HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA TRAUMÁTICA PÓS-ATIVIDADE SEXUAL: RELATO DE CASO

Ciências da Saúde, Volume 29 - Edição 144/MAR 2025 / 22/03/2025

TRAUMATIC DIAPHRAGMATIC HERNIA AFTER SEXUAL ACTIVITY: CASE REPORT

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/dt10202503182154

Morgana Neves Macedo1; Giovana dos Santos Couto2; Amanda Maria Lima Verde Rêgo Xavier1; Ana Paula Rodrigues Nascimento1; José André Barbosa Meira1; Isabelle Santos Alves2; Giselle Macêdo de Souza1

RESUMO

Introdução: A hérnia diafragmática traumática (HDT) é uma condição rara, geralmente associada a traumas contusos e penetrantes de alta energia. No entanto, casos decorrentes de trauma contuso por compressão abdominal súbita durante atividade sexual são extremamente incomuns e podem apresentar desafios diagnósticos devido à inespecificidade dos sintomas iniciais. Relato de Caso: Paciente do sexo masculino, 21 anos, previamente saudável, apresentou quadro de náuseas, vômitos, astenia, epigastralgia e dor torácica anterior e posterior de forte intensidade, exacerbada pelos movimentos respiratórios. de início súbito três dias após relação sexual. O exame físico revelou murmúrio vesicular abolido em hemitórax esquerdo. A tomografia computadorizada evidenciou hérnia diafragmática. Submetido a laparotomia exploradora, identificou-se estômago, cólon transverso, grande omento e baço no tórax com redução das alças herniadas e frenorrafia primária, evoluindo sem complicações. Discussão: A HDT tem apresentação variável e pode ser subdiagnosticada, especialmente quando decorrente de mecanismos de lesão atípicos. O diagnóstico precoce é essencial para evitar complicações, como isquemia e perfuração dos órgãos herniados. A tomografia computadorizada é o exame de escolha, e a cirurgia, por abordagem minimamente invasiva ou laparotômica, é mandatória. Conclusão: Apesar da raridade, a HDT deve ser considerada no diagnóstico diferencial de dor torácica após traumas contusos, independentemente do mecanismo envolvido. O reconhecimento precoce e o tratamento cirúrgico adequado são fundamentais para reduzir a morbimortalidade.

Palavras-chave: Hérnia Diafragmática Traumática; Laparotomía exploradora;  Ruptura diafragmática traumática; Lesão do diafragma; Traumatismo abdominal.

ABSTRACT

Introduction: Traumatic diaphragmatic hernia (TDH) is a rare condition, usually associated with high-energy blunt and penetrating trauma. However, cases resulting from blunt trauma due to sudden abdominal compression during sexual activity are extremely uncommon and can present diagnostic challenges due to the nonspecificity of the initial symptoms. Case Report: A previously healthy 21-year-old male patient presented with nausea, vomiting, asthenia, epigastralgia and severe anterior and posterior chest pain, exacerbated by respiratory movements, with sudden onset three days after sexual intercourse. Physical examination revealed an abolished vesicular murmur in the left hemithorax. Computed tomography showed a diaphragmatic hernia. The patient underwent exploratory laparotomy, and the stomach, transverse colon, great omentum and spleen were identified in the thorax, with reduction of the herniated loops and primary frenorrhaphy. Discussion: HDT has a variable presentation and can be underdiagnosed, especially when due to atypical injury mechanisms. Early diagnosis is essential to avoid complications such as ischemia and perforation of the herniated organs. Computed tomography is the exam of choice and surgery, using a minimally invasive or laparotomic approach, is mandatory. Conclusion: Despite its rarity, HDT should be considered in the differential diagnosis of chest pain following blunt trauma, regardless of the mechanism involved. Early recognition and appropriate surgical treatment are fundamental to reducing morbidity and mortality.

Keywords: Traumatic diaphragmatic hernia; Exploratory laparotomy; Traumatic diaphragmatic rupture; Diaphragm injury; Abdominal trauma.

INTRODUÇÃO

A hérnia diafragmática traumática (HDT) é uma condição rara caracterizada pela evisceração de órgãos abdominais para a cavidade torácica por meio de uma ruptura do diafragma, geralmente secundária a trauma contuso ou penetrante. Os órgãos mais frequentemente herniados incluem estômago, omento, cólon e fígado 1. A ruptura diafragmática pode ser adquirida ou congênita, levando à comunicação entre as cavidades torácica e abdominal 2.

