HEPATECTOMIA CONVENCIONAL EM DOIS ESTÁGIOS VERSUS ALPPS: UMA REVISÃO DE LITERATURA SOBRE O TRATAMENTO DE METÁSTASE HEPÁTICA COLORRETAL

CONVENTIONAL TWO-STAGE HEPATECTOMY VERSUS ALPPS: A LITERATURE REVIEW ON THE TREATMENT OF COLORECTAL LIVER METASTASIS

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202410271712


José Aldo de Almeida Oliveira Neto1; Gabriel Juliano Gomes Minetto2; Hítalo Schwambach Ferreira da Costa3; Cinthya Helena da Silva Moulin de Souza Nogales4


RESUMO

Este estudo comparou os desfechos de duas modalidades de hepatectomias para tratamento de metástase hepática colorretal. A pesquisa é justificada pela elevada morbimortalidade associada à intervenção cirúrgica hepática, uma vez que exige uma abordagem delicada e técnicas rebuscadas, representando um desafio para a área cirúrgica. O objetivo foi destacar a técnica operatória com maior eficácia, elencando seus benefícios e riscos associados, a fim de identificar na literatura os aspectos comprovadamente superiores entre as modalidades analisadas. A metodologia envolveu uma revisão bibliográfica de 46 artigos, em línguas portuguesa e inglesa, disponíveis em diversas bases entre os anos de 2019 e 2024. Os resultados demonstraram que a APPLS obteve vantagens limitadas em relação a HDE, com maior eficácia cirúrgica, enquanto a taxa de complicações peri-operatória e resultados de curto prazo foram comparáveis entre as duas técnicas, sem evidências de diferenças na redução de morbimortalidade. Por outro lado, houve conflitos na determinação da taxa de sobrevida global entre as duas técnicas, evidenciando a necessidade de mais estudos sobre o tema e a exploração de métodos menos invasivos e com menor taxa de morbimortalidade cirúrgica.

Palavras-chave: Hepatectomia; Neoplasias Hepáticas Secundárias; Câncer Colorretal.

ABSTRACT

This study compared the outcomes of two modalities of hepatectomies for the treatment of colorectal liver metastasis. The research is justified by the high morbidity and mortality associated with hepatic surgical interventions, as these require a delicate approach and intricate techniques, posing a challenge in the surgical field. The aim was to highlight the operative technique with greater efficacy, outlining its associated benefits and risks, in order to identify the definitively superior aspects within the literature among the analyzed modalities. The methodology involved a literature review of 46 articles, written in Portuguese and English, available in various databases from 2019 to 2024. The results indicated that ALPPS had limited advantages compared to HDE, demonstrating greater surgical efficacy, while the rates of perioperative complications and short-term outcomes were comparable between the two techniques, with no evidence of differences in reducing morbidity and mortality. Conversely, there were discrepancies in determining the overall survival rates between the two techniques, underscoring the need for further studies on the topic and the exploration of less invasive methods with lower rates of surgical morbidity and mortality.

Keywords: Hepatectomy; Secondary Liver Neoplasms; Colorectal Cancer.

1 INTRODUÇÃO

O câncer colorretal (CCR) é o terceiro câncer maligno mais comum no mundo em termos de incidência e ocupa o segundo lugar em termos de mortalidade. Foi estimado que, em 2020, mais de 1,9 milhão de pessoas desenvolveram CCR, com uma faixa de aproximadamente 935.000 mortes (SUNG, 2021).

O fígado é o local mais comum para metástase colorretal. Historicamente, 10% a 20% das pessoas com CCR têm doença hepática síncrona no momento do diagnóstico do CCR, enquanto outros 20% a 25% delas desenvolverão metástase hepática metacrônica durante o curso da doença (DE JONG, 2009).

Pessoas não tratadas com CCR metastático apresentam resultados ruins, e menos de 5% dos pacientes sobrevivem após cinco anos, o que faz dessa neoplasia uma das mais relevantes no cenário de saúde global (DE JONG, 2009; ADAM, 2012).

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 DEFINIÇÃO E RELEVÂNCIA DA RESSECABILIDADE CIRÚRGICA

A ressecção cirúrgica é a pedra angular do tratamento para MHCR e oferece a única opção de tratamento potencialmente curativo, cuja combinação de ressecção hepática e quimioterapia tem se consolidado como padrão de tratamento para MHCR. Entretanto, apenas 20% dos pacientes com CRLM são ressecáveis no momento do diagnóstico, fator que entrava o manejo precoce da doença (SANDSTRÖM, 2018; IMAI, 2019).

