REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202503272358
Autor: Raiane Nascimento Santana*
Coautor: Gislaine do Nascimento Santos
Orientador: Tarcísio Luiz Arimatea Rosa
RESUMO
As hérnias são definidas como protrusão ou projeção de um órgão ou parte dele através de defeitos na parede do corpo que normalmente o contém. As hérnias mais comuns, e consequentemente, as mais conhecidas, são as hérnias inguinais e femorais. No entanto, existem hérnias nas mais diversas localidades, inclusive em região lombar. Por serem consideradas raras, as hérnias lombares são pouco conhecidas, tanto pela população em geral quanto pela classe médica, o que torna seu diagnóstico e tratamento um verdadeiro desafio. O objetivo deste artigo é descrever um caso de hérnia de Grynfelt, desde o diagnóstico até sua abordagem cirúrgica e pós operatório, em um hospital universitário da região Nordeste, a fim de contribuir com dados para a literatura, que ainda é escassa. Trata-se do caso de uma mulher de 43 anos, que foi diagnosticada com hérnia lombar alta à esquerda. Um achado incidental em uma tomografia de abdome superior que fez para acompanhamento de lesão hepática. A hernioplastia foi realizada por abordagem aberta. A hérnia de Grynfelt é rara e pouco conhecida, inclusive entre a classe médica. Existem poucos casos relatados na literatura. É importante conhecê-la e suspeitar dela em pacientes que se apresentem com abaulamento em região dorsal, uma vez que o diagnóstico tardio pode trazer malefícios aos pacientes, devido a sua elevada taxa de complicação.
Palavras-chave: Hérnia de Grynfelt, hérnias lombares.
INTRODUÇÃO
As hérnias são definidas como protrusão ou projeção de um órgão ou parte dele através de defeitos na parede do corpo que normalmente o contém. As mais comuns, e consequentemente, as mais conhecidas, são as hérnias inguinais e femorais. No entanto, existem hérnias nas mais diversas localidades, inclusive em região lombar (1).
Por serem consideradas raras, representando menos de 2% das hérnias da parede abdominal, as hérnias lombares são pouco conhecidas, tanto pela população em geral quanto pela classe médica, o que torna seu diagnóstico e tratamento um verdadeiro desafio. Elas surgem em áreas de fraqueza da parede abdominal posterolateral, denominadas de triângulo lombar inferior e superior (2,3,4).
O triângulo lombar inferior é delimitado pela crista ilíaca, músculo oblíquo externo e músculo grande dorsal, e é de onde se origina a hérnia de petit. Já o triângulo lombar superior, a partir do qual surge a hérnia de grynfelt, é delimitado pela 12a costela superiormente, músculo oblíquo interno lateralmente e músculo quadrado lombar posteriormente. O teto é formado pelos músculos oblíquo externo e grande dorsal e o assoalho pela fáscia transversal e a aponeurose do músculo transverso do abdômen. É considerado o ponto de maior fraqueza natural da região lombar (1,5).
A Hérnia de Grynfelt (HG) é uma patologia rara, e, até 2008, apenas 300 casos foram descritos na literatura (4,6,7). Na maioria dos casos, elas surgem na vida adulta, sendo mais comuns entre 50-70 anos (6).
Nesses casos, são denominadas de hérnias adquiridas, e podem ser espontâneas, também chamadas de primárias, quando não há nenhum fator causal identificado, ou secundárias, quando há um fator causal identificado, como infecção, trauma local prévio ou procedimentos cirúrgicos, este último sendo responsável por 26% das Hérnias de Grynfeltt relatadas. Menos comumente, elas podem ser congênitas, surgindo durante a infância e relacionada a algum defeito musculoesquelético que acomete a região (4,5,8,9). Outros diagnósticos diferenciais, como hematoma, abscesso, seroma, hemangioma ou fibroma , fibroma, hematoma, abscesso, tumores renais, paniculite, torna-se um desafio (3,6).
O objetivo deste artigo é descrever um caso de hérnia de Grynfelt, desde o diagnóstico até sua abordagem cirúrgica e pós operatório, em um hospital universitário da região Nordeste, a fim de contribuir com dados para a literatura, que ainda é escassa.
RELATO DE CASO
L.J.S., sexo feminino, 43 anos, IMC 30.51 kg/m². Sem informação sobre a profissão exercida. Em acompanhamento com a equipe de Cirurgia do Aparelho Digestivo no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU-UFS) devido lesão nodular em fígado. Ao realizar tomografia de abdome com contraste de controle, em 06/01/2021, além da hiperplasia nodular focal em fígado, houve como achado incidental, uma hérnia lombar superior à esquerda.
Não houve relato de trauma local ou infecção. Apresenta como história médica pregressa de DMII, HAS, obesidade e adenoma hepático e como histórico cirúrgico, colecistectomia videolaparoscópica (02/03/2021) e laqueadura de trompas (não recordou o ano). Sedentária, negou tabagismo, etilismo e uso de drogas. Em uso de Glifage, Sinvastatina e Losartana.
