido se há lesão em L3, o reflexo aquileu encontra-se diminuído ou abolido nas lesões em L5, S2 e S3.
A manobra de elevação da perna estendida (SLR) traciona as raizes de L4, L5, S1 e S2, podendo haver bloqueio de uma ou duas delas apenas por uma protusão discal lateral, havendo dor e limitação unilateral; é um teste também para mobilidade da dura-máter (limitação bilateral), a pressão sobre a raiz de L4 pode causar a limitação bilateral.
Tratamento
Weber (1994), diz que pacientes com sintomas e sinais radiculares causados por um disco lombar herniado, mas sem indicações definidas para cirurgia imediata deveriam ser observados por 2 a 3 meses antes que uma decisão terapêutica da cirurgia seja tomada.
Weber demonstrou também que os resultados de pacientes não operados e operados em quatro anos são semelhantes e iguais em dez anos, sendo que os operados obtiveram melhora significativa no primeiro ano pós-cirúrgico, comparados com os não operados.
Fraser (1995) colaborou com estes dados, ao reavaliar 56 pacientes com exames de IRM e TC, dez anos depois a que foram expostos a intervenções evasivas e não-evasivas, com o objetivo de estudar as mudanças morfológicas de longo prazo. Os seus achados foram consistentes e semelhantes aos de Weber, demonstrando através de exames de imagem que pode ocorrer reabsorção total ou parcial do núcleo pulposo.
O estudo por imagem tem demonstrado que a história natural da hérnia pode indicar que, muitas vezes, ocorra processo de reabsorção que se segue ao processo inflamatório inicial, com o quadro neurológico e os sintomas da dor desaparecendo. Isso pode ser comprovado pelo exame de IRM ou TC em que, em uma primeira fase, apareça o disco extruso; em uma segunda fase, um halo de reabsorção e de processo inflamatório na periferia do fragmento e, por fim, o desaparecimento da imagem da hérnia discal.
Onze pacientes foram submetidos ao tratamento conservador por 25 meses, sendo avaliados antes e depois através do exame de TC. Todos obtiveram redução na hérnia de disco, sendo que os melhores resultados foram os das maiores hérnias. O autor não citou o tipo de tratamento. (HENNEMMANN, 1994).
Ainda não estão esclarecidos os motivos pelos quais haja reabsorção do material exposto à hérnia. Sugere-se que quando o material nuclear é exposto ao compartimento vascular do espaço epidural e é separado do limite nutricional funcional, o processo de reabsorção se inicie, ou seja, quando o fragmento é separado do disco ocorra inibição da produção de proteoglicídeos hidrofílicos no disco, levando à dessecação. Isto porque as células do espaço epidural são estimuladas pela resposta inflamatória favorecendo, então, a fagocitose do núcleo pulposo exposto.
O tratamento conservador é dividido em três fases. (HENNEMMANN, 1994). Fase aguda, sub-aguda e crônica. Na fase aguda, o tratamento indicado é o repouso absoluto por três dias na posição mais confortável, para que o disco lesado não sofra mais compressão. Pode ser necessário o uso de medicamentos e analgesia associado ao tratamento proposto.
Na fase pós-aguda, em que a dor já e mais suportável, permitindo melhor mobilização, intensifica-se as medidas fisioterápicas com calor e exercícios de alongamento e gradual reforço muscular.
É fundamental a reeducação postural para os pacientes com hérnia discal, porque muitos já apresentavam déficit postural, como encurtamento dos isquiotibiais, insuficiência de abdominais e extensores lombopélvicos, conseqüentemente aumento da lordose, favorecendo a degeneração discal.
Na fase tardia, em que o paciente apresenta apenas desconforto, e importante a manutenção da elasticidade e tônus muscular associada aos cuidados posturais.
O tratamento cirúrgico da hérnia discal lombar esta indicado quando o tratamento conservador falhar na regressão do quadro álgico, persistência e/ou progressão do déficit neurológico e crises repetitivas de lombociatalgia. A única indicação de urgência e a síndrome da cauda eqüina.
Vários estudos indicam que o insucesso da cirurgia de hérnia de disco está relacionado com diagnóstico insuficiente e a errada seleção dos pacientes. (HENNEMMANN, 1994).
A manipulação, ou seja, movimentos passivos abruptos da vértebra além de seu limite fisiológico, mas dentro do limite anatômico, é vista com cautela, dado que esse método mais agressivo não tem demonstrado abreviar o curso da enfermidade, nem tampouco reduzir a morbidade. O mecanismo de ação da manipulação não é bem entendido, no entanto teorias atuais propõem que a dor provém de um desequilíbrio da atividade muscular, que através da ação reflexiva, a manipulação pode aliviar. Embora ainda permaneçam dúvidas sobre a adoção da terapia auxiliar de manipulação, há indicações de seu uso antes de se decidir pelo procedimento cirúrgico.
A manipulação tem como objetivo mover um corpo livre entre as vértebras, quando a tração manual precisa ser realizada deve ser feita como parte do processo de manipulação, precisa ser suficientemente forte para permitir a sepração das superfícies articulares. (CYRIAX, 2001)
Os resultados obtidos com a aplicação da tração não têm demonstrado efeitos positivos no alívio da dor, na mobilidade da espinha ou nos sinais neurológicos. Todavia a auto-tração, método em que o paciente executa por si mesmo a tração, tem conferido respostas mais eficazes em comparação ao uso de coletes e repouso.
CONCLUSÃO
Concluiu-se com o presente estudo que a hérnia discal lombar é uma patologia de grande impacto na sociedade, afetando a população principalmente a partir dos 35 anos de idade. A avaliação detalhada se faz necessária para a escolha do tratamento ideal. Esta revisão mostrou que o tratamento conservador vem sendo mais utilizado nesta patologia, utilizando recursos como analgesia, terapia manual e cinesioterapia dependendo da fase da lesão.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANDREWS, James. Reabilitação Física das Lesões Desportivas Rio de Janeiro: Guanabara, 2000.
CAILLET R. Síndrome da Dor Lombar. ArtMed 3 ed., Porto Alegre, 2001.
CORRIGAN, Brian & MAITLAND, G. Ortopedia e Reumatologia: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Premier, 2000.
COX, James M. Dor Lombar: mecanismo, diagnóstico e tratamento 6.ed. São Paulo: Manole, 2002.
CYRIAX, J.H. & CYRIAX, P.J. Manual Ilustrado de Medicina Ortopédica de Cyriax 2.ed. São Paulo: Manole, 2001.
FRASER, R.D., SANDHU, A., GOGAN, W. J., Magnetic Resonance Imaging Findings 10 Years After Treatment For Lumbar Disc Herniation. Spine. 1995.
HEBERT, S.; XAVIER, R. Ortopedia e Traumatologia: princípios e práticas 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.
HENNEMMANN,S.A.,SCHUMACHER,W., Hérnia de Disco Lombar: revisão de conceitos atuais., Rev. Bras. Ort. Março 1994.
OLMARKER, K., RYDEVIK, B. & NORDBORG, C.: Autologous nucleus pulpo- sus induces neurophysiologic and histologic changes in porcine cauda equina nerve roots. Spine, 1993.
MCDOWELL, Gregory, 2000. Coluna Vertebral In: SNIDER, Robert. Tratamento das Doenças do Sistema Músculo Esquelético. São Paulo: Manole.
WEBER, Henry. Lumbar Disk Herniation: A Controlled, Prospective Study With Ten Years of Observation. Spine.1994.