A ressecabilidade do CRLM é definida por dois critérios: fluxo vascular de entrada/saída e drenagem biliar adequados e volume do remanescente hepático futuro (RHF) suficiente. A necessidade de induzir hipertrofia do RHF para prevenir a insuficiência hepática pós-hepatectomia e resultados oncológicos adequados após a ressecção hepática é um ponto-chave no tratamento de cânceres hepáticos primários e secundários bilobares ou unilobares grandes (MÜLLER, 2021).

A redução do estadiamento de metástase hepática colorretal, inicialmente irressecável, permitiu que os cirurgiões realizassem ressecções hepáticas potencialmente curativas e até mesmo repetissem hepatectomias para MHC recorrente (IMAI, 2019; ARAUJO, 2020). Métodos modernos de combinação de ressecção cirúrgica e quimioterapia alcançaram taxas de sobrevida em cinco anos de até 64%.

Pessoas com MHCR avançadas frequentemente requerem grandes ressecções hepáticas, definida como uma ressecção superior a três segmentos hepáticos, segundo a classificação de Couinaud. Tais situações requerem estudos de imagem e análise radiológica, como pelo uso de tomografia computadorizada do fígado antes da cirurgia, a fim de estimar o volume do RHF, isto é, o parênquima hepático funcionante, deixado após a ressecção de todas as metástases.

2.2 TÉCNICAS OPERATÓRIAS

A hepatectomia em dois estágios é usada com o objetivo de induzir uma hipertrofia do RHF, minimizando assim o risco de insuficiência hepática pós-operatória. O primeiro estágio envolve a ressecção de qualquer metástase no RHF e a oclusão dos ramos portais dos segmentos hepáticos planejados para ressecção — seus métodos mais comuns são a embolização percutânea ou a ligadura cirúrgica (MAKUUCHI, 1990; ADAM, 2000; ADAM, 2007; WITCHERTS, 2010).

O segundo estágio é realizado quando o RHF atinge um crescimento esperado adequadamente, suficiente para realizar a ressecção dos segmentos ocluídos. Esta estratégia necessita de um intervalo de quatro a seis semanas entre os estágios para permitir que o RHF alcance uma hipertrofia satisfatória (JAECK, 2004; SCHNITZBAUER, 2012).

A técnica de ALPPS foi publicada pela primeira vez em meados de 2010 e seu primeiro estágio envolve a ligadura dos ramos portais dos segmentos hepáticos planejados para serem ressecados e a divisão do parênquima hepático entre esses segmentos e seu futuro remanescente. Ao obter um crescimento suficiente do RHF, o segundo estágio do procedimento é realizado, durante o qual os segmentos hepáticos com oclusão da veia porta são ressecados (SCHNITZBAUER, 2012).

A transecção do parênquima impede a formação de fluxo sanguíneo colateral entre o RHF e os segmentos hepáticos ocluídos, cujo suprimento sanguíneo agora é mantido exclusivamente pela artéria hepática. Como resultado, o RHF cresce a uma taxa mais rápida e atinge uma hipertrofia satisfatória entre sete a catorze dias (DE SANTIBÁÑES, 2012; ADAM, 2016; SANDSTRÖM, 2018).

Já na hepatectomia em dois estágios (HDE), duas ressecções hepáticas sequenciais são combinadas quando é impossível ressecar todo o CRLM do paciente em um único procedimento (ADAM, 2000; SCHNITZBAUER, 2012).

3 METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão bibliográfica, partir de artigos disponíveis nas bases de dados PubMed, Scielo e UptoDate, publicados entre 2019 a julho de 2024, em línguas portuguesa e inglesa, com os descritores “metastasis”, “cancer colorectal” e “ALPPS”, utilizando o operador booleano “and”.

Foram encontrados 46 artigos e aplicados os critérios de inclusão: Meta-análises; revisões sistemáticas; estudos de caso-controle; ensaios clínicos randomizados. Critérios de exclusão: Amostras < 5; artigos duplicados; teses e dissertações; incompatibilidade ao objetivo do estudo. Restaram, por fim, 17 artigos, lidos integralmente e utilizados para o estudo.