As hérnias diafragmáticas podem ser classificadas em congênitas ou adquiridas, sendo distintas em etiologia, apresentação clínica e abordagem terapêutica. A hérnia diafragmática congênita (HDC) resulta de um defeito embriológico no fechamento do diafragma, permitindo a migração de órgãos abdominais para o tórax ainda no período fetal. Essa condição é mais prevalente em neonatos, frequentemente associada a insuficiência respiratória ao nascimento 3,4. Por outro lado, a hérnia diafragmática adquirida ocorre predominantemente em adultos como consequência de trauma toracoabdominal. A incidência de HDT varia de 0,5% a 5,8% em pacientes com lesões traumáticas toracoabdominais, sendo mais comum no sexo masculino e predominando no lado esquerdo do diafragma 5. Entre as principais causas, destacam-se acidentes automobilísticos, quedas de altura e ferimentos penetrantes, com a ruptura diafragmática ocorrendo em até 15% dos casos de trauma penetrante que envolvem a região inferior do tórax ou superior do abdome 6.

O mecanismo fisiopatológico da HDT está relacionado ao aumento súbito da pressão intra-abdominal, resultando na ruptura do diafragma e consequente herniação de vísceras torácicas. No trauma contuso, impactos de alta energia na região toracoabdominal elevam abruptamente a pressão intra-abdominal, excedendo a resistência do diafragma e provocando sua ruptura. Já nos traumas penetrantes, objetos perfurantes, como facas ou projéteis, lesionam diretamente o diafragma, criando defeitos que favorecem a herniação visceral. Estima-se que entre 10% e 15% dos traumatismos penetrantes resultem em lesão diafragmática 7,8.

A suscetibilidade do hemidiafragma esquerdo à ruptura pode estar relacionada à ausência de proteção significativa pelo fígado, o que explica a maior prevalência de HDT desse lado. Além disso, a magnitude e a direção da força traumática exercem influência no risco de lesão diafragmática, sendo que impactos laterais ao tórax tendem a deformar a parede torácica, enquanto forças frontais elevam a pressão intra-abdominal, ambos favorecendo a ruptura diafragmática. A presença de lesões associadas, como fraturas costais ou lesões de órgãos abdominais, pode aumentar o risco de HDT 9.

A apresentação clínica da HDT varia de acordo com os órgãos envolvidos, as alterações fisiológicas decorrentes e o grau de compressão torácica exercido pelo conteúdo herniado. Os sintomas incluem dispneia, náuseas, vômitos, dor abdominal, dor escapular, distensão ou imobilidade do hemitórax afetado e taquicardia. Entretanto, alguns pacientes podem permanecer assintomáticos por meses ou anos, retardando o diagnóstico e agravando o prognóstico 5,10. O diagnóstico pode ser estabelecido incidentalmente durante uma laparotomia exploradora ou por meio de exames de imagem, como tomografia computadorizada e ressonância magnética. A radiografia torácica, apesar de amplamente disponível, apresenta sensibilidade limitada para a detecção de HDT 11,12.

A seguir, apresentamos um caso inusitado de hérnia diafragmática traumática desencadeada durante a atividade sexual. A ocorrência de HDT associada a intercurso sexual é extremamente rara, tornando este relato particularmente relevante. A ausência de trauma evidente pode dificultar o diagnóstico inicial, ressaltando a importância de considerar HDT em pacientes que apresentem sintomas respiratórios ou gastrointestinais após esforços físicos intensos. Este relato contribui para a literatura médica ao destacar uma apresentação atípica de HDT, enfatizando a necessidade de um alto índice de suspeição clínica para o diagnóstico precoce e intervenção terapêutica adequada.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 21 anos, natural e procedente de Manaus/AM, foi admitido no serviço de pronto-socorro de um hospital de referência apresentando palidez cutânea, sudorese e hipotensão. O paciente relatava quadro de náuseas, vômitos, astenia, epigastralgia e dor torácica anterior e posterior de forte intensidade, exacerbada pelos movimentos respiratórios. Referia início dos sintomas há três dias, após atividade sexual na qual a companheira realizou um movimento brusco sobre seu abdome. Desde então, evoluiu com constipação intestinal e ausência de eliminação de flatos.

Ao exame físico, observou-se ausculta pulmonar abolida em hemitórax esquerdo, abdome flácido e doloroso à palpação em hipocôndrio esquerdo e hemitórax esquerdo, sem sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais revelaram hemoglobina de 16,6 g/dL, hematócrito de 46,7%, contagem de leucócitos de 7.410/mm³ com 5,4% de neutrófilos, e plaquetometria de 237.000/mm³.