A paciente encontrava-se assintomática no momento do diagnóstico, porém alguns meses depois, queixou de abaulamento e dor em queimação na região lombar esquerda, e sons de borborigmos. Nova tomografia de abdome foi realizada em 15/08/2022, mostrando a hérnia lombar superior à esquerda, sem sinais de encarceramento e/ou estrangulamento.
O pré-operatório foi realizado e a paciente foi submetida a uma hernioplastia lombar esquerda (com colocação de tela de Marlex) no dia 18/11/2023, sob raquianestesia e sedação. O procedimento foi realizado sem intercorrências.
Durante o procedimento cirúrgico, após antibioticoterapia profilática, assepsia e antissepsia, foi realizada incisão longitudinal, de aproximadamente 10 cm, em região do triângulo lombar superior à esquerda. Durante a dissecção por planos, foram identificados marcos anatômicos: o teto formado pelos músculos oblíquo externo e grande dorsal (imagem 1), posteriormente, superiormente, 12ª costela e os músculos oblíquo interno e quadrado lombar. O conteúdo herniário identificado foi de tecido gorduroso não redutível, sem sinais de sofrimento conforme evidenciado em tomografia prévia (imagem 1).
Seguindo, após dissecção detalhada das estruturas, também foi possível ver o assoalho composto pela fáscia transversal e a aponeurose do músculo transverso do abdome (imagem 2), além de anel herniário de aproximadamente 4 cm (imagem 3). Sendo realizada rafia deste com fio não absorvível de polipropileno 3-0 como mostrado na imagem 4.
Posteriormente, disposta tela macroporosa de polipropileno, sem tensão, recobrindo todo o defeito herniário e fixada com fio absorvível de poliglactina 3-0 conforme evidenciado na imagem 5. Encerrando o procedimento cirúrgico após reconfecção anatômica por planos.
A paciente evoluiu bem no pós-operatório, em leito de enfermaria, aceitando bem a dieta via oral, sem náuseas, vômitos ou dor abdominal, com funções excretórias preservadas, deambulando sem dificuldades e recebeu alta hospitalar no 1º DPO. Em retorno ambulatorial no 16º DPO, queixou-se de dor tipo parestesia (choque) em região lombar, com irradiação para hipogástrio. Prescrito terapia sintomática e orientações. Já no 72º DPO, paciente estava sem queixas e seguiu no ambulatório para seguimento da lesão hepática.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
As hérnias lombares podem se apresentar de diferentes formas, e os sintomas variam de acordo com o tamanho, conteúdo herniado e evolução do quadro. A manifestação mais comum é o surgimento de massa palpável em dorso, que caracteristicamente torna-se mais proeminente em situações que aumentam a pressão intra-abdominal, como manobra de Valsalva, tosse, esforço físico intenso. Podem ser assintomáticas, especialmente se forem pequenas, ou podem causar desconforto local e dor. Nos casos complicados, como encarceramento e obstrução intestinal, pode apresentar distensão abdominal, náuseas e vômitos, dor em cólica (10).
No caso descrito acima, a paciente a pirori encontrava-se assintomática e o diagnóstico foi um achado incidental da tomografia. Contudo, meses depois, surgiram sintomas, o abaulamento, que é o mais comum, a dor em queimação e os borborigmos, porém não foi encontrada alça intestinal em conteúdo herniário. É descrito na literatura que as hérnias lombares são mais comuns do lado esquerdo, o que coincide com o caso da nossa paciente. Porém se apresentou numa idade um pouco abaixo do que é esperado (4,6).
O diagnóstico da hérnia lombar pode ser difícil, e, apesar de ser um diagnóstico clínico (9), os exames de imagem acabam sendo indispensáveis na prática. A raridade da hérnia de grynfeltt, o desconhecimento por parte de profissionais e a inespecificidade dos sintomas contribuem para que sejam frequentemente confundidas com outras patologias, mais comumente com o lipoma (11). E, em alguns casos, podem estar associadas a eles (3,10). Tudo isso contribui para o atraso no diagnóstico, o que pode ter repercussões negativas para o paciente, uma vez que as hérnias lombares apresentam uma taxa de complicação elevada (4,3,8).
Durante a anamnese, a idade do paciente, quando surgiram os sintomas e como estes evoluíram são informações que devem ser buscadas, assim como os fatores predisponentes para a hérnia lombar adquirida espontânea, que são idade, obesidade, magreza extrema, doença debilitante crônica, atrofia muscular, emagrecimento intenso, bronquite crônica, infecção de feridas, sepse pós-operatória, atividade física extenuante, entre outros. Fatores causais também devem ser investigados, como infecção ou trauma local e procedimentos cirúrgicos prévios (5,8).
O exame físico é de suma importância para elucidação diagnóstica, mas também é dificultado por alguns fatores, como a sobreposição da camada muscular e do tecido subcutâneo sobre o conteúdo da hérnia, especialmente em pacientes obesos. Assim, diferenciar a HG de lipoma ou de outros diagnósticos diferenciais, como hematoma, abscesso, seroma, hemangioma, fibroma, tumores renais e paniculite, torna-se um desafio (3,6). A manobra de Valsalva, além de simples e fácil de ser realizada, fornece informações relevantes para a diferenciação diagnóstica. Se houver aumento da massa durante a manobra, é bem provável que estejamos diante de uma hérnia de parede abdominal posteroleral (3).