4 RESULTADOS E DISCUSSÕES

Embora a abordagem ALPPS ofereça um crescimento mais rápido do RHF, a morbimortalidade cirúrgica atribuída ao procedimento é uma grande preocupação entre os cirurgiões, uma vez que a primeira descrição desta relatou que 68% dos pacientes tiveram complicações e uma taxa de mortalidade pós-operatória de 12% (SCHNITZBAUER, 2012).

Apesar do entusiasmo inicial, surgiram preocupações sobre a invasividade do procedimento, representada por uma morbidade grave de até 60% e altas taxas de mortalidade de 10 a 20% (WANIS, 2021). Houve taxa de complicações graves de 36% e uma taxa de mortalidade em 90 dias de 8%. Esses números são semelhantes às taxas em pacientes com metástase hepática colorretal submetidos à hepatectomia convencional em dois estágios (SHINDOH, 2013; SCHADDE, 2014).

Não houve diferenças significativas nas principais complicações pós-operatórias ou taxas de mortalidade em 90 dias ao comparar ALPPS e hepatectomia convencional em dois estágios (ADAM, 2016). Um ensaio clínico randomizado comparando ALPPS e hepatectomia convencional em dois estágios para metástase hepática colorretal relatou que um remanescente hepático futuro satisfatório foi alcançado até 14 dias após a cirurgia sem aumentar as principais complicações ou a mortalidade em 90 dias (SANDSTRÖM, 2018).

ALPPS e a HDE podem ter taxas semelhantes de complicações perioperatórias maiores e mortalidade, o que implica que a primeira modalidade cirúrgica pode ser empregada com segurança, sem oferecer mais danos do que benefícios no intervalo perioperatório. As taxas mais altas relatadas anteriormente para complicações pós-operatórias, incluindo maior mortalidade e relatos de recorrência tumoral precoce e agressiva, ainda são objeto de discussão (LANG, 2020).

Um estudo retrospectivo de Schadde e colegas relatou que, ao comparar pessoas com MHCR que foram submetidas à hepatectomia convencional em dois estágios com aquelas que foram submetidas à ALPPS, 34% das pessoas que foram submetidas à abordagem convencional em dois estágios não conseguiram a ressecção completa das metástases, em comparação com 17% das que foram submetidas à ALPPS (SCHADDE, 2014).

Os resultados de um ensaio clínico randomizado mostraram que 92% das pessoas que foram submetidas à ALPPS conseguiram a ressecção na segunda operação, em comparação com apenas 57% das pessoas randomizadas para a abordagem convencional de hepatectomia em dois estágios. Além disso, aquelas que foram submetidas à ALPPS obtiveram maior volume futuro de remanescente hepático em um tempo menor antes do procedimento de segundo estágio (SANDSTRÖM, 2018).

Pacientes com metástase colorretal correm risco de insuficiência hepática pós-hepatectomia, caso o RHF atingido seja inferior ao volume esperado e para manutenção de função adequada (CLAVIEN, 2007; DE SANTIBÁÑES, 2012; SCHNITZBAUER, 2012).

Uma estimativa precisa do RHF é necessária para minimizar o risco da temida insuficiência hepática pós-hepatectomia, definida como a capacidade prejudicada do fígado para suas funções sintéticas, excretoras e desintoxicantes, comumente manifestada por hiperbilirrubinemia no 5º dia após a cirurgia e classificada com base em seu impacto no tratamento clínico (SPARRELID, 2022).

4.2 SOBREVIDA

Estudos posteriores sugeriram que a sobrevida livre de doença para aqueles que foram submetidos ao ALPPS foi semelhante à daqueles que foram submetidos à abordagem convencional de dois estágios. Adam e colegas relataram pior sobrevida global no grupo ALPPS, com 20 meses versus 37 meses na abordagem convencional de dois estágios (RATTI, 2015; ADAM, 2016; KAMBAKAM, 2016).

Já em um estudo retrospectivo incluindo pacientes com CRLM do registro ALPPS, a sobrevida mediana relatada foi de 29 meses (OLTHOF, 2017), enquanto Hasselgren e colaboradores descobriram que as pessoas que passaram pela abordagem ALPPS tiveram uma sobrevida global mediana de 46 meses, enquanto a abordagem convencional de hepatectomia em dois estágios alcançou uma sobrevida global mediana de 26 meses, sem diferenças significativas em relação à sobrevida livre de doença (HASSELGREN, 2020).