A ultrassonografia de abdome total evidenciou volumosa área hipoecóica, sem peristalse, localizada em flanco esquerdo, associada à presença de líquido livre na pelve. Diante da suspeita diagnóstica, foi realizada tomografia computadorizada (TC) de abdome total, que sugeriu hemopneumotórax à esquerda. A confirmação foi obtida por TC de tórax, levando à realização toracostomia com de drenagem pleural fechada em selo d’água no hemitórax esquerdo, com saída de aproximadamente 2700 mL de conteúdo enegrecido, inodoro e com coágulos hemáticos (Figura 1).

Figura 1: Conteúdo gástrico drenado de cavidade torácica

A tomografia de controle pós-drenagem de tórax revelou a presença de alças intestinais em hemitórax esquerdo, sugerindo hérnia diafragmática traumática. O paciente foi submetido à laparotomia exploradora, na qual se identificou um defeito em porção póstero-lateral do diafragma esquerdo, medindo aproximadamente 07 x 06 cm (Figura 2). Observou-se herniação de estômago, cólon transverso, grande omento e baço para o interior do hemitórax. Além disso, foi evidenciada perfuração de aproximadamente 2 cm na parede anterior do estômago, com bordas necróticas, enquanto a parede posterior encontrava-se íntegra. O cólon transverso apresentava-se discretamente tingido por conteúdo gástrico, sem sinais de perfuração, e o baço não apresentava lesões ou sangramento ativo.

Figura 2: Laparotomia exploradora evidenciando defeito em porção póstero-lateral diafragmática esquerda.

Diante dos achados intraoperatórios, procedeu-se à redução manual do conteúdo herniado, seguida de gastrorrafia com Prolene 3-0 para reparo da perfuração gástrica. Realizou-se limpeza da cavidade torácica com solução fisiológica a 0,9% aquecida, via abdominal, seguida de aspiração. O baço foi liberado da aderência ao diafragma e, posteriormente, realizou-se frenorrafia com Prolene 0 para correção do defeito diafragmático. A cavidade abdominal foi lavada com solução fisiológica a 0,9%, seguida de revisão da hemostasia e síntese da parede abdominal por planos. O procedimento foi finalizado com curativo oclusivo.

No pós-operatório, o paciente apresentou boa evolução clínica, com resolução completa dos sintomas que motivaram a admissão hospitalar.

DISCUSSÃO

A maioria das hérnias diafragmáticas adquiridas ocorre devido a traumas contusos e penetrantes de alto impacto, sendo raros os casos associados ao ato sexual. Essa condição pode ser subdiagnosticada devido à variabilidade da apresentação clínica e à inespecificidade dos sintomas iniciais 5,13. O tempo entre o evento traumático e o diagnóstico pode variar consideravelmente, levando Carter et al.14 a classificarem as hérnias diafragmáticas traumáticas (HDT) em três categorias: tipo 1, diagnosticada imediatamente após o trauma, geralmente em um contexto de emergência; tipo 2, identificada durante o período de recuperação do trauma, por meio de exames subsequentes ou novos sintomas clínicos; e tipo 3, quando o paciente apresenta sinais de perfuração ou isquemia do órgão herniado, podendo evoluir para complicações graves, como peritonite e sepse.

O diagnóstico da HDT apresenta desafios significativos, pois os sintomas iniciais frequentemente incluem dispneia, dor torácica e desconforto abdominal, podendo ser erroneamente atribuídos a outras condições, como fraturas costais, pneumotórax ou contusão pulmonar, resultando em atraso no diagnóstico. Além disso, sintomas gastrointestinais, como náuseas, plenitude pós-prandial e distensão abdominal, podem estar associados a complicações da hérnia, especialmente quando estômago e cólon estão envolvidos. Em pacientes com sintomas respiratórios persistentes sem causa evidente, a HDT deve ser considerada no diagnóstico diferencial, principalmente na presença de histórico prévio de trauma abdominal ou torácico, mesmo que de baixa energia 10,15,16. 

O mecanismo de lesão neste caso envolve um trauma contuso incomum, decorrente de compressão abdominal súbita durante atividade sexual. Esse tipo de trauma pode resultar em um aumento abrupto da pressão intra-abdominal, levando à ruptura diafragmática. Estudos indicam que, no trauma contuso, a ruptura do diafragma ocorre com frequência semelhante em ambos os hemidiafragmas em estudos de autópsia. Entretanto, a lesão do hemidiafragma direito requer maior energia devido à presença do fígado, tornando essa condição menos frequente em diagnósticos hospitalares, pois muitos pacientes com essa lesão evoluem para óbito antes de chegarem ao atendimento médico 17. A força necessária para causar uma ruptura diafragmática geralmente ocorre em acidentes automobilísticos, quedas de grandes alturas e impactos diretos na região toracoabdominal, sendo extremamente raro que um episódio de relação sexual leve a esse tipo de lesão 13,18. 