Uma vez aventada a suspeita de HG, os exames de imagem são essenciais na condução dos casos, tanto para confirmação diagnóstica quanto para a programação cirúrgica. O USG normalmente é o primeiro exame a ser pedido, contudo, na maioria dos casos relatados, o diagnóstico definitivo foi dado pela TC de abdome (2). A tomografia é a mais utilizada na prática, tanto para o diagnóstico quanto para o planejamento cirúrgico, uma vez que através dela é possível obter mais informações sobre a anatomia da hérnia, desde de tamanho do defeito da parede e condição das estruturas circundantes à presença de outras lesões (2,10). Alguns estudos propõem a tomografia como padrão ouro para o diagnóstico de hérnias lombares (2).
Feito o diagnóstico, é indicado a correção cirúrgica, mesmo que o paciente apresente- se assintomático, devido ao alto risco de complicação (2,6). O encarceramento e o estrangulamento ocorrem em 25% e 8% da hérnia lombar, respectivamente (2,8). Já foram propostas várias classificações para as hérnias lombares, contudo, a única com implicações cirúrgicas foi a classificação de Moreno-Egea et al., que divide as hérnias lombares em quatro tipos de acordo com seis critérios: localização, tamanho, conteúdo, atrofia muscular, etiologia e recorrência e propõe opções terapêuticas para cada um dos quatro tipos (5).
Tanto a abordagem aberta quanto a laparoscópica podem ser usadas e são consideradas seguras, não há um método considerado preferível ao outro, Porém, na prática, a abordagem aberta ainda é a mais utilizada (9) e há autores que a defendem como método de escolha, por ser mais fácil e segura (4,9). A escolha do método deve levar em consideração o paciente, os recursos disponíveis e a habilidade do cirurgião.
As complicações cirúrgicas compreendem infecção, coleções de fluidos estéreis com efeito de massa sintomático, fibrose em torno do enxerto de malha. A recorrência da hérnia também pode ocorrer (6).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Hérnia de Grynfelt é rara e pouco conhecida, inclusive entre a classe médica. Existem poucos casos relatados na literatura. É importante conhecê-la e suspeitar dela em pacientes que se apresentem com abaulamento em região dorsal, uma vez que o diagnóstico tardio pode trazer malefícios aos pacientes, devido a sua elevada taxa de complicação.
REFERÊNCIAS
1. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2025 [cited 2025 Mar 24]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-abdominal-wall-hernias-in adults?search=h%C3%A9rnia%2520lombar&source=search_result&selectedTitle=1%257E10&usage_type=default&display_rank=1
2. Li J. The role of ultrasound in the diagnosis of Grynfeltt–Lesshaft lumbar hernia: A case report. Australasian Journal of Ultrasound in Medicine. 2021 Jun 26;24(3):178–80.
3. Cardoso V, Cavalcanti B, Ascensão C. Grynfeltt Hernia (GH): A Rare Case of Hernia. Cureus. 2023 Jul 26;
4. Mehrabi S, Javad M, Mehdi Babapour. Renal pelvis and ureteropelvic junction incarceration in a Grynfeltt-Lesshaft hernia: a case report and review of the literature. BMC Urology. 2020 Jun 25;20(1).
5. Aza MS, Yawi JB, Musumba JK, Muliwavyo FK, Kavuyiro AM, Mitamo AA, Masumboko CK, Akinja SU. Bilateral Grynfeltt lumbar hernia: a case report. Journal of Medical Case Reports. 2023 Apr 6;17(1).
6. Scheffler M, Renard J, Bucher R, Diomidis Botsikas. Incarcerated Grynfeltt-Lesshaft Hernia. Journal of Radiology Case Reports. 2015 Apr 19;9(4):9–13.
7. Gore RM, Levine MS. Textbook of gastrointestinal radiology. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2008.
8. Belekar DM, Dewoolkar VV, Desai AA, Butala UK. Primary Grynfeltt’s Hernia. Indian Journal of Surgery. 2013 Jun 12;76(2):145–7.
9. G Zanghì, Falzone U, Sapienza E, Romano G, Giancarlo Dionigi, Luigi La Via, et al. Grynfeltt-Lesshaft hernia Personal experience of nine cases and a review of the literature. PubMed. 2022 Jan 1;93:698–701.
10. Heo TG. Primary Grynfeltt’s hernia combined with intermuscular lipoma: A case report. International Journal of Surgery Case Reports. 2021 Jun 30;84:106163–3.
11. Kadler B, Shetye A, Patten D, Al-Nowfal A. A primary inferior lumbar hernia misdiagnosed as a lipoma. The Annals of The Royal College of Surgeons of England. 2019 Apr;101(4):e96–8.
*raianensantana@gmail.com