Em um subestudo translacional, a recorrência precoce foi semelhante entre os pacientes que receberam hepatectomia convencional em dois estágios e que foram submetidos ao ALPPS. A taxa de ressecção, de acordo com o princípio da intenção de tratar, foi de 92% (44 pacientes) para pacientes randomizados para ALPPS, em comparação com 80% (39 pacientes) para pacientes randomizados para HDE (P = 0,091), incluindo ALPPS de resgate (SPARRELID, 2022).

Como o intervalo de tempo entre a primeira e a segunda operação é crucial, por conta do risco de desenvolver doença irressecável devido à progressão do tumor, pode ser que a abordagem ALPPS permita maiores taxas de ressecção quando comparada à hepatectomia convencional em dois estágios, uma vez que o RHF atinge um volume satisfatório mais cedo na abordagem mais precoce. Consequentemente, a ALPPS pode resultar em um menor tempo de tratamento e sobrevida livre de doença e global semelhante quando comparada à abordagem convencional em dois estágios.

Com a HDE, o volume do RHF pode aumentar até 50%, e a hepatectomia radical é realizada após um intervalo de até 7 semanas. A sobrevida global de 5 anos é superior a 40% para pacientes que concluem o tratamento e é comparável com pacientes operados em 1 estágio, sem aumento do volume do RHF. No entanto, os pacientes que não procedem ao segundo estágio têm um prognóstico grave (ARDITO, 2013).

Os dados de sobrevida disponíveis são conflitantes; a sobrevida para pacientes que passaram por ALPPS mostrou-se mais curta do que para pacientes que completaram ambos os estágios de HDE, enquanto outros encontraram o oposto, com uma sobrevida mais longa após ALPPS do que após HDE, embora o número de pacientes que passaram por ALPPS neste estudo tenha sido insuficiente para conclusões firmes.

Ao contrário de estudos anteriores, que não encontraram diferença na sobrevida comparando ALPPS com HDE, o primeiro acompanhamento do estudo LIGRO mostrou uma sobrevida global e livre de doença melhorada para pacientes tratados com ALPPS (sobrevida mediana estimada de 46 vs 26 meses), provavelmente devido à maior taxa de ressecção e à crescente experiência com este procedimento (SANDSTRÖM, 2018).

Nesse sentido, a diferença na sobrevida para pacientes randomizados para ALPPS e HDE pode, pelo menos em parte, ser explicada pela maior taxa de ressecção no grupo ALPPS, porque a diferença não foi mais significativa quando a comparação foi feita para pacientes ressecados.

4.3 SUCESSO

A ressecção hepática associada à melhora da sobrevida em 5 anos em comparação à ablação por radiofrequência em pacientes com MHCR (HASSELGREN, 2021). Pacientes que sofrem de CRLM em idade mais jovem, tendo uma boa resposta ao tratamento sistêmico, ausência de doença grave ou disfunção hepática e um RHF < 30% parecem ser mais adequados para ALPPS (HERNANDEZ-ALEJANDRO, 2020).

A taxa de ressecção, de acordo com o princípio da intenção de tratar, foi de 92% (44 pacientes) para pacientes randomizados para ALPPS, em comparação com 80% (39 pacientes) para pacientes randomizados para HDE (P = 0,091), incluindo ALPPS de resgate. No primeiro acompanhamento pós-operatório, 37 pacientes randomizados para ALPPS foram avaliados como livres de tumor no fígado, e também 28 pacientes randomizados para HDE (P = 0,028).

Em pacientes com tumores hepáticos primariamente irressecáveis, a ALPPS pode oferecer cirurgia curativa. Comparado ao PVE, as vantagens propostas da ALPPS são um crescimento mais rápido, resultando em uma maior taxa de ressecabilidade e, portanto, prevenindo a progressão do câncer no intervalo entre estágios.

ALPPS pode induzir rapidamente altas taxas de hipertrofia do fígado remanescente (aumento volumétrico de 74% em uma mediana de 9 dias) após o primeiro passo (SCHNITZBAUER, 2012).

Os resultados recentes do estudo LIGRO demonstram que o ALPPS tem complicações e mortalidade comparáveis no tratamento do CRLM à HDE mais comum, consistindo em embolização da veia porta e ressecção após algumas semanas, e é superior na taxa de ressecção.