A ruptura diafragmática é considerada uma emergência absoluta, com mortalidade variando entre 21% e 25%. O diagnóstico precoce é essencial para reduzir a mortalidade, mas apenas em 20% dos casos ele é feito imediatamente 19,20. O exame físico pode fornecer pistas diagnósticas importantes, como a ausência de murmúrios vesiculares em um hemitórax, sugerindo comprometimento da ventilação pulmonar, associada à presença de ruídos intestinais no tórax, um achado altamente sugestivo de HDT. O diagnóstico diferencial inclui pneumotórax, hemotórax, lesões de vísceras abdominais e até mesmo tamponamento pericárdico, tornando a avaliação clínica detalhada fundamental para um diagnóstico preciso 21,22.

A tomografia computadorizada é o padrão-ouro para o diagnóstico da hérnia diafragmática traumática, pois permite a visualização detalhada do defeito diafragmático e das estruturas herniadas. Em casos de difícil interpretação radiológica, especialmente quando há dúvidas sobre hérnia diafragmática crônica, a laparoscopia diagnóstica pode ser necessária para confirmação 23,24. O diagnóstico tardio pode resultar no aumento progressivo do defeito diafragmático, aumentando o risco de encarceramento e isquemia dos órgãos herniados. No presente caso, o saco herniário envolveu estômago, cólon transverso, grande omento e baço, e o diagnóstico foi realizado após três dias, com base no histórico de trauma recente, na apresentação clínica e nos exames de imagem, enquadrando-se no tipo 2 descrito por Carter et al14.

As hérnias diafragmáticas esquerdas geralmente envolvem estômago, baço, cólon e omento 25. Os sintomas variam conforme o tamanho do defeito, os órgãos herniados e o grau de compressão torácica. A maioria dos pacientes é assintomática nos estágios iniciais, o que pode retardar o diagnóstico até o surgimento de complicações 5. A radiografia toracoabdominal pode ser utilizada como exame inicial, sendo capaz de identificar elevação do nível de bolha gástrica, um achado sugestivo de HDT. No entanto, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética apresentam maior sensibilidade e especificidade na identificação dos órgãos herniados e na caracterização detalhada do defeito diafragmático 26.

O tratamento cirúrgico é mandatório para todos os casos de HDT, independentemente do tempo decorrido desde o trauma. A abordagem minimamente invasiva, como a laparoscopia, tem sido cada vez mais utilizada devido às suas vantagens, incluindo menor morbidade, recuperação mais rápida e melhor visualização da cavidade abdominal, permitindo a inspeção detalhada das estruturas toracoabdominais. Estudos recentes destacam a eficácia e segurança do reparo laparoscópico em hérnias diafragmáticas traumáticas crônicas 27. Pequenos defeitos podem ser corrigidos por sutura primária com material não absorvível, enquanto defeitos maiores podem necessitar de enxertos sintéticos ou biológicos para evitar recorrência 28. No presente caso, foi realizada laparotomia exploradora com gastrorrafia e frenorrafia, sem complicações no pós-operatório imediato, permitindo uma recuperação satisfatória do paciente.

Diante do exposto, é evidente que a HDT, embora rara, deve ser considerada no diagnóstico diferencial de pacientes vítimas de trauma, mesmo em situações em que o mecanismo de lesão pareça trivial. O diagnóstico precoce e o tratamento cirúrgico adequado são essenciais para evitar complicações e reduzir a morbimortalidade associada a essa condição potencialmente grave. O presente caso reforça a necessidade de uma avaliação minuciosa diante de qualquer quadro clínico sugestivo, ressaltando a importância do raciocínio clínico baseado na história e na propedêutica adequada para garantir um manejo eficaz e oportuno.

CONCLUSÃO

A hérnia diafragmática traumática (HDT) é uma condição rara, porém grave, que exige diagnóstico precoce para evitar complicações. O caso apresentado reforça a necessidade de considerar essa hipótese diagnóstica, mesmo em traumas de baixo impacto, devido ao risco de atraso no reconhecimento da lesão.

A inespecificidade dos sintomas torna a tomografia computadorizada um exame essencial, e a laparoscopia pode ser necessária para confirmação. O tratamento cirúrgico é obrigatório, e a escolha da abordagem depende da estabilidade do paciente e do tamanho do defeito.

Diante da alta morbimortalidade associada ao diagnóstico tardio, a HDT deve sempre ser incluída no diagnóstico diferencial de pacientes com dor torácica ou sintomas gastrointestinais após trauma. O reconhecimento precoce e a intervenção adequada são fundamentais para um desfecho favorável.

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1Hospital Universitário Getúlio Vargas, Manaus (AM), Brasil.

2Universidade Federal do Amazonas, Manaus (AM), Brasil