Todavia, ambos os tratamentos apresentaram altas taxas de complicações e mortalidade pós-operatória, indicando que métodos menos invasivos devem ser explorados, pois ALPPS e HDE são procedimentos cirúrgicos com alta frequência de morbidade e mortalidade (HASSELGREN, 2019).

Uma meta-análise comparando ALPPS com HDE incluiu 657 pacientes com CLM irressecável e não evidenciou diferença no RHF entre ALPPS e HDE (MORIS et al., 2018), enquanto uma coorte de 58 pacientes submetidos a ALPPS ou HDE concluiu que a sobrevida global (SG) mediana foi de 28 meses e 34 meses após ALPPS e HDE, respectivamente. A sobrevida livre de recorrência mediana foi maior após ALPPS, com 19 meses, do que após HDE/PVE, com 10 meses, mas falhou marginalmente em atingir significância estatística (p = 0,05). Já pacientes submetidos a ALPPS devido à hipertrofia insuficiente após HDE/PVE (ALPPS de resgate) apresentaram desfecho oncológico semelhante ao de pacientes tratados por ALPPS convencional ou HDE/PVE (p = 0,971) (BEDNARSCH et al., 2020).

Uma revisão sistemática de 2020 evidenciou maior conclusão bem-sucedida do segundo estágio da hepatectomia, ressecção R0 e menor tempo de espera entre o primeiro e o segundo estágio da hepatectomia em comparação com a hepatectomia convencional em dois estágios (HDE). No entanto, não obteve diferenças significativas em termos de morbidade e mortalidade geral entre ALPPS e HDE clássico (ZHANG et al., 2020).

Em comparação com outras técnicas, o ALPPS está associado à maior taxa de crescimento do RHF e, embora alguns ECRs e meta-análises tenham relatado resultados semelhantes, a principal preocupação sobre ALPPS continua sendo as altas taxas de morbidade e mortalidade pós-operatórias (VICO, 2023).

Ao comparar os resultados de ALPPS completo e ALPPS parcial, obteve-se que a hipertrofia do RHF de ALPPS parcial foi comparável à de ALPPS completo (p = 0,09). O intervalo de tempo entre os estágios não foi diferente entre os dois procedimentos (WU, 2019).

5 CONCLUSÃO

A ALPPS oferece hipertrofia rápida e extensa do RHF após a oclusão da veia porta e divisão do fígado, seguido por hepatectomia completa posterior, e apresenta-se como uma cirurgia curativa que, ao ser comparada ao HDE, traz as vantagens de crescimento volumétrico precoce do remanescente, maior taxa de ressecabilidade e prevenção da progressão do câncer no intervalo entre estágios.

Soma-se a isso, a maior taxa de sobrevida de pacientes submetidos à ALPPS, em relação aos pacientes sob HDE, especialmente em casos de sRHF < 30, que pode ser amplamente atribuído à maior taxa de ressecção alcançada com essa modalidade cirúrgica. Além disso, a taxa de sobrevida é baixa em pacientes não ressecados com sucesso em nenhum dos grupos. Essa descoberta, além das altas taxas de complicações e mortalidade pós-operatória, indica a necessidade de melhorias neste grupo de pacientes (HASSELGREN, 2019).

ALPPS de resgate parece ser uma opção viável para pacientes que apresentam hipertrofia insuficiente após uma abordagem de HDE e apresentou eficácia cirúrgica superior com taxa de mortalidade perioperatória e resultados oncológicos de curto prazo comparáveis, entretanto, apesar dessa superioridade, as taxas de complicações perioperatória e resultados de curto prazo são comparáveis entre as duas técnicas, sugerindo a exploração de métodos menos invasivos e com menor taxa de morbimortalidade cirúrgica para manejo da doença (WU, 2019).

REFERÊNCIAS

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1Discente do Curso de Medicina da Faculdade UNINASSAU Campus Vilhena e-mail: josealdoneto00@hotmail.com

2Discente do Curso de Medicina da Faculdade UNINASSAU Campus Vilhena e-mail: minetto2@gmail.com

3Discente do Curso de Medicina da Faculdade UNINASSAU Campus Vilhena e-mail: hitaloschwambach@hotmail.com

4Médica Especialista em Cirurgia Geral (HFSE/RJ), preceptora do internato em Cirurgia Geral da Faculdade UNINASSAU Campus Vilhena/RO e-mail: dra.cinthyahelena@gmail.com